CC BY
26
Хирургия
УДК 616.37 - 002.4 - 002 - 089
М.М. Винокуров1, В.В. Савельев1, Е.С. Хлебный2, Б.М. Кершенгольц2
ИНТЕНСИВНОСТЬ ПРОЦЕССОВ ПЕРОКСИДАЦИИ И СОСТОЯНИЕ АНТИОКСИДАНТНОЙ ЗАЩИТЫ У БОЛЬНЫХ С ИНФИЦИРОВАННЫМИ ФОРМАМИ ПАНКРЕОНЕКРОЗА
Медицинский институт Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова1, 677000, ул. Кулаковского, 36; Институт биологических проблем криолитозоны СО РАН2, г. Якутск
Разработка вопросов тактики хирургического лечения острого панкреатита является актуальной задачей и имеет важное практическое значение в связи с увеличением заболеваемости населения и сохраняющимися высокими показателями летальности (25-80%) при различных формах деструктивного панкреатита [2, 4, 7]. Для улучшения результатов хирургического лечения этого тяжелого заболевания в клиническую практику внедряются новые эффективные диагностические и лечебные технологии [1, 5, 9].
По мнению ряда авторов, по состоянию прооксидант-ной и антиоксидантной систем и нарушению равновесия между этими процессами можно судить о возможности развития осложнений течения заболевания и неблагоприятного исхода в послеоперационном периоде. В свою очередь, правильная оценка и своевременная коррекция этих нарушений позволяет принять правильное тактическое решение во избежание развития осложнений [3, 5, 7].
Биохимическими методами оценки интенсивности свободнорадикальных процессов, изменяющих свою активность в ответ на эндогенную интоксикацию (ЭИ), служат методы определения состояния антиоксидантной системы организма (АОС). Этот комплекс методов включает в себя определение активности супероксиддисмута-зы (СОД), суммарного количества низкомолекулярных антиоксидантов (НМАО), а также определение уровня перекисного окисления липидов (ПОЛ) по накоплению малонового диальдегида (МДА) [3, 7, 9].
Материалы исследования
Представленная работа основана на анализе результатов хирургического лечения 89 больных с инфицированными формами пакреонекроза, находившихся на лечении в хирургическом отделении Республиканского центра экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия) за период с 2004 по 2009 г.
Диагноз «панкреонекроз» и его осложнения верифицированы на основании комплексного обследования,
Резюме
Представленная работа основана на анализе результатов консервативного и хирургического лечения 89 больных с инфицированными формами пакреонекроза, с учетом комплексной оценки интенсивности нарушения процессов пероксидации и состояния антиоксидантной системы.
Проведенные исследования указывают на повышение значения роли независимых предикторов воспаления в комплексной оценке прогноза заболевания и вероятности осложнения после проведенного оперативного вмешательства при остром деструктивном панкреатите.
Ключевые слова: инфицированный панкреонекроз, пе-рекисное окисление липидов, антиоксидантные системы.
M.M. Vinokurov, V.V. Saveliev, E.S. Khlebnyy,
B.M. Kershengolts
INTENSITY OF PEROXIDATION AND CONDITION
ANTIOXIDANT PROTECTION IN PATIENTS WITH
INFECTED FORMS OF PANCREATIC NECROSIS
Medical institute of the Sakha State University named M.K. Ammosov; Institute for biological problems of cryolitozone Siberian branch of RAS
Summary
The submitted work is based on the analysis of results of surgical treatment of 89 patients with infected forms of pancreatic necrosis, considering a complex estimation of intensity of peroxidation processes impairment, and conditions of antioxidation systems.
The carried out research specifies increase significance of independent predictors of inflammations in a complex estimation of the disease prognosis and probability of complication after conducted operative intervention in acute destructive pancreatitis.
Key words: Infected pancreatic necrosis, peroxidations lipids, antioxidant systems.
Таблица 1
Характеристика клинико-морфологической формы панкреонекроза и тяжести состояния по интегральным системам-шкалам
Клиническая характеристика Группа
А В С
Клиникоморфологическая форма ПА ИП ИП+ПА
Тяжесть состояния APACHE II и Ranson (баллы) Ranson > 2 и APACHE II > 10 Ranson 4-6 и APACHE II 11-30
Всего больных абс. (%) 16 (17,9%) 20 (22,5%) 53 (59,6%)
включавшего данные клинических, лабораторных и инструментальных методов диагностики: ультразвукового сканирования (УЗИ) брюшной полости (БП), забрюшин-ной клетчатки (ЗК), видеолапароскопию, чрескожные диагностические пункции жидкостных образований поджелудочной железы (ПЖ), БП и ЗК под контролем ультразвука с последующим микробиологическим и цитологическим исследованием пунктата, интраопера-ционных и патолого-анатомических исследований операционного материала.
