CC BY
46
УДК 616-092
ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОДХОД К ПАТОГЕНЕЗУ ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ, РАЗВИВАЮЩИХСЯ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ КРОНА И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО
ЯЗВЕННОГО КОЛИТА
С.А.Салехов
INTEGRATED APPROACH TO THE PATHOGENESIS OF PSYCHOTIC DISORDERS ASSOCIATED WITH TREATMENT OF CROHN'S DISEASE AND NON-SPECIFIC ULCEROUS COLITIS
S.A.Salekhov
Институт медицинского образования НовГУ имени Ярослава Мудрого, ssalehov@mail.ru
Проведен анализ научных публикаций, посвященных исследованию нарушений психологического и психического состояния, активизирующихся на фоне лечения болезни Крона и неспецифического язвенного колита, в том числе и «Инфликсимабом», при применении которого описано несколько суицидальных попыток. Высказана и патогенетически обоснована гипотеза, согласно которой развитие выраженной психотической реакции при проведении лечения, стихании клинической симптоматики и восстановлении функционального состояния кишечника происходит за счет всасывания энтеротоксинов, накопившихся в просвете кишечника на фоне обострения воспалительного процесса. При этом патологический процесс рассмотрен с позиции взаимосвязи и взаимозависимости психосоматических и соматопсихических механизмов в патогенезе болезни Крона и неспецифического язвенного колита. Целесообразно дальнейшее рассмотрение этого направления и его перспектив в разработке мероприятий, направленных на коррекцию психотических расстройств при лечении данной патологии.
Ключевые слова: болезнь Крона, Неспецифический язвенный колит, психотические расстройства, эндогенная интоксикация, психосоматика, соматопсихика, психологический стресс
The literature review on the study of psychological and mental disorders associated with the treatment of Crohn's disease and ulcerative colitis, including Infliximab, which has been described several attempts at suicide, is carried out. Pathogenetically substantiated hypothesis, according to which the development of a pronounced psychotic reaction during treatment, relieving clinical symptoms and restoring the functional state of the intestine occurs due to the absorption of enterotoxins accumulated in the intestinal lumen against the background of exacerbation of the inflammatory process. At the same time, the pathological process is considered from the perspective of the relationship and interdependence of psychosomatic and somatopsychic mechanisms in the pathogenesis of Crohn's disease and ulcerative colitis. It is advisable to further consider this trend and its prospects in developing measures aimed at correcting psychotic disorders in the treatment of this pathology.
Keywords: Crohn's disease, ulcerative colitis, psychotic disorders, endogenous intoxication, psychosomatics, somatopsychic, psychological stress
В отличие от классической концепции общего адаптационного синдрома [1], вектор приложения стрессоров при современном образе жизни изменился, и их воздействие направлено непосредственно к центральной нервной системе [2]. При этом реакция при воздействии на стрессор осталась прежней, а именно, активация симпато-адреналовой системы, которая запускает стратегию выживания, сформулированную W.Cannon (1927), «борьба—бегство» [3].
Однако реализация стратегии «борьба— бегство» в современном обществе невозможна, поэтому на фоне социальной иммобилизации, когда интенсивная двигательная активность исключается продиктованными обществом приемлемыми рамками поведения, мишенями становятся органы и системы, рецепторы которых взаимодействуют с гормонами стресса.
Следует отметить, что длительное воздействие психологических стрессоров приводит к формированию и хронизации тревожности и истощению ЦНС, изнуряющей не только ее, но и весь организм в целом [4-7].
Развитие на этом фоне дисбаланса симпатической и парасимпатической систем приводит к развитию дисфункциональных психосоматических нарушений.
Следует отметить, что имеет место увеличение не только психосоматической [8-11], но и соматопси-хической патологии [12]. При этом в научных публикациях термин соматопсихическая патология встречается значительно реже, чем психосоматическая, хотя оба эти термина отражают взаимосвязь и взаимозависимость психологической и соматической составляющей, приоритетность тех или иных этиологических факторов в развитии заболеваний.
