CC BY
18
ЛИТЕРАТУРА
1. ДеркачевЭ. Ф., Миндукшее И. В., КриеченкоА. И. и др. Патофизиология микроциркуляции и гемостаза,— СПб., 1998.
2. Деркачев Э. Ф., Миндукшее И. В., Криеченко А. И., и др. Способ исследования активации и агрегации тромбоцитов. Патент Яи 2108579 С1 6 вО I N33/49 (1996).
3. Миндукшее И. В. Исследование кинетики активации и агрегации тромбоцитов методом малоуг-
лового светорассеивания: автореф. дисс. — СбПГУ, 1996.
4. Стуковина А. Ю., Черников М. В., Гречко О. Ю. Тез. докл. VIII Регион, конф. молодых исследователей Волгоградской области. — Волгоград, 2003.
5. Сакаев М. Р., Миндукшее И. В., Лесиовская Е. Е. и др. // Эксперим. и клинич. фармакол. — 2000.
— № 3.
6. Ralevic V, BurnstockJ. И Pharmacol. Rev. —1998.
— Vol. 50, № 3. — P. 415—492.
УДК 618.19-006.6-089.87:618.11-089.87
ИНТЕНСИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГОРМОНОЗАВИСИМОГО РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПОСРЕДСТВОМ ОДНОМОМЕНТНОЙ РАДИКАЛЬНОЙ МАСТЭКТОМИИ И ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ
ОВАРИОЭКТОМИИ
Р. А. Хвастунов, А. В. Киреев
Кафедра онкологии с курсом онкологии ФУВ ВолГМУ, Областной клинический онкологический диспансер
Статья посвящена возможностям интенсификации хирургического лечения рака молочной железы путем безопасного совмещения радикальной мастэктомии и лапароскопической овариоэктомии, показавшего высокую экономическую эффективность и сопровождающегося уменьшением общего числа послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: рак молочной железы, открытая и лапароскопическая овариоэктомия, радикальная мастэктомия.
OPTIMIZING SURGICAL TREATMENT OF DISSEMINATED HORMONE-DEPENDENT BREAST CANCER BY MEANS OF RADICAL MASTECTOMY AND LAPAROSCOPIC
OVARIECTOMY
R. A. Khvastunov, A. V. Kyreev
The paper describes ways of optimizing surgery for breast cancer by means of a safe combination of radical mastectomy and laparoscopic ovariectomy. Ample clinical evidence supports cost-efficiency of simultaneous radical mastectomy and laparoscopic ovariectomy followed by a reduction in the total amount of postoperative complications.
Key words: breast cancer, open and laparoscopic ovariectomy, radical mastectomy.
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости женского населения как в России, так и за рубежом [1, 3]. У 15 % больных РМЖ исходно диагностируется стадия диссеминации [3, 6]. Снижение затрат и времени на лечение пациенток с диссеминированным и местно-рас-пространенным РМЖ является актуальной задачей [6, 8]. В настоящее время доказана эффективность гормонотерапии при наличии в опухоли значимой концентрации рецепторов ЕР или РдЯ [4, 5, 7]. Совмещение радикальной мастэктомии (РМЭ) и лапароскопической овариоэктомии (ЛОЭ) при распространённом гормоно-зависимом РМЖ представляется нам одним из путей реализации данного направления [2,4].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучеить клинические и фармакоэкономические аспекты данного хирургического подхода.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В нашей клинике с 1997 по 2007 гг. выполнено 228 РМЭ и овариоэктомий (ОЭ) в разных сочетаниях. Первую контрольную группу составили 62 больные, оперированные в объеме РМЭ и открытой овариоэктомии (ООЭ) в интервале. Вторая контрольная группа представлена 58 пациентками, которым произведены одномоментные РМЭ и ООЭ. Третью контрольную группу составили 32 женщины, перенесшие РМЭ и ЛОЭ в интервале. В четвертую основную группу были отобраны 76 пациенток с одномоментными РМЭ и ЛОЭ.
На раннем этапе работы мы выполняли ОЭ открытым способом, вторым этапом после РМЭ. Позже в связи с интенсификацией хирургической деятельности эти операции стали производить в один этап. Еще позже хирургия РМЖ в нашей клинике была дополнена эндо-видеохирургической составляющей. Таким образом, от-
48
Выпуск 1 (25). 2008
Щосшрзй Щ<тТМЩ
бор пациенток, нуждающихся в гормональной аблации, производился, исходя из действующих хирургических тенденций в нашей клинике.
