CC BY
23ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ИМЕНИ А.И.САЛТАНОВА, 2018 Г., № 4 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА ГИПЕРСТИМУЛЯЦИИ ЯИЧНИКОВ. КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)
Л.В. Адамян1, Н.В. Артымук2, Т.Е. Белокриницкая3, А.В. Куликов4, Д.В. Маршалов5, А.П. Петренко5,
И.А. Салов5, О.С. Филиппов6, Е.М. Шифман7 1 ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» МЗ РФ, Москва 2 ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Кемерово 3 ФГБОУ ВО «Читинская государственная медицинская академия» МЗ РФ, Чита 4 ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Екатеринбург
5 ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» МЗ РФ, Саратов
6 ФГАОУ ВО «Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский
Университет), Москва
7 ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»,
Москва
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) — системное заболевание, развивающееся в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне стимуляции суперовуляции. СГЯ характеризуется повышением проницаемости стенки капилляров, что приводит к выходу внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство, ее накоплению в третьем пространстве и гемоконцентрации. Тяжелая степень СГЯ характеризуется риском развития тромбозов, нарушением функции печени, почек и возникновением респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). В настоящих клинических рекомендациях представлены основные положения по прогнозу, диагностике, профилактике и интенсивной терапии СГЯ, включающие принципы лечения синдрома внутрибрюшной гипертензии (ВБГ).
• Ключевые слова: синдром гиперстимуляции яичников, интенсивная терапия, профилактика СГЯ
Для корреспонденции: Маршалов Дмитрий Васильевич — д-р мед. наук, доцент кафедры симуляционных технологий и неотложной медицины ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Саратов; e-mail: Marshald@mail.ru
Для цитирования: Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Куликов А.В., Маршалов Д.В., Петренко А.П., Салов И.А., Филиппов О.С., Шифман Е.М. Интенсивная терапия синдрома гиперстимуляции яичников. Клинические рекомендации (протокол лечения). Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. 2018;4:8-25.
INTENSIVE TREATMENT OF OVARIAN HYPERSTIMULATION SYNDROME. CLINICAL GUIDELINES (TREATMENT PROTOCOL)
L.V. Adamyan1, N.V. Artymuk2, T.E. Belokrinickaya3, A.V. Kulikov4, D.V. Marshalov5, A.P. Petrenko5, I.A. Salov5,
O.S. Filippov6, E.M. Shifman7 1FGBU «National medical research center for obstetrics, gynecology and perinatology named after V.I. Kulakov» Ministry
of Health of Russia, Moscow 2 FGBOU VO "Kemerovo State Medical University" Ministry of Health of Russia, Kemerovo 3 FGBOU VO "Chita State Medical University" Ministry of Health of Russia, Chita 4 FGBOU VO "Ural'sk State Medical University"Ministry of Health of Russia, Ural'sk
5 FGBOU VO "Saratov State Medical University named after V.I. Razumovskij"Ministry of Health of Russia, Saratov 6 FGAOU VO "Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov"Ministry of Health of Russia, Moscow 7 GBUZ MO "Moscow Regional Scientific Research Clinical Institute named after M.V. Vladimirsky", Moscow
Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) is a systemic disease that develops as a result of activation of the production of vasoactive mediators by the ovaries against the background of stimulation of superovulation. OHSS is characterized by an increase in the permeability of the capillary walls, which leads to the release of intravascular fluid into the extravascular space, its accumulation in the third space and hemoconcentration. Severe OHSS is characterized by the risk of thrombosis, impaired liver function, kidney function and the occurrence of adult respiratory distress syndrome (ARDS). In these clinical guidelines, the main provisions for the prognosis, diagnosis, prevention and intensive care of OHSS are presented, including the principles of treatment of intra-abdominal hypertension (IAH).
• Keywords: ovarian hyperstimulation syndrome, intensive care, OHSS prevention
For correspondence: Marshalov Dmitrij — PhD, Associate Professor at the Department of Simulation Technologies and Emergency Medicine of the Saratov State Medical University named after V.I. Razumovskij, Saratov; e-mail: Marshald@mail.ru
For citation: Adamyan L.V., Artymuk N.V., Belokrinickaya T.E., Kulikov A.V., Marshalov D.V., Petrenko A.P., Salov I.A., Filippov O.S., Shifman E.M. Intensive treatment of ovarian hyperstimulation syndrome. Clinical guidelines (treatment protocol). Alexander Saltanov Intensive Care Herald. 2018;4:8-25.
DOI: 10.21320/1818-474X-2018-4-8-25
Термины и определения
Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS) — гетерогенный син-дромокомплекс ятрогенной природы, возникающий, как правило, в ответ на последовательное введение гонадо-тропинов (введение фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в первой фазе цикла и назначение овуляторной дозы хорионического гонадотропина (ХГ) при классической индукции овуляции или контролируемой гиперстимуляции яичников (по другой терминологии — стимуляции суперовуляции), проводимой как один из основных компонентов программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [1-4]. Известны случаи развития синдрома при наступлении спонтанной беременности.
Напряженный асцит — скопление жидкости в брюшной полости, с которым ассоциируется развитие полиорганной недостаточности (дисфункции).
Внутрибрюшная гипертензия (ВБГ) — постоянно или периодически регистрируемое патологическое повышение внутрибрюшного давления (ВБД) > 12 мм рт. ст.
Синдром внутрибрюшной гипертензии (СВБГ) — стойкое повышение ВБД > 20 мм рт. ст. (с абдоминальным перфузионным давлением (АПД) < 60 мм рт. ст. или без него), которое ассоциируется с манифестацией полиорганной недостаточности (дисфункции).
Острая почечная недостаточность (ОПН) — синдром, который развивается вследствие быстрого (часы, дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящего к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками.
Дыхательная недостаточность (ДН) — состояние организма, при котором либо не обеспечивается поддержание нормального газового состава артериальной крови, либо оно достигается за счет повышенной работы дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма, либо поддерживается искусственным путем.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — остро возникающее диффузное воспалительное поражение паренхимы легких, развивающееся как неспецифическая реакция на различные повреждающие факторы и приводящее к формированию острой дыхательной недостаточности (как компонента полиорганной недостаточности) вследствие нарушения структуры легочной ткани и уменьшения массы аэрированной легочной ткани.
1. Краткая информация
1.1. Определение
Синдром гиперстимуляции яичников — гетерогенный синдромокомплекс ятрогенной природы, возникающий, как правило, в ответ на последовательное введение гона-дотропинов (введение ФСГ в первой фазе цикла и назначение овуляторной дозы ХГ) при классической индукции овуляции или контролируемой гиперстимуляции яичников (по другой терминологии — стимуляции суперовуляции), проводимой как один из основных компонентов программ ВРТ [1-5].
1.2. Этиология и патогенез
Активное развитие новых ВРТ не только помогает женщинам решить проблемы бесплодия различного генеза, но и может сопровождаться различными осложнениями, такими как СГЯ. Впервые синдром был описан в 1943 г. как syndrome d'hyperluteinisation massive des ovaries, и первый летальный исход СГЯ зафиксирован в 1951 г. от почечной недостаточности [1-4, 6-8]. Эта патология еще недостаточно известна широкому кругу врачей, особенно анестезиологам-реаниматологам, в связи с чем могут возникнуть определенные трудности как с диагностикой СГЯ, так и с проведением адекватного лечения в тех случаях, когда пациентка требует проведения интенсивной терапии. Активное внедрение ВРТ в программы лечения бесплодия и прогрессивное увеличение частоты применения стимуляции суперовуляции неизбежно будет сопровождаться увеличением частоты встречаемости СГЯ.
Патогенез СГЯ на сегодняшний день до конца не ясен [7-9]. В настоящее время СГЯ рассматривают как системный асептический воспалительный ответ эндотелия сосудов на аномально высокие концентрации половых стероидных гормонов в плазме крови, сопровождающийся генерализованным повреждением эндотелия и выраженной сосудистой проницаемостью. Обсуждается роль генетической предрасположенности организма женщины. Центральным звеном патогенеза СГЯ является усиление эффектов ряда системных регулирующих биологически активных веществ, избыточно продуцируемых гормоно-зависимыми структурами яичников в случаях повышения чувствительности рецепторного аппарата таких структур к стимулирующему влиянию ФСГ и/или ХГ. При ВРТ пусковым фактором развития синдрома является введение овуляторной дозы ХГ Однако случаи начала СГЯ на фоне
самой стимуляции суперовуляции отмечаются крайне редко, подавляющее большинство их появляется, самое раннее, после пункции фолликулов, накануне переноса эмбриона. Данный синдром может развиться как практически сразу после пункции фолликулов, так и на 10-й день после нее и позже. СГЯ чаще развивается после переноса эмбрионов в полость матки [1-8]. Патофизиологические механизмы спонтанно возникшего во время беременности СГЯ, а также семейные повторяющиеся эпизоды этого синдрома при последующих беременностях, не связанных с использованием ВРТ и индукцией овуляции, ассоциируют с дефектом рецепторов к ФСГ
В основе развития синдрома лежит феномен повышенной сосудистой проницаемости, приводящий к массивному выходу жидкости, богатой протеинами, из сосудистого русла и формированию асцита, гидроторакса, гидроперикарда, а при формировании полиорганной недостаточности — и анасарки [9-11].
