CC BY
70
© Б. И. Долгушин, 2002 УДК 616-006.04:615.849
Б. И. Долгушин
ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ В ОНКОЛОГИИ
НИИ клинической онкологии
Краткая история развития интервенционной радиологии
Стремление рентгенологов расширить свои диагностические возможности до лечебных, с одной стороны, желание хирургов достигнуть операционных результатов быстрее, менее травматично, не прибегая к общему наркозу, — с другой, привели к рождению такой специальности, как интервенционная радиология (ИР).
Впервые термин «интервенционная радиология» ввел
A. Margulis в 1967 г., когда произвел удаление камней из Т-образного желчного дренажа, используя в качестве контроля рентгеноскопию. Однако пионерами настоящей ИР следует считать С. Dotter и М. Judkins, которые впервые в 1964 г. опи-, сали истинную интервенционную процедуру — расширение \ катетером стенозированной атеросклерозом артерии.
Следует признать, что русский аналог термина ИР «рент-генохирургия» не полностью отвечает сегодняшним требованиям, поскольку для контроля интервенционных процедур j стали применяться и ультразвук, и магнитный резонанс. По-I этому мы будем использовать исторически сложившийся в ? мировой литературе термин «интервенционная радиология«.
Интервенционная радиология — быстро развивающаяся подспециальность, особенно в онкологии. Она расширяет возможности обычных диагностических методик до активного выполнения терапевтических процедур под контролем одного из видов лучевой интраскопии. Концепция стала клинической действительностью с начала 70-х годов, когда S. Baum и М. Nusbaum сообщили об ангиографической методике диагностики и лечения желудочно-кишечного кровотечения, а Н. J. Burhenne описал эффективный чрескожный катетерный метод удаления желчных камней. Последующие важные этапы развития ИР включили:
— использование ультразвука и рентгеновской компьютерной томографии для контроля аспирационной игольной биопсии и дренирования абсцессов;
— расширение баллонными катетерами сосудистых структур (ангиопластика);
— методы ангиографической эмболизации, чрескожные манипуляции катетерами на желчном и мочевом трактах
— протезирование трубчатых структур (сосуды, желчные протоки, трахея, мочеточники, пищеварительная трубка);
— магнитные анастомозы.
Последнее время в клинической онкологии стало широко применяться восстановление просвета различных трубчатых структур с помощью специальных устройств (протезирование), а также создание искусственных соустий (анастомозов) между органами (для отведения физиологических и патологических жидкостей).
Одну из ведущих ролей в становлении ИР сыграл технический прогресс, который создал стимул для появления радио-
B.I.Dolgushin
INTERVENTIONAL RADIOLOGY IN ONCOLOGY
Institute of Clinical Oncology
Summary of interventional radiology history
The radiologists' desire to extend their purely diagnostic capacities to the treatment, on the one hand, and the surgeons’ desire to achieve operational results quicker, with less traumas and without general anesthesia, on the other hand, gave rise to interventional radiology (IR).
Alexander Margulis was the first to use the term 'interventional radiology' in 1967 in his report of stone removal from the T-tube bile drainage under x-ray guidance. However, it was Ch.Dotter and M .Judkin who became true IR pioneers after they described a purely interventional procedure, i.e. catheter dilatation of atherosclerotic arteiy.
It should be mentioned that the Russian tern 'radiosurgery' is not fully correct because guidance of interventions may be exercised using, for example, ultrasound or magnetic resonance. We shall therefore use the term 'interventional radiology' as accepted in the world literature.
Interventional radiology is a rapidly advancing subspeciality, particularly in oncology. It enlarges capacities of routine diagnostic methods to the extent of active therapy under the guidance of various types of radiation intrascopy. The concept was clinically applied since the early seventies when S.Baum and M.Nusbaum reported of an angiographic procedure for the diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding, and H.J.Burhenne described an effective transcutaneous catheter-aided methodology to remove bile stones. The main milestones of IR development were as follows:
- ultrasound and x-ray computered tomography to control aspiration needle biopsy and abscess drainage;
- balloon-tipped catheters as dilators of vascular strictures (angioplasty);
- angiographic embolization;
- transcutaneous catheter manipulations in the biliary and urinary tracts;
- stenting of tubular structures (vessels, bile ducts, trachea, ureters, digestive tube);
- magnetic bypasses.
Clinical oncology widely applies special devices (stents) to restore lumens of various tubular structures as well as artificial anastomosis between organs to remove physiological and pathological fluids.
Technological progress played a significant role in the IR advance and provided powerful means for radiological interventions including x-ray television, Seldinger angiography, ultrasound scan and medical tools such as catheters with distant control, balloon catheters and fine needles.
IR combines the advantages of lower postoperative morbidity, reduced hospitalization time and treatment cost as compared to traditional surgery. Another advantage is the possibility to repeat procedures without additional risk.
логических вмешательств, включающий рентгенотелевидение, ангиографию по методике Seldinger, УЗИ, РКТ и индивидуальные медицинские инструменты типа дистанционно управляемого катетера, баллонного катетера и тонкой иглы.
В пользу ухода от большой хирургии и общей анестезии в сторону ИР говорит уменьшение количества осложнений, времени пребывания в стационаре и стоимости лечения. По сравнению с большой хирургией ИР имеет дополнительное преимущество в легкой повторяемости процедур, без большого дополнительного риска.
Из-за невозможности выполнения тяжелым и ослабленным больным общей анестезии и полноценного хирургического вмешательства интервенционные радиологические методики более предпочтительны. Они также могут использоваться для стабилизации состояния пациентов и улучшения метаболических и функциональных показателей перед предстоящей радикальной операцией. Следовательно, ИР обладает бесспорной привлекательностью как самостоятельный метод лечения и как возможность расширения методов лечения у ранее инкурабельных больных.
В период формирования специальности интервенционные подходы использовали представители разных направлений в радиологии, но в основном это были специалисты с опытом ангиографии и нейрорадиологии, а также специалисты по РКТ и УЗИ. Тем не менее ИР — все еще новая область, и существующие возможности метода и терминологические определения должны, конечно, совершенствоваться. Ныне известные термины, используемые в ИР, предложены S. Wallace, R. Sanders, R. White, S. Baum, C. Athanasoulis и E. Ring и R. Kerlan, J. Ferrucci, М. В. Авалиани.
