CC BY
48
УДК 001.895:614.4:579.61:614.2 © Коллектив авторов, 2016
А.М. Мухаметзянов1, Т.В. Кайданек1, Л.Р. Ибраева1, Н.А. Кучимова1'2, Г.Я. Пермина2 ИНТЕГРАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ -ОСНОВА УПРАВЛЕНИЯ ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПРОЦЕССОМ В УСЛОВИЯХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ 'ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
2Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Башкортостан, г. Уфа
В условиях решения стратегических задач повышения качества и безопасности оказания медицинской помощи наблюдается интенсификация научных исследований, направленных на решение вопросов эффективной борьбы и профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Проанализированы и представлены материалы многолетних теоретических и экспериментальных исследований, определяющие перспективы научного вектора на основе меж-дисциплинарности и интеграции научных исследований, являющихся инновационной основой управления эпидемическим процессом, в рамках которого возможно решение задач эпидемиологической безопасности медицинских вмешательств при применении современных технологий молекулярно-диагностических подходов в области обеспечения методологии микробиологического мониторинга в медицинских организациях, что позволит существенно изменить видение причин и условий возникновения ИСМП в современных условиях, закономерностей их распространения и осуществить ряд организационных и практических мер, направленных на их борьбу.
Ключевые слова: инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, эпидемиологическая безопасность, интеграция научного поиска, микробиологический мониторинг, молекулярная эпидемиология, геномная эпидемиология.
A.M. Mukhametzyanov, T.V. Kaidanek, L.R. Ibraeva, N.A. Kuchimova, G.Ya. Permina INTEGRATION OF RESEARCH RESULTS - AN INNOVATIVE FRAMEWORK FOR THE MANAGEMENT OF EPIDEMIC PROCESS IN HEALTH CARE
ORGANIZATIONS
In the context of the strategic objectives to improve the quality and safety of medical care intensification of scientific research is observed, aimed to solve the questions of effective control and prevention of infections associated with health care. The work analyzed and presents the materials of long-term theoretical and experimental studies, that determine the prospects of scientific vector based on interdisciplinarity and integration of scientific research, which are an innovative basis for the control of epidemic process, in which it is possible to solve problems of epidemiological safety of medical interventions using modern technologies of molecular diagnostic approaches in the field of microbiological monitoring methodology in medical institutions. This will significantly change the view on the causes and conditions of occurrence of these infections in present conditions, the laws of their distribution and will implement a number of organizational and practical measures aimed at combating the infections associated with medical care.
Key words: infections associated with medical care, epidemiological safety, integration of scientific search, microbiological monitoring, molecular epidemiology, genomic epidemiology.
В условиях глобализации и качественно нового уровня развития медицинской науки на современном этапе особенно острой становится проблема распространения инфекционных заболеваний [30,3]. Особое значение при этом приобретают инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [2]. Наряду с их медицинской и социально-экономической значимостью [1], существенно изменилось отношение к ним государства, поскольку стратегическим приоритетом страны на ближайшие десятилетия становится задача повышения качества и безопасности оказания медицинской помощи [2,27].
В связи с этим отмечается интенсификация научных исследований, направленных на решение вопросов эффективной борьбы и профилактики ИСМП [4,35,24]. Результаты комплексного подхода к указанной проблеме способствовали существенному изменению видения причин и условий возникновения указанных инфекций в современных условиях,
закономерностей их распространения и позволили осуществить ряд организационных и практических мер, направленных на борьбу с ИСМП на государственном уровне. В частности в связи с вступлением в силу СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность».
Стратегию борьбы с ИСМП в России в настоящее время определяет «Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» [21], в соответствии с которой приоритетным является совершенствование системы инфекционного контроля над соответствующей группой заболеваний. Научно-практические исследования в этой области способствовали разработке и внедрению в практику здравоохранения ряда эффективных компонентов эпидемиологического надзора, созданию новых концепций надзора и инфекционного контроля [5,15,23]. В частности сформировались
представления о неавтономности эпидемических процессов при ИСМП, проблема которых не может рассматриваться в рамках отдельной медицинской организации [13], а тесно связана и с внебольничными инфекциями в условиях глобальных и усиливающихся тенденций возрастания резистентности микроорганизмов [10,17,29]. Все это предполагает интеграцию результатов научных исследований фундаментального и прикладного характера в практику здравоохранения.
