CC BY
50
«Интервенционная кардиоангиология в педиатрической практике»
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УСТРОЙСТВА АМРЬАТИЕР ПРИ УСТРАНЕНИИ ВРОЖДЕННЫХ СЕПТАЛЬНЫХ ДЕФЕКТОВ И ОТКРЫТЫХ АРТЕРИАЛЬНЫХ ПРОТОКОВ
Б.М. Шукуров, А.П. Душкина, Г.В. Козлов (Волгоград)
Выполнено 20 операций по устранению врожденного дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) (10 наблюдений) и больших открытых артериальных протоков (ОАП) (10 наблюдений).
16 больных были женского пола. Возраст колебался от 2 до 38 лет. Все операции выполнялись в условиях рентгено-опера-ционной с использованием рентгеноангиоскопического контроля.
Все ДМПП были вторичными, размер дефектов составлял от 12 мм до 26 мм. Гемодинамические изменения в малом круге кровообращения соответствовали у всех больных второй степени легочной гипертензии (классификация В.И. Бураковского и Л.Р. Плотниковой, 1978 г.). Семь операций по закрытию ДМПП были выполнены под двойным контролем (эхокардио-графия и рентгеноангиоскопия), причем в трех случаях применялась трансэзофагеальная эхокардиография.
В семи случаях выполнено закрытие больших ОАП. В трех случаях эмболизация выполнялась при реканализации ранее перевязанных ОАП. Диаметр протоков варьировал от 5 мм до 10 мм. Операции выполнялись в условиях рентгенооперационной с использованием рентгеноангиоскопического контроля. Во всех случаях удалось устранить патологический сброс крови и надежно имплантировать устройства. В отдаленном сроке наблюдений через 6-12 мес. Осложнений не наблюдали.
Таким образом, наш опыт использования устройств Атр^ег при устранении ДМПП и больших ОАП показал хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ МЛАДШЕГО ВОЗРАСТА
А.Ф.Хамидуллин, П.Н. Гребнев, РИ. Гараев, М.Ф. Бикмул-лин, Л.М. (Казань)
В отделении рентгенохирургии Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан проведено обследование 42 детей (мальчиков 26) в возрасте до 1 года, из них 16 в возрасте до 1 месяца. Большинство детей с ВПС находились в критическом состоянии, обусловленном нарушением центральной гемодинамики. Зондирование полостей сердца, ангиокардиография, ангиотен-зиометрия, а также определение сатурации кислорода крови позволило выявить полную транспозицию магистральных сосудов (ТМС) — у 10 детей, дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП) с высокой легочной гипертензией — у 14 детей, тетраду Фалло — у 5, стеноз легочной артерии (ЛА) — у 4, стеноз аорты — у 2, синдром гипоплазии левых отделов сердца — у 2, дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) с тотальным аномальным дренажом легочных вен — у 2, ДМПП с высокой легочной гипертензией — у 2, 1 атрезию ЛА. Закрытая атрио-септостомия (процедура Рашкинда) проведена нами 6 больным с транспозицией магистральных сосудов в возрасте от 2 дней до 2 месяцев. У 4 детей был выявлен клапанный стеноз легочной артерии в возрасте от 6 месяцев до 1 года. Трем детям была выполнена транслюминальная баллонная вальвулопласти-ка (ТЛБВП). Детям со стенозом аорты проведена ТЛБВП.
Выводы.
1. Раннее выявление, немедленная госпитализация в специализированное кардиохирургическое отделение, точная топическая диагностика и оказание своевременной хирургической помощи новорожденным и детям раннего возраста с врожденным пороком сердца дают возможность снизить летальность в данной группе больных.
2. Катетеризационная атриосептостомия дает возможность преодолеть критический период болезни и достичь возраста, позволяющего произвести гемодинамическую и анатомическую коррекцию порока с наименьшим риском для жизни.
3. Транслюминальная баллонная вальвулопластика позволяет менее травматично и относительно безопасно устранить сужение легочной артерии и нормализовать легочный кровоток.
РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ЭКТОПИЧЕСКИХ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ АРИТМИЙ В ВЫВОДНОМ ОТДЕЛЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У ДЕТЕЙ
С.А. Термосесов, Р.Ш. Гарипов, И.Л. Ильич, Д.В. Демья-нов,
О.В. Гудина, В.В. Березницкая (Москва)
Цель. Оценка эффективности и безопасности радиочастотной катетерной абляции (РЧА) эктопического очага в выводном отделе левого желудочка (ВОЛЖ) в педиатрической практике.
Материалы и методы. Группа пациентов включала 13 детей в возрасте от 13 до 17 лет (средний возраст 15,3) с симптоматичной идиопатической желудочковой экстрасистолией и/или эктопической желудочковой тахикардией (ЖТ). До- и послеоперационное обследование включало в себя ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, поверхностное картирование, длительность послеоперационного наблюдения составила от 1 до 12 месяцев Всем больным выполнено инвазивное ЭФИ и РЧА аритмогенного субстрата в ВОЛЖ. Для подхода к ВОЛЖ использовался трансаортальный доступ. Применялось изопотенциальное и/или сти-муляционное картирование. Во время аппликации РЧА-энер-гии, вблизи устья коронарной артерии (>1,2 см) позиция абляционного электрода контролировалась рентгеноскопически и проводилось контрастирование коронарной артерии.
Результаты. В ходе ЭФИ ранняя эктопическая активность выявлена: у 2 пациентов (15,4 %) в правом синусе Вальсальвы, у 10 (84,6 %) пациентов — в левом синусе Вальсальвы. При картировании максимальное опережение по сравнению с поверхностной ЭКГ составляло от 43 мс до 89 мс. РЧА-воздей-ствие проводилось при температуре от 50 до 55 градусов, исчезновение эктопической активности отмечалось на первых секундах воздействия. Среднее время РЧ-воздействия: в левых синусах Вальсальвы составляла 1,55±1,15 минут, время флюороскопии 20,1±14,5 минут; в правом синусе Вальсальвы составляла от 1 до 14 минут (среднее время 7,3 минуты), время флюороскопии от 52 до 97 мин (среднее время 74,3 минуты). Общая эффективность РЧА-воздействий в синусах Вальсальвы составила 100 %. Несмотря на временное исчезновение эктопической активности в ходе воздействия в правом синусе Валь-сальвы у одного из больных, при контрольном обследовании через 6 месяцев отмечено отсутствие эктопической активности, что связано с отсроченным эффектом РЧА-воздействий. В периоде наблюдения от 1 до 12 месяцев рецидивов экстрасисто-лии/тахикардии не отмечено. Послеоперационных осложнений не отмечено.
Выводы. РЧА-эктопического очага в синусах Вальсальвы является высокоэффективным и безопасным методом лечения эктопической идиопатической желудочковой экстрасисто-лии/тахикардии в ВОЛЖ.
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ДЕТЕЙ
А.Ф. Хамидуллин, А.А. Ахунзянов, РИ. Гараев, М.Ф. Бикмул-лин (Казань)
Исследованы 88 детей, ведущим симптомом у которых была артериальная гипертония. Средний возраст больных 14 лет. Среди них было 55 мальчиков. Наряду с общепринятыми методами диагностики использовались допплерография сосудов почек, ренгеноангиография, а также инвазивное определение давления в сосудах почки и аорте с регистрацией градиента.
