CC BY
34
Карпов О.Э., Ветшев П.С., Левчук А.Л.
ИНТЕГРАЦИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ
ИНТЕГРАЦИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ
Карпов О.Э., Ветшев П.С., Левчук А.Л. УДК 616-089:681.784.8
Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
THE INTEGRATION OF INNOVATIVE TECHNOLOGIES AND MULTI-DISCIPLINARY APPROACH IN SURGICAL PRACTICE
Karpov O.Je., Vetshev P.S., Levchuk A.L.
«Обстоятельства переменчивы,-принципы - никогда».
О.Бальзак
Введение
Развитие хирургии на современном этапе неразрывно связано с разработкой и применением инновационных методов диагностики и лечения различных заболеваний. Однако, с одной стороны, интенсивное внедрение в последние десятилетия в клиническую практику разнообразных инновационных технологий: 1) миниинвазивных-внутрипросветных эндоскопических, лапароскопических, в том числе хирургических роботизированных и навигационных, чрескожных под контролем ультразвука и рентген-телевидения, эндо-васкулярных и др; 2) неинвазивных - ультразвуковой фокусированной (HIFU, FUS), радиочастотной и лазерной абляций, криоабляции - увеличивает разрыв между сложившейся клинической практикой и лавинообразным нарастанием этих новых технологий. С другой стороны, интенсивный рост информационного материала - печатных изданий, тезисов конференций, узкоспециализированных ассоциаций, интернет-ресурсов; чрезмерная специализация в клинической медицине (многочисленные специальности и узкие профилизации), - приводят к развитию таких негативных явлений и феноменов, как «катеджная» или «лоскутная» медицина, «пиксельное» мышление, гипоксилия (дефицит клинических навыков с неспособностью комплексной оценки больного и др.). Все это создает неизбежные изменения в менталитете и понятийной системе практикующего врача, в том числе хирурга, и формирует очевидные затруднения при необходимости множественного выбора для определения оптимальной программы диагностики и лечения (стратегии и тактики) каждого конкретного больного, нередко влекущих за собой возникновение тактических и технических ошибок. Эта проблема особенно актуальна при оказании неотложной хирургической помощи начинающими хирургами в условиях дефицита времени. Не может не тревожить и то обстоятельство, что некоторые врачи, зачастую не имеющие чёткой методологической
основы своей деятельности, пытаясь внедрять «новомодные течения» в хирургии, к сожалению, забывают о незыблемых постулатах. Многочисленные научные и популярные публикации, конференции и симпозиумы, с одной стороны, стимулируют творческую деятельность хирурга, но, с другой - неизбежно заставляют молодых специалистов сомневаться в эффективности лечебно-диагностических методик в различных областях хирургии, которые ещё недавно составляли основу их профессиональной подготовки [7]. Поэтому важно в ходе лечебно-диагностического процесса органично совместить накопленные и проверенные временем принципы с переменчивыми обстоятельствами (многочисленными технологическими и тактическими инновациями), чему и способствует, по нашему опыту, мультидисциплинарный клинический подход.
Много великих умов и прилежных рук участвовало в сооружении «грандиозного здания современной хирургии», но оно потому нерушимо, что каждый новый камень его кладки стоит на прочном фундаменте трудов предшествующих поколений наших учителей [1, 7]. Отступление от проверенных временем истин, общепризнанных правил по незнанию или пренебрежению, неизбежно приводит к печальным последствиям для жизни и здоровья пациента и может стать причиной профессионального краха хирурга [1].
Мультидисциплинарный подход
С целью повышение эффективности лечебно-диагностического процесса в современных условиях некоторыми ведущими отечественными специалистами предложен принцип мультидисциплинарного подхода [2, 3, 4, 6, 13]. Он предусматривает участие и взаимодействие врачей многих специальностей в ведении одного пациента, что дает возможность оптимизировать процессы диагностики и лечения с учетом особенностей и вызовов современности. Принцип этот внедряется и во многих зарубежных клиниках, особенно в многопрофильных медицинских центрах.