Из всех интервенционных радиологических процедур в онкологии наиболее часто выполняются следующие: биопсия (аспирация, браш и щипцовая), дренирование патологических и физиологических жидкостей (затеки, гематомы, абсцессы, кисты, желчные протоки, мочевые пути), расширение просвета (дилатация стриктур пищеварительных путей и мочеточников), протезирование трубчатых структур (сосуды, желчные протоки, трахея, мочеточники, пищеварительная трубка), эмболизация или эмболотерапия (ишемическое и химическое воздействие на опухолевую ткань с целью ее разрушения), анастомозирование (магнитные и пункцион-ные соустья для создания условий пассажа физиологических и патологических субстанций), извлечение инородных тел (оторвавшиеся катетеры в сосудах), установка кава-фильтров для профилактики эмболии во время и после обширных операций у тяжелых онкологических больных, гемостаз (транс-катетерная эмболизация кровоточащих сосудов и сосудистых фистул после операций и ИР-манипуляций).
Системы наведения и контроля
ИР-процедуры выполняются под флюороскопическим, ультразвуковым или РКТ-контролем, или в комбинации этих методов. Обычно выбирается та техника, которая лучше визуализирует патологический процесс и доступ к нему. В тех случаях, когда радиологические методы равноценны по информативности, то выбирается тот, который проще и дешевле, или тот, которым лучше владеет интервенционный радиолог.
IR is preferable in weak patients with severed disease who cannot receive general anesthesia and full-value surgery. This technology may also be used to stabilize patients' condition and metabolic or functional parameters before radical surgeiy. The IR is therefore very attractive as an independent treatment modality and a possibility to enlarge treatment capacities in incurable patients.
Specialists with experience in angiography and neuroradiology as well as in x-ray CT and ultrasound investigations were the first to use interventional approaches. The IR is a new field and requires improvement of techniques and terminology. Most terms currently used in IR were introduced by S.Wallace, R.Sanders, R.White, S.Baum, C.Anthanasoulis, E.Ring, R.Kerlan, J.Ferrucci, M.V.Avaliani.
The most frequent radiological interventions in oncology are: biopsy (aspiration, brush, forceps); drainage of pathological and physiological fluids (hematoma, abscess, cyst, bile ducts, urinary tract); lumen dilatation (digestive tract and ureter stricture dilatation); stenting of tubular structures (vessels, bile ducts, trachea, ureters, digestive tube); embolization or embolotherapy (ischemic and chemical destruction of tumor tissue); anastomosis (magnetic and puncture bypasses to provide passage of physiological and pathological substances); removal of foreign bodies (vascular catheters); installation of cava-Filter to prevent embolism during and after wide surgery in cancer patients); hemostasis (transcatheter embolization of bleeding vessels and vascular fistulas after surgical and IR manipulations).
Guidance and control systems
IR procedures are performed under the guidance of fluoroscopy, ultrasound or x-ray CT or combinations of these techniques. The technique is usually chosen that provides the best visualization of the disease and access to it. The cheapest method or the technique the interventional radiologists knows best of all is chosen for manipulations.
Fluoroscopy. Arc or biplane fluoroscopes are preferable for procedures such as biliary drainage, nephrostomy, tumor biopsy, cyst aspiration, abscess drainage, though a common monoplane machine may be sufficient. We performed most procedures using a monoplane machine.
Ultrasound and X-ray CT. Ultrasound control of puncture procedure is faster, cheaper and more available in case of emergency than x-ray CT. However, unlike ultrasound, the x-ray CT visualizes the needle in lung tissue and bone. High sensitivity of ultrasound in detection of liquids makes it the method of choice in puncture and aspiration of cysts and abscesses. Recent developments of ultrasound and x-ray CT made visualization faster and more flexible and therefore increased accuracy of needle positioning. Doppler effect allows differentiation of pathological substances and blood in vessels and thus helps to avoid serious complications. The latest generation of x-ray CT equipped with spiral scanners and allowing several sections to be obtained per a single rotation of the tube increase potentials of the IRup to real-time operation (x-ray CT-fluoroscopy).
Combination of Fluoroscopy, Ultrasound and X-ray C T. Combination of different techniques increases accuracy of puncture and allows control over instrumental manipulations inside the lesion. It looks as follows: a liquid-containing lesion (abcess, cyst, hematoma, etc) is punctured under
Флюороскопия. Флюороскопический аппарат на дуге или двухпроекционный аппарат более предпочтительны для процедур типа билиарного дренирования, нефростомии, биопсии опухоли, аспирации кисты или дренирования абсцесса, но и обычная однопроекционная рентгенодиагностическая машина обычно бывает достаточна для проведения указанных процедур. Большинство наших исследований были выполнены на однопроекционном аппарате.
УЗИ и Р КТ. Ультразвуковой контроль пункции быстрее, дешевле, доступнее при экстренной ситуации и более гибок, чем РКТ. Однако в отличие от УЗИ, возможности РКТ позволяют визуализировать иглу и в легочной ткани, и среди костных структур. Высокая чувствительность ультразвука в выявлении жидкости делает его методом выбора для контроля пункций и аспирации кист и абсцессов. Недавние технологические новшества УЗИ и РКТ увеличили скорость и гибкость получения изображения и таким образом увеличили точность позиционирования иглы. Эффект Допплера позволяет УЗИ с большой точностью дифференцировать патологические жидкостные образования от крови в сосудах. Это позволяет избежать серьезных осложнений. Последнее поколение РКТ, оснащенных возможностью спирального сканирования, широким гентри и возможностью выполнения нескольких «срезов» за один оборот трубки, дают дополнительные возможности ИР-процедурам вплоть до работы в реальном масштабе времени (РКТ — флюороскопии).
Сочетание флюороскопии,УЗИ иРКТ.Нали-чие в клинике всех указанных видов контроля позволяет сочетать их в различных вариантах, что, с одной стороны, увеличивает точность пункции, а с другой — дает возможность контролировать инструментальные манипуляции внутри патологического процесса. На практике это выглядит так: пункция патологического очага, содержащего жидкость (абсцесс, киста, гематома и др.), осуществляется под контролем УЗИ или РКТ, а установка дренажа и укладка его рабочей части в полости осуществляется под контролем флюороскопии. На этом основании некоторые крупные производители диагностической аппаратуры уже начали выпускать аппараты, сочетающие различные виды визуализации (УЗИ и флюороскопия, РКТ и флюороскопия).