Большое количество нерешенных вопросов теоретического, методического и организационного плана снижает эффективность профилактики ИСМП, а система инфекционного контроля нуждается в совершенствовании и постоянной оценке эффективности [15]. Научно-практические данные по проблемам ИСМП в определившемся прогностическом векторе стратегий управления эпидемическим процессом требуют разработки новых объективных критериев эпидемиологической безопасности медицинской помощи [6] как для пациентов, так и для персонала [2]. При этом выделяют шесть ключевых компонентов обеспечения безопасности: эпидемиологическая безопасность медицинских технологий, больничной среды, персонала, эффективный микробиологический мониторинг, эпидемиологическая диагностика и, безусловно, кадровое обеспечение [5,24]. Указанные компоненты предполагают оценку их эффективности при использовании объективных и легитимных критериев [2], разработку стандарта, пакета нормативных и методических документов, в том числе регламентирующих эффективный микробиологический мониторинг.
Указанное предусматривает обязательное исследование клинического материала от пациентов с подозрением на инфекционное заболевание и при его наличии обеспечение внутривидового типирования микроорганизмов, проведение мониторинга устойчивости к антимикробным препаратам, молекулярно-генетический мониторинг циркулирующих штаммов микроорганизмов в медицинской организации (МО). Применение традиционных методов лабораторной диагностики инфекционной патологии в новых условиях явно не соответствует требующим решения задачам [18], кроме того, создание эффективной системы микробиологического контроля в условиях нарастающих объемов информации невозможно без мощного программного обеспечения и взаимодействия на научно-практической основе различных специалистов МО. Практическая необходимость внедрения
в здравоохранение новых критериев оценки факторов, обеспечивающих эпидемиологическую безопасность, расширяет горизонты интеграции научных подходов. Указанное не исключает продолжения исследований по изучению закономерностей инфекций различной этиологии и инфекций, вызываемых микробными ассоциациями в рамках экологических систем многопрофильных МО [14], и совершенствования инфекционного контроля в условиях расширения спектра и объема медицинской помощи, внедрения стационарза-мещающих технологий [20].
Увеличение заболеваемости ИСМП, их полиэтиологичность, изменение адаптационных возможностей микроорганизмов [16] и нарастание устойчивости к антимикробным препаратам, применяемым для лечения пациентов [7,8], к дезинфектантам и стерилянтам [22] определяют необходимость системного исследования этих процессов на новом уровне, изучения механизмов формирования устойчивости к дезинфицирующим средствам (ДС) микрофлоры циркулирующей в МО различного профиля и разработки новых способов микробиологического мониторирования изменения эпидситуации [32,34,37,9,19]. На фоне расширения спектра ДС отсутствие единой стратегии и тактики их применения, слабое методическое обеспечение по вопросам дезинфекции, существенно снижая ее эффективность и темпы разработки новых ДС [1].
Решение указанных проблем, на наш взгляд, просматривается в направлении меж-дисциплинарности и интеграции в эпидемиологию результатов научных исследований [18] из области молекулярной биологии и геномики микроорганизмов. Это позволит найти решение множества проблем, внедрить в практику здравоохранения новые способы действенного инфекционного контроля и разработать высокоэффективные комплексы мер снижения рисков возникновения ИСМП и, как следствие, повышения качества и безопасности медицинской помощи. В частности очевидны перспективы интенсификации исследований в области молекулярной и геномной эпидемиологии [9,11,12,13,28,33,36], обеспечивающих детекцию и характеристику патогенов на молеку-лярно-генетическом уровне на основе данных их полногеномного секвенирования, циркулирующих в условиях среды МО и выделенных из различных биоматериалов. Революционное значение для эпидемиологии в плане оценки эпидемических рисков в долгосрочной перспективе имеют данные о закономерностях функционирования и роли генов, детермини-
рующих патогенность микроорганизмов («острова» патогенности и др.) и их антибиотикоре-зистентность, значимых для формирования госпитальных штаммов и новых путей передачи [31,25]. Фундаментальное значение имеют данные о генетике предрасположенности к инфекционным и неинфекционным заболеваниям для оценки силы влияния эндогенных и экзогенных факторов. Указанное позволит расширить наши представления о биологической составляющей эпидемического процесса и как следствие конкретизировать содержательную часть информационной, диагностической и управленческой подсистем эпидемиологического надзора за ИСМП. Методология молекулярной и геномной эпидемиологии позволит конкретизировать и «оцифровать» определение стандартного эпидемиологического случая заболевания, а в условиях развития вспышечной заболеваемости и рабочее определение случая. Это станет одной из наиболее существенных составляющих для интенсификации математического моделирования ИСМП различной этиологии в условиях МО, что позволит со-
здать и более эффективно применять систему управления эпидемическим процессом, повышая тем самым эпидемиологическую безопасность, позволит установить эколого-эпидемиоло-гические особенности МО и факторы их определяющие, значимые для МО различного профиля и многопрофильных МО. Следовательно, проводить объективную пред-эпидемическую диагностику и своевременно разрабатывать и внедрять адекватную модель управления эпидемическим процессом [26] с целью снижения рисков ИСМП.
