ИНТРАМУРАЛЬНЫЕ ИНЪЕКЦИИ ТРИАМЦИНОЛОНА (КЕНАЛОГ) В ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СЛОЖНЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА И АНАСТОМОЗОВ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клинические исследования и опыт в онкологии

© Э.А. Годжелло, Т.В. Белисова, Н.А. Булганина, М.В. Хрусталева, 2022 УДК 616.329-007.271-08 | DOI: 10.32000/2078-1466-2022-4-8-16

ИНТРАМУРАЛЬНЫЕ ИНЪЕКЦИИ ТРИАМЦИНОЛОНА (КЕНАЛОГ) В ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СЛОЖНЫХ РУБЦОВЫХ СТРИКТУР ПИЩЕВОДА И АНАСТОМОЗОВ

Э.А. Годжелло, Т.В. Белисова, Н.А. Булганина, М.В. Хрусталева

ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского», г. Москва

INTRAMURAL INJECTIONS OF TRIAMCINOLONE (KENALOG) IN THE ENDOSCOPIC TREATMENT OF COMPLEX CICATRICIAL STRICTURES OF THE ESOPHAGUS AND ANASTOMOSES

E.A. Godzhello, TV. Belisova, N.A. Bulganina, M.V. Khrustaieva Petrovsky National Research Center of Surgery, Moscow

Белисова Тамара Владиславовна —врач-эндоскопист, младший научный сотрудник эндоскопического отделения ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского»

119991, г. Москва, Абрикосовский пер., д. 2, тел. +7-915-353-50-88, e-mail: kirsanova-tamara@mail.ru, Author ID: 1136646, SPIN-код: 9475-8727, ORCID ID: 0000-0001-5510-9140

Belisova Tamara V. — Endoscopist, Junior Scientific Employee of the Endoscopy Department of the Petrovsky National Research Center of Surgery

2 Abrikosovskiy alley, Moscow, 119991, Russian Federation, tel. +7-915-353-50-88, e-mail: kirsanova-tamara@mail.ru, Author ID: 1136646, SPIN-code: 9475-8727, ORCID ID: 0000-0001-5510-9140

Реферат. Примерно у трети пациентов со сложными стриктурами пищевода и пищеводных анастомозов после курса эндоскопического бужирования развивается рестеноз. Для предотвращения этого нами разработана тактика длительного планового поддерживающего бужирования в течение 6-24 месяцев, которая успешно применяется в клинической практике эндоскопического отделения ФГБНУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского уже в течение многих лет. В последнее время для улучшения результатов эндоскопического бужирования рефрактерных и склонных к рестенозу или рецидиву доброкачественных стриктур пищевода и пищеводных анастомозов мы применяем интрамуральные инъекции стероидов по разработанной нами схеме. К настоящему времени методика применена у 65 пациентов (стриктуры пищевода — 44, стриктуры пищеводных анастомозов — 21). Сравнение непосредственных результатов эндоскопического бужирования, дополненного введением Дексаметазона и Кеналога, показало преимущество последнего. Осложнений интрамуральной терапии стероидами в курсе эндоскопического бужирования не было. Наш пока еще небольшой опыт применения вну-тристеночных инъекций триамцинолона ацетата (Кеналог) в курсе длительного планового эндоскопического бужирования сложных рецидивирующих и рефрактерных стриктур пищевода и пищеводных анастомозов свидетельствует, что данная методика является перспективной.

Ключевые слова: стриктура пищевода, стриктура анастомоза, эндоскопическое бужирование, интрамуральные инъекции, стероиды, триамцинолон (Кеналог).

Abstract. Approximately one third of patients with complex strictures of the esophagus and esophageal anastomoses develop restenosis after a course of endoscopic bougienage. To prevent this, we have developed a tactic of long-term planned maintenance bougienage for 6-24 months, which is successfully used in the clinical practice of the endoscopy department of the Petrovsky National Research Center of Surgery for many years. Recently, to improve the results of endoscopic bougienage of refractory benign esophageal and esophageal anastomotic strictures and strictures with the tendency to restenosis or recurrence, we have been using intramural steroid injections according to our scheme. To date, the technique has been applied in 65 patients (esophageal strictures — 44, strictures of esophageal anastomoses — 21). Comparison of the immediate results of endoscopic bougienage, supplemented by the introduction of Dexamethasone and Kenalog, showed the advantage of the latter. There were no complications of intramural steroid therapy in the course of endoscopic bougienage. Our still little experience with the use of intramural injections of triamcinolone acetate (Kenalog) in the course of long-term planned endoscopic bougienage of complex recurrent and refractory strictures of the esophagus and esophageal anastomoses indicates that this technique is promising. Keywords: esophageal stricture, anastomotic stricture, endoscopic bougienage, intramural injections, steroids, triamcinolone (Kenalog).