Обезболивание
Обезболиванием называется уменьшение боли при сохранении сознания. Адекватное обезболивание необходимо для успешного выполнения ИР-процедур. Прежде всего, радиолог согласует с направившим врачом и пациентом выполнение самой процедуры и вид обезболивания. Многие пациенты пожилого возраста имеют острое заболевание и отягощены соматически. Большинство ИР-процедур выполняется в несколько этапов, и должна быть постоянная готовность пациента возвратиться в кабинет для дополнительных манипуляций, являющихся необходимыми для успеха окончательного лечения. Правильное планирование и знание доступных средств обезболивания и их потенциальных опасностей может минимизировать дискомфорт для больного и облегчить врачу выполнение манипуляции.
Важным компонентом в проведении ИР-процедуры является премедикация. Первичная цель премедикации — успокоить
the ultrasound or x-ray CT guidance while drainage devices are installed under fluoroscopic control. Some large manufacturers of diagnostic machinery started to produce apparatus that combine different visualization techniques (ultrasound and fluoroscopy, x-ray CT and fluoroscopy).
Analgezia
Analgesia is sedation without loss of consciousness. Adequate analgesia is needed for IR procedures to be effective. First of all the radiologist has to discuss the analgesia type and procedure with the responsible physician and the patient. Many patients of advanced age have severe principal disease and concomitant pathology. Most IR procedures consist of several steps and the patient should be able to return to the room to receive additional manipulations. Correct planning and good knowledge of benefits and risks of various analgesia techniques may minimize discomfort for the patient and facilitate performance of manipulations for the doctor.
Premedication is an important component of IR procedures which is to calm the patient. The radiologist needs the patient to be calm and able to collaborate, e.g. stop to breath and rotate on the table. Another aim is to relief pain including that related to disease or appearing during the procedure.
We use narcotic premedication and analgesia. This methodology, first, decreases pain due to the disease and provides preoperative sedation, and second, allows needed concentrations of the drug to be maintained during the procedure by repeated injection of narcotics.
The most important disadvantage of narcotics is dose-dependent suppression of respiration. This is a rare complication with normal doses except for patients of advanced age and having severe disease for whom dose modification is required. It should be remembered that narcotics may induce smooth muscle spasm and lead to spasm of Vater's papilla and increased bile duct pressure. Good results were recently obtained with IR procedures on urinary tract using peridural anesthesia.
Outpatient IR procedures are usually short and low painful, and therefore rarely require premedication. The IR treatment is given to fasting outpatients who should be accompanied by adults. Most procedures are performed before noon to provide supervision (1 to 3 h) in the intervention room.
All patients receive local anesthesia with novocaine (0.25-0.5%). The drug doses vary from 5-10 ml in diagnostic puncture to 50-100 ml in nephrostomy. Lidocaine may be substituted for novocaine in patients with intolerability.
Biopsy
Medical treatment of cancer patients is not possible without prior morphological verification of the tumor disease. There are many types of investigation including smears, cytological study of physiological and pathological fluids, surgery, endoscopy and puncture. The latest belongs to IR procedures because most punctures are made under radiation guidance. Forceps and brush biopsies of urinary tract tumors are also IR procedures.
Drainage of pathological and physiological fluids
Ab s c e s s. Over the last years the treatment of postoperative abscesses at the N.N.Blokhin CRC RAMS is performed by
больного. Радиолог нуждается в спокойном пациенте, способном сотрудничать с ним, вплоть до задержки дыхания и поворотов на столе. Вторая цель — облегчение боли. Это включает и ту боль, которая может быть связана непосредственно с самой болезнью, а также ту боль, которая может возникнуть во время процедуры.
Мы используем премедикацию и обезболивание наркотиками по двум причинам. Во-первых, снижается уже имеющаяся боль от самой болезни и достигается предоперационная седатация. Во-вторых, необходимый уровень препарата в крови в начале потенциально болезненной процедуры можно, при необходимости, поддерживать дополнительными введениями наркотиков.
Наиболее серьезный неблагоприятный результат действия наркотиков — угнетение дыхания, сила которого зависит от дозы. При обычных дозировках это редкое осложнение, исключая пожилых или тяжелых больных, чья доза должна быть уменьшена. Следует помнить, что наркотики стимулируют спазм гладкой мускулатуры и могут приводить к спазму фате-рова соска и повышению давления в желчных протоках. В последнее время для ИР-процедур, особенно на мочевом тракте, хорошо себя зарекомендовала перидуральная анестезия.
Амбулаторные ИР-процедуры обычно кратки и малоболезненны, поэтому необходимость в премедикации возникает редко. Амбулаторным пациентам ИР-процедуры производятся натощак и при сопровождении ответственного взрослого. Большинство амбулаторных процедур выполняются в первой половине дня для возможности постпроцедур-ного контроля (1—3 ч) за пациентом в условиях интервенционного кабинета.
Всем больным дополнительно производится местная анестезия новокаином (0,25—0,5%). Дозы препарата значительно варьируют от 5—10 мл при диагностической пункции до 50—100 мл при нефростомии. При непереносимости новокаина его можно заменить лидокаином.
Биопсия
Лечение онкологических больных сегодня немыслимо без предварительного морфологического подтверждения опухолевого процесса. Существует много различных способов получения материала: мазки, цитологическое изучение физиологических и патологических жидкостей, операционный, эндоскопический и пункционный. Последний способ относится к ИР-процедурам, так как большая часть пункций производится под лучевым контролем. Сюда же можно отнести щипцовую и браш-биопсию опухолей желчных и мочевых путей под контролем флюороскопии.
Дренирование патологических и физиологических жидкостей
Абсцессы.В последние годы в РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН лечение послеоперационных абсцессов происходит при помощи пункционных чрескожных интервенционных методик. При клиническом подозрении на абсцесс его выявление и локализация обычно осуществляются методами УЗИ и РКТ. Затем под контролем указанных методов производится пункция полости абсцесса и при подтверждении гнойного содержимого устанавливается лечебный дренаж уже под контролем флюороскопии. Для чрескожного
transcutaneous puncture. If there is clinical evidence of abscess, the lesion is located by ultrasound or x-ray CT. Then puncture of the abscess cavity is made under the same guidance and drainage is performed under fluoroscopy if purulent contents are confirmed. Transcutaneous catheter treatment of uncomplicated abscesses usually takes 3 to 14 days, mean 1 week. Normalization of temperature and improvement of general condition are observed already within the first day after drainage. The treatment of complicated abscesses may take 8 to 12 weeks.
Cyst and Hematoma. Cancer patients may develop hematomas, accumulations of bile, urine, lymph or have encysted pancreatic secret or bile. In cases with marked anatomic anomalies the surgeon may be in difficulty to find its origin (except blood vessels). The treatment of such complications is within the scope of interventional radiologists. The methodology and radiation guidance are the same as with abscess drainage.