Учитывая, что растет не только частота психосоматической и соматопсихической патологии, но и их омоложение, правомочным становится отнесение их к болезням органа жизни [13].
Диапазон заболеваний, которые относят к психосоматической патологии, достаточно большой (синдром раздраженной кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, язвенная болезнь желудка и
тревожность
Нарушение сна, вялость, эаторч о женность, »национальная лабильность, апатия, слабость, агрессия,
ft сношение ЦНС
I
Н вруш «ни» ВЙОЦШШШ_Ш1£
ЬШЕАЖЯММ ГРЁйКййЯ
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
В СТЕНКЕ КИШКИ \
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ СТРЕСС - ПСИХОСОМАТИКА
I
Активизация воспалений \
Индурвтивный отек кишки t
Нарушение микроци р кулици н
\
ид ру ш ение всасы ад имя \
ЛЕЧЕНИЕ \
Per рйСсн Я восг алвний f
восстановление мнкроцирчуяяции Восстановление всасывания
Н^пэдифический MJ
ЯЗВЕННЫЙ колит
^Периферический
ангиоспазн *
Замедл вние пе ристал ьТИ ни
ЗаСТОгАимуса t
Размножение чикрофлоры обраэова н и е энтеротокси нов
На коп пен ие ^нтеротоисиное
Всасывание »НТвротоксинов
Н£ЙЕ£ИИТР.КСИКД1Ш
■ЭНДОТОКСЕМИЯ
Рис. Патогенез развития ПСИkOTHческой реакции при Л«чвнии 6алв4Ни Крона и tic сне ци ф ич вского язвенного колита
двенадцатиперстной кишки, дерматологическая патология, бронхиальная астма, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипер-тензия, ожирение, сексуальные расстройства и т.д.) [9-11], но и он постоянно растет и омолаживается, что свидетельствует о несоответствии требований, который современный образ жизни предъявляет к нашему организму и его компенсаторно-приспособительных адаптивных ресурсов.
Наше внимание привлекли болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, во время лечения которых иногда развиваются острые психотические расстройства, генез которых до конца не ясен и его часто относят к побочным эффектам тех или иных препаратов, применяемых для лечения этих заболеваний [14-16]. При этом часто упоминается инфликси-маб и его аналоги, к побочным эффектам которых относят нарушения психологического и психического состояния, что может маскировать соматопсихиче-ские нарушения психологического состояния.
Материалы и методы. В основу нашего исследования положен анализ публикаций, посвященных развитию психотических расстройств при лечении таких психосоматических заболеваний, как болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. При этом патогенез развития психотических расстройств рассматривали с психологической позиции и особенностей патогенеза и регрессии морфологических изменений патологического процесса во время лечения с патофизиологической точки зрения.
Учитывая, что достаточно часто развитие психотических расстройств связывают с применением инфликсимаба, проведен анализ официального опи-
сания препарата и связанных с его применением изменений психологического статуса, отраженный в публикациях.
Такой подход позволяет выделить симптоматику, которая может появляться на фоне лечения патологического состояния, в частности болезни Крона или неспецифического язвенного колита и быть связанной с особенностями их течения на фоне регрессии клинической симптоматики и морфологических изменений в стенке кишечника, которые будут нести в себе соматопсихическую составляющую.
Результаты и их обсуждение. В публикациях, посвященных лечению болезни Крона и неспецифического язвенного колита, имеется достаточное количество информации о нарушении психологического и психического состояния больных [16-18], которые могут быть связаны с такими соматопсихическими явлениями, как длительное течение патологического процесса, тяжесть нарушений не только функционального, но и морфологического состояния, вовлеченных в патологический процесс отделов кишечника, что сопровождается энтерогенной нейроинтокси-кацией.
