CC BY
53
64 ^yL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 17, № 6 (часть 1) 2019
УДК [616.24-002.17+616-002.77]-082
Н.Г. ШАМСУТДИНОВА1, Е.В. ДЬЯКОВА2, А.Р. АХМАДИЕВА2, Л.И. МИНГАЗОВА2, Н.С. СПИРИДОНОВА2
1Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань
Интерстициальные заболевания легких у больных ревматическими заболеваниями
Контактная информация:
Шамсутдинова Наиля Гумеровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии Адрес: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-904-763-83-72, e-mail: nailya@e-diva.ru
Цель работы — представить особенности интерстициальных поражений легких при ревматических заболеваниях. Описать основные морфологически варианты интерстициальных поражений легких, ассоциированных с системными заболеваниями соединительной ткани: неспецифическая интерстициальная пневмония и обычная интерстициальная пневмония.
Материал и методы. Анализ изображений рентгеновских комьютерных томограмм 7 пациентов отделения пульмонологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ со смешанным заболеванием соединительной ткани с поражением легочного интерстиция.
Результаты. У 6 пациентов идентифицирован РКТ-паттерн неспецифической интерстициальной пневмонии, у 1 пациента — вероятная обычная интерстициальная пневмония. У 4 пациентов определен симптом матового стекла, у 3 пациентов выявлены слабо выраженные тракционные бронхоэктазы и ретикулярные изменения. У всех пациентов определен пневмофиброз. Уменьшение объема легких определено у 6 больных. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов выявлено у 3 пациентов.
Заключение. Компьютерная томография высокого разрешения играет основную роль в диагностике ИЗЛ, при этом особенности изображения часто неспецифичны. Для правильной диагностики необходима комбинированная оценка клинических признаков, серологических тестов, результатов легочной и внелегочной визуализации и иногда биопсии ткани легкого.
Ключевые слова: ревматические заболевания, обычная интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстици-альная пневмония, интерстициальные заболевания легких.
(Для цитирования: Шамсутдинова Н.Г., Дьякова Е.В., Ахмадиева А.Р., Мингазова Л.И., Спиридонова Н.С. Интерстициальные заболевания легких у больных ревматическими заболеваниями. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 6 (часть 1), С. 64-66)
DOI:10.32000/2072-1757-2019-6-64-66
N.G. SHAMSUTDINOVA1, E.V. DYAKOVA2, A.R. AKHMADIYEVA2, L.I. MINGAZOVA2, N.S. SPIRIDONOVA2
1Kazan State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Kazan Republican Clinical Hospital of the MH of RT, Kazan
Interstitial lung diseases in patients with rheumatic diseases
Contact:
Shamsutdinova N.G. — PhD (medicine), Assistant of the Department of Hospital Therapy
Address: 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012, tel. +7-904-763-83-72, e-mail: nailya@e-diva.ru
Objective — to present the features of interstitial involvement in rheumatic diseases. To describe the main morphologically variants of interstitial lung lesions associated with systemic diseases of the connective tissue — nonspecific interstitial pneumonia and ordinary interstitial pneumonia.
Material and methods. Analysis of images of high resolution computer tomograms of 7 patients of the Pulmonology Department of the RCH MH RT with a mixed disease of connective tissue with damaged pulmonary interstitium.
Results. In 6 patients, the RCT pattern of nonspecific interstitial pneumonia was identified, in 1 patient, probable usual interstitial pneumonia was identified. In 4 patients, a ground glass symptom was identified, in 3 patients mild traction bronchiectasis and reticular changes were revealed. All patients have pneumofibrosis. A decrease in lung volume was determined in 6 patients. An increase in intrathoracic lymph nodes was detected in 3 patients.
Том 17, № 6 (часть 1) 2019
PRACTICAL MEDICINE ^ 65
Conclusion. High-resolution computed tomography plays a major role in the diagnosis of interstitial lung diseases, while image features are often nonspecific. For proper diagnosis, a combined assessment of clinical signs, serological tests, results of pulmonary and extrapulmonary imaging, and sometimes biopsy of lung tissue is necessary.
Key words: rheumatic diseases, ordinary interstitial pneumonia, non-specific interstitial pneumonia, interstitial lung diseases.
(For citation: Shamsutdinova N.G., Dyakova E.V., Akhmadieva A.R., Mingazova L.I., Spiridonova N.S. Interstitial lung diseases in patients with rheumatic diseases. Practical medicine. 2019. Vol. 17, № 6 (part 1), P. 64-66)
Интерстициальные заболевания легких (ИЗЛ) — гетерогенная группа заболеваний, при которых в патологический процесс вовлекаются альвеолы и периальвеолярный интерстиций, что приводит к нарушению газообмена, рестриктивным нарушениям вентиляционной функции легких и диффузным интерстициальным изменениям [1]. Терминологически ИЗЛ объединяют более, чем 200 нозологических форм, которые имеют различные этиологические факторы, патогенез, терапевтические подходы и исход.
В целом, их можно подразделить на ИЗЛ с идентифицируемой причиной и идиопатические ИЗЛ; последние классифицируются как идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП). Диагностика направлена на выявление возможной причины (например, пневмотоксичные препараты, лучевая терапия, профессиональные заболевания); скрининг на проявления системного заболевания или триггеров окружающей среды.
В настоящей статье остановимся на вторичных ИЗЛ, осложняющих течение ревматических заболеваний. Являясь серьезными, часто прогностически неблагоприятными осложнениями, они также могут быть и первым проявлением заболеваний соединительной ткани [2]. Среди органов мишеней системных заболеваний соединительной ткани легкие занимают одно из ведущих мест по частоте поражения: от 20 до 95% в зависимости от нозологической формы. Это обусловлено присутствием в органах дыхания слизистых оболочек, сосудов, соединительнотканного каркаса, чаще всего поражаемых при ревматических заболеваниях, а также вторичными процессами, являющимися следствием проводимой терапии [3-5].