Bile Ducts. Surgery of patients with biliopancreatoduo-denal cancer at the peak of obstructive jaundice leads to a 50% mortality. Therefore, all patients with jaundice managed at the CRC first undergo transcutaneous transhepatic drainage of bile ducts and then decompression and catheter-aided restoration of natural bile passage.
We have experience of interventional management of 500 cancer patients with obstructive jaundice. Transcutaneous transhepatic endobiliary access that allows manipulation in the ducts under fluoroscopic guidance has given rise to a novel approach to diagnosis and treatment of biliopancreatoduodenal tumors (hepatic, intra- and extrahepatic bile ducts, pancreatic, Vater's papillary, duodenal neoplasms) that provides: controllable decompression in obstructive jaundice; management of cholangitis frequently accompanying obstruction of bile passage; precise location and measurement of neoplastic stricture; biopsy in the block site; bouginage and restoration of natural bile passage into the duodenum; precise positioning and performance of intraluminal radiotherapy; duct stenting; postoperative monitoring and prevention of enterobiliary anastomosis failure; magnetic choledochoduodenoanastomosis; puncture hepatogastroanastomosis; improvement of quality of life if no special antitumor treatment is possible.
Urinary Tract. Obstruction of urine passage in upper urinary tract is an important problem to be tackled by IR. This condition is found in patients with ureter block due to tumors of the bladder, womb, ovaries, intestine and non-organic malignancies. Another category of patients with obstruction of urine passage are cases with complications of antitumor treatment. These mainly include postradiation complications and less frequently intraoperative morbidity or still rarer cicatrices in tumor sites after effective chemotherapy. All these patients need urine evacuation. Over the last years all such procedures were performed at the CRC by IR puncture, transcutaneously, under fluoroscopy, ultrasound or x-ray CT guidance.
During the last 12 years more than 300 patients underwent transcutaneous puncture nephrostomy (TPN) at the Radiation Diagnosis Department, CRC, including 80 patients undergoing bilateral nephrostomy. A total of 800 manipulations related to TPN were performed during this period including nephrostomy position control and correction, nephrostomy replacement, biopsy, stricture ballooning, J-J and metal net stenting).
катетеряого лечения не осложненных свищами абсцессов обычно требуется от 3 до 14 дней, в среднем 1 нед. При этом нормализация температуры и улучшение общего состояния пациента происходят уже в 1-е сутки после дренирования. Для лечения осложненных абсцессов иногда необходимо до 8—12 нед.
Кисты, затеки, гематомы. После сложных операций у онкологических больных могут быть затеки крови, желчи, мочи, лимфы или могут образоваться осумкованные скопления секрета поджелудочной железы или желчи. При выраженном послеоперационном нарушении анатомии хирургу бывает иногда крайне трудно найти источник (за исключением кровеносного сосуда). Лечение таких осложнений входит в сферу деятельности интервенционных радиологов. Методика и лучевой контроль в процессе манипуляций те же, что и при дренировании абсцессов. Выполнение этих процедур не требует общего обезболивания, они хорошо переносятся пациентами и легко повторимы.
Желчные протоки. Оперативное лечение онкологических больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны на высоте желтухи приводит к 50% послеоперационной летальности. Поэтому в настоящее время в РОНЦ все больные с механической желтухой предварительно подвергаются чрескожному чреспеченочному дренированию желчных протоков для последующей декомпрессии и катетерному восстановлению естественного тока желчи.
Мы имеем опыт интервенционного лечения около 500 онкологических больных с механической желтухой. Чрескожный чреспеченочный эндобилиарный доступ с возможностью манипулирования в протоках под контролем флюороскопии создал предпосылки для принципиально нового подхода к диагностике и лечению опухолей билиопанкреатодуоденальной области (опухоли печени, внутри- и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, фатерова соска, двенадцатиперстной кишки). Сюда входит: возможность контролируемой декомпрессии механической желтухи; лечение холанги-та, которым часто сопровождается нарушение желчеоттока; точное определение места и протяженности опухолевой структуры; взятие биопсии в месте блока; бужирование и восстановление естественного тока желчи в двенадцатиперстную кишку; возможность точного позиционирования и проведения внутрипротоковой лучевой терапии; протезирование протоков; послеоперационный мониторинг и профилактика недостаточности энтеробилиарных анастомозов; наложение магнитных холедоходуоденоанастомозов; наложение пункционных гепатогастроанастомозов; улучшение качества жизни при невозможности специального противоопухолевого лечения.
Мочевые пути. Особой проблемой ИР являются больные с механическим нарушением оттока мочи по верхним мочевым путям. Это больные с блокадой мочеточников опухолями мочевого пузыря, матки, яичников, кишечника и неорганными злокачественными новообразованиями. Другую категорию больных с нарушением пассажа мочи представляют больные с осложнениями противоопухолевого лечения. Это в первую очередь осложнения лучевой терапии, реже — интрао-перационные осложнения и еще реже — рубцовые изменения на месте опухолей после эффективного медикаментозного
Embolization and Embolotherapy
For treatment of inoperable neoplastic disease IR offers selective catheterization of arteries that supply blood to tumors for target-specific administration of antitumor drugs and embolization to ischemize neoplasms. There are three areas of IR application here: intra-arterial regional chemotherapy; ischemic embolization of arteries supplying blood to tumors; chemoem-bolization based on temporary slow down of blood flow in vessels using oil emboli to provide long-lasting effect of dissolved antitumor drugs on the tumor.
Indications of liver chemoembolization are malignant inoperable tumors of the liver (bilobar disease); decreased tumor vascularization and tumor size before hepatic resection; high degree of malignant tumor vascularization.
Contraindications of liver chemoembolization are disease advance (distant metastases, ascites); poor anatomic type of blood supply to the liver preventing superselective catheterization; liver dystrophic lesion (cirrhosis, fat hepatosis).
Basing on the many-year experience of 280 chemoemboliza-tions of the liver in patients with hepatic cancer it may be stated that the best results were obtained in cases with high degree of tumor vascularization (hepatoblastoma, hepatocellular carcinoma, carcinoid) as well as with hepatic metastases of breast cancer.
In primary hepatic cancer partial response was achieved in 15% and stable disease in 35% of cases. In patients with liver metastases of breast cancer partial response rate was 10% and stable disease rate was 40% with a two-fold increase in median survival. Chemoembolization of hepatic arteries can be repeated many times to achieve long-lasting response.