Молекулярно-генетический, микробиологический, технологический мониторинг МО позволит расширить область наших знаний о механизмах формирования эпидемического процесса инфекционных заболеваний и сформировать научную базу для совершенствования нормативно-правовых документов в области санитарного законодательства и разработать комплексные программы инфекционного контроля, которые расширяют и диверсифицируют направления деятельности и функций эпидемиолога МО.
Сведения об авторах статьи: Мухаметзянов Азат Мунирович - к.м.н., зав. кафедрой эпидемиологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450077, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: mazat55@mail.ru.
Кайданек Тамара Вячеславовна - к.м.н., доцент кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450077, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: tkajdanek@mail.ru.
Ибраева Лилия Разитовна - ассистент кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450077, г. Уфа, ул. Ленина, 3. E-mail: pollyx@bk.ru.
Кучимова Насима Ахметсафиновна - к.м.н., доцент кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, зам. начальника отдела надзора на транспорте и санитарной охраны территории Управления Роспотребнадзора по РБ. Адрес: 450077, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел./факс: 8 (347)229-90-96. E-mail: epidefim@mail.ru.
Пермина Галина Яковлевна - заместитель руководителя Управления Роспотребнадзора по РБ. Адрес: 450077, г. Уфа, ул. Р. Зорге, 58. Тел./факс:8(347)229-90-99. E-mail: Permina_GYA@02.rospotrebnadzor.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акимкин, В.Г. Актуальные направления научных исследований в области неспецифической профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи / В.Г. Акимкин, А.В. Тутельян, EX. Брусина // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2014. - № 2. - С. 40-44.
2. Брико, Н.И. Общее содержание и ключевые компоненты эпидемиологической безопасности медицинской деятельности / Н.И. Брико, EX. Брусина, Л.П. Зуева, ГХ. Eфимов [и др.] // Поликлиника. - 2015. - .№1-3. - С. 12-16.
3. Брико, Н.И. Глобализация и распространение инфекционных заболеваний / Н.И. Брико, В.И. Покровский, Н.А. Малышев // Прикладная микробиология. - 2015. - Т.2, №1 (4). - С. 20-28.
4. Брусина, EX. Эпидемиология инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вызванных возбудителями группы сапронозов / EX. Брусина // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2015. - Т.14, №2 (81). - С.50-56.
5. Брусина, EX. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии / EX. Брусина, И.П. Рычагов. -Новосибирск: Наука, 2006. - 171 с.
6. Всемирный альянс по безопасности пациентов. Глобальная задача по обеспечению безопасности пациентов, 2005-2006. Чистая помощь - безопасная помощь. Всемирная организация здравоохранения, 2006. www.who.int/patientsafety.
7. Габриэлян, Н.И. К проблеме предупреждения госпитальных инфекций в условиях развития антибиотикорезитентности микроорганизмов / Н.И. Габриэлян, Л.И. Арефьева, E^. Горская [и др.] // Дезинфекционное дело. - 2015. - № 2. - С. 25-31.
8. Габриэлян, Н.И. Эпидемиологическая и микробиологическая характеристика послеоперационного периода у пациентов старшего возраста в кардиохирургии / Н.И. Габриэлян, О.А. Савостьянова, E^. Горская [и др.] //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - 2015. - Т. 14, № 5 (84). - С. 51-55.