В то же время триггером для начала развития заболевания могут являться не только факторы, непосредственно воздействующие на организм, но и психологический стресс, имеющий яркую эмоциональную окраску, как это происходит при такой психосоматической патологии, как синдром раздраженной кишки, и другие воспалительные заболевания пищеварительного тракта [16, 19]. Более того, такие психологические факторы как индивидуальное восприятие болезни, ее длительного течения, постоянные
обострения, снижающие качество жизни [16], неизбежно приведут к нарушениям психологического и психического статуса, что может привести к фатальным последствиям реализованного суицида [20-22].
Подобные явления усугубляются тем, что применение для лечения болезни Крона и неспецифического язвенного колита препаратов, в побочных эффектах которых заявлены официально нарушения неврологического и психического состояния, усугубляют психологические и психические нарушения.
Так, побочными эффектами со стороны нервной системы и органов чувств при применении вещества «Инфликсимаб» являются в 1—10% случаев — головная боль, головокружение, вялость, усталость; в 0,1—1% — обострение демиелинизирующего заболевания (в том числе рассеянного склероза), депрессия, ажитация, амнезия, апатия, нервозность, сонливость, бессонница, спутанность сознания, конъюнктивит, кератит, эндофтальмит, периорбитальный отек; 0,01—0,1% — менингеальная симптоматика; упоминается, но не известна частота демиелинизирующих заболеваний (синдром Гийена-Барре, невропатия, ги-пестезия, парестезия).
Особого внимания заслуживает то, что патогенез развития этих побочных эффектов в доступной нам литературе не встретился, а соответственно, не представляется возможность оценить, развиваются ли эти эффекты вследствие особенностей течения основного заболевания на фоне проводимого лечения или связаны с применением собственно препарата.
В то же время, головная боль, головокружение, вялость, усталость, депрессия, ажитация, амнезия, апатия, нервозность, сонливость, бессонница, спутанность сознания, которые упоминаются в списке побочных эффектов применения «Инфликсимаб» и его аналогов, могут быть связаны с длительной эндогенной энтерогенной интоксикацией, обусловленной течением основного заболевания. При этом появление другой симптоматики, не указанной выше, может быть связано как с действием препарата «Инфликси-маб», так и с глубокими нарушениями не только нервной системы и ее регуляторной функции, но и изменениями на организменном уровне последствиями энтерогенной эндогенной интоксикации.
В связи с этим возникает закономерный вопрос о том, почему эта симптоматика связывается с применением «Инфликсимаб» и появляется на фоне его применения, а не проявляется с течением основного заболевания и связанных с этим эффектами энтерогенной эндогенной интоксикации?
Была высказана гипотеза о том, что это может быть связано с особенностями течения патологического процесса при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите на фоне лечения и регрессии клинической симптоматики и морфологических изменений, связанных с активизацией воспалительного процесса в соответствующих отделах кишечника.
Опираясь на фундаментальные принципы физиологии, морфологии и патологической физиологии применительно к особенностям локальных изменений течения воспалительного процесса на фоне лечения и их влияния на функциональное состояние организма,
была построена модель усугубления нарушений психологического и психического состояния с позиции реализации соматопсихических механизмов (рис.).
На фоне уже имеющихся нарушений морфологической структуры соответствующих отделов кишечника, хронической интоксикации и нарушений психологического, а иногда психического состояния, под воздействием психологического стресса происходит выброс катехоламинов, воздействие которых на скомпрометированный отдел кишечника приводит к периферическому ангиоспазму, нарушению микроциркуляции и, на этом фоне, снижению перистальтической активности кишечника. То есть, воздействие психологического стрессора, выступающего в роли триггера, подтверждает правомочность отнесения данных заболеваний к психосоматической патологии.
В свою очередь, это приводит к замедлению пассажа химуса, размножению микрофлоры в просвете кишечника и активизации воспалительного процесса.
На этом фоне в просвете кишки в большом количестве будут образовываться энтеротоксины. При этом индуративный отек стенки кишки, характерный для болезни Крона и неспецифического язвенного колита, будет приводить к нарушению всасывания из просвета кишки.