Введение

Эндоскопическое бужирование по направляющей струне является основным методом консервативного лечения доброкачественных рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов. Для беспрепятственного питания через рот просвет в зоне сужения должен быть расширен до 14-15 мм и более, что достигается путем нескольких сеансов нефорсированного бужирования. Однако примерно у трети пациентов впоследствии развивается рестеноз [1], что требует повторного расширения, чаще всего, неоднократного. Для предотвращения ре-стеноза нами разработана тактика длительного планового поддерживающего бужирования в течение 6-24 месяцев в зависимости от вида сужения, которая успешно применяется в клинической практике эндоскопического отделения ФГБНУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского уже в течение многих лет. Несмотря на это все равно у ряда пациентов из-за индивидуальных особенностей течения рубцового процесса, локализации стриктуры, не поддающегося медикаментозной коррекции рефлюкса, особенно желчного, и по ряду других, часто неизвестных причин, в процессе эндоскопического лечения упорно развивается рестеноз. Помимо этого, у ряда больных уже на первоначальном этапе бужирования не удается адекватно расширить просвет из-за плотных, ригидных рубцовых тканей, что обусловлено как глубиной поражения стенки пищевода и сопутствующим периэзофагитом, так и давностью рубцово-го процесса — довольно часто стриктуры пищевода, особенно ожоговые, возникают в детском возрасте по неосторожности. У оперированных больных стриктуры анастомозов также бывают очень плотными, особенно после перенесенной несостоятельности швов, ишемии зоны анастомоза или способа наложения соустья. Технически сложными для эндоскопического бужирования являются и так называемые критические стриктуры, когда просвет в зоне сужения не превышает

2 мм, что, по нашим данным, встречается у 18-20% пациентов. Резюмируя вышесказанное, к группе сложных мы относим критические сужения с диаметром просвета не более 2 мм и выраженные стенозы диаметром 3-5 мм; высокие стриктуры, в том числе в глотке и во входе в пищевод, стриктуры двойной или множественной локализации, тотальные стенозы пищевода — с вовлечением глотки, а также стриктуры, склонные к рестенозу, когда просвет суживается сразу в процессе курса бужирования, или к рецидиву, когда после курса бужирований устанавливается достаточный просвет, но со временем опять суживается, и рефрактерные стриктуры, устойчивые к стандартному традиционному эндоскопическому лечению. Таким образом, проблема лечения сложных рубцовых сужений пищевода и пищеводных анастомозов пока все еще далека от разрешения. Учитывая выраженный противовоспалительный и противоотечный механизм действия глюкокортикоидов, было предположено, что интрамуральные инъекции стероидных препаратов могут уменьшить плотность рубцовой ткани, повысить ее эластичность и улучшить результаты эндоскопического лечения стриктур, склонных к ре-цидивированию [2, 3].

Цель исследования — проанализировать собственный опыт применения внутри-стеночных инъекций стероидов, в частности, триамцинолона (Кеналог) при эндоскопическом бужировании склонных к рестенозу, рецидиву, рефрактерных, критических и выраженных (Ш-М степень) доброкачественных рубцовых стриктур пищевода и пищеводных анастомозов для улучшения результатов эндоскопического лечения.

Материал и методы

За период с 2013 г. по октябрь 2022 г. в эндоскопическом отделении ФГБНУ РНЦХ им. академика Б.В. Петровского было пролечено 65 пациентов (мужчин — 40, женщин — 25)

в возрасте от 18 до 84 лет с очень плотными, рефрактерными к стандартному лечению, ре-стенозирующими и/или рецидивирующими рубцовыми стриктурами пищевода (44 — 68%) и пищеводных анастомозов (21 — 32%), которым при бужировании интрамураль-но вводили Дексаметазон и триамцинолон (Кеналог). Ожоговые стриктуры пищевода были у 17 из 44 пациентов, пептические — у 15, рубцовые сужения у 12 больных возникли в результате осложненного течения красного плоского лишая (1), буллезного эпидермолиза (2), после химио- и лучевой терапии (2), эндоскопической мукозэкто-мии (2) и диссекции в подслизистом слое (2). Еще у 3 пациентов причину формирования рубцовой стриктуры установить не удалось. Стриктуры анастомозов у 21 пациента возникли после пластики пищевода желудочной трубкой (14), толстой кишкой (3), неофа-рингостомии с кожной вставкой (1), а также после гастрэктомии (2) и резекции проксимального отдела желудка (1).