Embolization of injured arteries to arrest hemorrhage. Interventional radiologists encounter situation when they have to arrest blood flow in an artery. These situations may result from liver puncture or bile duct drain due to pathological anastomosis between arteries and bile ducts, bleeding tumors of kidneys, bladder, womb and other sites in weak patients. Arrest of such bleeding by surgical intervention is a very difficult operation with poorly predictable outcome. Therefore selective embolization of the injured vessel is the method of choice here. A catheter is passed through a femoral or axillary artery into the bleeding vessel. A dose of embolizing material is injected under visual control. Simultaneous angiography verifies the effect. The manipulation is performed under local anesthesia and may be repeated in recurrent bleeding. This operation may be a preparatory stage before surgical intervention to reduce intraoperative hemorrhage in cases with giant or deep tumors.
Regional Tumor Chemotherapy
Unlike systemic (intravenous) chemotherapy, regional (intra-arterial) chemotherapy allows higher concentrations of antitumor drugs to be conveyed to the affected site. If tumor response to antitumor drugs is not taken into account, regional chemotherapy gives the best effect in tumors of sites and tissues having a single source of blood supply. These are first of all bone and soft tissue tumors of extremities. The procedure includes installation of a small catheter into an artery proxi-mally to its branches coming to the tumor. This is necessary to I irrigate both the entire tumor volume and regional lymph
лечения (химиотерапия). Все эти больные остро нуждаются в отведении мочи. В последнее годы в РОНЦ всем этим больным отведение мочи осуществляется интервенционным радиологическим пункционным методом, чрескожно, под контролем флюороскопии, УЗИ и РКТ.
За последние 12 лет в отделе лучевой диагностики РОНЦ чрескожная пункционная нефростомия (ЧПН) была выполнена более 300 больным, 80 из них наложена двусторонняя нефростома. Всего за этот период произведено более 800 манипуляций, связанных с ЧПН (в том числе контроль, коррекция положения и замена нефростом, биопсия, баллони-зация стриктур, установка 1-1-стентов и металлических сетчатых стентов).
Эмболизация и эмболотерапия
В поисках эффективного лечения неоперабельных опухолевых процессов интервенционные радиологи предложили использовать технические возможности селективной катетеризации артериальных сосудов, питающих опухоль, для прицельного введения противоопухолевых препаратов и эм-болов для ишемизации новообразований. Отсюда пошло сразу три направления: внутриартериальная регионарная химиотерапия; ишемическая эмболизация артериальных сосудов, питающих опухоль; химиоэмболизация, использующая эффект временного замедления кровотока в сосудистой сети, при помощи масляных эмболов, для пролонгированного воздействия на опухоль растворенных в них противоопухолевых препаратов.
Показания для проведения химиоэмболи-зации печени: 1) злокачественные неоперабельные опухоли печени (билобарное поражение); 2) снижение уровня васкуляризации и уменьшение размеров опухоли в плане комбинированного лечения перед резекцией печени; 3) высокий уровень васкуляризации злокачественной опухоли.
Противопоказания для проведения химио-эмболизации печени: 1) диссеминация опухолевого процесса (отдаленные метастазы, асцит); 2) неблагоприятный анатомический вариант кровоснабжения печени, не позволяющий выполнить суперселективную катетеризацию; 3) дистрофические изменения печени (цирроз, жировой гепатоз).
Опираясь на многолетний опыт 280 химиоэмболизаций печени больным с различными злокачественными опухолями печени, можно говорить, что наилучшие результаты лечения получены в группе пациентов, имевших опухоли высокой степени васкуляризации (гепатобластома, гепато-целлюлярный рак, карциноид), а также при метастазах в печень рака молочной железы.
Так, при первичном раке печени частичная регрессия опухоли отмечена у 15%, а стабилизация опухолевого процесса наблюдалась у 35% больных. При лечении метастазов рака молочной железы частичный эффект получен у 10%, а стабилизация опухолевого процесса была достигнута у 40% больных. При этом медиана выживаемости в этих группах больных увеличилась в 2 раза. Химиоэмболизацию печеночных артерий можно выполнять много раз для достижения длительного эффекта.
Эмболизация поврежденных артериальных сосудов для остановки кровотечения. Иногда
nodes. Catheter diameter should provide minimal effect on hemodynamics in the vessel. If the tumor is located in the distal third of the thigh or lower, the catheter is installed either antegradely through the femoral artery or cross-retrogradely through the counterlateral femoral artery and aorta bifurcation. The latter type is more universal because it may be used in any location of lower limb tumors, has little effect on hemodynamics in the affected limb, is easy to perform even in marked contracture of the affected limb.
The surgeon should avoid the catheter end going down lower than the mid third of the thigh (femoral artery) in order to prevent complications.
Femoral access is preferable to catheterize upper limbs. In any tumor location the catheter end should not be installed beyond the axillary artery to prevent thrombosis. Supraclavicular artery is preferable.
The CRC widely uses this technique and has an experience of more than 1000 patients undergoing intra-arterial chemotherapy. The 5-year survival in cases having regional chemotherapy increased about two-fold (36% vs 68%).
Removal of Foreign Bodies from Vfessels and Heart Cavities
Rupture of catheters, guides, irrigators and other vascular tools sometimes occurs in the clinical practice.
Catheter breakage and migration of its fragments with blood flow may happen during diagnostic intra-arterial investigations. Such catheters are as a rule radiologicaUy contrast and their location is easy. After location of the fragment is determined a special snare is placed into the vessel and the fragment is removed.
Unlike in arteries, radiologically negative supraclavicular catheters most often break in veins. They drift with blood flow either into the right atrium or the right ventricle. Removal of radiologically negative fragments is also performed with special snares and takes 0.5 to 2 hours. The operation requires no general anesthesia or special premedication.
Installation of Cava-Filters to Prevent Embolism
Special network filters have been used over the last decade to prevent pulmonary artery embolism. These filters capture thrombi in large veins of lower limbs and pelvis which often occur in cancer patients. Advanced age and long-term confinement to bed provide conditions for venous thrombosis.;-Pelvic tumors also make their contribution into the hemodynamic effects. Tearing-off of thrombotic mass may occur intra- or postoperatively. Special cava-filters are used to prevent this complication that let blood pass but arrest emboli. These filters are installed in interventional radiology rooms under radiological guidance through the supraclavicular or jugular vein after local anesthesia. There are constant and temporal filters. The latter are removed through the same veins without tissue incision when there is no risk of embolism.