Генеральную совокупность собственных наблюдений составили 228 лиц женского пола в возрасте 41,8±0,75 лет с сохраненной менструальной функцией. У 207 из них выявлена узловая форма рака, у 21 — диффузная. Распределение РМЖ по стадиям представлено в табл. 1.
Таблица 1
TNM — распределение больных РМЖ
Опухоль Лимфоузлы регионарнье Огдаленнье Mis Всего
N1 N2 N3 Мо Mi
Ti - 19 2 - 21 - 21
т2 4 79 48 - 130 1 131
Т3 12 14 22 - 43 5 48
Т4 2 18 8 - 24 4 28
Всего: 18 130 80 - 218 10 228
По причине относительной молодости наши пациентки не страдали выраженной сопутствующей патологией, влияющей на тактику лечения. В анамнезе у 30 из них было 45 чревосечений. Спаечный процесс в брюшной полости мы относили к значимым факторам, способным осложнить эндоскопический компонент лечения. В 99 случаях хирургический этап являлся стартовым в комплексной терапии РМЖ, в 91 — проведена предоперационная дистанционная гамматерапия, в 38 — неоадьювантная полихимиотерапия.
На раннем этапе нашей работы мы выполняли ОЭ у молодых больных, ориентируясь лишь на косвенные признаки гормонозависимости РМЖ.
После внедрения в практику работы лабораторий ВОКОД иммуногистохимического исследования мы получили объективную оценку гормонального статуса конкретной опухоли, что позволило формулировать четкие показания к методам гормональной абляции. Более того, нам удалось осуществить доопера-ционное тестирование ER и PgR рецепторов РМЖ.
Для этого морфологический материал мы получали в амбулаторном режиме, применяя систему MBD-23. На рисунке представлен общий вид устройства и этапы его использования при пункции РМЖ. Из 143 пункций в 131-м (91,6+2,3 %) случае диагноз злокачественного новообразования был подтвержден морфологически после однократной биопсии. Еще 9 раз мы проводили повторную биопсию. Лишь у 3 больных мы не смогли верифицировать диагноз. В этих случаях лечение начинапось с секторальной резекции, а чувствительность метода биопсии системой MBD-23 составила 98 %.
Таким образом, в 145 наших наблюдениях гормональный статус опухоли был определен и, назначая ова-риоэктомии, мы руководствовались международными консенсусными соглашениями (St. Hallen, 2005).
Наша клиника прошла традиционный путь от применения ОЭ «по наитию» на основании косвенных признаков ее целесообразности до обоснованного назна-
чения овариальной супрессии. Предваряя анализ результатов лечения в основной и контрольных группах наблюдений, мы подчеркиваем их относительное исходное равенство по основным параметрам {табл. 2).
Частое применение мастэктомий по Маддену в основной группе отражает современные тенденции к сохранению грудных мышц в ходе радикальной мастэктомии.
Рис. Устройство МЕЮ-23: а — общий вид; б — забор материала; в — биопсийный контейнер, г — биоптат размером 20x1,5 мм и массой около 1—1,5 г.
= Выпуск 1 (25). 2008 ----49
Таблица 2
Характеристика групп наблюдений по основным клиническим параметрам
Параметры Клинические группы
I контр. п=62 II контр. п=58 III контр. п=32 Основ. п=76
Возраст 44,2±9,3 37,8±6,2 41,6±11,3 35,4±8,1
Серд-осуд. патология 8* (12,9+4,3%) 4 (6,9±3,3%) 5* (15,6±6,4%) 2 (2,6±1,8)
Болезни органов дыхания 3 (4,8±2,7%) - 2 (6,2+4,3%) 1 (1,3±1,3%)
Желудочно-кишечные расстройства 1 (1,6+1,6%) 1 (1,7±1,7%) - 2 (2,6±1,8%)
Прочие заболевания - 1 (1,7+1,7%) 1 (3,1 ±3,1%) 2 (2,6±1,8%)
1 лапаротомия в анамнезе 7 (11,3+3,9%) 8 (13,8±4,5%) 1 (3,1 ±3,1%) 4 (5,3±1,8%)
2 лапаротомии в анамнезе 1 (1,6±1,6%) 1 (1,7±1,7%) 1 (3,1 ±3,1%) 2 (2,6+1,8%)
3 лапаротомии в анамнезе 1 (1,6±1,6%) - 1 (3,1 ±3,1%) 3 (3,9±1,7%)
ДГТ до операции 12 (19,4±5,0%) 6 (10,4±4,0%) 2 (6,25±4,3%) 11 (14,5+4,0%)