У 57% пациентов просвет в зоне сужения был не более 5 мм. Из 44 пациентов со стриктурами пищевода просвет в начале лечения составлял 0-2 мм (IV степень, критическая стриктура) — у 8, 3-5 мм (III степень, выраженная стриктура) — у 14, 6-8 мм (II степень)

— у 22 пациентов. Просвет пищеводных анастомозов при первичном бужировании составлял 0-2 мм — у 4, 3-5 мм — у 11, 6-8 мм

— у 6 из 21 пациента.

Короткие стриктуры (до 3 см) были у 75,3% пациентов, из которых 43% от общего числа больных этой группы (49) составили стриктуры пищеводных анастомозов, априори не превышающие по протяженности 1-1,5 см. Протяженные стенозы были у 24,7% больных, двойные и множественные сужения — в 12% наблюдений. Ожоговые стриктуры в подавляющем большинстве случаев были протяженными и/или множественными, разной степени давности. Протяженность пептических стенозов также в основном была более 3 см.

Интрамуральное введение стероидов в 2013 г. мы начали с 8 мг Дексаметазона. Вначале это были единичные наблюдения, но по мере накопления опыта и получения первых положительных результатов применение методики стало более систематическим. Нашей задачей в этот период стало определение показаний и отработка схемы введения препарата как с технической точки зрения, так и по временным интервалам. В итоге в эту группу вошли 39 пациентов [4]. С 2021 г. в связи с невозможностью достижения оптимального просвета, несмотря на курс повторных интрамуральных инъекций Дексаметазона, у 4 пациентов (ожоговая стриктура — 2, рубцовая стриктура — 1, стриктура анастомоза — 1) в курсе поддерживающего бужирования был применен другой стероид — триамцинолон (Кеналог) в дозе 40 мг/1 мл. Все эти пациенты находились на разных стадиях поддерживающего лечения, поэтому курсовое лечение Кеналогом у них проводилось с разными интервалами в соответствии с протоколом поддерживающего бужирования. Необходимость проведения повторных курсов и интервал между ними определяли в соответствии со стабилизацией просвета в зоне рубцовых сужений. У этих 4 пациентов после инъекций Кеналога наблюдалось повышение эластичности рубцовых тканей, что позволяло постепенно увеличивать диаметр проводимых бужей и интервалы между бужированиями. В итоге достигнута положительная динамика в виде расширения и стабилизации просвета пищевода или пищеводных анастомозов. Далее в период наблюдения от 3 до 14 месяцев при контрольных ЭГДС у всех пациентов отмечается стойкая стабилизация просвета, без ре-стеноза.

Такие результаты позволили предположить, что использование Кеналога у данной группы пациентов является более перспективным по сравнению с Дексаметазоном. В настоящее время мы наблюдаем 22 пациентов, у которых при тенденции к рестенозу или

рефрактерности сразу стали применять Кеналог по разработанной нами схеме как в основном, так и в поддерживающем курсах бужирования. Из них ожоговые стенозы пищевода были у 10 больных, пептические — у 5, рубцовые сужения пищевода — у 3, стриктуры пищеводных анастомозов — у 4 пациентов. Из общего числа больных просвет в начале лечения составлял 0-2 мм (IV степень, критическая стриктура) — у 6, 3-5 мм (III степень) — у 9, 6-8 мм (II степень) — у 7 пациентов.