В Пироговском Центре, который является многопрофильным Федеральным лечебным учреждением, в
Карпов О.Э., Ветшев П.С., Левчук А.Л.
ИНТЕГРАЦИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ
течение последнего десятилетия разработаны протоколы, стандарты, методические руководства, лечебно-диагностические алгоритмы, внедрён принцип мультидисци-плинарного подхода с использованием инновационных минимально инвазивных технологий при выполнении специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (рис. 1). Они содержат положения, рекомендуемые для выполнения, перечень позиций, применение которых в совокупности позволяет врачу-хирургу и врачам смежных специальностей методично и последовательно провести весь комплекс необходимых диагностических мероприятий и правильно определить план лечения в типовой клинической ситуации [7].
Основу протоколов составляют вопросы стратегии и тактики в плановой и неотложной хирургии (рис. 2). «Стратегия» определяет план обследования и лечения патологии (с учётом временного фактора и тяжести состояния пациента), наиболее часто встречающиеся в повседневной практике хирурга. Одним из важнейших элементов хирургической стратегии является оценка показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству, сроков и объема его выполнения, с учётом факторов операционного риска. К этим факторам относятся: временные параметры развития хирургической патологии, наличие или вероятность развития осложнений, компенсаторные возможности организма. Наряду с этим, проведение консервативного лечения перед операцией или целенаправленная интенсивная предоперационная подготовка, - являются не менее важным компонентом хирургической стратегии в целом. «Тактика» в частности определяет методы выполнения оперативного вмешательства (традиционного или минимально инвазив-ного), саму технологию и помогает выбрать оптимальные пути решения возможных проблем на отдельных его этапах с учётом интраоперационной клинической картины. Эффект оптимизации тактики может быть достигнут только при всестороннем (мультидисциплинарном) охвате частными алгоритмами всего лечебного процесса от момента поступления больного в стационар до его выздоровления. Суть этого подхода заключается в необходимости расчленения всего лечебного процесса на отдельные этапы, когда на каждом из них принятие решения относительно выбора того или иного лечебного мероприятия зависит от результатов диагностики с учётом оценки прогноза заболевания [5, 12]. Изменение состояния больного, появление ранее отсутствовавших симптомов заболевания и развитие осложнений требуют пересмотра стратегии и тактики обследования и ведения больного. Мультидисциплинарный подход должен учитывать и строиться на особенностях плановой и неотложной хирургии:
1) Определяющая значимость временного фактора (принцип «золотого часа»).
2) Скорость прогрессирования патологических процессов.
3) Необходимость принятия решений и их реализация в условиях недостатка информации, обусловленного дефицитом времени.
Всестороннее обследование пациента
Соблюдение протоколов, клинических рекомендаций, порядков
Консультации смежных
Мультидисциплина- специалистов, рный подход консилиумы
Решение
специализированных комиссий (онкологической, фармакотерапевти-ческой, комиссии ВМП и др.)
Систематизированный подход -определение оптимального персонифицированного лечебно-диагностического алгоритма
Применение 1Т-технологий
Рис. 1. Основные элементы мультидисциплинарного подхода в лечебно-диагностическом алгоритме
4) Предельная точность и направленность всех действий.
5) Сочетание основного тяжелого заболевания с наличием конкурирующей и сопутствующей патологий (учет коморбидности).
Стратегия и тактика в абдоминальной хирургии должны базироваться на принципах:
1) Синдромизации - выбор метода лечения осуществляется на основании ведущего синдрома.
2) Алгоритмизации - использование разработанных и апробированных схем и правил с максимальной эффективной реализацией существующих лечебно-диагностических возможностей.