При обследовании всех неоперированных по экстренным показаниям больных использовали рентгенконтрас-тную компьютерную томографию (РКТ) для уточнения состояния паренхимы поджелудочной железы, желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков. Используя этот метод диагностики, получали информацию о локальном или диффузном увеличении размеров ПЖ, расширении Вирсунгова протока, об утолщении перире-нальной фасции, отеке парапанкреатической клетчатки, о наличии полостных образований в проекции ПЖ, об увеличении размеров желчного пузыря, о наличии или отсутствии деструктивных изменений в его стенке, а также о наличии конкрементов в полости желчного пузыря и во внепеченочных желчных протоках.
Лабораторные методы исследования включали: общеклинические анализы крови и мочи; биохимические анализы крови (определение общего белка, мочевины, креатинина, остаточного азота, сахара, аспартатами-нотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), амилазы); определение кислотно-щелочного состояния (КЩС) и газов крови.
Наряду с общеклиническими методами исследования оценивали состояние антиоксидантной системы по уровню ПОЛ (по накоплению одного из конечных продуктов перекисного окисления липидов — МДА), активности СОД, суммарному количеству НМАО. Все показатели состояния ПОЛ и АОС оценивались на 1; 3; 7; 10 и 15 сут с момента операции.
По данным Е.Д. Сыромятниковой [7], эволюция инфицированных форм панкреонекроза (ИФП) характеризуется отличительными временными, клиническими и прогностическими особенностями. Установлено, что в первые четверо суток заболевания распространенный некротический процесс в забрюшинном пространстве носит абактериальный характер. Уже на 1 нед. заболевания у трети пациентов с распространенным панкреонекро-зом происходит инфицирование вовлеченных в некротический процесс областей, что соответствует в данный
период времени формированию инфицированного панк-реонекроза (ИП). Ко 2 нед. заболевания при распространенном панкреонекрозе развивается ИП в сочетании с панкреатогенным абсцессом (ПА). К концу 3 и началу 4 нед. заболевания при очаговых формах панкреонекроза формируются «поздние» осложнения пакреонекроза с образованием ПА.
Выявленные закономерности позволили рассматривать панкреонекроз как одно из частных проявлений абдоминального сепсиса, в частности, панкреатогенного сепсиса, имеющего строгую закономерность в трансформации различных форм панкреонекроза. Выделяют три основных клинико-морфологических варианта развития панкреатогенной инфекции: в виде ИП, ПА и ИП в сочетании с ПА. В данном случае варианты некротического процесса всецело определяются распространенностью поражения ПЖ и различных отделов ЗК.
Учитывая варианты развития патологического процесса, все больные ИФП были разделены на 3 группы в зависимости от клинико-морфологических форм панкреа-тогенной инфекции и тяжести состояния по интегральным системам-шкалам Ranson (1974) и APACHE II (1985).
Первая группа (А) — пациенты (16 чел. — 17,9%) с формированием панкреатогенного абсцесса. Значение показателей тяжести общего состояния у них составило по шкалам Ranson >2 и APACHE II > 10 баллов.
Вторая группа (В) — пациенты (20 чел. — 22,5%) с инфицированным панкреонекрозом. Значения показателей по шкалам Ranson 4-6 и APACHE II 11-20 баллов.
Третья группа (С) — пациенты с инфицированным панкреонекрозом в сочетании с панкреатогенным абсцессом (53 чел. — 59,6%). Значение показателей тяжести общего состояния у них составило по шкалам Ranson 4-6 и APACHE II 11-20 баллов (табл. 1).
Результаты и обсуждения
По результатам наших исследований образование ПА отмечено у 16 (17,9%) больных — группа А, при этом 5 (31,2%) больным выполнено традиционное наружное дренирование полости абсцесса, 11 (68,8%) пациентов были оперированы по методике, заключающейся во вскрытии полости абсцесса и наложении дренажно-промывной системы (ДПС), используя мини-лапаротомию с элементами «открытой» лапароскопии с помощью комплекта инструментов «мини-ассистент».
Такая форма панкреатогенной инфекции, как ИП,
— группа В, выявлена у 20 (22,5%) больных. Происшедшее развитие инфицирования при распространенных формах панкреонекроза потребовало выполнения этапных эндоскопических санаций или перехода на широкую лапаротомию с последующим использованием режимов оперативного вмешательства «по требованию» или «по программе», что зависело от конкретной клинической ситуации.