Последствиями этого патологического процесса являются гиповолемия и гемоконцентрация, большие потери белка, формирование полисерозитов, нарушение почечной перфузии, олигурия, нарушение функции печени, развитие абдоминальной гипертензии, развитие острой дыхательной недостаточности, тромбоэмболические осложнения [12, 13]. Гиповолемию усугубляют рвота и нарушение энтерального приема жидкости и пищи. У женщин с СГЯ тяжелой степени гиповолемия составляет более 20 % от расчетного объема крови [6]. При СГЯ гиповолемия сопровождается снижением осмоляльности сыворотки и уровня натрия. Это парадоксальное сочетание гипо-волемии и гипоосмоляльности объясняется снижением осмотических порогов активации вазопрессина, вследствие чего выведение почками натрия продолжается при более низком уровне осмоляльности [7, 8].
Асцит при СГЯ всегда сопровождается внутрибрюш-ной гипертензией (ВБГ) [14-17]. Компрессия мезен-териальных вен приводит к абдоминальной венозной гипертензии; снижается мезентериальный кровоток; вследствие низкого перфузионного давления развивается ишемия кишечника; растет региональное рС02, внутрижелудочный ацидоз; возрастает интерстициаль-ный отек и проницаемость, в результате чего повышается транслокация бактерий; прогрессивно растет концентрация провоспалительных цитокинов (ИЛ-1р, ИЛ-6, ФНО-а); нередко возникают язвенные кровотечения и некротический энтероколит; развиваются паралитический или механический илеус, перитонеальная адгезия. Вследствие снижения спланхнического кровотока нарушается порто-коллатеральный кровоток; развивается висцеральный отек печени; снижается метаболизм глюкозы; прогрессирует лактат-ацидоз; растет концентрация токсических метаболитов [18].
При возрастании тяжести СГЯ до умеренной развиваются нарушения мочевыделительной функции почек. До недавнего времени это объяснялось выраженной гипо-волемией и сдавлением паренхимы почек увеличенными яичниками [19]. Э. МаБ1оуй2 е! а1. в своей работе впервые указали на связь динамики ВБД при СГЯ и нарушений
показателей почечного кровотока, диуреза и азотистого баланса [20].
Известно, что уже при достижении уровня ВБД более 10-12 мм рт. ст. возникает компрессия паренхимы почек; снижается эффективность ренального кровотока; развивается тубулярная дисфункция; снижается диурез (олигурия и анурия); возрастает преренальная азотемия, концентрация антидиуретического гормона, ренина, ангиотензина, альдостерона, что потенцирует артериальную вазоконстрикцию [18, 21].
Дальнейшее прогрессирование СГЯ сопровождается респираторными нарушениями. Затрудненное дыхание встречается в 92 % случаев, но с развитием плеврального выпота его можно связать лишь в 21 % случаев СГЯ [22]. Объяснение лежит в патофизиологии ВБГ: поджатие диафрагмы приводит к внешнему сдавлению легочной паренхимы; функциональные объемы легких при этом значимо уменьшаются, а дыхательное мертвое пространство увеличивается; развиваются компрессионные ателектазы; растет внутрилегочный шунт, снижается вентиляционная диффузия; нарастает гиперкапния, снижается транспорт кислорода; за счет увеличения внесосудистой воды легких нарастает альвеолярный отек, что повышает риск развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС); активация легочных нейтрофилов приводит к воспалительной инфильтрации легких и увеличению частоты легочных инфекционных осложнений [18, 23].
При росте ВБД дальнейшее краниальное смещение диафрагмы приводит к кардиальной компрессии; продолжает расти плевральное и внутригрудное давление; снижаются кровоток в нижней полой вене, венозный возврат, преднагрузка; снижаются глобальный конечно-диастоли-ческий объем сердца и глобальная право- и левожелу-дочковая фракция выброса; возрастают резистентность сосудов легких, давление в легочной артерии, что также неблагоприятно влияет на баланс внесосудистой воды легких; венозный стаз увеличивает частоту венозных тромбозов и легочного тромбоэмболизма. Кардиоваскулярные эффекты ВБГ усиливаются при гиповолемии [18, 24]. При СГЯ также отмечают значимое снижение венозного возврата, сердечного выброса и рост сосудистого сопротивления [25]. Самой серьезной проблемой при СГЯ являются тромботические осложнения, при тяжелых формах СГЯ встречающиеся в 10 % случаев [26].
ВБГ неблагоприятно влияет и на центральную нервную систему. Высокое внутригрудное давление затрудняет венозный отток по внутренним яремным венам, что приводит к увеличению внутричерепного давления. Закономерным является повышение цереброваскулярной резистентности и снижение церебрального перфузионного давления. При СГЯ в литературе также описаны случаи развития доброкачественной внутричерепной гипертензии [27].
ВБГ также нарушает маточный кровоток, что неблагоприятно влияет на вынашивание беременности [28, 29].
Таким образом, сопоставляя симптоматику и осложнения СВБГ с критериями, используемыми для классификации тяжести СГЯ, можно констатировать, что они практически идентичны [30].
Предполагают, что микроорганизмы, колонизирующие кишечник и мочеполовой тракт, могут проникать за пределы среды своего обитания и оказывать на организм воздействие, схожее с таковым при сепсисе [3].
1.3. Эпидемиология
Эпидемиологическая оценка СГЯ затруднена в связи с отсутствием единой классификации синдрома. Индукция суперовуляции в абсолютном большинстве случаев сопровождается развитием симптомов, каждый из которых может быть отнесен к проявлению СГЯ. По этой причине международные профессиональные организации Е1М ЕЭНРЕ и 1СМАРТ, как и большинство национальных регистров ВРТ, собирают и анализируют сведения о случаях, потребовавших госпитализации больных. Российская ассоциация репродукции человека (РАРЧ) следует этому принципу, поскольку, несмотря на возможные различия в подходах к госпитализации, данный критерий позволяет получить представление о частоте развития тяжелой степени СГЯ. Согласно данным Регистра ВРТ РАРЧ за 2015 г, было зарегистрировано 104 250 циклов ВРТ (включая искусственные инсеминации) и 597 случаев СГЯ [31]. Таким образом, комбинированная частота умеренного и тяжелого СГЯ в расчете на лечебный цикл составила 0,57 %. Тем не менее приведенные данные, основанные на числе госпитализированных пациенток, вряд ли следует считать объективными, т. к. в число этих пациенток могут быть включены женщины с риском развития синдрома, в то время как другие случаи госпитализации не учтены.
По данным литературы, летальность при СГЯ относительно низкая и составляет от 1 : 45 000 до 1 : 500 000 циклов стимуляции яичников [1, 5-9]. Однако, учитывая высокую активность ВРТ, ежегодно будут регистрироваться летальные случаи, связанные с СГЯ. Регистром ВРТ РАРЧ в 2015 г. зарегистрирован 1 случай летального исхода, причиной которого явилась тромбоэмболия легочной артерии [31]. В предыдущем отчете РАРЧ регистрировались летальные исходы, связанные с СГЯ, где в одном случае причиной смерти стал сепсис при разлитом перитоните, который развился в результате перфорации острой язвы желудка, возникшей как осложнение острой почечной недостаточности, которая, в свою очередь, была вариантом критической стадии СГЯ. В другом случае смерть наступила вследствие нарушения мозгового кровообращения (тромботическое осложнение СГЯ) [32].
Практикующие врачи должны проявлять настороженность в отношении возможности развития СГЯ у всех женщин, проходящих лечение бесплодия, и женщин следует соответствующим образом консультировать по этому вопросу [3].
1.4. Кодирование по МКБ-10
Диагноз/группа диагнозов в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10):
Осложнения, связанные с искусственным оплодотворением (N98)
N98.1 Гиперстимуляция яичников: БДУ, связанная с индуцированной овуляцией.
1.5. Классификация
По времени возникновения
■ Ранний СГЯ (рСГЯ), который развивается в течение первых 7 дней после пункции фолликулов и ассоциируется с введением препаратов, стимулирующих рост и созревание фолликулов [3].
■ Поздний СГЯ (пСГЯ) как диагноз устанавливается при развитии синдрома в период более 7 дней после пункции фолликулов. Данный вариант СГЯ связывают с наступлением беременности и рассматривают как следствие активной продукции эндогенного ХГ [3]. Если беременность не наступает, симптомы рСГЯ при
любой степени его выраженности у большинства женщин исчезают с наступлением менструации. Лишь у отдельных пациенток на фоне отсутствующей беременности симптомы СГЯ могут сохраняться какое-то время и даже нарастать.
При позднем развитии СГЯ протекает более тяжело, длится до 8-12 нед. беременности с волнообразным усилением и ослаблением симптоматики [3].
Клинические проявления СГЯ определяют степень тяжести процесса (табл. 1).
2. Диагностика
2.1. Жалобы и анамнез
Рекомендация 1. При диагностике СГЯ необходимы консультации акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и хирурга (для дифференциальной диагностики СГЯ с острой хирургической патологией) (уровень С-1) [2, 3, 19].
Анамнез
■ Указание на стимуляцию функции яичников в данном менструальном цикле.
■ Время появления симптомов относительно триггера.
■ Препараты, используемые для триггера (ХГ или аго-нист гонадотропин-рилизинг гормона [ГнРГ]).
■ Количество фолликулов на финальном контрольном сканировании.
■ Количество забранных ооцитов.
■ Были ли заменены эмбрионы и сколько?
■ Диагностика синдрома поликистозных яичников?
Жалобы:
■ на вздутие живота;
■ абдоминальный дискомфорт/боль, потребность в обезболивании;
■ тошноту и рвоту;
■ жажду;
■ задержку отхождения газов, стула или диарею;
Таблица 1
Клинико-лабораторные проявления синдрома гиперстимуляции яичников в зависимости от степени
тяжести [19]
Степень тяжести Клинические признаки Лабораторные признаки
Легкая Вздутие живота. Лабораторные показатели могут быть в норме
Умеренная боль в животе.
Размер яичников < 8 см*
Средняя Умеренная боль в животе. Гемоконцентрация (гематокрит > 41 %).