Эти принципы положены в основу всех основных протоколов диагностики и лечения нозологических форм заболеваний. Согласно канонам предоперационной диагностики и подготовки больных, - все пациенты проходили комплексное обследование, направленное на лабораторную экспресс-диагностику патологического процесса и его локализацию с использованием ультразвуковых, эндоскопических, рентгенологических (МСКТ, МРТ и т.д.) и рентгеноэндоваскулярных методик. С учётом особенностей состояния возрастных пациентов к стандартному набору предоперационных обследований добавлены диагностические мероприятия, направление на выявление и оценку степени компенсации имеющихся конкурирующих и сопутствующих заболеваний (эхокардиография, холтеровское мониторирование ЭКГ, дуплексное ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей, сцинтиграфия миокарда, функция внешнего дыхания и т.д.). Другие специальные исследования (тест на толерантность к глюкозе, сцинтиграфия почек или легких, расширенные биохимические исследования
Карпов О.Э., Ветшев П.С., Левчук А.Л.
ИНТЕГРАЦИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ
крови и т.д.) выполнялись при назначении специалистами-консультантами по профилю соответствующего заболевания. Риски оперативного вмешательства и окончательное решение о возможном его объёме, оценивала мультидисциплинарная команда при участии хирургов, а также врачей смежных дисциплин: реаниматологов, анестезиологов, кардиологов, неврологов и т.д., или соответствующая врачебная комиссия (рис. 1). При выявлении (на основании указанного выше дополнительного диагностического протокола) сопутствующих заболеваний, - пациента консультировал специалист соответствующего профиля, который определял степень компенсации каждого заболевания и назначал необходимое медикаментозное лечение или корректировал уже имеющиеся назначения.
К сожалению, в плановой и тем более в неотложной абдоминальной хирургии не всегда удаётся предвидеть ситуации, которые могут возникнуть, как на этапах диагностики, так и в ходе проведения оперативного лечения. Однако, любой неблагоприятный исход непременно должен иметь разумное обоснование, свидетельствующее, что действия хирурга в этой ситуации были правомочными, адекватными и выполненными на необходимом профессиональном уровне. Это протоколируется в истории болезни консилиумом врачей: терапевта, анестезиолога, реаниматолога, хирурга и т.д. [1, 4, 5].
Особенностью бригадного (мультидисциплинарно-го) метода дежурства в многопрофильном стационаре Пироговского Центра является то, что при разностороннем коллегиальном выполнении лечебно-диагностических мероприятий, окончательное решение в любом сложном или спорном случае принимает ответственный дежурный хирург, являющийся должностным лицом со всеми вытекающими последствиями персональной ответственности за свои действия. Соблюдение принципа «единоначалия» позволяет оптимальным образом организовать лечебно-диагностический процесс и принять правильное решение в наиболее трудных клинических ситуациях. К сожалению, в наш век автоматизации и совершенствования диагностических возможностей современной доступной медицинской аппаратуры, не редко утрачиваются академические подходы к лечению больного, всегда выгодно отличавшие отечественную медицину [11]. Как актуальны слова профессора С.П. Федорова (1926) в своём философском труде «Хирургия на распутье»: «.. .ново всё то, что хорошо забыто, но это обязывает врача только к более щепетильному отношению к прошлому.» [7].
Всякое движение вперёд сопряжено с радостями, эйфорией, надеждами, разочарованиями и жертвами. Последние годы минувшего столетия ознаменовались значительными гуманистическими преобразованиями в хирургии, определившими новую историческую веху в её развитии. Были созданы и внедрены в широкую клиническую практику щадящие хирургические технологии - эндовидеохирургические, эндоскопические,
рентгеноэндоваскулярные, роботические и т.д. Ведущие отечественные хирургические коллективы, интегрируясь в мировую клиническую практику, первыми с достоинством и честью прошли тернистый путь становления миниинвазивной хирургии. Чрезмерный энтузиазм и эйфория, равно как скептицизм и тенденциозная критика, по-видимому, неизбежные для начального этапа развития инновационных технологий, сменились в последние годы более приземлённым и объективным осмыслением накопленного опыта, систематизацией ошибок, опасностей и осложнений. Именно эволюционная взвешенность может обеспечить надёжное естественное развитие новых технологий и позволит укрепить столь важное доверие к ним. Новым щадящим хирургическим технологиям несомненно принадлежит будущее, они наделены неоспоримыми преимуществами, которые действительно хорошо известны и подтверждены многочисленными исследованиями зарубежных и отечественных специалистов [3, 7, 12, 13].