9. Гончаров, АХ. Spa-сиквенстипирование штаммов золотистого стафилококка, циркулирующих в географически удаленных регионах Eвразии / АХ. Гончаров, Л.П. Зуева, А.Н. Суворов [и др.] // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. - 2014. - Т. 6, № 2. - C. 19-22.
10. Eлисеева, EX. Эпидемиологическая и микробиологическая характеристика нозокомиальных инфекций у пациентов хирургического профиля в отделениях реанимации и интенсивной терапии / EX. Eлисеева, EA. Бандурова // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2012. - №3. - С. 8-12.
11. Eфимов, ГХ. Оптимизация лабораторной составляющей диагностической подсистемы эпидемиологического надзора за микроспорией / ГХ. Eфимов, А.Р. Мавзютов, Т.Н. Титова, Т.В. Кайданек [и др.] // Медицина в Кузбассе. - 2013. - № 2. - С. 53-58.
12. Eфимов, ГХ. Оптимизация лабораторной составляющей диагностической подсистемы эпидемиологического надзора за аска-ридозной инвазией / ГХ. Eфимов, А.Р. Мавзютов, Т.В. Кайданек [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2013. - № 5. - С. 18-21.
13. Жебрун, А.Б. От молекулярной к геномной и метагеномной эпи- демиологии / А.Б. Жебрун // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2014. - № 3. - С. 91-100.
14. Ковалишена, О.В. Эколого-эпидемиологическая характеристика госпитальных инфекций и многоуровневая система эпидемиологического надзора: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Нижний Новгород, 2009. - 49 с.
15. Кузин, А.А. Систематизация и дифференциация госпитальных инфекций по эпидемиологическим и клиническим признакам / А.А. Кузин, П.И. Огарков, И.М. Самохвалов // Журнал инфектологии. - 2012. - Т. 4, N° 1. - С. 13-18.
16. Мавзютов, А.Р. "Острова" патогенности условнопатогенных энтеробактерий / А.Р. Мавзютов, С.В. Фиалкина, В.М. Бондаренко // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2002. - № 6. - С.5-9.
17. Мавзютов, А.Р. Факторы патогенности оппуртонистических энтеробактерий и их роль в развитии диареи / А.Р. Мавзютов, В.М. Бондаренко, Н.Ю. Жеребцова // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2007. - № 1. - С. 89-96.
18. Мавзютов, А.Р. Инновационные перспективы научных исследований в области биомедицины / А.Р. Мавзютов // Вестник Башкирского государственного медицинского университета. - 2012. - №2. - С. 290-299.
19. Маслов, Ю.Н. Показатель чувствительности бактериальных культур к аналиновым красителям как эпидемиологический маркер / Ю.Н. Маслов, И.В. Фельдблюм, О.Г. Пегушина [и др.] // Медицинский алфавит. - 2015. - Т.1, № 6. - С. 23-26.
20. Мухаметзянов, А.М. Организация медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения в Республике Башкортостан / А.М. Мухаметзянов, М.Ю. Павлова [и др.] // Медицинский вестник Башкортостана. - 2013. - Т. 8, №1. -С. 18-22.
21. Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и информационный материал по ее положениям / В.И. Покровский, В.Г. Акимкин, Н.И. Брико, Е.Б. Брусина, Л.П. Зуева, О.В. Ковалишена, В.Л. Стасенко, А.В. Тутельян, И.В. Фельдблюм, В.В. Шкарин. - Н. Новгород: Издательство «Ремедиум Приволжье», - 2012. - 84 с.
22. Орлова, О.А. Характеристика спектра устойчивости микрофлоры отделения хирургической реанимации к дезинфицирующим средствам / О.А. Орлова, В.Г. Акимкин //Дезинфекционное дело. - 2015. - Т. 91, № 1. - С. 25-32.
23. Покровский, В.И. Пути совершенствования лабораторной диагностики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи / В.И. Покровский, В.Г. Акимкин, Н.И. Брико [и др.] // Медицинский альманах. - 2012. - №2(21). - С. 12-16.
24. Присакарь, В.И. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций и факторы риска в травматологических стационарах множественных травм / В.И. Присакарь, Я.А. Баранецкая // Медицинский альманах. - 2012. - №3 (22). - С. 104-106.
25. Сергеева, А.В. Молекулярно-генетический мониторинг острых кишечных инфекций вирусной этиологии в детском многопрофильном стационаре / А.В. Сергеева, Л.Ю. Послова, О.В. Ковалишена [и др.] // Инфекция и иммунитет. - 2015. - Т.5, № 3. - С. 243-252.