В процессе накопления опыта сформировалась следующая схема инъекций стероидных препаратов при сложных стриктурах пищевода и пищеводных анастомозов. На начальном этапе исследования Дексаметазон в форме раствора для инъекций в дозе 8 мг/2 мл, а в последующем триамцинолон (Кеналог) в форме суспензии для инъекций в дозе 40 мг/1 мл ex tempore разводили до 10 мл в 0,9% растворе хлорида натрия. Шприц с Кеналогом встряхивали перед введением для того, чтобы вводимая субстанция была однородной. Препарат в большинстве случаев вводили сразу после бужирования в подслизистый слой стенки пищевода по мере возможности непосредственно в рубцовые ткани в зоне сужения в месте надрыва рубца из 4-6 точек так, чтобы раствор не вытекал через надрыв, а распространялся по подслизистому слою в форме гидравлической «подушки». С учетом частых технических сложностей введения препарата непосредственно в зону сужения за счет высокой плотности и малой емкости рубцовой ткани у части больных инъекцию выполняли выше или ниже сужения по 1-2 мл в 4-6 точках. Частота и кратность введения триамцинолона: 3 сеанса интрамура-льных инъекций составляют один курс, количество курсов может быть от 1 до 3, редко — больше, интервалы между курсами — 1-2 месяца. Интервалы между сеансами в пределах одного курса варьируют от 1-2 дней до 1 недели в основном курсе лечения, от 1-2 до 3-4 недель в курсе поддерживающего

лечения, что определяется в индивидуальном порядке.

Результаты

В группе из 4 пациентов (ожоговая стриктура — 2, рубцовая стриктура — 1, стриктура анастомоза — 1), у которых Кеналог был использован на втором этапе в связи с недостаточной эффективностью Дексаметазона, исходно в самом начале лечения у 1 больного была критическая стриктура диаметром 1 мм (IV степень), у 2 пациентов просвет составлял 3 и 4 мм (III степень), у 1 — 6 мм (II степень). Поскольку эта группа представляет особый интерес из-за длительного и сложного эндоскопического лечения и последующего перехода к использованию Кеналога вместо Дексаметазона, рассмотрим ее более подробно.

У 1 пациента с критической, очень плотной ожоговой стриктурой пищевода множественной локализации со склонностью к резко выраженному быстрому рестенозу до

3 мм комбинированное эндоскопическое лечение продолжается уже более 2,5 лет. После достигнутого небольшого прогресса с помощью повторных инъекций Дексаметазона (5-6 мм в зоне основного сужения) было проведено 3 курса лечения Кеналогом: 3 сеанса через 3-4 недели, затем через 2,5 месяца —

4 сеанса с интервалом в 3-4 недели, затем через 3 месяца еще 3 сеанса с интервалом в 4 недели. Это позволило добиться стабилизации просвета на уровне 9-12 мм на разных уровнях (рис. 1а-в), проводить в желудок стандартный гастроинтестинальный эндоскоп, завершать сеанс бужирования бужом 45 Fr (15 мм) вместо бужа 33 Fr (11 мм) и увеличить интервал между поддерживающими бужированиями с 1-2 недель до 4-6 недель. Это, безусловно, можно признать хорошим результатом интрамуральной терапии Кеналогом.

У второго пациента с выраженной ожоговой стриктурой в области входа в пищевод, имеющей извитой спиралевидный ход,

Рис. 1. Короткая стриктура пищевода — этапы эндоскопического лечения: а — в начале лечения, б — интрамуральная инъекция триамцинолона (Кеналог) в зону стриктуры, в — в конце основного курса лечения. Эндофото

Fig. 1. Short esophageal stricture during endoscopic treatment: а — at the beginning of endoscopic treatment, b — intramural injection of triamcinolone (Kenalog) into the stricture zone, c — at the end of the main course of endoscopic treatment. Endophoto

после первичного курса бужирования была выполнена плановая холецистэктомия. После операции пациент пренебрег рекомендованным поддерживающим бужированием, и у него развился критический рестеноз, в связи с чем струну не удалось провести антеград-но, а лишь ретроградно через ранее наложенную гастростому. Проводилось длительное бужирование, дополненное введением Дексаметазона, но просвет постоянно суживался до 6-7 мм. Надо отметить, что ожоговые стриктуры глотки и входа в пищевод в принципе трудно поддаются эндоскопическому лечению и часто рецидивируют — они сложны прежде всего из-за локализации. Поэтому пациенту было выполнено 2 сеанса внутри-стеночного введения Кеналога с 3-недельным интервалом, причем стабилизация рубцового процесса на диаметре 9-10 мм была отмечена уже после первого сеанса. Затем через 4 мес. на фоне незначительного сужения просвета до 8 мм без клинически значимой дисфагии проведен второй закрепляющий курс — еще 2 сеанса через 3 недели. Достигнут диаметр сужения 12 мм, сужение стало более эластичным, так как удалось провести еще 2 сеанса бужирования до бужа 54 Fr (18 мм), стабилизировать результат на 13-14 мм без дисфагии, к тому же отмечено уменьшение деформации и спрямление хода стриктуры. Далее нами проводилось динамическое наблюдение без

бужирования в течение 3 месяцев и благодаря отсутствию рестеноза была закрыта га-стростома, а пациент переведен на динамическое наблюдение 1 раз в 6-12 месяцев.