Stricture dilatation
Postoperative Rectal Stricture Dilatation. Corrosive strictures may occur in the site of anastomosis after resection of the rectum. These strictures often demonstrate a severe course, poor response to endoscopic treatment
g
в онкологической практике интервенционного радиолога могут быть ситуации, когда по той или иной причине необходимо перекрыть кровоток в артериальном сосуде. Это могут быть осложнение пункции печени или дренирования желчных протоков, связанное с созданием патологического соустья между артериями и желчными протоками, кровоточащие опухоли почки, мочевого пузыря, матки и других органов у резко ослабленных больных. Остановка таких кровотечений хирургическим путем переходит в сложнейшую операцию с плохо прогнозируемыми последствиями. Поэтому методом выбора лечения таких больных является селективная эмболизация поврежденного сосуда. Катетер вводится через бедренную или подмышечную артерию и устанавливается в кровоточащем сосуде. Под визуальным контролем дозированно вводится эмболизирующий материал. Туг же проведенное ангиографическое исследование подтверждает наличие эффекта. Операция проводится под местным обезболиванием и может быть цовторена при рецидиве кровотечения. Указанная процедура может бьтгь этапом подготовки хирургического вмешательства для уменьшения последующего ишраоперационного кровотечения при гигантских и глубокорасположенных опухолях.
Регионарная химиотерапия опухолей
В отличие от системной (внутривенной) химиотерапии регионарная (внугриартериальная) позволяет доставить к пораженному органу противоопухолевый агент более высокой концентрации. Без учета чувствительности к противоопухолевым лекарствам наиболее благоприятны для проведения регионарной химиотерапии опухоли, расположенные в органах и тканях с одним источником кровоснабжения. К таковым в первую очередь относятся опухоли костей и мягких тканей конечностей. Технически процедура заключается в установке небольшого специального катетера в артериальный сосуд про-ксимальнее ветвей, отходящих к опухоли. Это необходимо для включения в зону орошения не только всего объема опухоли, но и регионарных лимфоузлов. Диаметр катетера подбирается таким образом, чтобы влияние на гемодинамику в сосуде было минимальным. При локализации опухоли в дистальной трети бедра и ниже катетер может устанавливаться либо антеградно через бедренную артерию, либо перекрестно ретроградно через противоположную бедренную артерию и через бифуркацию аорты. Последний вариант более универсален, так как он может использоваться при любых локализациях опухолей в нижних конечностях, мало влияет на гемодинамику в пораженной конечности, легко выполним даже при выраженных контрактурах пораженной конечности.
В целях профилактики осложнений, при локализации опухоли ниже колена, не следует спускать кончик катетера ниже средней трети бедра (бедренная артерия).
Для катетеризации верхней конечности лучше использовать бедренный доступ. При этом независимо от локализации опухоли, в целях профилактики тромбоза, кончик катетера устанавливается не далее подмышечной артерии. Лучше для этих целей использовать подключичную артерию.
Указанная методика широко и с успехом применяется в РОНЦ, и мы имеем опыт наблюдения за 1000 больных, которым в схему лечения включена внугриартериальная химиотерапия. Достаточно сказать, что продолжительность
and frequent recurrence. Balloon dilatation of the corrosive stricture is a good approach. The operation is performed under local anesthesia and under fluoroscopic guidance. Seldinger procedure is used to install the balloon. First a flexible guide is installed through which a balloon dilatator is inserted telescopically. The balloon is filled with contrast liquid which allows easy variation of treatment effect on the stricture. Unlike endoscopic bouginage, the balloonization does not injure intestinal mucosa, and the lumen dilatation results from enlargement of submucosal and muscular layers. The operation is satisfactorily tolerated, easily reproducible and requires only cleansing ene-miasis on the day before.
Postoperative Esophagus Stricture Dilatation. Corrosive strictures unresponsive to endoscopic treatment may occur after resection of esophagus and anastomosis of the esophagus residue with the stomach or colon. Ballooning may also be used in such cases. A balloon is installed in the esophagus through the patient's nose. The manipulation is similar to that in colonic stricture, is satisfactorily tolerated, easily reproducible and requires no special pretreatment.
Dilatation of ureteral strictures due to surgical or radiothera-peutical treatment may similarly be made.
Metal net stents in stricture treatment
Digestive Tract Neoplastic and Corrosive Stricture Stenting.
Cancer of the esophagus or cardia leads to progressive dysphagia, and starvation is a common cause of death of untreated patients. Radical surgery ensuring normal food passage is the optimal approach. However dysphagia remains in about 20% of patients undergoing resection and another stricture may occur in the anastomosis. Radiotherapy has a 60-80% response but marked dysphagia amelioration may be seen only at 4-6 weeks after treatment start. Besides, radiotherapy results in corrosive strictures in more than 25% of cases. The use of laser destruction is limited because of high cost, need for frequent repetition and high rate of tumor recurrence. Besides, laser rays cannot reach submucosal and external stricture areas. Metal net stents provide good esophagus patency and removal of cancer-induced dysphagia.
Pathological esophagotracheal shunt is another indication of esophagus stenting. Net stents coated with a special plastic film prevent food from coming into the trachea and therefore continuous pulmonary infection.
The metal net stents were recently used to restore patency of other segments of the digestive tract, e.g. left colon. The stents may be used to prepare the patient for surgery or as a permanent device to restore intestinal patency in inoperable cases and thus to improve their quality of life (without enterostomy). The stents may also be installed to cure neoplastic or corrosive strictures in other reachable digestive tract segments (stomach, duodenum, gastroenteric anastomosis).
Stenting of Biliary Duct Postradiation Neoplastic Stricture. Stenting of bile duct tumor strictures in inoperable patients is a commonly accepted technique. It provides natural bile passage and improves patients' quality of life.
пятилетней выживаемости пациентов, леченных с использованием регионарного подвода препарата, увеличивается почти в 2 раза (с 36 до 68%).
Извлечение инородных тел из сосудов и полостей сердца
В онкологической практике могут происходить отрывы катетеров, проводников, ирригаторов и других инструментов, помещенных в сосудистое русло.
В практике интервенционного радиолога при выполнении внутриартериальных диагностических исследований катетеры могут отломиться и мигрировать с током крови. Эти катетеры, как правило, рентгеноконтрастные и определение их локализации не представляет трудностей. После уточнения местоположения отломка в нужный сосуд вводится специальный инструмент (захватывающая петля), и через специальный шлюз отломок удаляется из сосудистого русла.