Фибромускулярная дисплазия почечных артерий (ФМД) выявлена у 13 детей, гипоплазия основного ствола с очаговой атрофией почечной паренхимы — у 30, дисплазия основного ствола с очаговой атрофией почечной паренхимы — у 23, очаговая дисплазия внутриорганных ветвей — у 8, нефроптоз — у 10 и у одного ребенка выявлена почка Аск-Огмарка. Из 13 детей с ФМД у 10 процесс имел односторонний характер, у 3 2сторонний, причем у 2 детей выявлен критический стеноз почечной артерии с артериальной гипертонией до 180-200/100110 мм. рт. ст. 11 больных (85 % ) подверглись эндоваскулярной дилатации почечной артерии по общепринятой методике с использованием баллонных катетеров фирмы СООК. У 5 (45 %) из них в течение 2 лет после дилатации сохраняется стойкая ремиссия. У остальных 6 детей (55 %) отмечался рецидив артериальной гипертонии, потребовавший хирургического лече-
Тезисы Второго Российского съезда
интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 28-30 марта 2005 г.)
ния.
Выводы:
1. Артериальная гипертония является важной педиатрической проблемой, что требует необходимости скрининга.
2. Рентгеноэндоваскулярную дилатацию почечных артерий следует рассматривать как начальный этап лечения больных с ФМД.
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СПИРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИИ ОАП
А.П. Перевалов, О.С. Полетаев, Е.Ю. Иванова, В.Н. Гуреева, Е.В. Стерхова (Ижевск)
С 1997 по сентябрь 2004 год в отделении рентгенохирургии РКБ № 3 г. Ижевска рентгеноэндоваскулярная окклюзия протока РЭО ОАП проведена 122 пациентам, среди которых было 83 (68 %) девочки. Возраст пациентов был от 8,5 месяцев до 49 лет. У 7 детей, имеющих сопутствующие ВПС, РЭО ОАП была выполнена в качестве первого этапа радикального лечения. Как правило, при окклюзии ОАП использовали одну спираль — 113 пациентов. 2 спиралями закрыли ОАП у 4 человек (3,3 %),
3 — у 2 человек (1,65 %). У трех пациентов с размерами протока до 1 мм. ОАП закрылись без применения спиралей. «Спонтанное» закрытие маленьких протоков мы связываем со спазмом ОАП и последующим его тромбозом после манипуляций катетером и проводником в протоке. У двух пациентов одновременно проводили РЭО ОАП и РЭД коарктации аорты (1,6 %).
Послеоперационные осложнения возникли у 9 детей (7,4 %): из них у 6 наблюдались осложнения в области пункции сосуда — гематома мягких тканей, тромбоз артерии). У одного ребенка, с сопутствующим неврологическим заболеванием, в ближайшем послеоперационном периоде наблюдалось острое нарушение мозгового кровообращения (0,8 %). Двоим пациентам (1,6 %) с дислокацией спирали во время процедуры в систему легочной артерии проток был закрыт второй спиралью. У одного ребенка (0,8 %) дислокация спирали произошла в раннем послеоперационном периоде. В дальнейшем у него РЭО ОАП было успешно выполнена спиралью большего диаметра. Все вышеуказанные осложнения были на первых этапах освоения методики. У 10 (8,2 %) больных на операционном столе сохранялся резидуальный сброс в СЛА. Всем пациентам проводился ЭхоКГ контроль через 2-3 месяца после операции. Только одному пациенту (0,8 %) потребовалось дополнительно установить еще одну спираль. Послеоперационный койкодень при РЭО ОАП составил 3 суток. Не наблюдалось каких-либо осложнений в отдаленном периоде у пациентов с дислоцированными в систему ЛА спиралями.
Таким образом, для пациентов, имеющих диаметр ОАП до
4 мм, метод РЭО ОАП является высокоэффективным и наименее травматичным. Этот метод позволяет значительно сократить пребывание больных в стационаре и снизить затраты на восстановление их здоровья.
ИМПЛАНТИРУЕМЫЕ КАРДИОВЕРТЕРЫ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ В ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ АРИТМИЯМИ
С.А. Термосесов, М.А. Школьникова, С.Н. Чупрова, Р.Ш. Гарипов, И.Л. Ильич, О.В. Гудина, В.В. Березницкая (Москва)
Цель. Оценка первого опыта применения искусственного кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) у детей с наследственными жизнеугрожающими аритмиями.