Сочетание ИП с ПА выявлено нами в 53 (59,6%) случаях — группа С. Как правило, возникновение такой формы панкреатогенной инфекции отмечалось по истечении 2 нед. заболевания и соответствовало эволюции распространенного стерильного панкреонекроза, что также потребовало использования в хирургическом лечении различных оперативных режимов в зависимости от проявлений патологического процесса.
Рис. 1. Динамика содержание МДА в крови оперированных больных (п=89)
Рис. 2. Динамика содержания НМАО в крови оперированных больных (п=89)
о Группа А ЕЗ Группа В в Группа С
Рис. 3. Динамика содержания СОД в крови оперированных больных (п=89)
Динамика активности процессов ПОЛ и состояния АОС у больных инфицированными формами панкрео-некроза в разных периодах исследования представлена на рис. 1-3.
Как видно из рис. 1, выраженная активация процессов ПОЛ характерна в основном для больных с ИП и ИП+ПА. Так, отмечается повышение содержания МДА в эритроцитах крови у оперированных больных групп В и С на протяжении всего контрольного периода наблюдений, с наибольшим пиком в 1 и 7 сут. На этих этапах исследования значения МДА превышают в 4 раза конт-
Таблица 2
Соотношение процессов ПОЛ и АОС у оперированных больных (п=89) (X±s)
Группы исследования и показатель соотношения Сутки исследования
1 3 7 10 15
(НМАО/МДА)Ы Группа А 0,09 ±0,01* 0,20 ±0,01* 0,13 ±0,02* 0,13 ±0,01* 0,58 ±0,01*
Группа В 0,05 ±0,04* 0,11 ±0,01* 0,06 ±0,03* 0,09 ±0,05* 0,20 ±0,04*
Группа С 0,03 ±0,03* 0,08 ±0,04* 0,03 ±0,02* 0,09 ±0,08* 0,12 ±0,03*
Контроль 1,0 ±0,2 1,0 ±0,2 1,0 ±0,2 1,0 ±0,2 1,0 ±0,2
(НМАО+СОД/МДА)Ы Группа А 0,13 ±0,01* 0,30 ±0,01* 0,23 ±0,01* 0,23 ±0,05* 0,89 ±0,07*
Группа В 0,07 ±0,04* 0,12 ±0,01* 0,10 ±0,05* 0,13 ±0,02* 0,31 ±0,07*
Группа С 0,05 ±0,02* 0,10 ±0,01* 0,06 ±0,04* 0,10 ±0,03* 0,17 ±0,06*
Контроль 1,0 ±0,2 1,0 ±0,2 1,0 ±0,2 1,0 ±0,2 1,0 ±0,2
Примечание. * — достоверно по сравнению с контрольными показателями (р<0,05).
рольные значения и показатели МДА пациентов группы А. В последующем только на 15 сут отмечается постепенное снижение содержания МДА в представленных группах исследования.
Уровень протекания процессов ПОЛ зависит от состояния антиоксидантной защиты организма, которая оценивалась по содержанию НМАО и активности СОД в эритроцитах крови. Результаты, полученные при измерении активности НМАО и СОД, представлены на рис. 2-3.
Результаты исследования показывают значительное снижение относительно контроля уровня НМАО у оперированных больных в первые 10 сут от момента заболевания с последующим их некоторым увеличением к 15 сут послеоперационного периода, что характерно для всех пациентов с ПА, ИП и ИП+ПА.
Выявленный в ходе исследования существенный дефицит суммарного содержания НМАО в крови пациентов, в основном групп В и С, потребовал включения в комплекс интенсивной терапии препаратов, обладающих специфическим антиоксидантным действием [3, 4, 8].
Послеоперационная динамика активности СОД в крови пациентов групп А, В и С сравнима с динамикой активности НМАО. Так, у пациентов этих групп отмечается отчетливое снижение активности СОД почти в 3 раза, по сравнению с контролем, на протяжении первых 7 сут послеоперационного периода.
Кроме показателей состояния прооксидантной и анти-оксидантной систем (МДА, НМАО, СОД) о состоянии процессов ПОЛ, АОС и характере их взаимоотношений можно судить по соотношению нормированных показателей концентраций НМАО, МДА и коэффициенту антиокси-дантной защиты (ДАОЗ) - [(НМАО+СОД)/МДА]. Расчетные показатели соотношения представлены в табл. 2.
Как видно из табл. 2, у оперированных больных значения (НМАО/МДА)н и [(НМАО+СОД)/МДА]н отличаются от контрольных цифр и свидетельствуют об активации процессов ПОЛ в первые 10 сут от момента операции, в
основном за счет снижения активности НМАО и СОД. При этом снижение антиоксидантного резерва обусловлено в основном дефицитом СОД. По мере объективного улучшения состояния больного на 15 сут от момента операции наблюдается постепенное снижение активности ПОЛ и повышение показателей АОС. В то же время, изменения носят волнообразный характер с повышением активности ПОЛ в 1; 7 и 10 сут.