Тошнота и рвота. Лейкоцитоз > 15 х 109/л.
Асцит при УЗ-исследовании. Уровень эстрадиола 1500-4000 пг/мл
Яичники размером 8-12 см*
Тяжелая Клинический асцит, иногда гидроторакс. Гемоконцентрация (гематокрит > 45 %).
(в дополнение Артериальная гипотония. (АДсист. менее Лейкоцитоз > 25 х 109/л.
к перечисленным) 90 мм рт. ст. или снижение на 40 мм рт. ст. Гипопротеинемия (< 65 г/л).
у гипертоников), ортостатическая. Гипонатриемия (< 135 ммоль/л).
Олигурия: диурез < 0,5 мл/кг/ч. Гипоосмоляльность (осмоляльность < 282 мОсм/кг).
Размер яичников > 12 см* Гиперкалиемиия (> 5 ммоль/л).
Повышение уровня трансаминаз.
Креатинин > 0,1 ммоль/л.
Клиренс креатинина < 50 мл/мин.
Уровень эстрадиола 4000-6000 пг/мл
Критическая Напряженный асцит и массивный гидроторакс, Гематокрит > 55 %.
(в дополнение тампонада сердца. Уровень эстрадиола > 6000 пг/мл.
к перечисленным) Быстрая прибавка массы тела > 1 кг/сут.
Олиго-/анурия: диурез < 0,5-0,3 мл/кг/ч.
Нарушения сознания.
Аритмия.
Тромбоэмболические осложнения (венозный или
артериальный тромбоз).
Острое повреждение легких (ОПЛ) или острый
респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Сепсис.
* Размер яичников может не соответствовать степени тяжести СГЯ, т. к. при ВРТ производится аспирация фолликулов. Если имеются признаки тяжелых или критических степеней тяжести СГЯ, женщины должны быть отнесены к этой категории независимо от размеров яичников [19].
■ одышку, неспособность лежать на спине или говорить полными предложениями;
■ снижение объема выделяемой мочи;
■ отек наружных половых органов, брюшной стенки и нижних конечностей;
■ слабость, головокружение, головную боль, мелькание мушек перед глазами;
■ озноб.
2.2. Физикальное обследование [2, 3, 26, 33]
■ Вынужденное положение в постели (приподнятый головной конец — ограничения в акте дыхания в связи с асцитом).
■ Нарушения сознания (заторможенность), нарушение зрения и слуха могут быть симптомами тромбоза сосудов головного мозга.
■ Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Возможен акроцианоз (признак гипоксемии), суб-иктеричность, иктеричность склер (признак печеночной недостаточности).
■ Отеки наружных половых органов, брюшной стенки и нижних конечностей, в особо тяжелых случаях — анасарка.
■ Патологическая прибавка массы тела (более 1 кг/сут).
■ Гипертермия (связана не только с инфекционными процессами, но и с эндогенными пирогенными механизмами).
■ Низкое наполнение пульса, тахикардия, гипотензия, приглушенные тоны сердца.
■ Одышка, поверхностное дыхание, тахипноэ при физической нагрузке или в состоянии покоя.
■ Притупление легочного звука в проекции нижних отделов легких с одной или обеих сторон (за счет плеврального выпота).
■ Ослабление дыхательных шумов (в зоне выпота, при выраженном гидротораксе — дыхательные шумы не выслушиваются).
■ Вздутие живота.
■ Признаки пареза кишечника.
■ Болезненность во всех отделах, но чаще в нижних отделах в области проекции яичников. Могут наблюдаться слабоположительные симптомы раздражения брюшины. Печень может выступать из-под края реберной дуги.
■ Яичники легко пальпируются через переднюю брюшную стенку, размеры их увеличены.
■ Признаки асцита. Асцит 1-й степени (по классификации International Ascitic Club, 2003) визуально не диагностиру-
ется. Определить его можно только сонографическими и/ или лучевыми методами исследования. Асцит 2-й степени характеризуется увеличением размеров живота и может быть определен методами перкуссии в положении лежа и стоя и, как правило, сопровождается явлениями флуктуации. Асцит 3-й степени характеризуется наличием напряженной передней брюшной стенки.
■ Дизурические явления. Задержка мочеиспускания (суточный диурез < 1000 мл), олигурия (< 0,5 мл/кг/ч), анурия (отсутствие мочи > 3 ч). Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.
2.3. Лабораторная диагностика [1, 2, 3]
■ Общий анализ крови (гематокрит > 45 % свидетельствует о гемоконцентрации; гематокрит > 55 % свидетельствует о потенциальной угрозе для жизни!
Лейкоцитоз отражает выраженность системной воспалительной реакции).
■ С-реактивный белок (выраженность воспалительной реакции).
■ Мочевина, креатинин и электролиты (повышенные концентрации мочевины и креатинина, гипонатриемия и гиперкалиемия).
■ Осмоляльность сыворотки (гипоосмоляльность).
■ Тесты функции печени (повышенные ферменты и восстановленный альбумин).
■ Профиль коагуляции (повышенный фибриноген и уменьшенный антитромбин).
■ ХГ (для определения результата цикла лечения), если это необходимо.
■ Кислотно-основное состояние и газы артериальной крови.
■ Общий анализ мочи (протеинурия, возможна бактери-урия).
■ О-димеры увеличены более чем в 10 раз (норма 0,050,42 мкг/мл).
2.4. Инструментальная диагностика [3]
Диагностика основная
■ Ультразвуковое сканирование: размеры яичников и матки, наличие свободной жидкости в полости малого таза, в брюшной и плевральных полостях.
Дифференциальная диагностика
■ Рассмотреть возможность проведения допплерометрии яичников, если есть подозрение на перекрут яичника.
2.5. Иная диагностика [16, 17]. (Диагностика сопровождающих СГЯ патологических состояний и осложнений)
Диагностика тяжести внутрибрюшной гипертензии
Для измерения ВБД используют как прямые, так и непрямые методы. Прямым методом является измерение ВБД непосредственно в брюшной полости. Прямой метод выполняется при лапароскопии либо через уста-
новленные в брюшной полости дренажные трубки (приложение Г).
3. Лечение
3.1. Амбулаторное лечение
В амбулаторных условиях может проводиться лечение женщин с СГЯ легкой степени, а в отдельных случаях — с СГЯ средней степени тяжести.
Женщины с СГЯ, наблюдающиеся амбулаторно, должны осматриваться каждые 2-3 дня. Если развиваются признаки, свидетельствующие о прогрессировании степени тяжести СГЯ, осмотр производится в порядке срочности (GPP, хорошая клиническая практика) [19].
Базовые лабораторные исследования должны быть повторены, если возникает клиническое ухудшение. Гематокрит является показателем для оценки степени гипово-лемии (уровень убедительности рекомендаций — D) [19].
3.2. Стационарное лечение
Госпитализацию следует рассматривать у женщин, которые имеют признаки ухудшения течения СГЯ, несмотря на амбулаторное лечение и/или признаки СГЯ тяжелой и критической степени [3] (приложение Б).
Вопрос о госпитализации должен быть рассмотрен у женщин с СГЯ, если:
■ не купируется болевой синдром;
■ они не способны поддерживать адекватное потребление жидкости из-за тошноты;
■ имеются признаки ухудшения состояния, несмотря на амбулаторное лечение;
■ пациентки не могут регулярно посещать амбулаторные наблюдения;
■ имеется критическая степень тяжести СГЯ (уровень убедительности рекомендаций — D) [19].
Рекомендация 2. Интенсивная терапия СГЯ направлена на устранение угрожающих жизни осложнений и носит симптоматический характер: регидратация за счет инфузионной терапии и ну-тритивной поддержки, обезболивание, коррекция электролитных расстройств и белкового баланса, тромбопрофилактика и устранение гидроторакса и гидроперитонеума (уровень B-IIa) [2-10].
Регидратация
Инфузионная терапия при СГЯ должна решать следующие задачи:
■ устранение гиповолемии; как правило, за счет этого устраняется артериальная гипотония, восстанавливается диурез и уменьшается гемоконцентрация — кристаллоидами или, при неэффективности, коллоидами (альбумин);
■ восстановление осмотического баланса за счет нормализации уровня натрия в плазме (натрия хлорид);
■ восстановление онкотического баланса за счет применения природных (альбумин) коллоидов.
Инфузионная терапия при СГЯ с учетом степени тяжести
Кристаллоиды предпочтительны при первоначальной коррекции обезвоживания у женщин, которые неспособны поддерживать адекватное пероральное потребление.
Начальная гидратация может начинаться с быстрой инфузии 1000 мл изотонического раствора NaCl. Инфузию поддерживают со скоростью 125-150 мл/ч, чтобы обеспечить адекватный диурез > 20-30 мл/ч.
Существуют теоретические преимущества использования коллоидов по сравнению с кристаллоидами для начальной регидратации. Человеческий альбумин и ги-дрооксиэтилированный крахмал (ГЭК) использовали для коррекции дегидратации у женщин с СГЯ тяжелой степени.
I Рекомендация 3. Синтетические коллоиды при СГЯ использоваться не должны с учетом современных показаний и противопоказаний к применению препаратов ГЭК и отсутствия убедительных данных о преимуществе ГЭК перед альбумином (уровень A-I) [13].
При возможности энтерального приема пищи и жидкости (не менее 1000 мл/сут) внутривенное применение кристаллоидов в большом объеме может провоцировать увеличение потерь жидкости в полости и даже способствовать развитию внутрибрюшной артериальной гипер-тензии.