В отличие от артериального в венозном русле чаще всего отрываются подключичные нерентгеноконтрастные катетеры. С током крови они, как правило, мигрируют либо в правое предсердие, либо в правый желудочек. Извлечение рентгенологически невидимого отломка также осуществляется специальными петлями и продолжительно по времени (0,5—2 ч). И в первом, и во втором случае пациенты не нуждаются в общем обезболивании и специальной подготовке для осуществления операции по извлечению инородного тела.
Установка кава-фильтров для профилактики эмболий
Последнее десятилетие в хирургической практике для профилактики эмболии легочной артерии используются специальные сетчатые устройства. Они разработаны для улавливания оторвавшихся тромбов из крупных венозных стволов нижних конечностей и таза. Это особенно актуально в онкологической практике. У пожилых больных при длительном постельном режиме создаются предпосылки для формирования венозных тромбов. Неблагоприятно влияют на гемодинамику и могут способствовать тромбообразованию опухоли тазовых органов. При обширных операциях или в послеоперационном периоде может произойти отрыв тромботических масс с соответствующими последствиями. Для профилактики этих тяжелых и часто смертельных осложнений используются специальные кава-фильтры, свободно пропускающие кровь и задерживающие эм-болы. Устанавливаются эти устройства в кабинете интервенционной радиологии под рентгенотелевизионным контролем через подключичную или яремную вену под местным обезболиванием. Существуют постоянные и временные фильтры. Последние удаляются после снятия угрозы эмболии. Удаление временного фильтра так же производится через указанные вены без рассечения тканей.
Расширение стриктур
Дилатация послеоперационных рубцовых стриктур прямой кишки. После резекции прямой кишки в месте анастомоза могут возникать рубцовые стриктуры, которые иногда протекают весьма тяжело, плохо поддаются эндоскопическому воздействию и рецидивируют. В этих случаях можно использовать баллонную дилатацию рубцового сужения. Операция производится под местным обезболиванием при флюороскопическом контроле. Для установки
Modem types of complex treatment including surgery and radiotherapy (distant plus intraluminary) for tumors of intra- and extrahepatic ducts provide promising follow-up results. There are reports of curative treatment for tumors of bile ducts with corrosive strictures responsive to stenting.
The up-to-date IR methodology allows bypass to be constructed both between ducts and between a duct and the stomach which provides satisfactory quality of life and good social adaptation of the patients. However, walls of the new bypasses need enforcement to prevent further obliteration. Metal net stents are a good approach here.
Stricture Stenting in Other Tubular Structures. Stenting of the trachea and ureters has given the first promising results. However, the experience of stenting these organs is not large and requires more detailed study.
Magnetic anastomosis in the treatment of neoplastic and nonneoplastic strictures of biliary ducts
Radioendoscopic compression biliodigestive anastomosis using special magnetic elements is a new promising approach to provide bile passage within complex palliative treatment for obstructive jaundice in cancer patients. Operations that may be made in non-resectable occlusions of choledochal terminal with a high operative risk include cholecystogastro-, cholecystoduo-deno-, choledochoduodeno-, hepaticoduodeno-, hepaticoje-junoanastomosis.
The operation consists of introduction into anastomized sites and ensuring interaction of two magnets. Permanent compression results in anastomotic decubitus. The magnets may be removed or come out by natural passways.
This methodology for restoration of bile passage combines the advantages of surgery (large diameter of the biliodigestive anastomosis) and much lower traumatism similar to endoprosthesis. The absence of suture after ideal approximation of the anastomozed sites reduces the risk of stricture. These methods to restore internal bile passage may be included into the armamentarium of palliation in patients with high operative risk.
Complications of interventional radiology procedures
Surgical component of interventional radiology is similar to traditional surgery and should adhere to the existing surgical standards. Good interventional radiological practice requires concentration of all effort to minimize intra- and postoperative morbidity. Manipulations should be performed under careful radiological guidance and in compliance with all surgical principles. Most life-threatening morbidity results from direct trauma or puncture of cavitary or parenchymatous organs, vessels, tubular systems as well as from injure of decaying or infected tumors.
While intra-abdominal bleeding or acute peritonitis can hardly be avoided and may lead to death in severe disease (if untreated surgically), bacteriemia or septic shock can and must be countered by active treatment including antibiotic therapy, hypertensive drugs, fluid and oxygen therapy. It should be remembered that intraoperative septic shock may induce a severe irreversible cardiovascular shock. Special care should be taken before the procedure in patients with fever or characteristic
расширительного специального баллона используется методика, разработанная ЗеЫп^ег. Сначала в области стриктуры устанавливается гибкий проводник, по которому телескопически вводится баллонный дилататор. Баллон раздувается рентгеноконтрастной жидкостью, что позволяет легко дозировать степень воздействия на стриктуру. В отличие от эндоскопического бужирования при баллонизации слизистая кишки не повреждается, и увеличение просвета происходит за счет расширения подслизистого и мышечного слоев. Операция удовлетворительно переносится пациентами, легко повторяема и, в плане подготовки, требует только очистительных клизм накануне.
Дилатация послеоперационных рубцовых стриктур пищевода. После резекции пищевода и наложения анастомозов оставшейся части пищевода с желудком или толстой кишкой также могут возникать рубцовые стриктуры, не поддающиеся эндоскопическому лечению. В этих случаях используется баллонное расширение рубцового сужения. Баллонный катетер устанавливается в пищевод через нос. Манипуляция производится аналогично той, что и при рубцовых стенозах толстой кишки. Операция удовлетворительно переносится пациентами, легко повторяема и не требует специальной подготовки.
Аналогично производится расширение стриктур мочеточников, связанных с хирургическими операциями или лучевой терапией.
Металлические сетчатые протезы в лечении стриктур
Стентирование опухолевых и рубцовых стриктур пищеварительной трубки. Опухоли пищевода и кардиального отдела желудка приводят к прогрессивной дисфагии и, в отсутствие лечения, голодание — обычная причина смерти. Радикальная операция с восстановлением естественного пассажа пищи — оптимальное решение. Но даже после хирургической резекции приблизительно у 20% пациентов остаются явления дисфагии и может повторно возникнуть стриктура на участке анастомоза. Лучевая терапия эффективна у 60—80% пациентов, но очевидное уменьшение симптомов дисфагии может наступить только после 4—6 нед от начала лечения. Кроме того, лучевая терапия приводит к рубцовой дисфагии более чем у 25% пациентов. Использование лазерной деструкции ограничено из-за его высокой стоимости, потребности частого использования и частоты рецидива опухоли. Кроме того, подслизистые или внешние структуры сужения недоступны лазерной обработке. Пищеводное стентирование металлическими сетчатыми протезами
— привлекательный, простой и быстрый метод для снятия дис-фагаи, вызванной злокачественными опухолями.