26. Симонова, Е.Г. Научно-методические и организационные основы системы управления эпидемическим процессом: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 2010. - 48 с.
27. Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
28. Шайхиева, Г.М. Оптимизация диагностической подсистемы эпидемиологического надзора за бактериальными острыми кишечными инфекциями / Г.М. Шайхиева, Г.Е. Ефимов, А.Р. Мавзютов, Б.Р. Кулуев, Т.В. Кайданек // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2014. - № 6. - С. 13-18.
29. Шкарин, В.В. Эволюция сезонности шигеллезов / В.В. Шкарин, О.А. Чубукова // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. -2015. - Т. 14, № 4 (83). - С. 48-56.
30. Alirol E., Getaz L., Stoll B., Chappuis F., Loutan L. (2011) Urbanisation and infectious diseases in a globalised world. Lancet Infect Dis 11: 131-141. doi: 10.1016/s1473-3099(10)70223-1.
31. Foulongne, V. Strategies for bacterial virulens genes identification / V. Foulongne, S. Michaux-Charachon, E. Jumas-Bilak et al. // Pathol. Biol. (Paris). -2004. - № 52 (2). - Р. 104-114.
32. He, W. Population structure and characterization of Staphylococcus aureus from bacteraemia at multiple hospitals in China: association between antimicrobial resistance, toxin genes and genotypes / W. He [et al.] // Int J Antimicrob Agents. - 2013 - Sep;42(3). - Р. 211-219.
33. Muellner, P. Molecular-based surveillance of campylobacteriosis in New Zealand - from source attribution to genomic epidemiology / P. Muell-ner, E. Pleydell, R. Pirie et al. // Euro Surveill. - 2013. - 18 (3). URL: http:// www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx? AtrticleId=20365
34. Robert A. Weinstein, Contamination, Disinfection, and Cross-Colonization: Are Hospital Surfaces Reservoirs for Nosocomial Infection? / Robert A. Weinstein, Bala Hota. // Oxford Journals Medicine & Health, Clinical Infectious Diseases. - 2014. Vol. 39, Issue 8. - P. 1182-1189.
35. Sabri, I. Molecular characterization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates in three different Arab world countries / I. Sabri // Eur J Microbiol Immunol (Bp). - 2013 Sep;3(3):183-7. doi: 10.1556/EuJMI.3.2013.3.5. Epub 2013 Sep 23.
36. Struelens, M.J. From molecular to genomic epidemiology: transforming surveillance and control of infectious diseases / M.J. Struelens, S. Brisse // Euro Surveill. - 2013. - Vol. 18, № 4. - Р. 3-6.
37. Yamamoto, T. Comparative Genomics and Drug Resistance of a Geographic Variant of ST239. Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Emerged in Russia / Yamamoto T. [et al.] // PLoSONE. 2012. 7(1): e29187. doi:10.1371/journal. pone.0029187.
УДК 547.915.5:57.084.1 © Г.А. Байбурина, 2016
Г.А. Байбурина
РОЛЬ ПУТЕЙ КЛЕТОЧНОЙ СИГНАЛИЗАЦИИ В РАЗВИТИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА
ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа
В процессе перекисного окисления липидов мембран генерируются токсичные биомолекулы - высокореактивные элек-трофильные липоперекисные альдегиды, которые легко реагируют с клеточными белками и нуклеиновыми кислотами, а также могут активировать каскад сигнальных молекул и факторы транскрипции. В обзоре рассматривается роль наиболее значимых перекисных альдегидов - малонового диальдегида и 4-гидрокси-2-ноненаля в общепатологических процессах и сигнальных механизмах, влияющих на выживание и гибель клеток, в том числе и у животных, толерантных к гипоксии. Более точное выяснение механизмов липидной альдегидиндуцированной сигнализации через №Е/АР-1/ЫР-кВ/РРАК/МАРК/РКС-пути может иметь решающее значение для понимания патофизиологии многих заболеваний, в патогенезе которых существенную роль играет оксидативный стресс, и для разработки направленной терапевтической коррекции.
Ключевые слова: перекисное окисление липидов, перекисные альдегиды, клеточные сигнальные механизмы, апоптоз, толерантность к гипоксии.