Полиэлектролитные сбалансированные кристаллоиды применяются в тех случаях, когда либо невозможно принимать жидкость энтерально, либо потери жидкости приводят к гемоконцентрации, артериальной гипотонии и электролитным нарушениям (при гипонатриемии — Na менее 135 ммоль/л — предпочтителен натрия хлорид 0,9 %).
Объем инфузионной терапии находится в прямой зависимости от явных (объем асцита, гидроторакса, рвота, диурез) или скрытых (невозможность приема жидкости энтерально) потерь и может достигать 3000-4000 мл/сут.
В качестве плазмозамещающего средства можно использовать 25%-й раствор человеческого альбумина в дозах 50-100 г, при этом его необходимо вводить в течение 4 ч и повторять введение каждые 4-12 ч [3]. Абсолютным показанием для инфузии альбумина являются наличие асцита и гипоальбуминемия (< 35 г/л). Режим дозирования альбумина зависит от сопутствующих факторов и осложнений [33].
Использование декстранов связано с риском развития ОРДС, и, следовательно, их не рекомендуется использовать.
Введение диуретиков в сочетании с коллоидами можно рассмотреть, как только будет проведена регидрата-ция, адекватно восполнен внутрисосудистой объем, а ге-матокрит составит < 38 %, но будет сохраняться олигурия.
Большие объемы вводимой жидкости и агрессивная инфузионная терапия могут провоцировать увеличение утечки жидкости в брюшную и плевральную полости и даже способствовать развитию и прогрессированию
абдоминального компартмент-синдрома (синдрома внутрибрюшной артериальной гипертензии). После стабилизации гемодинамики, нормализации коллоидно-онкоти-ческого давления плазмы и электролитных расстройств, восстановления диуреза уже в первые часы (сутки) после госпитализации необходимо резко сокращать объем внутривенно вводимой жидкости и начинать энтеральный прием жидкости и нутритивную поддержку.
Следует помнить, что инфузионная терапия не сможет полностью устранить все проявления СГЯ, а призвана только корригировать наиболее тяжелые последствия нарушения проницаемости сосудов [12, 13].
Учитывая длительность течения СГЯ, подобные курсы инфузионной терапии, возможно, будет необходимо проводить и в дальнейшем.
Обезболивание
Уменьшение абдоминальной боли и тошноты составляет важную часть поддерживающей терапии у женщин с СГЯ.
Рекомендация 4. Должны применяться анальгетики на основе парацетамола и/или опиаты (не рекомендованы нестероидные противовоспалительные анальгетики, в связи с отрицательным эффектом на функцию почек, и препараты, противопоказанные при беременности) (уровень В-11а) [3, 19].
Следует помнить о том, что сильная боль может сигнализировать об осложнении, например о перекруте или разрыве яичника, или о сопутствующей проблеме, например о внематочной беременности или инфекции органов малого таза.
Противорвотные препараты
С целью купирования тошноты и рвоты рекомендуется применение метоклопрамида. Однако многие беременные женщины сообщают, что метоклопрамид является неэффективным для купирования у них тошноты и рвоты [34].
Тромбопрофилактика
Рекомендация 5. Женщины с СГЯ должны получать тромбопрофилактику в течение первого триместра с назначением низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в профилактической дозировке (уровень А-1) [35, 36]. При наличии противопоказаний к антикоагулянтной терапии (внутрибрюш-ное кровотечение, ближайший периоперационный период, коагулопатия) должна обязательно применяться механическая тромбопрофилактика (уровень В-11а) [37].
У женщин, которые находятся в программах ВРТ, риск тромбоэмболических осложнений (артериального и венозного тромбоза) примерно в 100 раз выше, чем в общей популяции, и это связано с двумя аспектами.
I. Исходное состояние здоровья пациентки и оценка риска тромбоэмболических осложнений до начала лечения. При этом учитываются следующие факторы: при перенесенном ранее и не связанном с приемом эстрогенов эпизоде венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) пациентка должна пройти тестирование для диагностики тромбофилии. При выявлении опасных в отношении развития тромбозов ситуаций необходимо назначить профилактические (или при необходимости лечебные) дозы НМГ до наступления беременности, продолжить применение в течение всей беременности и в послеродовом периоде как минимум до 6 недель. К таким ситуациям относятся следующие.
1. Тромбофилии с высоким риском тромбоза (дефицит антитромбина; комбинация гетерозиготной мутации протромбина 320210А и фактора V Лейдена; гомозиготная мутация фактора V Лейдена, гомозиготная мутация протромбина 320210А, антифос-фолипидный синдром).
2. Пациентки постоянно принимают антикоагулянты: антагонисты витамина К (варфарин) или дезагре-ганты (ацетилсалициловая кислота, тиенопириди-ны).
3. Другие высокие факторы риска и/или их комбинация (перенесенный эпизод ВТЭО).
Ввиду доказанного тератогенного эффекта варфарин и дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиенопири-дины) при подготовке и во время беременности отменяются.
II. Развитие тромбоэмболических осложнений при СГЯ. В этом случае в генезе тромбозов играет роль воспалительная реакция, повреждение эндотелия капилляров и гемоконцентрация. СГЯ входит во все шкалы оценки риска тромбоэмболических осложнений во время беременности и требует проведения тромбопрофи-лактики НМГ как минимум на этапе госпитализации в стационаре или на более продолжительное время в зависимости от сопутствующих факторов (тромбо-филия) [2].
Тромбоз у женщин с СГЯ часто затрагивает верхние участки тела с вовлечением артериальной системы. Поэтому врачи должны проявлять настороженность у пациенток с необычными симптомами, такими как головокружение, потеря зрения и боль в шее.
Профилактика артериального тромбоза крайне затруднена, что связано с противопоказаниями для применения основных препаратов — дезагрегантов (ацетилсалициловая кислота, тиенопиридины) во время беременности. Единственный препарат — ацетилсалициловая кислота (аспирин) — допускается для использования после 13-й недели беременности в дозе не более 75 мг при уже перенесенном в прошлом эпизоде артериального тромбоза и требует информированного согласия пациентки на прием тератогенного препарата.
■ Рекомендация 6. Нутритивная поддержка энте-ральными смесями проводится всем пациенткам с СГЯ (уровень В-11а) [38-40].
Общая калорийность пищи должна покрываться потреблением белка в дозе 1,2-1,5 г/кг/сут. Качество и правила назначения углеводов должны полностью соответствовать требованиям преимущественного усвоения белка [41]. К обязательным компонентам нутритивной поддержки относят минералы, водо- и жирорастворимые витамины, которые также рекомендуются для ежедневного применения.
Назначение глюкокортикостероидов, антигистамин-ных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств неэффективно.
I Рекомендация 7. При высоких уровнях ВБД (более 12 мм рт. ст. [42]), нарастании асцита с развитием признаков полиорганной дисфункции показан трансабдоминальный или трансцервикальный ам-ниоцентез под контролем ультрасонографии (уровень убедительности рекомендаций — С) [19].
Парацентез асцитической жидкости может проводиться амбулаторно, как трансабдоминально, так и вагинально под контролем УЗИ (уровень убедительности рекомендаций — О) [19]. Показания [19]:
■ выраженный абдоминальный болевой синдром вследствие асцита;
■ одышка и выраженный РДС вследствие асцита;
■ олигурия, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
I Рекомендация 8. При развитии критической степени СГЯ показано прерывание беременности (уровень В-11а) [43].
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение при СГЯ показано при развитии острой хирургической патологии: перекрута придатков матки, разрыва кисты яичника, кровотечения из кисты яичника, внематочной беременности (уровень убедительности рекомендаций — О) [19].
Признаком кровотечения у больных с СГЯ является резкое падение гематокрита без улучшения мочеотделения, отражающее степень кровопотери.
Перекрут придатков матки манифестирует острыми болями в нижних отделах живота и рвотой. Наиболее эффективной операцией является лапароскопическое раскручивание яичника, а ранняя диагностика и адекватное хирургическое лечение определяют благоприятный прогноз. Поздняя диагностика влечет за собой необходимость удаления некротизированного яичника лапаротом-ным доступом.
4. Реабилитация
После перенесенного СГЯ пациентки проходят реабилитацию в амбулаторных условиях с возможным привлечением смежных специалистов (хирург, терапевт, кардиолог, невролог, гематолог, уролог и т. д.).
При отсутствии беременности срок нетрудоспособности составляет 7-14 дней; в случае наступления беременности — от 14 дней до 2-3 мес. Длительный срок нетрудоспособности обусловлен периодом времени, необходимым для самопроизвольной регрессии синдрома, продолжающимся до 8-12 недель беременности, а также осложненным течением I триместра беременности, зачастую многоплодной. После перенесенного СГЯ повышается риск преэклампсии и преждевременных родов (уровень убедительности рекомендаций — С) [19].
5. Профилактика
Частота СГЯ может быть снижена путем выявления женщин с факторами риска, которым проводится контролируемая стимуляция яичников. Факторы риска СГЯ могут быть ранее существовавшими или могут развиваться позже в результате проводимого лечения. Единого подхода к профилактике СГЯ нет!
При планировании стимуляции гиперовуляции необходимо учитывать факторы риска развития СГЯ [19].
К таким факторам риска относятся:
■ возраст женщин < 35 лет;
■ астеническое телосложение, низкий индекс массы тела;
■ эпизоды СГЯ в анамнезе;
■ синдром поликистозных яичников (СПЯ);
■ высокий уровень антимюллерова гормона.
Факторы риска, связанные с методикой проведения ВРТ и ее последствиями
■ Протоколы стимуляции суперовуляции с мочевыми го-надотропинами (меногон, хумегон и т. п.).
■ Стимуляция овуляции и/или поддержка 2-й фазы менструального цикла препаратами ХГ (прегнил, ОУ1ТРЕ1_ и т. д.).