У 1 пациентки с рубцовой стриктурой пищевода на фоне красного плоского лишая после инъекций дексаметазона не удавалось добиться устойчивого диаметра просвета более 9-10 мм, что, однако, проявлялось довольно выраженной дисфагией за счет особенностей течения таких стриктур: сухости слизистой, циркулярных пленчатых наложений десква-мированного эпителия. Единственный курс лечения Кеналогом состоял из 3 сеансов с интервалом в 1 неделю, после чего просвет стабилизировался на диаметре 13 мм, дисфагия купировалась, проводится динамическое наблюдение, рестеноза нет.

У последнего пациента из этой группы после резекции гортаноглотки с реконструкцией глотки с перемещенным кожно-фасциаль-ным лоскутом и превентивной гастростомии сформировалась рубцовая стриктура нео-фарингоэзофагоанастомоза III ст., по поводу чего нами проводилось эндоскопическое лечение в течение 18 месяцев. При первичном эндоскопическом исследовании за счет суп-растенотического расширения создавалось впечатление о полной облитерации просвета в зоне кожной вставки. Провести направляющую струну через сужение антеградно техни-

чески не представлялось возможным. В связи с этим эндоскоп через гастростому был проведен в желудок, через кардию в пищевод и доведен до зоны сужения. Под визуальным контролем через канал эндоскопа мягкая направляющая струна была проведена через нижний край стриктуры анастомоза в ротовую полость и выведена наружу. Под контролем эндоскопа, проведенного через гастростому, по струне выполнено бу-жирование билиарными бужами Соэхендра от 6 Fr до 11,5 Fr. В начале лечения просвет в зоне анастомоза составлял не более 4 мм. В процессе эндоскопического лечения в связи с рефрактерностью стриктуры ввиду ее особенности (кожная вставка, представляющая собой многослойный плоский ороговеваю-щий эпителий), в течение 6 недель пациенту выполнялись инъекции Дексаметазона в зону стриктуры, что позволило расширить просвет до 7-8 мм за счет повышения эластичности тканей в зоне кожной вставки. Несмотря на это, симптомы дисфагии продолжали беспокоить пациента. Учитывая резекцию гортаноглотки с отсутствием нормального акта глотания, желательным было добиться максимально возможного расширения и стабилизации просвета анастомоза для комфортного питания через рот. Поэтому курс поддерживающего бужирова-ния был дополнен 1 курсом интрамуральной терапии Кеналогом, состоящим из 5 сеансов, с перерывами в 2-3 недели. Это позволило стабилизировать просвет на 11 мм и купировать дисфагию. Лечение закончено с хорошим результатом.

Отметив высокую эффективность интраму-рального введения триамцинолона, было принято решение о проспективном применении данного препарата в основном курсе бужиро-вания у последующих 22 пациентов из группы сложных стриктур. Из этого числа больных на октябрь 2022 г. основной курс лечения закончен у 14 пациентов: у 10 — с отличным результатом, у 4 — с хорошим. У 8 пациентов основной курс продолжается на этапе хороших (5) и

удовлетворительных (3) результатов. Таким образом, непосредственные результаты в группе Кеналога оказались лучше, чем в группе Дексаметазона, что позволяет считать Кеналог наиболее перспективным препаратом у данной группы пациентов.

При оценке непосредственных результатов во всей группе пациентов, у которых бу-жирование было дополнено интрамураль-ной терапией стероидами (65), основным критерием является диаметр просвета в зоне сужения. Непосредственные результаты лечения считали хорошими и отличными, когда удавалось добиться такого диаметра просвета, при котором у пациентов симптомы дисфагии исчезли на длительное время или навсегда. У большинства пациентов просвет пищевода или анастомоза в зоне стриктуры стабилизировался на диаметре 12-25 мм. Если рассматривать отдельно стенозы пищевода и стриктуры пищеводных анастомозов, учитывая изначально более ограниченные возможности расширения сужений пищевода из-за более хрупкой измененной стенки и более безопасное расширение анастомозов, то при стриктурах пищевода удалось добиться диаметра 8-16 мм (рис. 2а, б), а при стриктурах анастомозов — 11-25 мм (рис. 3а, б). В целом отличный непосредственный результат был достигнут у 24 (37%) пациентов, хороший — у 32 (49%), удовлетворительный — у 9 (14%).