Материалы и методы. Группа оперированных пациентов включала 4 детей (3 мальчика) в возрасте от 9 до 17 лет (средний возраст 12,5 лет) с наследственными жизнеугрожающими аритмиями и аритмогенными приступами потери сознания. Из них 3 детей наблюдались с диагнозом катехоламинергическая желудочковая тахикардия, 1 — с наследственным синдромом удлиненного интервала ОТ. Несмотря на проводимую анти-аритмическую терапию у всех пациентов отмечались повторные приступы потери сознания, что явилось показанием к имплантации ИКД. До или в ходе имплантации ИКД всем детям было проведено инвазивное электрофизиологическое исследование. После имплантации ИКД все дети продолжали получать антиаритмическую терапию. В течение 9 месяцев наблюдения срабатывание кардиовертера-дефибриллятора произошло у 1 больного с наследственным синдромом удлиненного интервала ОТ через 2 месяца после имплантации ИКД. У ребенка возникла фибрилляция желудочков, которая успешно была купирована разрядом ИКД 14 Дж.
Выводы. Рецидивы приступов потери сознания на фоне постоянного приема антиаритмической терапии у детей с
наследственными жизнеугрожающими аритмиями являются показанием к имплантации ИКД. Имплантация ИКД — высокоэффективный метод вторичной профилактики внезапной сердечной смерти у детей с жизнеугрожающими аритмиями.
ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
С.Н. Страхов, И.В. Бурков, Е.Л. Вишневский, З.М. Бондар, Н.Б. Косырева, С.С. Коренькова (Москва)
В хирургической клинике (рук. проф. В.М. Розинов) Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ за последние 3 года у 138 больных варикоцеле были проведены левосторонняя флеборенотестикулография и тензиометрия нижней полой и обеих почечных вен с целью определения групп больных для современных операций: миниинвазивного хирургического вмешательства под местной анестезией, для выполнения операции межвенозного анастомоза и для общепринятой операции по Иваниссевичу.
Нормотензия (давление в левой почечной вене 10 мм рт.ст., градиент давления между левой почечной веной и нижней полой веной не превышал 3 мм рт. ст.) установлена у 90 больных. 58 больным из них выполнена миниинвазивная операция — эн-доваскулярная окклюзия ветвей левой яичковой вены с введением 10 мл 3 % раствора тромбовара через коаксиальный катетер, установленный в верхней трети левой яичковой вены, после пальцевидного пережатия вен семенного канатика у наружного кольца пахового канала.
У 32 больных с нормотензией по данным флеборенотести-кулографии выявлена атипичная локализация устьев яичковых вен и провести коаксиальный катетер было невозможно. Этой группе больных проведена операция по Иваниссевичу.
Выраженная аорто-мезентериальная компрессия или стеноз левой почечной вены с флебореногипертензией (давление в левой почечной вене было от 10/8 до 30/28 мм рт. ст., межве-нозный градиент варьировал от 4 до 23 мм рт. ст.) диагностированы у 48 больных.
42 больным с флебореногипертензией была проведена операция — проксимальный тестикуло-илиакальный венозный анастомоз слева.
У 6 пациентов яичковая вена в дистальном отделе была в виде множественных тонких ветвей, этим больным была выполнена операция по Иваниссевичу.
В катамнезе у 2 больных с третьей степенью варикоцеле после эндоваскулярной окклюзии яичковой вены выявлен рецидив первой степени и у 1 больного рецидив первой степени после операции Иваниссевича.
После операций проксимального тестикуло-илиакального венозного анастомоза рецидивов варикоцеле не было. В одном наблюдении отмечался отек мошонки.
По данной ультразвуковой допплерографии полная проходимость межвенозного анастомоза была у 18 больных из 20 обследованных и в 2 наблюдениях — частичный тромбоз анастомоза.
Тезисы Второго Российского съезда (№ 7 г 2005 г.)
интервенционных кардиоангиологов (Россия, Москва, 28-30 марта 2005 г.) ’