■ Высокие дозы гонадотропинов.
■ Высокий исходный уровень эстрадиола (> 400 пмоль/л).
■ Множество фолликулов в результате стимуляции суперовуляции (> 35). По некоторым данным, более 10 растущих фолликулов.
■ Наступление беременности.
Наименьший уровень риска развития СГЯ отмечается при следующих условиях:
■ возраст женщин > 36 лет;
■ «спокойные» яичники, слабо отвечающие на стимуляцию;
■ ожирение;
■ низкий уровень эстрадиола (< 4000 пг/мл);
■ наличие всего нескольких зрелых фолликулов после стимуляции суперовуляции.
Следует отметить, что треть случаев тяжелого СГЯ отмечалась в ЭКО без каких-либо факторов риска. Это подчеркивает важность повышенного внимания во время стимуляции яичников и необходимость надлежащего консультирования пациенток.
Первичная профилактика [1, 2]
Синдром поликистозных яичников (СПЯ) является известным фактором риска в развитие СГЯ. Для профилактики СПЯ применяется терапия метформином.
Метформин является безопасным и эффективным сенсибилизирующим инсулином, который снижает риск СГЯ путем ингибирования секреции сосудистого эндотелиаль-ного фактора роста (СЭФР). Недавний Кокрановский обзор показал, что метформин снижает риск СГЯ на 63 % и увеличивает частоту беременностей без изменения коэффициента рождаемости. Рекомендуется ежедневная доза 5002000 мг, 4 месяца до стимуляции яичников и поддержание дозировки до забора яйцеклеток, положительного теста на беременность или до 12 нед. беременности.
Снижение дозы ХГ (цикл внутриматочной инсеминации): целенаправленная работа на однофолликуляр-ную овуляцию в стимулированных циклах ограничивает частоту СГЯ.
Сокращение длительности приема гонадотропина при ЭКО/ИКСИ: это достигается за счет использования протоколов мягкой стимуляции, когда использование ФСГ откладывается до середины поздней фолликулярной фазы. Применение ФСГ в день индукции ХГ увеличивает риск СГЯ, и ее следует избегать.
Использование протоколов антагонистов ГнРГ: имеются убедительные доказательства для протоколов стимуляции яичников с использованием антагонистов ГнРГ с целью снижения риска СГЯ (уровень А-I) [2].
Индивидуализированные режимы лечения: это связано с выявлением пациенток с высоким уровнем риска за счет использования биомаркеров, в частности сочетания уровней антимюллеровского гормона и большого количества (> 24) антральных фолликулов. Затем режим лечения адаптируется в соответствии с их уровнями, тем самым уменьшая частоту СГЯ.
Ограничение использования ХГ для поддержки лю-теиновой фазы: использование прогестерона вместо ХГ продемонстрировало уменьшение вдвое риска СГЯ и значительное увеличение частоты родов. Поэтому для поддержки лютеиновой фазы рекомендуется использовать прогестерон вместо ХГ.
Созревание in vitro (IVM): после извлечения незрелых ооцитов IVM является безопасной альтернативой, но она широко не используется, поскольку скорость беременности и имплантации не такая высокая, как при ЭКО. Однако из-за недавних улучшений в методах криоконсер-вации улучшились и клинические исходы. Таким образом, IVM является безопасной альтернативой.
Вторичная профилактика
Заморозка всех ооцитов/эмбрионов: этот метод включает криоконсервацию всех ооцитов/эмбрионов после забора и перенос ооцитов позднее в нестимулирован-ном цикле.
Выжидательная тактика: выжидание — стратегия, в которой использование гонадотропинов задерживается вместе с ХГ в течение нескольких дней, пока уровень эстрогена в сыворотке не снизится до приемлемых зна-
чений. Продолжительность задержки обычно составляет 3-4 дня, стоит также рассмотреть отмену цикла, когда выжидание более 4 дней не достигло безопасных условий для запуска овуляции.
Отмена цикла: гарантированный метод устранения СГЯ — это отмена цикла и задержка введения ХГ.
Агонисты допамина: агонисты допамина действуют путем инактивации рецептора СЭФР2 и предотвращения увеличения проницаемости сосудов. Каберголин 0,5 мг принимается ежедневно со дня инъекции хорионическо-го гонадотропина человека (ХГЧ) в течение 8 дней. Существует небольшое количество доказательств того, что агонисты допамина уменьшают частоту возникновения, но не тяжести СГЯ, при одинаковой частоте беременности с рутинным применением.
Альбумин и гидроксиэтилкрахмал (ГЭК): было сообщено, что введение 25%-го раствора альбумина во время забора ооцитов может помочь уменьшить частоту СГЯ путем связывания и дезактивации вазоактивных медиаторов. Кокрановский обзор обнаружил лишь ограниченные доказательства пользы, и поэтому рутинное использование альбумина не рекомендуется. ГЭК — безопасная альтернатива альбумину, и Кокрановский метаанализ предполагает статистически значимое снижение частоты тяжелых СГЯ. Необходимы дальнейшие исследования, прежде чем его рутинное использование станет рекомендацией. Как указывалось ранее, в РФ использование препаратов ГЭК не рекомендовано при данной патологии!
Рекомендации, основанные на доказательности эффективности различных методов профилактики СГЯ, представлены в табл. 2.
6. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания/ синдрома
6.1. Управление рисками, связанными с синдромом гиперстимуляции яичников (разработано Ассоциацией акушерских анестезиологов-реаниматологов)
■ Центры искусственного оплодотворения должны
поддерживать тесную связь с отделениями острых
гинекологических состояний и экстренной помощи, предоставляя им информацию о лечении женщин, госпитализированных с СГЯ.
■ Многопрофильную медицинскую помощь следует оказывать женщинам с СГЯ тяжелой и критической степени, у которых наблюдаются устойчивая гемоконцен-трация и обезвоживание.
■ Особенности течения СГЯ критической степени требуют незамедлительного проведения интенсивной терапии.
■ Врач, имеющий опыт управления СГЯ, осуществляет всеобщий контроль за лечением женщины.
Обучение и подготовка
■ Каждое учреждение, оказывающее экстренную гинекологическую помощь, должно иметь междисциплинарный подробный алгоритм действий при СГЯ.
■ Все сотрудники, работающие в сфере охраны материнства, должны проходить подготовку по неотложным состояниям в акушерстве и гинекологии, в том числе по оказанию помощи при СГЯ.
■ Подготовка к оказанию помощи при СГЯ должна быть междисциплинарной и включать в себя приобретение навыков работы в команде.
■ Во всех случаях СГЯ должен быть проведен официальный клинический аудит.
Документация
■ Точное документирование всех событий имеет большое значение при оказании помощи при СГЯ.
Разбор
■ Женщине (возможно, с ее партнером/партнерами) должна быть предоставлена возможность обсудить события, связанные СГЯ, в удобное для них время.
6.2. Оценка факторов риска
неблагоприятных исходов, определяющих тактику ведения больных (разработано Ассоциацией акушерских анестезиологов-реаниматологов)
■ Несоблюдение протоколов подготовки и проведения ВРТ, направленных на профилактику СГЯ.
■ Отсутствие материально-технической и квалификационной готовности к неотложной помощи при СГЯ.
Таблица 2
Стратегии по профилактике синдрома гиперстимуляции яичников
Рекомендуется Будущие исследования Не рекомендуется
Уменьшение дозы гонадотропина Выжидание Использование ГнРГ
Метформин Индивидуализированный подход Рекомбинантного ЛГ
Каберголин при СПЯ ХГЧ для лютеиновой поддержки
Антагонисты ГнРГ как триггер овуляции Инфузия альбумина
Инфузия ГЭК Ингибиторы ароматазы
ГнРГ — гонадотропин-рилизинг гормон; ГЭК — гидрооксиэтилированный крахмал; ЛГ — лютеинизирующий гормон; СПЯ — синдром поликистозных яичников; ХГЧ — хорионический гонадотропин человека
Таблица 3
Критерии (индикаторы) оценки качества медицинской помощи, оказанной пациентке с синдромом
гиперстимуляции яичников
№ п/п Критерии качества Уровень достоверности доказательств Уровень убедительности рекомендаций
1 Своевременное выявление признаков синдрома гиперстимуляции яичников в программах ВРТ (да/нет) A I
2 Проведена оценка степени тяжести СГЯ (да/нет) А I
3 Проведен совместный осмотр акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога и хирурга (для дифференциальной диагностики СГЯ с острой хирургической патологией) (да/нет) С I
4 При регистрации остановки сердечной деятельности при сроке беременности более 20 нед. начата сердечно-легочная реанимация со смещением матки влево (да/нет) A I
5 Проведена регидратация кристаллоидами (да/нет) B IIa
6 Проведено исследование УЗИ брюшной полости и органов малого таза (да/нет) A I
7 Проведена коррекция гипопротеинемии альбумином (да/нет) С IIa
8 Проведено обезболивание парацетамолом и/или опиатами (да/нет) B IIa
9 Проведена профилактика ВТЭО в течение первого триместра (да/нет) А I
10 Проведена нутритивная поддержка препаратами для энтерального питания (да/ нет) B IIa
11 При отсутствии эффекта или ухудшении состояния проведено прерывание беременности (да/нет) B IIa
12 Выполнено хирургическое удаление жидкости из полостей (брюшной, плевральной, перикарда) по показаниям A IIa
■ Задержка в коррекции гиповолемии, гипоосмоляльно-сти и низкого онкотического давления плазмы.
■ Отсутствие тромбопрофилактики.