Вероятно, настало время вдумчивого и критического анализа накопленного опыта (особенно обобщения и систематизации ошибок, опасностей, непредвиденных обстоятельств, нерешенных проблем), объективного изучения отдалённых результатов (в частности, качества жизни оперированных больных), проведения проспективных многоцентровых (межклинических) рандоми-низированных исследований, в полной мере отвечающих современным требованиям доказательной медицины. По нашему мнению, внедрение и использование минимально инвазивных технологий в плановой и неотложной абдоминальной хирургии должно являться «ключевым методом» в мультидисциплинарном подходе в принятии решения об объёме оперативного вмешательства у конкретного больного. Правомочен термин - «персонифицированная» хирургия - выбор тактики лечения и хирургической технологии, с учётом индивидуальных клинических особенностей пациента (рис. 2). И здесь мы возвращаемся к известной парадигме: «. у каждого хи-
Клинический подход
1. Мультидисци-плинарный
2. Персонифицированный
Клиническая стратегия
1. Временной режим (экстренный, плановый, неотложный, отсроченный)
2. Вариант хирургического лечения (радикальный, паллиативный, превентивный, циторедуктивный)
Клиническая
тактика
Выбор технологии
(хирургические)
1. Традиционная
2. Лапароскопическая
3. Лапароскопически-ассистированная
4. Робот-ассистированная
5. Эндоскопическая
6. Миниинвазивная
7. Неинвазивная
8. Сочетанная (рандеву, гибридные и т.п.)
Рис. 2. Составляющие разработанной концепции систематизированного подхода в лечебно-диагностическом процессе
Карпов О.Э., Ветшев П.С., Левчук А.Л.
ИНТЕГРАЦИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ
рурга должен быть выбор и тогда каждый пациент может рассчитывать на индивидуальный подход» [7].
В ходе любого хирургического вмешательства, предпринятого в плановом порядке или по неотложным показаниям и выполненного высококвалифицированными специалистами, к сожалению, возможны ошибки, опасности и непредвиденные обстоятельства. Нетрудно представить себе некомфортную ситуацию, обусловленную техническими ошибками и осложнениями при выполнении операции, но особенно, если целесообразность ее выполнения вызывает сомнение. К сожалению, появилась когорта хирургов, которые не особенно утруждают себя решением ключевых вопросов - установлением диагноза по нозологическому принципу, дифференциальной диагностики, определением показаний к операциям, оптимального срока и объема вмешательства, а «убирают» тот или иной орган (или его часть) по направлению другого медицинского учреждения. Однако, делают это непременно на коммерческих условиях и с применением самых «модных» технологий. В этой ситуации мультидисциплинарный подход полностью исключает «единомнение» в угоду сиюминутному обстоятельству и модным тенденциям, быстрому показательному эффекту, новомодным демонстрациям и прочим ангажированным мероприятиям.