Учитывая, что на фоне воспаления будет происходить нарушение всасывания из просвета кишки, энтеротоксины будут накапливаться и депонироваться в нем.
Таким образом, в течении данных заболеваний реализуется соматический вектор развития и течения патологического процесса.
Параллельно с этим, само обострение патологического процесса будет являться психогенным фактором, усугубляющим уже имеющиеся нарушения психологического и психического состояния пациента, что будет сопровождаться истощением ресурсов ЦНС и создавать условия для нарушения ее регуля-торной функции.
Кроме того, усугубление нарушений психологического и психического состояния пациента на фоне соматизации патологического процесса подтверждает взаимосвязь психосоматической и соматопси-хической составляющей в развитии этих заболеваний.
В процессе лечения, вне зависимости от используемых для этого препаратов, на фоне регрессии воспалительных явлений в стенке кишки будет регрессировать клиническая симптоматика и восстанавливаться ее функциональное состояние, в том числе микроциркуляция и всасывание содержимого из просвета пищеварительного тракта.
Восстановление микроциркуляции и поступления содержимого кишечника в кровеносную и лимфатическую систему будет сопровождаться энтеро-генной эндогенной интоксикацией, что может привести к еще большему нарушению психологического и психического состояния, вплоть до развития ярко выраженной психотической реакции. То есть будет реализовываться соматопсихический эффект эндогенной интоксикации и нейротоксикоза в течении
патологического процесса при лечении болезни Крона и неспецифического язвенного колита.
Более глубокие исследования взаимосвязи и взаимозависимости психосоматических и соматопси-хический механизмов, в частности энтерогенной эндогенной интоксикации при лечении болезни Крона и неспецифического язвенного колита, позволят с новых позиций подойти к разработке и проведению лечебных мероприятий при данной патологии.
1. Selye H. A Syndrome produced by Diverse Nocuous Agents // Nature. 1936. Vol. 138. P. 32. doi:10.1038/138032a0.
2. Salekhov S.A., Gordeev M.N., Salekhova Y.S., Korabelnikova I.A. Influence of emotional and informational factors in implementation of coping strategies in psychological stress // ISJ Theoretical & Applied Science. 2015. Vol. 11(31). P. 147-154. soi: http://s-o-i.org/L1/TAS-11-31-24. doi: http://dx.doi. org/10.15863.
3. Гринберг Дж.С. Управление стрессом. 7-e изд. СПб.: Питер, 2002. 496 c.
4. Психофизиология: Учебник для вузов / Под ред. Ю.И.Александрова. СПб., 2006. 331 с.
5. Щербатых Ю.В. Психология стресса и методы коррекции. 2-е изд. СПб.: Питер, 2012. 256 с.
6. Салехов С.А. и др. Иерархия психоэмоционального и информационного факторов в структуре экзаменационного стресса [Электр. ресурс] // Современные проблемы науки и образования. 2015. № 5. URL: http://www.science-education.ru/128-21959 (дата обращения: 01.06.2018).
7. Винокур В.А., Веригина А.Ю. Психосоматическое значение тревоги и алекситимии в развитии артериальиой гипертензии // IV клинические Павловские чтения. Тревога. СПб, 2002. С. 32-34.
8. Ничипоренко Н.П. Система стабилизации личности как фактор этиологии психосоматического процесса и совла-дания с болезнью // Практическая медицина. 2015. N° 5(90). С. 46-50.
9. Марилов В.В. Переход функционального расстройства в органический психосоматоз // Журнал неврологии и психиатрии. 2006. № 1. С. 21-23.
10. Симаненков В.И. Психосоматические расстройства в практике терапевта. СПб: СпецЛит, 2008. 335 с.
11. Менегетти А. Психосоматика. М.: БФ «Онтопсихоло-гия», 2009. 352 с.
12. Салехов С.А., Салехова М.П. Патогенетическое значение гиподинамии в развитии сомато-психической патологии // Вестник КазНМУ. 2013. № 5(1). С. 408-410.