Осложнений интрамуральной терапии стероидами в курсе эндоскопического бужи-рования не было. Однако нами наблюдались некоторые побочные явления, непосредственно связанные с инъекцией Кеналога, такие как: образование небольшой гематомы в месте вкола у 2 пациентов без клинических проявлений, которые рассосались самостоятельно без какого-либо лечения; формирование преципитатов препарата и незначительных рубцовых изменений слизистой в виде небольшого звездчатого или линейного рубца без сужения просвета в месте введения иглы в 3 случаях. Никакого

Рис. 2. Протяженная стриктура пищевода — этапы эндоскопического лечения: а — в начале лечения, б — в конце основного курса лечения. Эндофото

Fig. 2. Extended esophageal stricture during endoscopic treatment: а — at the beginning of endoscopic treatment, b — at the end of the main course of endoscopic treatment. Endophoto

f

' ■ r ... \

• •: У.Щ

. ' I

<J , ■

a/a

w

Рис. 3. Стриктура эзофагогастроанастомоза на шее — этапы эндоскопического лечения: а — в начале лечения, б — в конце основного курса лечения. Эндофото

Fig. 3. Cervical esophagogastric anastomotic stricture during endoscopic treatment: а — at the beginning of endoscopic treatment, b — at the end of the main course of endoscopic treatment. Endophoto

специального лечения в данной ситуации не требуется. Также наблюдались и системные побочные явления от применения стероидных препаратов — микоз пищевода у 9 из 26 пациентов, у 6 из них подтвержденный гистологически. После терапии противогрибковыми препаратами в течение недели проявления микоза купировались.

Обсуждение

Алгоритм эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стенозов пищевода и пищеводных анастомозов уже достаточно хорошо отработан и в стандартных ситуациях позволяет добиться хороших непосредственных результатов, а при прове-

дении полноценного поддерживающего курса — закрепить достигнутый эффект в отдаленном периоде. Однако у пациентов со сложными стенозами эндоскопические вмешательства сопряжены со значительными техническими трудностями, что требует высокой квалификации и большого опыта врача-эндоскописта, поэтому их выполняют в небольшом числе специализированных лечебных учреждений. В данном исследовании из группы сложных сужений мы прицельно рассматриваем рефрактерные и склонные к рестенозу и рецидиву стриктуры. Курс лечения, как правило, занимает продолжительное время, но не всегда приводит к стойкому положительному результату, что заставляет

искать какие-либо дополнительные малоин-вазивные способы воздействия на рубцовый процесс.

Одним из таких методов снижения реф-рактерности стриктуры за счет уменьшения ригидности и плотности рубцовых тканей является интрамуральное введение стероидов, в частности, Дексаметазона и триам-цинолона (Кеналог) [5, 6], что к настоящему времени выполнено нами у 65 пациентов. На первом этапе (2013-2017 гг.) это были спорадические случаи, затем по мере накопления опыта мы апробировали различные варианты внутристеночных инъекций. Сравнение непосредственных результатов эндоскопического бужирования, дополненного введением Дексаметазона и Кеналога, показало преимущество последнего — рубцы становились более мягкими и эластичными, что позволяло проводить бужи большего диаметра и добиться более широкого просвета пищевода. Но свобода продвижения пищевого комка обусловлена не только объективным диаметром просвета, но и податливостью стенки в зоне сужения. По-видимому, этим объясняется тот факт, что при увеличении просвета всего на 2-3 мм пациенты употребляли пищу значительно более плотной консистенции, чем можно было бы ожидать, а в конечном итоге именно степень выраженности дисфагии или ее отсутствие определяет истинный успех эндоскопического лечения.