Мультидисциплинарный подход, как показывает клиническая практика, позволяет устранить влияние современных негативных факторов. Он лежит в основе диагностического и лечебного алгоритма, как при доброкачественных хирургических заболеваниях, так и при онкологической патологии. С этой целью каждый пациент разбирается коллегиально на онкологической комиссии, в состав которой входят: морфолог, хирург-онколог, онко-химиотерапевт, кардиолог, врач-радиолог, анестезиолог. Мультидисциплинарный консилиум определяет стадийность онкологического процесса , его основные параметры (гистологическую верификацию, степень распространенности, развившиеся или угрозу развития осложнений опухоли), а так же разрабатывает последовательность комбинированного лечения и, в частности, объем оперативного лечения (включая щадящие хирургические методики в качестве подготовки к радикальной операции или в паллиативном режиме). Подобный разбор и взвешенная всесторонняя оценка основных жизненно важных параметров пациента позволяют принять решение о возможности выполнения радикального хирургического вмешательства не только на основании стадийности ракового процесса и резектабельности опухоли, но и определения курабель-ности пациентов при наличии тяжелой сопутствующей терапевтической или неврологической патологии, после тщательной периоперационной проверки и трансдисциплинарной подготовки, не зависящих от возраста больного, с оценкой степени риска возможных осложнений. Комбинированные оперативные вмешательства выполнялись при интраоперационном обнаружении
вовлечения в онкологический процесс соседних органов и структур. Окончательный объем комбинированной операции обсуждается на интраоперационном консилиуме, который при необходимости изменяет ход оперативного вмешательства, более расширяя, или переводя операцию в паллиативный вариант. В этом плане важное значение придаем современным информационным технологиям. В частности, в Пироговском Центре разработан и установлен комбинированный видеокоммуникационный комплекс, включающий в себя две подсистемы - многоточечного управляемого наблюдения за ходом оперативного вмешательства с возможностью обратной видео- и аудиосвязи, а также видеоконференцсвязи [8]. Система видеокоммуникационного комплекса позволяет решить такие задачи, как увеличение скорости принятия решения, уменьшение потерь времени ключевых сотрудников, возможность осуществления консультации на расстоянии путем делового общения: переговоры, совещания, дискуссии, проведение интраоперационного заочного консилиума с любым специалистом. Реализованный комплекс осуществляет дистанционное наблюдение и контроль за ходом операции в реальном масштабе времени с возможностью внесения корректив и ведения переговоров с хирургической бригадой на расстоянии, консультативного участия ведущих специалистов Центра при возникновении клинически и технически сложных ситуаций во время оперативного вмешательства. Запись оперативных вмешательств и структурированное хранение этих данных (видеоархив), кроме архивирования, административных и научно-практических, образовательных и организационных задач, - может представлять собой современный инструмент документирования для юридической защиты как специалистов, так и самого лечебно-профилактического учреждения при возникновении спорных и конфликтных правовых ситуаций в случаях неблагоприятных клинических исходов.
Таким образом, использование современных компьютерных технологий (телекоммуникационные консилиумы и консультации, управление с помощью компьютерных систем роботизированными комплексами) позволяет включить в мультидисциплинарный подход еще одну веху - инновационную кибернетическую медицину.
Щадящие технологии
Широкомасштабное использование минимально инвазивных технологий в диагностике и лечении хирургических заболеваний органов брюшной полости, включая онкопатологию, таких как: эндоскопические (стентирование панкреатического протока, установка стента при опухолевой толстокишечной непроходимости, стентирование в сочетании с паппилосфинктеротомией при механической желтухе, остановка кровотечений при патологии желудочно-кишечного тракта и т.д.), лапароскопические и эндовидеохирургические, рент-геноэндоваскулярные (диагностическая ангиография,
Карпов О.Э., Ветшев П.С., Левчук А.Л.
ИНТЕГРАЦИЯ ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ И МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА В ХИРУРГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ
внутриартериальная химиоинфузия, селективная хи-миоэмболизация опухолевых сосудов печени и т.д.), миниинвазивные рентгенохирургические (чрескожно-чреспеченочная холангиостомия с эндобилиарным вмешательством под контролем УЗИ и рентгенотелевидения при механической желтухе, пункционные биопсии под УЗИ-контролем, эндопротезирование билиарных протоков, проведение радиочастотной термоабляции и Ш^-абляции опухолей печени и поджелудочной железы, дренирование и склерозирование кист органов брюшной полости и забрюшинного пространства и т.д.), роботизированные комплексы (робот-ассистированные операции на органах ЖКТ, в урологии и гинекологии), а также сочетание этих миниинвазивных технологий (одновременное -«рандеву-технология» или последовательное в разных сочетаниях) позволили убедительно продемонстрировать, что современные щадящие хирургические вмешательства, развиваясь и совершенствуясь, занимают все более достойное место в клинической практике. Об этом свидетельствует 10-летний опыт их применения в Пироговском Центре: снижение послеоперационной летальности с 10% до 2%, увеличение органосохраняющих операций с 20% до 60% , уменьшение частоты местных рецидивов злокачественных опухолей с 37% до 15%, значительное уменьшение послеоперационных осложнений с 33% до 6% случаев. При этом увеличилось количество традиционных, комбинированных абдоминальных оперативных вмешательств в 2 раза за счет отбора пациентов старшей возрастной группы и мультидисциплинарного подхода, который обеспечивает точность диагностики и способствует выработке оптимальной лечебной тактики, улучшает отдаленные результаты и качество жизни оперированных пациентов.