Неоадъювантная ПХТ 19 (30,6+5,9%) 5 (8,6+3,7%) 3 (9,3± 3,1%) 11 (14,5±4,0%)
Осложнения ПХТ 4 (21,0± 9,3%) 1 (20,0±17,9%) - 2 (18,2± 11,6%)
РМЭ по Холстеду 12 (19,4±5,0%) 4 (6,9±3,3%) 3 (9,4±5,2%) -
РМЭ по Пейти 19 (30,7+5,9%) 7 (12,1 ±4,3%) 7 (21,9±7,3%) 3 (4,0±2,2%)
РМЭ по Маддену 31 (50±6,4%) 47 (81,0±5,1%) 22 (68,8±8,2%) 73 (96,0±2,2%)
*- разница с показателями основной группы статистически достоверна.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Применение мастэктомий по Маддену в основной группе снизило риск обильной лимфорреи до 2 случаев — 2,6±0,8 % с 11 — 17,7±4,9 % (I контр, группа); 3 — 5,2+2,9 % (II контр, группа); 3 — 9,4+5,2 % (III контр, группа). Лимфостаз верхней конечности на стороне операции мы отметили по одному разу в первой (1,6±1,6 %) и во второй контрольной группе (1,7±1,7 %). Нагноение, частичное расхождение краев кожной раны после РМЭ мы получили соответственно в 4-ом (6,45±3,1 %), во 2-м (3,4±2,4 %), в 1-м (3,1 ±3,1 %) случаях в контрольных группах и дважды (2,6+1,6 %) — в основной группе наблюдений.
Непосредственные результаты мастэктомий в группах наблюдений оказались практически идентичными, так как мастэктомия, будучи неполостной и относительно простой операцией, не привносила особенностей в стандартное ведение больных после вмешательства и не требовала дополнительных усилий по реабилитации пациентов. Данное обстоятельство позволяло нам зафиксированные в последующем различия относить на счет ОЭ.
Средняя длительность выполнения ООЭ в нашей клинике составила 47 минут, ЛОЭ — 38 минут. С накоп-
лением опыта мы свободно вводили порты в любых нетипичных точках передней брюшной стенки, ориентируясь на удаление от послеоперационных рубцов и проекции надчревных сосудов. Нами не отмечено повышенной сложности ОЭ и корреляции между количеством предшествующих лапаротомий и интенсивностью интраперитонеального спайкообразования. Иными словами, отказ от эндовидеохирургического вмешательства у ранее лапаротомированных больных абсолютно не обоснован. В основной группе была выполнена одна конверсия по поводу неубедительного гемостаза.
Осложнения после ООЭ возникали сравнительно чаще — у 6 из 62 (9,6+3,7 %) пациенток в первой контрольной группе и у 5 из 58 (8,6±3,7 %) — во второй. Различия с частотой осложнений основной группы статистически достоверны (р<0,05). Перечень полученных осложнений по группам представлен нагноением ла-паротомной раны: во всех 6 случаях из первой контрольной группы и в 3 — из второй. Кроме того, во второй контрольной группе после ООЭ в интервале наблюдали однажды пневмонию, и еще один раз — подтекание геморрагического отделяемого по дренажу, ликвидированное гемостатической терапией.
Итак, в первой контрольной группе мы получили осложнения у 22 больных из 62 (35,5±6,1 %), во второй
— у 10 из 58 (17,2±5,0 %), в третьей — у 4 из 32 (12,5±5,8 %) и в основной — у 4 из 76 (5,3±2,6 %). Показатели основной группы отличаются от контрольных со статистической достоверностью (р<0,05), что отражается на интенсивности и продолжительности медикаментозной поддержки в послеоперационном периоде (табл.3).
Таблица 3
Терапия сопровождения полного курса оперативного лечения у больных РМЖ
Характер I контр, гр. И контр, ф. Ill контр, гр Основная гр.
терапии п = 62 п = 58 п = 32 п = 76
Наркотиче- 100% 100% 100% 100%
ские 4,6±0,6 сут* 3,2±1,1 сут. 4,0±0,8 1,5±0,5сут.
анальгетики сут*
Ненаркотиче- 100%* 86,2±2,3%* 100%* 47,4±2,3%
ские анальге- 4,6+2,4 сут. 3,4±1,8 сут. 2,5±1,2 сут. 1,2±0,5%
тики
Антибиотико- 100%* 100%* 100%* -
терапия 10,2±2,1 сут. 5,6±0,7 сут. 6,3±0,9 сут.