В настоящее время мы применяем следующую схему: трехкратное введение 1 мл (40 мг) Кеналога через 1-2 дня в основном курсе бужирования — по 1-2 мл на вкол из разных точек в зону наиболее выраженных рубцов после проведения бужей. Второй курс, состоящий из 3-4 сеансов с интервалом в 7-10 дней, проводим на этапе поддерживающего бу-жирования не ранее, чем через месяц после первого курса интрамуральных инъекций. При необходимости закрепления полученного результата через 1-3 месяца проводим третий курс инъекционной терапии согласно тем интервалам поддерживающего бужиро-

вания, которые должны быть на данном этапе лечения у каждого конкретного пациента.

За рубежом показаниями для применения инъекционной терапии при рубцовых стриктурах пищевода и анастомозов являются рефрактерные стриктуры, не поддающиеся расширению традиционными методами до 14 мм за 5 сеансов в течение 2 недель и рецидивные стриктуры при невозможности сохранения удовлетворительного просвета в зоне сужения в течение 4 недель после расширения стриктуры до 14 мм [7]. В эндоскопическом отделении РНЦХ им. академика Б.В. Петровского для определения ресте-нозирующих, рецидивных и рефрактерных стриктур мы оцениваем анамнестические данные, а также ответ стриктуры на стандартную схему бужирования в основном и/ или поддерживающем курсе. При высоких стриктурах, вовлекающих глотку и вход в пищевод, часто возникающих после суицидальных попыток, а потому очень плотных из-за длительного воздействия агрессивного вещества на стенку в результате рефлекторной задержки его в момент глотка, имеющих спиралевидный ход с расположением рубцов по противоположным стенкам, с формированием дивертикулоподобных карманов, а также при протяженных, извитых стенозах, выраженном воспалении с массивными наложениями фибрина на стенках, периэзо-фагитом расширение просвета путем бужирования с 1 до 8-10 мм будет очень хорошим результатом. Но применение интрамуральных инъекций стероидов, по нашему опыту, в целом ряде случаев позволяет увеличить как диаметр просвета, так и сократить число сеансов поддерживающего бужирования и увеличить интервалы между ними.

Заключение

Наш пока еще небольшой опыт применения внутристеночных инъекций триамцино-лона (Кеналог) в курсе длительного планового эндоскопического бужирования сложных рестнозирующих, рецидивирующих и реф-

рактерных стриктур пищевода и пищеводных анастомозов свидетельствует, что данная методика является перспективной. Осложнений при интрамуральной терапии стероидами мы не наблюдали, а побочные явления были незначительными, не влияя на функцию органа. Местные проявления, связанные непосредственно с инъекцией, не требовали лечения, а системные (микоз) легко купировались кратковременным специфическим медикаментозным лечением. Дальнейшее накопление опыта позволит уточнить показания к использованию этой методики, выработать четкий оптимальный протокол и, возможно, впоследствии рекомендовать ее к применению в более широкой клинической практике.

Финансирование

Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Lu Q., Yan H., Wang Y., et al. // BMC Gastroenterology.

— 2019. — 19. — 95.

https://doi.org/10.1186/s12876-019-1006-0

2. Szapary L., Tinusz B., Farkas N., et al. Intralesional steroid is beneficial in benign refractory esophageal strictures: A meta-analysis // World J. Gastroenterol.

— 2018. — June 7. — 24 (21). — P. 2311-2319. DOI: 10.3748/wjg.v24.i21.2311

3. Zhang Y.-W., Wei F.-X., Qi X.-P., et al. Efficacy and Safety of Endoscopic Intralesional Triamcinolone Injection for Benign Esophageal Strictures // Gastroenterology Research and Practice. — Vol. 2018. — Article ID 7619298. — 7 p. https://doi.org/10.1155/2018/7619298

4. Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., Булганина Н.А., и др. Комбинированное эндоскопическое лечение рестенозов пищевода и анастомозов с использованием стероидов и аутолипоаспирата // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. — 2022. — Т. 10, №1. — С. 53-64. https://doi.org/10.33029/2308-1198-2022-10-1-53-64

5. Булганина Н.А., Годжелло Э.А., Хрусталева М.В., и др. Троекратные интрамуральные инъекции дек-саметазона повышают эффективность эндоскопического бужирования рестенозов и анастомозов пищевода // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2021. — 1 (5). — С. 31-38. https://doi.org/10.31146/1682-8658-ecg-189-5-31-38

6. Kochman M.L., McClave S.A., Boyce H.W. // Gastrointest Endosc. — 2005. — 62. — P. 474-5.