Заключение
Современный этап развития практического здравоохранения характеризуется появлением нового направления - медицины высоких технологий: информационно-управленческих, телекоммуникационных, компьютеризированных (диагностических и лечебных), инновационных миниинвазивных и др. Неуклонно увеличивается и объем информационного материала, расширяется перечень различных узких специализаций. Все это неизбежно приводит к изменению менталитета и понятийной системы практикующего врача, в том числе и хирурга, формирует объективные затруднения при необходимости множественного выбора при определении оптимальной программы диагностики и лечения конкретного больного, повышает риск возникновения неизбежных ошибок.
В этих условиях, как показывают наши результаты, успех хирургического лечения, наряду с профессиональными знаниями, навыками и опытом специалистов, во многом определяется слаженной работой команды врачей с соблюдением постулатов мультидисциплинарного подхода. В его основе лежат принципы врачебной этики
и деонтологии, критерии целесообразности, разумной взвешенности в выработке оптимальной лечебно-диагностической программы, с учетом современных возможностей щадящей хирургии и информационных технологий.
Литература
1. Ковалев А.И., Цукинов Ю.Т. Школа неотложной хирургической практики.
- Москва, 2004. - С. 9-11.
2. Кооп М.В., Королева И.А. Мультидисциплинарный подход в диагностике и лечении гастроинтестинальных стромальных опухолей // Злокачественные опухоли. - 2014. № 6. - С. 13-16.
3. Маркарьян Д.Р., Никода В.В., Царьков П.В. Мультидисциплинарный подход в периоперационном ведении больных колоректальным раком в старческом возрасте // Новости колопроктологии. - 2011. - № 1. - С. 50-54.
4. Мошуров И.П., Михайлов А.А, Фонштейн М.С. Мультидисциплинарный подход и минимально инвазивные технологии в лечении рака печени // Вестник клинической онкологии. - 2013. - № 3. - С. 37-38.
5. Правосудов И.В. Мультидисциплинарный подход в лечении больных раком прямой кишки // Злокачественные опухоли. - 2015. № 2. - С. 64-66.
6. Царьков П.В., Никода В.В., Стамов В.И. Мультидисциплинарный подход в плановой хирургии колоректального рака у больных старческого возраста // Хирургия.- 2012. - № 2. - С. 4-8.
7. Шевченко Ю.Л. Щадящая хирургия. - Москва, «Геотар-Медиа» 2005. - 316 с.
8. Шевченко Ю.Л., Карпов О.Э., Махнев Д.А. Опыт применения видеокоммуникационного комплекса в работе хирургической службы многопрофильного стационара // Вестник НМХЦ им. Н.И. Пирогова. - 2008. № 2. - С. 15-19.
9. Шевченко Ю.Л. [и др.]. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. 2008. № 4 (13).
- С. 96-105.
10. Шевченко Ю.Л. [и др.]. Хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. 2009. № 1 (4). - С. 10-13.
11. Шевченко Ю.Л. [и др.]. Приоритетные направления в лечении больных с механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. 2011. № 3 (16). - С. 9-15.
12. Hohenberger P., Ronellenfitsch U., Oladeji O. et al. Pattern of recurrence in patients with ruptured primary gastrointestinal stromal tumour. Br. L. Surg. - 2010.
- Vol. 97. - P. 1854-1858.
13. Novitsry Y.W., Kercher K.W., Sing R.F. et al. Long - term outcomes jf laparoscopic resection of gastric gastrointestinal stromal tumors. Ann. Surg. - 2006. - Vol. 243. - P. 738-745.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: nmhc@mail.ru