Антикоагу- 100%* 100%* 78,1±3,5%* 6,8±2,3%
лянты 5,4±1,2 сут.* 2,8±0,6 сут. 2,2±0,5 сут. 1,2±0,2 сут.
* — статистически достоверные различия с показателями основной группы (р<0,05).
Из таблицы следует, что одновременная РМЭ и ЛОЭ достоверно уменьшает частоту и длительность назначения основных лекарственных средств, исключает необходимость антибиотикотерапии в пользу анти-биотикопрофилактики.
После ООЭ длительность нахождения в стационаре составила, в среднем, 15,0±2,0суток. После ЛОЭ выписка, как правило, происходила на 2-4 сутки (по усредненным подсчетам — 3,2±0,8). Таким образом, эндовидеохирургические технологии не увеличивали общего послеоперационного койко-дня (р<0,05) при одномоментной РМЭ и ОЭ и уменьшали его при операциях в интервале.
Сокращение длительности пребывания в стационаре, экономия медикаментозных средств снижает затратность лечения в целом. Основная формула расчета стоимости стационарного лечения представлена ниже.
\Л/к.д. = V (1+0) (1+С) (1+Р) +М +1 +Т + 14, где \Л/к.д. — стоимость одного койко-дня; V — оплата труда медицинского персонала в расчете на один день; О — коэффициент увеличения основной заработной платы за счет дополнительной, премий и других выплат; С — коэффициент отчислений на социальное страхование; Р — коэффициент накладных расходов; М — стоимость медикаментов и перевязочных средств; I — стоимость мягкого инвентаря; Ъ — стоимость питания; Я — аммортизационные отчисления использованного оборудования.
В итоге затраты на оказание помощи одной больной из первой контрольной группы составили 34406,3 руб., из второй — 20012,9 руб., из третьей — 18528,7 руб. и из основной — 14653,5 руб.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рациональными показаниями к одномоментной РМЭ и ЛОЭ при гормонозависимом РМЖ без лимфометаста-зов мы считаем наличие сочетания как минимум 2 признаков: Т>2, умеренная или низкая дифференцировка опухоли, перитуморальная инвазия сосудов, возраст до 35 лет. Наличие лимфомегасгазов является абсолютным показанием для операции данного объема. Метод доопе-рационной диагностики гормонозависимости РМЖ путем трепанобиопсии опухоли системой MBD-23 отличается простотой исполнения и высокой чувствительностью последующего иммуногистохимического исследования — 98 %. Одномоментная РМЭ по Маддену и ЛОЭ сопровождается уменьшением общего числа послеоперационных осложнений с 12,5±5,8 % — 35,5±6,1 % в группах контроля до 5,3±2,6 % (р<0,05), сокращает сроки госпитализации на 3—15 суток в сравнении с операциями в интервале, ускоряет реабилитацию пациенток и хорошо сочетается с адъювантным и неоадъювантым химиолу-чевым лечением. Предшествующиелапаротомии, втом числе и многократные, не исключают возможности ЛОЭ, а необходимость конверсии возникает в 1,3±1,3 % случаев. Одномоментные РМЭ и ЛОЭ экономически эффективны и снижают себестоимость лечения на 19752,8 рублей в сравнении с РМЭ и ООЭ в интервале, на 5359,4 рублей — в сравнении с РМЭ и одномоментной ООЭ, на 3875,2 рублей в сравнении с РМЭ и ЛОЭ в интервале.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аксель Е. M. II Заболеваемость злока-чественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1996 г./ Под. ред. H. Н. Трапезникова, Е. М. Аксель.
— М„ 1997.
2. Гоунин И. Б. II Матер. Всерос. научн. форума. — М., 2005. — С. 100—102.
3. Давыдов М. И. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2000 г. — М., 2002.
4. Давыдов М. И. Стандарты лечения больных первичным раком молочной железы. — М., 2003.
5. Сигал Е. И., Исмагилов А. X., Губайдуллин X. М. и др. II Эндоскопич. хирургия. — 2000. — № 4. — С. 17—22.
6. Чиссов В. И. Состояние онкологической помощи населению России в 2002 году. — М., 2003.
7. Conte С. С., Nemoto Т., Rosner D., et al. Ill Cancer. — 1989. — Vol.64, № 1. — P. 150—153.
8. Davidson N. E. // J. Nat. Cancer Inst. Monogr. — 2001.
— Vol.30.— P. 67—71.