■ Задержка диагностики развития жизнеугрожающих осложнений, запоздалое начало и неадекватность их лечения (внутрибрюшное кровотечение, венозный тромбоз/ТЭЛА, артериальный тромбоз/инсульт, инфаркт миокарда, отек легких, ОРДС, перитонит, сепсис).
7. Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии оценки качества медицинской помощи пациенткам с СГЯ представлены в табл. 3.
Приложение А. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
■ врачи анестезиологи-реаниматологи;
■ врачи акушеры-гинекологи.
Принципы классификации доказательств эффективности медицинских технологий по уровням достоверности представлены в табл. 4.
Таблица 4
Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств
Уровни
достоверности Определение
Класс I Доказательно и/или имеется общее
мнение, что проводимое лечение
или процедура выгодны, удобны
и эффективны
Класс II Разночтения в доказательности и/или
расхождение мнений о полезности/
эффективности лечения или процедуры
Класс IIa Сила доказательств и/или мнений
указывают на полезность/эффективность
Класс IIb Полезность/эффективность в меньшей
степени установлены доказательствами/
мнениями
Класс III Доказательно и/или имеется общее
мнение, что проводимое лечение
или процедура не выгодны/эффективны
и в некоторых случаях могут принести
вред
Классификация клинических рекомендаций по уровням убедительности представлена в табл. 5.
Таблица 5
Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций
Уровень
доказательности А
Данные получены на основе многоцентровых рандомизированных исследований или метаанализов
Уровень
доказательности В
Данные получены на основе одиночных рандомизированных исследований или больших нерандомизированных исследований
Уровень
доказательности С
Консенсус мнений экспертов и/ или небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров
Уровень
доказательности О
Мнения экспертов
Приложение А1. Связанные документы
Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 919н. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30.08.2012 № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению». Письмо Министерства здравоохранения РФ от 21.09.2015 № 15-4/10/2-5466 «О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Диагностика, лечение и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников"»
Приказ Министерства здравоохранения РФ № 203н от 10.05.2017 «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».
Приложение Б
РИС. 1. Клиника и алгоритмы ведения пациентки с синдромом гиперстимуляции яичников
■
РИС. 2. Патогенез и алгоритмы ведения пациентки с синдромом гиперстимуляции яичников
Контроль качества оказания медицинской помощи больным с СГЯ проводится в соответствии с врачебно-контрольной картой наблюдения и интенсивной терапии, представленной в табл. П1.
Приложение В. Информация для пациента
При подготовке к ВРТ пациентка должна иметь устную и письменную информацию о возможных осложнениях
Таблица П1
Контрольная карта наблюдения и интенсивной терапии синдрома гиперстимуляции яичников
Совместный осмотр акушером-гинекологом, I
хирургом, анестезиологом-реаниматологом
Мониторинг артериального давления (АД), I
частоты сердечных сокращений (ЧСС), вр02,
частоты дыхательных движений (ЧДД), диуреза
Выполнено УЗИ органов брюшной полости и I
малого таза
Проведена регидратация кристаллоидами □
При гипопротеинемии использован альбумин □
Проведена тромбопрофилактика в течение □
первого триместра
Проведена нутритивная поддержка препаратами I
энтерального питания
Проведена оценка внутрибрюшной I
гипертензии
Проведено удаление жидкости из полостей I
(брюшной, плевральной, перикарда) —
по показаниям
При отсутствии эффекта или ухудшении I
состояния — прерывание беременности
и, в первую очередь, о возможности развития СГЯ. Информация должна включать признаки развития СГЯ, его возможные осложнения, методы контроля за состоянием и лечения.
При любом изменении состояния пациентки, признаках развития СГЯ необходимо обратиться к акушеру-гинекологу.
Всем женщинам, проходящим лечение бесплодия, должен быть предоставлен круглосуточный контактный номер телефона для консультирования.
Пациентка должна быть информирована, что при развитии тяжелой степени СГЯ необходима госпитализация, возможно проведение инвазивных процедур, оперативного лечения, обеспечение катетеризации магистральных вен. При развитии критической степени СГЯ показано прерывание беременности, возможно развитие жизне-угрожающих осложнений.
Длительный постельный режим повышает риск тромбоэмболии и его следует избегать.
Пациентка должна иметь информацию, что после купирования признаков тяжелого и критического СГЯ сохраняется высокий риск тромботических осложнений, и при появлении признаков не только периферического тромбоза, но и неврологических нарушений необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Учитывая высокий риск тромбо-тических осложнений, пациентка должна быть информирована о необходимости медикаментозной тромбопрофилак-тики НМГ в течение всего I триместра беременности.
Пациентка должна иметь информацию, что беременность, осложненная СГЯ, может сопровождаться повышенным риском преэклампсии и преждевременных родов [3].
Данных о качестве жизни женщин, перенесших тяжелый СГЯ, и риске развития у них онкологических заболеваний в доступной литературе нет.
Приложение Г. Техника измерения
внутрибрюшного давления
В клинической практике чаще используют непрямые методы измерения ВБД. В экспериментальном исследовании различных методов непрямого измерения ВБД самая высокая корреляция обнаружена между показателями прямого внутрибрюшного измерения и давления в мочевом пузыре и нижней полой вене. Измерение ВБД через мочевой пузырь является простым, дешевым и довольно точным методом, который предложен как метод выбора или «золотой стандарт» измерения ВБД.
Измерение ВБД осуществляется в положении лежа на спине. Выполняется катетеризация мочевого пузыря мочевым катетером Фолея, к которому подсоединяют измерительную полую трубку. Затем в мочевой пузырь в течение 10-15 с с помощью шприца вводят 20-25 мл теплого стерильного изотонического раствора. После того как трубка заполнилась раствором, переводят измерительную трубку в вертикальное положение. За нулевое значение шкалы принимают верхний край лонного сочленения. Уровень ВБД соответствует высоте стояния водного столба в трубке на выдохе пациента.
Постоянно или периодически регистрируемое патологическое повышение ВБД > 12 мм рт. ст. следует интерпретировать как внутрибрюшную гипертензию (ВБГ) [42]. Однако точный уровень ВБД, который характеризуется как ВБГ до сих пор остается предметом дебатов. Ранее в литературе доминировал интервал 15-18 мм рт. ст. [42], при этом некоторые работы описывают негативное влияние ВБД уже при уровне < 8 мм рт. ст. [44]. В настоящее время, согласно рекомендациям Всемирного общества по синдрому внутрибрюшной гипертензии (World Society of the Abdominal Compartment Syndrome — WSACS), пороговым значением ВБГ является уровень 12 мм рт. ст. [42]. Следует отметить, что приведенный уровень является усредненным значением показателя, влияющего на развитие органной дисфункции, полученным в результате многоцентрового исследования пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии. Классификация ВБГ по WSACS приведена в табл. П2.
Логичным является вывод о том, что выделять лишь цифры ВБД как единственный параметр, характеризующий ВБГ, неправильно. Очевидно, что повышение ВБД выше нормальных значений, даже без каких-либо клинических проявлений, со временем приведет к органной
Таблица П2 Классификация внутрибрюшного давления по тяжести
Степень внутрибрюшной Уровень внутрибрюшного
гипертензии давления
I степень 12-15 мм рт. ст.
II степень 16-20 мм рт. ст.
III степень 21-25 мм рт. ст.
IV степень > 25 мм рт. ст.
и системной дисфункции. При этом большое значение имеет скорость увеличения ВБД [45].
Приложение Г1. Тактика лечения при асците и плевральном выпоте
Показания к парацентезу:
■ сильное вздутие и боль в животе на фоне асцита;
■ одышка и дыхательная недостаточность на фоне асцита, а также повышенное внутрибрюшное давление;
■ олигурия, несмотря на адекватное возмещение потерь жидкости, на фоне повышения давления в брюшной полости, что приводит к уменьшению перфузии почек. Снижение ВБД после удаления асцитической жидкости приводит к повышению кровотока в почечных венах, восстановлению диуреза, увеличению венозного возврата и сердечного выброса, увеличению маточной перфузии, уменьшению выраженности легочной симптоматики, купированию тяжелой дыхательной недостаточности, снижению гематокрита и лейкоцитоза [46, 47].
При отсутствии показаний для лапароцентеза асцит постепенно самопроизвольно регрессирует.
Для парацентеза может быть выбран трансабдоминальный или трансвагинальный доступ. Техническую сложность создают увеличенные яичники, в связи с чем применение УЗ-контроля обязательно.
При тяжелом течении СГЯ, особенно на фоне беременности, целесообразно пролонгированное порционное удаление перитонеального транссудата из брюшной полости длительностью от 7 до 30 дней апирогенным катетером. Этот подход имеет ряд преимуществ, т. к. позволяет избежать одномоментной эвакуации большого объема жидкости и тем самым исключить резкие колебания ВБД, вызывающие нарушения гемодинамики, стабилизировать состояние больной, избежать повторных пункций брюшной полости.
Методика лапароцентеза
Больная укладывается на операционный стол с поднятым головным концом. Производится УЗИ брюшной полости с помощью трансабдоминального ультразвукового датчика для оценки количества перитонеального транссудата, его распределения в брюшной полости и выбора наиболее безопасной точки прокола передней брюшной стенки. При этом положение больной на столе можно изменять так, чтобы обеспечить наиболее безопасную точку прокола.
В асептических условиях после обработки операционного поля антисептическим раствором и определения наиболее безопасной точки прокола передней брюшной стенки производятся местная инфильтрационная послойная анестезия, разрез кожи скальпелем, прокол передней брюшной стенки троакаром малого диаметра, через гильзу которого проводится апирогенный дренаж. Последний фиксируется к коже передней брюшной стенки П-образ-ным швом вокруг дренажа, после чего на операционное поле накладывается асептическая повязка.