13. Salekhov S.A., Salekhova M.P., Maksimyuk N.N. Adaptation values of type 2 diabetes in long psychological stress // Theoretical&AppliedScience. 2016. № 11(43). P. 37-40.
14. Bannaga A.S., Selinger Ch.P. Inflammatory bowel disease and anxiety: links, risks, and challenges faced // ClinExpGastroenterol. 2015. Vol. 8. P. 111-117. doi: 10.2147/CEG.S57982.
15. Vigano C.A. et al. Alexithymia and psychopathology in patients suffering from inflammatory bowel disease: arising differences and correlations to tailoring therapeutic strategies. Front Psychiatry. 2018. № 9. P. 324.
16. Zhang M. et al. Illness perceptions and stress: mediators between disease severity and psychological well-being and quality of life among patients with Crohn's disease // Patient Preference and Adherence. 2016. № 10. P. 2387-2396. doi: 10.2147/PPA.S118413.
17. Knowles S.R. et al. Preliminary examinationof the relations between disease activity, illness perceptions, coping strategies, and psychological morbidity in Crohn's disease guided by the common sense model of illness // InflammBowelDis. 2011. № 17(12). P. 2551-2557.
18. McCombie A.M. et al. Coping strategies and psychologicaloutcomes of patients with inflammatory bowel disease in the first 6 months after diagnosis // InflammBowelDis. 2015. Vol. 21(10). P. 2272-2280.
19. Салехов С.А. и др. Патогенез синдрома раздраженного
кишечника и его воспалительных заболеваний // Вестник КРСУ. 2015. Т. 15. № 11. С. 144-147.
20. Eshuis E.J. et al. Suicide attempt in ulcerative colitis patient after 4 months of infliximab therapy: a case report // J Crohn's Colitis. 2010. Vol. 4(5). P. 591-593. PubMed doi:10.1016/j.crohns.2010.04.001.
21. Fidder H. et al. Long-term safety of infliximab for the treatment of inflammatory bowel disease: a single-center cohort study // Gut. 2009. Vol. 58(4). P. 501-508.
22. Locher M.R., Alam A. Acute Psychosis in an Adolescent Treated With Infliximab for Crohn's Disease [Электр. ресурс] // Primary Companion CNS Disord. 2015. Vol. 17(4). doi: 10.4088 / PCC.15l01781.15l01781. URL: https://www.psychiatrist.com/ (дата обращения: 01.06.2018).
References
1. Selye H. A Syndrome produced by Diverse Nocuous Agents. Nature, 1936, vol. 138, p. 32. doi:10.1038/138032a0.
2. Salekhov S.A., Gordeev M.N., Salekhova Y.S., Korabelnikova I.A. Influence of emotional and informational factors in implementation of coping strategies in psychological stress. ISJ Theoretical & Applied Science, 2015, vol. 11(31), pp. 147-154. soi: http://s-o-i.org/L1/TAS-11-31-24. doi: http://dx.doi. org/10.15863.
3. Grinberg Dzh.S. Upravlenie stressom [Stress management]. Saint Petersburg, 2002. 496 p.
4. Aleksandrov Yu.I., ed. Psikhofiziologiya: Uchebnik dlya vuzov [Psychophysiology: Textbook for higher educational institutions]. Saint Petersburg, 2006. 331 p.
5. Shcherbatykh Yu.V. Psikhologiya stressa i metody korrektsii [Psychology of stress and methods of correction]. Saint Petersburg, 2012. 256 p.
6. Salekhov S.A. et al. Ierarkhiya psikhoehmotsional'nogo i informatsionnogo faktorov v strukture ehkzamenatsionnogo stressa [Hierarchy of emotional and informational factors in the structure of examination stress]. Sovremennye problemy nauki i obrazovaniya, 2015, no. 5. Available at: http://www.science-education.ru/128-21959 (accessed: 01.06.2018).