Идентификация различных форм ИЗЛ имеет решающее значение для определения правильной тактики ведения и прогноза. Для всех случаев ИЗЛ характерна различная выраженность воспаления и фиброза, причем не только среди различных по этиологии ИЗЛ, но и среди пациентов с одинаковым заболеванием. При доминантном воспалении гистологически чаще определяется организующаяся пневмония или неспецифическая интерстициаль-ная пневмония (НСИП), в то время как при фиброзном процессе чаще выявляют обычную интерсти-циальную пневмонию (ОИП), характеризующуюся фибробластическими очагами и воспалением разной степени выраженности — от слабого до умеренного. Эти гистологические паттерны связаны с определенными рентгенологическими признаками, распознавание которых может отменить необходимость формальной биопсии. Учитывая техническую сложность проведения биопсии у пациентов с ИЗЛ в совокупности с необходимостью инвазивного вмешательства, преимущества РКТ исследования для диагностики и мониторинга терапии очевидны.
Лабораторное диагностическое обследование при ИЗЛ включает в себя как рутинные лабораторные тесты (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические исследования), так и специфиче-
ское исследование аутотоантител (антинуклеарный фактор, антинейтрофильные цитоплазматические антитела и другие). Однако ориентироваться только на лабораторные показатели нельзя, так как существует вероятность как ложноположительных (особенно у пожилых пациентов), так и ложноотри-цательных результатов; тем не менее, они могут быть полезны в дальнейшей диагностике.
Функциональные тесты легких используют для оценки функции легких на исходном уровне и ответа на лечение.
Рентгенография грудной клетки часто является первым рентгенологическим исследованием у пациентов с ИЗЛ, и, хотя этого редко бывает достаточно для установления достоверного диагноза, это исследование используется при оценке хронизации и прогрессирования заболевания.
Компьютерная томография грудной клетки с высоким разрешением произвела революцию в диагностике и классификации ИЗЛ и во многих случаях устраняет необходимость в инвазивных диагностических процедурах. Однако качество изображений зависит от используемого протокола сканирования. Так, консенсусное заявление Американского торакального общества/Европейского респираторного общества (ATS/ERS) 2011 года содержит критерии ОИП по РКТ, при наличии которых чувствительность диагностики составляет приблизительно 40%, но специфичность 95%.
В случае выявления паттерна неспецифической интерстициальной пневмонии (НСИП) вероятность ее связи с заболеванием соединительной ткани довольно высока, поскольку именно данный морфологический вариант чаще всего присутствует у пациентов с коллагенозами. Второй по частоте морфологический паттерн у пациентов с ревматическими заболеваниями — ОИП [4]. Основной отличительной чертой ОИП является наличие сотовой структуры; однако типичные проявления РКТ присутствуют только у двух третей пациентов, и именно в оставшейся трети случаев биопсия легких может быть необходима[3]. Диагностические критерии для определения паттерна ОИП на компьютерной томографии высокого разрешения: 1 — субплевральная, базальная локализация; 2 — ретикулярные изменения; 3 — «сотовое легкое» с тракцион-ными бронхоэктазами или без них; 4 — отсутствие признаков, несовместимых с картиной ОИП [3, 4].
Мы проанализировали РКТ изображения 7 пациентов отделения пульмонологии гАуЗ РКБ МЗ РТ со смешанным заболеванием соединительной ткани в клинической картине которых присутствуют поражения интерстиция легких. У 6 пациентов идентифицирован РКТ-паттерн НСИП, у 1 пациента — вероятная ОИП. У 4 пациентов определен симптом матового стекла, у 3 пациентов выявлены слабо выраженные тракционные бронхоэктазы и ретикулярные изменения. У всех пациентов определен пнев-мофиброз. Уменьшение объема легких определено у 6 больных. Увеличение внутригрудных лимфатических узлов выявлено у 3 пациентов.
66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 17, № 6 (часть 1) 2019
ИЗЛ частовы являются у пациентов с системными заболеваниями. Пациенты с ранними изменениями ИЗЛ могут не иметь симптомов. Компьютерная томография высокого разрешения играет основную роль в диагностике ИЗЛ, при этом особенности изображения часто неспецифичны. Для правильной диагностики необходима всегда комбинированная оценка клинических признаков, серологических тестов, результатов легочной и внелегочной визуализации и иногда биопсии ткани легкого.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бойцова Е.В., Овсянников Д.Ю., Беляшова М.А. Интерстици-альные заболевания легких // Вестник современной клинической медицины. — 2014. — №6. — С. 71-76.
2. Atzeni F., Gerardi M.C., Barilaro G., et al. Interstitial lung disease in systemic autoimmune rheumatic diseases: a comprehensive review // Expert Rev. Clin. Immunol. — 2018 — №14 (1). — P. 69-82.
3. Theresia A. Mikolasch, Helen S Garthwaite, Joanna C. Porter. Update in diagnosis and management of interstitial lung disease // Clinical Medicine. — 2017. — №17 (2). — P. 146-153.
4. Аверьянов А.В., Лесняк В.Н., Коган Е.А. Редкие заболевания легких: диагностика и лечение. — Москва, 2016. — 248 с.
5. Bryson T., Sundaram B., Khanna D., Kazerooni E.A. Connective tissue disease-associated interstitial pneumonia and idiopathic interstitial pneumonia: similarity and difference // Semin Ultrasound CT MR. — 2014. — №35 (1). — P. 29-38.
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «ПРЕССА РОССИИ» АГЕНСТВА «КНИГА-СЕРВИС» 37140
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
W