Во время операции одномоментно должно эвакуироваться не более 3 л перитонеального транссудата. Асцитическая
жидкость направляется на микробиологическое и биохимическое исследование. По биохимическому составу перито-неальная жидкость аналогична плазме крови конкретной пациентки и представляет собой транссудат с высоким содержанием белка. По цвету перитонеальная жидкость может быть от янтарно-желтой до геморрагической. Для исключения внутрибрюшного кровотечения необходимо определение гематокрита и эритроцитов в перитонеальной жидкости.
Для длительного дренирования брюшной полости используется апирогенный дренаж, сроки функционирования которого, как правило, составляют 14-20 дней (в ряде случаев до 30 дней). Суммарный объем эвакуируемой асцитической жидкости за период лечения СГЯ тяжелой степени может достигать от 30 до 90 л.
При выведении большого объема жидкости после па-рацентеза следует рассмотреть вопрос о проведении ин-фузионной терапии альбумином.
Трансвагинальная пункция возможна только в условиях специализированных стационаров клиник ЭКО под контролем УЗИ врачом-специалистом, владеющим данной манипуляцией, по причине высокого риска ранения яичников и развития внутрибрюшного кровотечения [43].
Методика трансвагинальной пункции (кульдоцентез)
Производится прокол стенок влагалища через боковой свод специальной иглой для пункций, прикрепленной с помощью адаптера к влагалищному датчику ультразвукового аппарата. Аналогичный принцип проведения трансвагинальной пункции яичников позволяет с помощью вакуум-отсоса извлечь асцитическую жидкость из малого таза, снизить внутрибрюшное давление и облегчить самочувствие пациентки. Количество аспирированной жидкости определяется индивидуально, в зависимости от состояния пациентки, и, как правило, не превышает 3,0 л, в связи с риском возникновения ортостатического коллапса [43].
Осложнения
1. Аллергические реакции на препараты.
2. Ранение полых органов, ранение яичников при трансвагинальном или трансабдоминальном парацентезе.
3. Ранение полых органов при пункции плевральной полости.
4. Пневмоторакс.
5. Внутрибрюшное кровотечение.
6. Апоплексия, перекрут яичников.
7. Изменение гемодинамики.
8. Гнойно-воспалительные реакции на длительное (> 30 дней) нахождение катетера в передней брюшной стенке.
Меры профилактики осложнений
1. Тщательное изучение аллергологического анамнеза.
2. Введение троакара в брюшную полость под УЗ-контро-лем.
3. В момент операции удалять не более 3,0 л транссудата.
4. Тщательный уход за перитонеальным катетером (ежедневная смена наклейки и ватно-марлевой салфетки, обработка области выведения катетера раствором антисептика).
Эвакуация транссудата из плевральных полостей
Показанием для торакоцентеза является дыхательная недостаточность, сохраняющаяся после удаления асцитической жидкости из брюшной полости при показателях гематокрита < 40 %. Ввиду невозможности полностью исключить вероятность осложнения (пневмоторакс) в ходе плевральной пункции целесообразно сначала пунктировать одну плевральную полость, а на следующий день — другую. Торакоцентез рассматривается после тщательной оценки степени дыхательной недостаточности. Для лечения плеврального выпота может потребоваться оставление дренажа. Раннее удаление скопления жидкости и добавление кислорода снижают риск гипоксии.
Методика плевральной пункции
Плевральная пункция проводится при сидячем положении пациентки, которая несколько наклоняется вперед, опираясь на руки, чтобы содержимое из задне-диафраг-мальной области переместилось в нижние части полости. В условиях местной анестезии осуществляется прокол грудной стенки в 7-8-м межреберном промежутке по задней подмышечной либо лопаточной линиям. Пункционная игла должна вводиться в строго намеченном промежутке, по верхнему краю нижележащего ребра, т. к. введение ее под нижнем краем сопряжено с риском травмы нерва и межреберной артерии. Пункция должна выполняться под УЗ-контролем.
Осложнения
1. Повреждение нерва — неврит.
2. Повреждение артерии — кровотечение.
3. Повреждение легкого — пневмоторакс.
4. Изменение гемодинамики.
5. Развитие отека легких, связанного с эвакуацией экссудата (транссудата, крови, воздуха) из плевральной полости (Re-expansion pulmonary oedema — PERO).
Меры профилактики осложнений
1. Введение иглы в плевральную полость под УЗ-контро-лем.
2. Постепенное удаление плеврального выпота с помощью оставленного дренажа.
Приложение Г2. Характеристика препаратов для инфузионной терапии
Характеристика препаратов для инфузионной терапии представлена в табл. П3.
Таблица П3
Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии *
Параметр Плазма Натрия хлорид 0,9 % Раствор Рингера Раствор Рингера лактат Раствор Рингера ацетат Стерофундин изотонический Йоностерил Плазма-Лит 148 Реамберин
Ыэ+ (ммоль/л) 135-145 154 147,2 131 135 145 137 140 147,2
К+ (ммоль/л) 3,5-5,5 — 4,0 5,4 4 4,0 4 5 4,0
Са+ (ммоль/л) 2,25-2,63 — 2,25 1,8 2 2,5 1,65 — —
Мд2+ (ммоль/л) 0,6-1,1 — — — 1 1 1,25 1,5 1,2
С!" (ммоль/л) 95-110 154 155,7 111,0 108 127 110 98 109
рН 7,36-7,44 — 6,0 5,5-7,5 6,0-8,0 5,1-5,9 5,0-7,0 6,6-8,0 6,0-8,0
Теоретическая осмолярность (мОсм/л) — — 309 278 284 309 291 295 351
Лактат (ммоль/л) 0,63-2,44 — — 29,0 — — — — —
Ацетат (ммоль/л) 20-80 — — — 34 24 36,8 27
Глюконат (ммоль/л) — — — — — — — 23 —
Малат (ммоль/л) — — — — — 5 — — —
Сукцинат (ммоль/л) — — — — — — — — 44,7
Примечания. Реамберин противопоказан при беременности. * При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды.
Таблица П4
Дозы низкомолекулярных гепаринов для проведения профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников
Вес Доза эноксапарина Доза далтепарина Доза надропарина
< 50 кг 20 мг 2500 ЕД 2850 ЕД
51-90 кг 40 мг 5000 ЕД 3800 ЕД
91-130 кг 60 мг 7500 ЕД 5700 ЕД
130-170 кг 80 мг 10 000 ЕД 7600 ЕД
> 170 кг 0,6 мг/кг/сут 75 ЕД/кг/сут 42 ЕД/кг/сут
Промежуточная доза (при весе 50-90 кг) 40 мг 2 раза в сут 5000 ЕД 2 раза в сут 3800 ЕД 2 раза в сут
Лечебная доза 1,0 мг/кг 2 раза в сут — во время беременности; 1,5 мг/кг/сут — после родов 100 ЕД/кг 2 раза в сут; 200 ЕД/кг/сут после родов 86 ЕД/кг 2 раза в сут
Приложение Г3. Дозы низкомолекулярных гепаринов для проведения профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников в зависимости от массы тела
Дозы низкомолекулярных гепаринов для проведения профилактики ВТЭО у пациенток с СГЯ в зависимости от массы тела представлены в табл. П4.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Адамян Л.В., Артымук Н.В., Белокриницкая Т.Е., Куликов А.В., Маршалов Д.В., Петренко А.П., Салов И.А., Филиппов О.С., Шифман Е.М. — разработка рекомендаций.
ORCID авторов
Адамян Л.В. — 0000-0002-3253-4512 Артымук Н.В. — 0000-0001-7014-6492 Белокриницкая Т.Е. — 0000-0001-7901-9529 Куликов А.В. — 0000-0002-3963-0814 Маршалов Д.В. — 0000-0002-8774-0700 Петренко А.П. — 0000-0003-1035-8025
Салов И.А. — 0000-0002-1926-5418 Филиппов О.С. — 0000-0002-7688-7176 Шифман Е.М. — 0000-0002-6113-8498
ÄHTepaTypa/References
1. Boothroyd C., Karia S., Andreadis N., Rombauts L., Johnson N., Chapman M., Australasian CREI Consensus Expert Panel on Trial evidence (ACCEPT) group. Consensus statement on prevention and detection of ovarian hyperstimulation syndrome. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2015; 55(6): 523-534. DOI: 10.1111/ajo.12406.
2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline. Fertil Steril. 2016; 106(7): 1634-47. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2016.08.048.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. Green-top Guideline No. 5. February 2016. London: RCOG, 2016.
4. Carter R., Petrie K., Sadighi A., Skene H. Ovarian hyperstimulation syndrome on the acute medical unit: a problem-based review. Acute Med. 2015; 14(1): 21-27.
5. Namavar Jahromi B., Parsanezhad M.E., Shomali Z., et al. Ovarian Hyperstimulation Syndrome: A Narrative Review of Its Pathophysiology, Risk Factors, Prevention, Classification, and Management. Iran. J. Med. Sci. 2018; 43(3): 248-260.
6. Nelson S.M. Prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome. Thromb. Res. 2017; 151(Suppl. 1): S61-S64. DOI: 10.1016/S0049-3848(17)30070-1.
7. Corbett S., Shmorgun D., Claman P. Reproductive Endocrinology Infertility Committee. The prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2014; 36(11): 1024-1036. DOI: 10.1016/S1701-2163(15)30417-5.
8. Ironside E.C., Hotchen A.J. Ovarian hyperstimulation syndrome, the master of disguise? Case Rep. Emerg. Med. 2015; 2015: 510815. DOI: 10.1155/2015/510815.