7. Vinokur V.A., Verigina A.YU. Psikhosomaticheskoe znachenie trevogi i aleksitimii v razvitii arterial'ioy gipertenzii [Psychosomatic significance of anxiety and alexithymia in the development of arterially hypertension]. Proc. Of "IV klinicheskie Pavlovskie chteniya. Trevoga". Saint Petersburg, 2002, pp. 32-34.
8. Nichiporenko N.P. Sistema stabilizatsii lichnosti kak faktor ehtiologii psikhosomaticheskogo protsessa i sovladaniya s bolezn'yu [The system of stabilization of personality as a factor of the etiology of the psychosomatic process and coping with the disease]. Prakticheskaya meditsina, 2015, no. 5(90), pp. 46-50.
9. Marilov V.V. Perekhod funktsional'nogo rasstroystva v organicheskiy psikhosomatoz [Transition of functional disorders to organic psychosomatic]. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii, 2006, no. 1, pp. 21-23.
10. Simanenkov V.I. Psikhosomaticheskie rasstroystva v praktike terapevta [Psychosomatic disorders in the practice of the therapist]. Saint Petersburg, 2008. 335 p.
11. Menegetti A. Psikhosomatika [Psychosomatic]. Moscow, 2009. 352 p.
12. Salekhov S.A., Salekhova M.P. Patogeneticheskoe znachenie gipodinamii v razvitii somato-psikhicheskoy patologii [Pathogenetic role of physical inactivity in the development of somatic-mental pathology]. Vestnik KazNMU, 2013, no. 5(1), pp. 408-410.
13. Salekhov S.A., Salekhova M.P., Maksimyuk N.N. Adaptation values of type 2 diabetes in long psychological stress. Theoretical&AppliedScience, 2016, no. 11(43), pp. 37-40.
14. Bannaga A.S., Selinger Ch.P. Inflammatory bowel disease and anxiety: links, risks, and challenges faced. ClinExpGastroenterol, 2015, vol. 8, pp. 111-117. doi: 10.2147/CEG.S57982.
15. Vigano C.A. et al. Alexithymia and Psychopathology in Patients Suffering From Inflammatory Bowel Disease: Arising Differences and Correlations to Tailoring Therapeutic Strategies. Front Psychiatry, 2018, no. 9, p. 324.
16. Zhang M. et al. Illness perceptions and stress: mediators
17
18
19
between disease severity and psychological well-being and quality of life among patients with Crohn's disease. Patient Preference and Adherence, 2016, no. 10, pp. 2387-2396. doi: 10.2147/PPA.S118413.
Knowles S.R. et al. Preliminary examinationof the relations between disease activity, illness perceptions, coping strategies, and psychological morbidity in Crohn's disease guided by the common sense model of illness. InflammBowelDis., 2011, no. 17(12), pp. 2551-2557. McCombie A.M. et al. Coping strategies and psychologicaloutcomes of patients with inflammatory bowel disease in the first 6 months after diagnosis. InflammBowelDis., 2015, vol. 21(10), pp. 2272-2280. Salekhov S.A. et al. Patogenez sindroma razdrazhennogo kishechnika i ego vospalitel'nykh zabolevaniy [Pathogenesis of irritable bowel syndrome and inflammatory diseases].
Vestnik KRSU, 2015, vol. 15, no. 11, pp. 144-147.
20. Eshuis E.J. et al. Suicide attempt in ulcerative colitis patient after 4 months of infliximab therapy: a case report. J Crohn's Colitis, 2010, vol. 4(5), pp. 591-593. PubMed doi:10.1016/j.crohns.2010.04.001.
21. Fidder H. et al. Long-term safety of infliximab for the treatment of inflammatory bowel disease: a single-center cohort study. Gut, 2009, vol. 58(4), pp. 501-508.
22. Locher M.R., Alam A. Acute Psychosis in an Adolescent Treated With Infliximab for Crohn's Disease. Primary Companion CNS Disord., 2015, vol. 17(4). doi: 10.4088 / PCC.15l0178L15l01781. Available at: https://www.psychiatrist.com/ (accessed: 01.06.2018).