Кроме этого, показанием для стентирования пищевода является наличие патологического соустья между пищеводом и трахеей. Сетчатые протезы, покрытые специальной пластиковой пленкой, создают препятствие для попадания пищи из пищевода в трахею и тем самым предотвращают постоянное инфицирование легких.
Последнее время металлические сетчатые протезы стали использоваться для восстановления проходимости и других отделов пищеварительной трубки. Перспективно применение стентов при опухолях для восстановления проходимости левых отделов толстой кишки. Стентирование может использоваться
hematological changes who are at an increased risk of postinterventional morbidity. Complete surgical and resuscitation support should be readily available in any case with a risk of postinterventional morbidity.
Potential post-IR morbidity may be minimized and existing complications effectively cured provided the radiologist had sufficient experience.
Conclusion
This review covers but a part of problems of interventional radiology. This subspeciality combining subtle surgical manipulations with radiation guidance and control has broad prospects in oncology. The interventional procedures are better tolerated by patients, have less postinterventional morbidity, are easily reproducible and much cheaper than traditional surgery.
Interventional radiology will develop more rapidly and will be applied more widely with advance of technical progress.
как этап подготовки больного для плановой операции с одномоментным восстановлением непрерывности кишки у операбельных больных либо как постоянный метод восстановления проходимости кишечника у неоперабельных больных с удовлетворительным качеством жизни (без наложения кишечной стомы). Также стенты можно устанавливать для купирования опухолевой и рубцовой стриктур и других, достижимых для имплантации, отделов кишечника (желудок, двенадцатиперстная кишка и желудочно-кишечные анастомозы).
Стентирование постлучевых опухолевых стриктур желчных протоков. В настоящее время уже ни у кого не вызывает сомнение целесообразность стентирования опухолевых стриктур желчных протоков у неоперабельных больных. Указанная методика восстанавливает естественный пассаж желчи и дает хорошее качество жизни.
Современное комплексное лечение опухолей внутри-и внепеченочных протоков с использованием хирургического и лучевого (дистанционная плюс внутрипросвет-ная) методов дает обнадеживающие отдаленные результаты. Появилась группа больных с излеченными опухолями желчных протоков, но уже с рубцовыми стриктурами, которые хорошо поддаются стентированию.
Высокие возможности ИР сегодня позволяют уже накладывать соустья не только между протоками, но и между протоками и желудком, что дает пациентам удовлетворительное качество жизни и высокую социальную адаптацию. Однако стенки указанных вновь созданных соустий надо «укреплять» для профилактики последующей облитерации. Для этих целей хорошо подходят сетчатые металлические протезы.
Стентирование стриктур других трубчатых структур. Получены первые обнадеживающие результаты стентирования трахеи и мочеточников. Однако опыт применения металлических сетчатых стентов указанных локализаций небольшой и требует дальнейших исследований на большем клиническом материале.
Магнитные анастомозы в лечении опухолевых и неопухолевых стриктур желчных протоков
Новый подход к восстановлению внутреннего желчеотведе-ния в комплексном паллиативном лечении механической желтухи опухолевой этиологии с уровнем окклюзии не выше устья пузырного протока реализован за счет рентгеноэвдоскопичес-ких компрессионных билиодигестивных анастомозов (РЭКБДА) с использованием специально сконструированных магнитных элементов. У больных с нерезекгабельными окклюзиями терминального отдела холедоха и высокой степенью операционного риска можно произвести следующие операции: холецистогастро-, холецистодуодено-, холедоходуодено-, гепа-тикодуодено-, гепатикоеюноанастомозы.
Суть метода заключается в ведении в анастомозируемые органы двух магнитов и приведение их во взаимодействие. Постоянная компрессия приводит к образованию пролежня анастомоза. При этом магниты могут быть либо извлечены, либо отходят естественным путем.
Предлагаемый метод восстановления внутреннего желче-отведения сочетает в себе преимущества хирургического способа (большой диаметр билиодигестивного соустья) при существенно низкой травматичности, сравнимой с эндопротезированием. Отсутствие швов при идеальном сопоставлении слоев соединяемых органов снижает риск рубцевания анастомоза. Предлагаемые способы восстановления внутреннего желчеотведения могут быть включены в арсенал методов паллиативного лечения у лиц с высокой степенью операционного риска.
Осложнения интервенционных радиологических процедур
Хирургический аспект методов интервенционной радиологии очень схож с чисто хирургическими подходами в абдоминальной онкологии и должен твердо соответствовать существующим хирургическим канонам. Ответственная интервенционная радиология или хирургия требует концентрации всех усилий, чтобы минимизировать интра- и пост-процедурные осложнения. Манипуляции должны всегда производиться под тщательным рентгенологическим контролем с соблюдением всех хирургических принципов. Главные, угрожающие жизни осложнения во время брюшных
интервенционных процедур происходят от прямой травмы или прокола полостных или паренхиматозных органов, сосудов, различных трубчатых систем, а также от повреждения распадающихся и инфицированных опухолей.
В то время как внутрибрюшное кровотечение или острый перитонит в значительной степени предопределены начальной остротой и могут привести к смерти пациента (без принятия неотложных хирургических мер), то с бактериемией и септическим шоком можно и должно бороться энергичными медицинскими мерами, включая антибиотики, препараты, повышающие кровяное давление, внутривенное вливание жидкости и кислород. Следует помнить, что интрапроцедурный септический шок может спровоцировать начало более тяжелого и необратимого сердечно-сосудистого шока. Следует обратить особое внимание до проведения процедуры на пациентов, которые лихорадят или имеют характерные изменения в формуле крови. Они, как правило, особенно склонны к последующим септическим осложнениям. Всякий раз, когда существует вероятность осложнений интервенционных процедур, должна быть доступна полная хирургическая и реанимационная поддержка.
Таким образом, при достаточном опыте радиолога возможные осложнения ИР-процедур могут быть сведены до минимума, а уже имеющиеся — эффективно пролечены.
В заключение следует сказать, что представленный материал осветил только часть общих вопросов, касающихся интервенционной радиологии. Эта подспециальность, сочетающая в себе ювелирные хирургические возможности под лучевым наведением и контролем, имеет в онкологии большое будущее. Интервенционные процедуры легче переносятся больными, дают меньше осложнений, легко повторимы и гораздо дешевле традиционных хирургических операций.
По мере развития технического прогресса интервенционная радиология будет осваивать все новые и новые области применения.
Поступила 16.02.01 / Submitted 16.02.01