9. Sousa M., Cunha M., Teixeira da Silva J., et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: a clinical report on 4894 consecutive ART treatment cycles. Reprod. Biol. Endocrinol. 2015; 13: 66. DOI: 10.1186/s12958-015-0067-3.
10. Lamazou F., Legouez A., Letouzey V., et al. Ovarian hyperstimulation syndrome: pathophysiology, risk factors, prevention, diagnosis and treatment. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod. (Paris). 2011; 40(7): 593-611. DOI: 10.1016/j.jgyn.2011.06.008.
11. Wei L.H., Chou C.H., Chen M.W. The role of IL-6 trans-signaling in vascular leakage: implications for ovarian hyperstimulation syndrome in a murine model. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2013; 98(3): 472-484. DOI: 10.1210/jc.2012-3462.
12. Tan B.K., Mathur R. Management of ovarian hyperstimulation syndrome. Produced on behalf of the BFS Policy and Practice Committee. Hum. Fertil. (Camb). 2013; 16(3): 151-159. DOI: 10 .3109/14647273.2013.788313.
13. Youssef M.A., Mourad S. Volume expanders for the prevention of ovarian hyperstimulation syndrome. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; (8): CD001302. DOI: 10.1002/14651858. CD001302.pub3.
14. Grossman L.C., Michalakis K.G., Browne H., et al. The pathophysiology of ovarian hyperstimulation syndrome: an unrecognized compartment syndrome. Fertil. Steril. 2010; 94(4): 13921398. DOI: 10.1016/j.fertnstert.2009.07.1662.
15. Chun R., Kirkpatrick A.W. Intra-abdominal pressure, intra-ab-dominal hypertension, and pregnancy: a review. Ann. Int. Care. 2012; 2(1): 5. DOI: 10.1186/2110-5820-2-S1-S5.
16. Veisi F., Zangeneh M., Malekkhosravi S., Rezavand N. Abdominal Compartment Syndrome Due to OHSS. J. Obstet. Gynaecol. India. 2013; 63(5): 350-353. DOI: 10.1007/s13224-013-0480-5.
17. Makino H., Furui T., Shiga T., et al. Management of ovarian hyperstimulation syndrome with abdominal compartment syn-
drome, based on intravesical pressure measurement. Reproductive Medicine and Biology. 2016; 16(1): 72-76. DOI: 10.1002/ rmb2.12005. eCollection 2017 Jan.
18. Malbrain M., De Waele J. Intra-abdominal hypertension (Core critical care). Cambridge: Cambridge University Press, 2013.
19. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). The management of ovarian hyperstimulation syndrome, Green-top Guideline № 5. London: RCOG, 2006.
20. Maslovitz S., Jaffa A., Eytan O., et al. Renal blood flow alteration after paracentesis in women with ovarian hyperstimulation. Obstet. Gynecol. 2004; 104: 321-326.
21. Sugrue M., Hallal A., D'Amours S. Intra-abdominal pressure hypertension and the kidney. In: Ivatury R., Cheatham M., Malbrain M., Sugrue M. (eds). Abdominal Compartment Syndrome. Georgetown: Landes Bioscience, 2006; 119-128.
22. Delvigne A., Rozenberg S. Epidemiology and prevention of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): a review. Hum. Reprod. Update. 2002; 8: 559-577.
23. Kimball E.J., Rollins M.D., Mone M.C. Survey of ICU physicians on the recognition and management of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Crit. Care Med. 2006; 34: 2340-2348.
24. Tiwari A., Myint F., Hamilton G. Recognition and management of abdominal compartment syndrome in the United Kingdom. Intensive Care Med. 2006; 32: 906-909.
25. Lincoln S.R., Opsahl M.S., Blauer K.L., et al. Aggressive outpatient treatment of ovarian hyperstimulation syndrome with ascites using transvaginal culdocentesis and intravenous albumin minimizes hospitalization. J. Assist. Reprod. Genet. 2002; 19:159-163.
26. The Prevention of Ovarian Hyperstimulation Syndrome. SOGC clinical practice guideline № 315. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2014; 36(11): 1024-1033.
27. Deeren D., Dits H., Malbrain M.L. Correlation between intra-ab-dominal and intracranial pressure in nontraumatic brain injury. Intensive Care Med. 2005; 31: 1577-1581.
28. Салов И.А., Шифман Е.М., Маршалов Д.В., Петренко А.П. Значение внутрибрюшной гипертензии в реализации акушерской и перинатальной патологии у беременных с ожирением. Акушерство и гинекология. 2012; 4(1): 99-102. [Salov I.A., Shifman E.M., Marshalov D.V., Petrenko A.P. The value of intra-abdominal hypertension in the implementation of obstetric and perinatal pathology in pregnant women with obesity. Obstetrics and gynecology. 2012; 4(1): 99-102. (in Russ)]
29. Шапкин Ю.Г., Маршалов Д.В., Рогожина И.Е. и др. Зависимость исхода аппендэктомии у беременных от уровня внутрибрюшной гипертензии и показателей маточно-фето-плацентарного кровотока. Врач-аспирант. 2012; 5.1(54): 138-142. [Shapkin Yu.G., Marshalov D.V., Rogozhina I.E., et al. The dependence of the outcome of appendectomy in pregnant women on the level of intra-abdominal hypertension and indicators of uterine-feto-placental blood flow. The doctor-graduate student. 2012; 5.1(54): 138-142. (in Russ)]
30. Маршалов Д.В., Салов И.А., Петренко А.П. и др. Влияние внутрибрюшной гипертензии на исходы синдрома гиперстимуляции яичников. Анестезиология и реаниматология. 2013; 6: 42-47. [Marshalov D.V., Salov I.A., Shifman E.M., et al. Role of intra-abdominal hypertension in the development and outcome of ovarian hyperstimulation syndrome. Anesteziol Reanimatol. 2013; 6: 41-46. (in Russ)]
31. Российская Ассоциация Репродукции Человека. Регистр ВРТ. Отчет за 2015 год. Санкт-Петербург, 2017. [Russian Association of Human Reproduction. Register of ART. Report for 2015. St. Petersburg, 2017. (in Russ)]
32. Российская Ассоциация Репродукции Человека. Регистр ВРТ. Отчет за 2014 год. Санкт-Петербург, 2016. [Russian Association of Human Reproduction. Register of ART. Report for 2014. St. Petersburg, 2016. (in Russ)]
33. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cir-
rhosis. J. Hepatol. 2010; 53(3): 397-417. DOI: 10.1016/j. jhep.2010.05.004.
34. Raymond S.H. A survey of prescribing for the management of nausea and vomiting in pregnancy in Australasia. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2013; 53(4): 358-362. DOI: 10.1111/ ajo.12045.
35. Wormer K.C., Jangda A.A., El Sayed F.A., et al. Is thromboprophylaxis cost effective in ovarian hyperstimulation syndrome: A systematic review and cost analysis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2018; 224: 117-124. DOI: 10.1016/j. ejogrb.2018.03.028.
36. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during Pregnancy and the Puerperium. Green-top Guideline No. 37a. London: RCOG, 2015.
37. Afshari A., Ageno W., Ahmed A., et al. ESA VTE Guidelines Task Force. European Guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Executive summary. Eur. J. Anaesthesi-ol. 2018; 35(2): 77-83. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000729.
38. Lheureux O., Preiser J.C. Role of Nutrition Support in Inflammatory Conditions. Nutr. Clin. Pract. 2017; 32(3): 310-317. DOI: 10.1177/0884533617695242.
39. Weimann A., Braga M., Carli F., et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin. Nutr. 2017; 36(3): 623-650. DOI: 10.1016/j.clnu.2017.02.013.
40. Reintam Blaser A., Starkopf J., Alhazzani W., et al. ES-ICM Working Group on Gastrointestinal Function. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med. 2017; 43(3): 380-398. DOI: 10.1007/ s00134-016-4665-0.
41. Amodio P., Bemeur C., Butterworth R. The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis:
International Society for Hepatic Encephalopathy and Nitrogen Metabolism Consensus. Hepatology. 2013; 58(1): 325-336. DOI: 10.1002/hep.26370.
42. Malbrain L.N.G., Cheatham M.L., Kirkpatrick A., Sugrue M. Results from the International Conference of Experts on Intra-ab-dominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. Intensive Care Med. 2006; 32: 1722-1732.
43. Российское общество-акушеров гинекологов. Федеральные клинические рекомендации. Диагностика и лечение синдрома гиперстимуляции яичников. Москва, 2013. [Russian Society of Obstetricians and Gynaecologists. Federal clinical guidelines. Diagnosis and treatment of ovarian hyperstimulation syndrome. Moscow, 2013. (in Russ)]
44. Burch J.M., Moore E.E., Moore F.A., Franciose R. The abdominal compartment syndrome. Surg. Clin. North. Am. 1996; 76: 833-842.
45. Маршалов Д.В., Петренко А.П. Роль хронической внутрибрюшной гипертензии в акушерской патологии. III Всероссийский образовательный конгресс «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатологии»: Материалы конгресса. М., 2010: 70-72. [Marshalov D.V., Petrenko A.P. The role of chronic intra-abdominal hypertension in obstetric pathology. III All-Russian Educational Congress "Anesthesia and Resuscitation in Obstetrics and Neonatology»: Congress materials. M, 2010: 70-72. (in Russ)]
46. Vlahos N.F., Gregoriou O. Prevention and management of ovarian hyperstimulation syndrome. Ann. N. Y Acad. Sci. 2006; 1092: 247-264.
47. Maslovitz S., Jaffa A., Eytan O., et al. Renal blood flow alteration after paracentesis in women with ovarian hyperstimulation. Obstet Gynecol. 2004; 104(2): 321-326.
Поступила 23.10.2018
