CC BY
67
к.м. н. А.В. Муратов, профессор В.П. Сухоруков ИНТЕГРАЛЬНАЯ ОЦЕНКА МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДЕСТРУКЦИИ ПЕЧЕНИ
Кировская государственная медицинская академия
Для оценки степени тяжести морфологичес ких изменений ткани печени в настоящее время широко применяются различные способы меди цинской морфометрии.
Некоторые из них, более точные, определя ют качественные и количественные изменения в тканях при помощи электронных микроскопов и разнообразных компьютерных программ с ис пользованием электронно-вычислительных ма шин. Основным недостатком этой группы явля ется высокая стоимость как самого оборудова ния, так и проводимых исследований, что дела ет их недоступными для широкого практическо го и научного применения.
Широко распространённые способы опреде ления патоморфологических изменений тканей органов с помощью сеток Г.Г.Автандилова са мые доступные, так как не требуют дорогостоя щего оборудования, вычислительных машин и программного обеспечения, но также имеют ряд очень существенных в практическом примене нии недостатков.
Описанные способы трудоёмки, и для их вы полнения необходимы большие затраты време ни. Получаемые расчёты достаточно субъектив ны и могут давать значительные погрешности. Результаты исчисляются в процентах, что не все гда бывает удобно для адекватной оценки пато логического процесса. Для выполнения расчётов приходится использовать специальные приспо собления - морфометрические сетки.
Учитывая всё вышеизложенное, нами было решено разработать более простой, доступный и достаточно точный метод оценки морфологи ческих изменений в тканях органов, не требую щий специальных приспособлений.
Аналогом метода интегральной оценки мор фологических изменений в тканях органов явля ется дифференцированная методика определе ния операционно-анестезиологического риска при резекциях печени в баллах (32). Для оценки факторов операционно-анестезиологического риска применяют 2 прогностических показателя: коэффициент «а», указывающий на значение этого фактора среди всех факторов операцион-но-анестезиологического риска, и признак «А», определяющий значение характеристики фактора. Интегральное значение фактора one- рационно-анестезиологического риска у конк ретного больного оценивают показателем ин формативности (ПИ), являющимся произведе нием коэффициента «а» на признак «А». Сложе нием величин ПИ всех факторов определяют прогностическую сумму (ПС) операционно-ане-стезиологического риска (ОАР) хирургического вмешательства.
ПС
По формуле ОАР =------, --------ч г—,
а (значимое)
рассчитывают усреднённый показатель или собственно величину операционно-анестезиоло- гического риска резекции печени в избранной шкале операционно-анестезиологического рис ка. При этом во внимание принимают лишь ве личины значимых ПИ. Коэффициенты «а» и ха рактеристики «А» факторов операционно-анес-тезиологического риска при резекции печени находят по таблице (таблица № 1).
Наиболее близким по значимости является способ определения удельной площади патомор фологических изменений тканей органов с помо щью сетки Г.Г.Автандилова (4), который был взят за прототип разработанного интегрального метода морфологической деструкции ткани пе чени. Расчёт проводится при увеличении 7x40 с использованием окулярной измерительной сетки с большим квадратом и четырьмя малыми квад ратами. Каждый квадрат имеет 25 точек. В зави симости от размеров измеряемого и задач про водимого исследования используют большой и малый квадраты.
При изучении среза под микроскопом, учи тывают количество точек окулярной сетки, слу чайно совпадающих с изучаемыми структурами. Рекомендуется накапливать итог для площади, соответствующей 4 квадратам.
Тогда общая учтённая площадь препарата соответствует 100 точкам (25x4), а части, прихо дящие на патологически изменённые или просто исследуемые гистоструктуры, - числу подсчи тайных для них точек (последние выражаются в процентах). Для получения более достоверных данных измеряют до 40 квадратов (1000 точек).
Как указывалось выше, основными недо статками прототипа являются его трудоёмкость, исчисление результатов в процентах и необходи мость использования специального измерительно го приспособления (морфометрической сетки).
Метод интегральной оценки степени морфо логической деструкции ткани печени основан на расчёте показателя морфологических изменений гистоструктур паренхимы печени.
Показатель морфологических изменений ткани печени в условиях острой ишемии оцени вают по двум главным критериям: коэффици енту «А», который указывает на значение это го фактора во всей рассматриваемой совокуп ности факторов, и признаку «В», определяюще му значение характеристики морфологического изменения.