Анализ представленных результатов показывает, что для больных со значительным распространенным процессом поражения (ИП, ИП+ПА) характерно более выраженное нарушение процессов липопероксидации. Эти нарушения сводятся в основном к нарастанию скорости протекания процессов ПОЛ, о чем свидетельствует повышение в крови больных уровня МДА. Выявленная активация процессов ПОЛ у обследованных больных сопровождалась различными изменениями состояния АОС. При анализе состояния АОС у пациентов с инфицированным панкреонекрозом можно заметить, что активация процессов пероксидации почти всегда сопровождается снижением уровня антиоксидантов (СОД и НМАО) в крови. Повышение активности ПОЛ и снижение активности АОС наблюдалось более чем у 97% оперированных больных в первые 10 сут от момента операции.
Активация АОС, в данном случае ее можно назвать компенсаторной, возникающая в ответ на инициацию свободнорадикальных процессов, является нормальной и направлена на саморегулирование системы. Подобные взаимоотношения процессов ПОЛ и состояния АОС свидетельствуют о способности антиоксидантного резерва поддерживать равновесие в системе ПОЛ-АОС [1, 3, 6]. Однако неизбежно продолжающаяся активация ПОЛ приводит зачастую к истощению ферментных и неферментных антиоксидантов, что ведет к неуправляемому процессу липопероксида-ции. Согласно большинству исследований в этой области, категория больных с дефицитом антиоксидантов на фоне активации процессов ПОЛ может быть отнесена к группе риска в плане дальнейшего нарушения состояния ПОЛ и АОС и возникновения различных осложнений в период консервативного лечения и в послеоперационном периоде у оперированных больных [4, 8].
Таким образом, указанные изменения показателей ПОЛ и АОС, на наш взгляд, являются проявлением нормального развития адаптации организма к сложившимся условиям патологического процесса, что подтверждают многие исследователи [3, 5, 7]. При этом динамика процессов ПОЛ и АОС непосредственно оказывается зависимой от течения послеоперационного периода. Так, при благоприятном течении послеоперационного периода критический период активации процессов ПОЛ приходится в основном на 3-7 сут, а к 15 сут отмечается
снижение активности ПОЛ. В случае прогрессирования заболевания повышенная активность процессов ПОЛ отмечается на протяжении всего периода наблюдения. Данное явление свидетельствует об истощении антиоксидантного резерва в послеоперационном периоде и прогностически неблагоприятно.
Литература
1. Гельфанд Е.Б., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции // Анест. и реаниматол. - 2000. - №3. - С. 29-33.
2. Макарова Н.П., Коничева И.Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе // Анест. и реаниматол.
- 1995. - №6. - С. 4-6.
3. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. Системная воспалительная реакция и сепсис при панкре-онекрозе // Анест. и реаниматол. - 1999. - №6. - С. 28-33.
4. Constantine N.G. Method of determination superoxydismutase in blood // Plant. Physiol. - 1977. - Vol. 59. - P. 565-569.
5. Толстой А.Д., Сопия Р.А., Красногоров В.Б. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит. - СПб.: Гиппократ, 1999. - 128 с.
6. Рогожин В. В. Методы биохимических исследований. - Якутск, 1998. - 93 с.
7. Сыромятникова Е.Д. Лабораторная оценка уровня эндогенной интоксикации при остром панкреатите // Клин. лаб. диагностика. - 2000. - №10. - С. 15-16.
8. Миронова Г.Е. Состояние антиоксидантной защиты при развитии хронического обструктивного бронхита и применение антиоксидантов в комплексной терапии больных в условиях Крайнего Севера: автореф. дис. ... д-ра биол. наук. - М., 2000. - 50 с.
9. Потапов А. Ф. Комплексная интенсивная терапия хирургической абдоминальной инфекции в специализированном Центре экстренной медицинской помощи Республики Саха (Якутия): автореф. дис. ... д-ра мед. наук.
- М., 2000. - 50 с.
Координаты для связи с авторами: Винокуров Михаил Михайлович — доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской хирургии МИ ЯГУ, e-mail: mmv [email protected]; Савельев Вячеслав Васильевич — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии МИ ЯГУ, e-mail: [email protected]; Хлебный Ефим Сергеевич — канд. биол. наук, науч. сотр. лаборатории экологической и медицинской биохимии ИБПК СО РАН; Кершенгольц Борис Моисеевич — канд. биол. наук, профессор, академик АН PC (Я), зав. лабораторией экологической и медицинской биохимии ИБПК СО РАН, e-mail: kerschen @ asrs.ysn.ru.
□□□