Интегральное значение морфологических изменений в каждом конкретном случае оцени вают показателем информативности (ПИ), ко торый является произведением веса фактора во всей рассматриваемой совокупности факто ров (коэффициент «А») на значение конкрет ной характеристики фактора (признак «В»), Сложением величин ПИ всех факторов опреде ляют сумму показателей информативности (СПИ).
Показатель морфологических изменений ткани печени при острой ишемии (ПМИ) опре деляют по формуле
Показатель морфологических изменений = сумма показателей информативности / число морфологических факторов, равное 10
В качестве морфологических факторов были избраны только морфологические изменения, возникающие за короткий промежуток времени (в течение 40 минут) при острой ишемии ткани печени в результате временного пережатия печё- ночно-двенадцатиперстной связки. Данными морфологическими факторами являются: зерни стая дистрофия, гидропическая дистрофия, ба- лонная дистрофия, некроз, внутриклеточный хо- лестаз, внеклеточный холестаз, расширение си- нусоидов, расширение центральных вен, расши рение желчных протоков, наличие в синусоидах стаза (слайджа).
Каждому из указанных факторов присваива ется коэффициент «А», который указывает на значение этого фактора во всей рассматривае мой совокупности факторов. За условную еди ницу выраженности показателей принята вели чина 1 балл.
Для коэффициента «А» избрана трёхбалль ная шкала (таблица № 1):
1балл - морфологические изменения, нося щие обратимый характер;
2балла - морфологические изменения, при водящие к структурной перестройке ткани пече ни, но не представляющие угрозы для жизни;
3 балла - морфологические изменения, нося щие необратимый характер и представляющие угрозу для жизни.
Для определения значений характеристик факторов (признак «В») использована более ши рокая семибалльная шкала (таблица №1):
Обаллов - морфологические изменения пол ностью отсутствуют;
1 балл - морфологические изменения имеют фокальный характер;
2балла - морфологические изменения имеют мелкоочаговый характер и локализуются в од ной из зон печёночных долек;
3 балла - морфологические изменения имеют крупноочаговый характер, локализуются в од ной из зон печёночных долек;
4балла - патоморфологические изменения имеют мелкоочаговый характер, но локализуют ся как в перипортальных зонах печёночных до лек, так и в центролобулярных зонах печёноч ных долек;
5баллов - патоморфологические изменения носят крупноочаговый характер, как в перипор тальных зонах печёночных долек, так и в цент ролобулярных зонах печёночных долек;
ббаллов - морфологическим изменениям подвержена полностью одна из зон печёночных долек паренхимы;
7баллов - диффузные патоморфологические изменения в паренхиме всей классической печё ночной дольки.
Таблица № 1
Расчёт показателей информативности в зависимости от коэффициента «А» и признака «В» морфологических факторов
№п/п Морфологические факторы и их характеристика А Б ПИ
1 2 3 4 5
1. Зернистая дистрофия
Отсутствие 0 0
Очаговая 1 1 1
диффузная 3 3
2. Г идропическая дистрофия
отсутствие 0 0
очаговая 2 2 4
диффузная 6 12
3. Балонная дистрофия
отсутствие 0 0
фокальная 2 6
очаговая (зональная) 3 5 15
диффузная 7 21
4. Некроз
отсутствие 0 0
фокальный 2 3
очаговый перипортальный 3 9
очаговый центролобулярный 3 4 12
зональный 5 15
мостовидный 6 18
типа морской звезды 7 21
5. Внутриклеточный холестаз
отсутствие 0 0
фокальный 2 1 2
очаговый 2 4
диффузный 4 8
6. Внеклеточный холестаз
отсутствие 0 0
очаговый 2 3 6
диффузный 5 10
7. Расширение синусоидов
отсутствие 0 0
очаговое 1 1 1
зональное 3 3
диффузное 5 5
8. Расширение центральных вен
отсутствие 0 0
незначительное 2 1 2
умеренное 2 4
резкое 5 10
Продолжение таблицы № 1
9. Расширение желчных протоков
отсутствие 0 0
незначительное 2 1 2
умеренное 2 4
резкое 5 10
10. Наличие в синусоидах стаза
отсутствие 0 0
очаговый 3 1 3
зональный 3 9
диффузный 5 15
Обозначения в таблице:
А - коэффициент, который указывает на зна чение этого фактора во всей рассматриваемой совокупности факторов;
В - признак, определяющий значение харак теристики морфологического изменения;
ПИ - показатель информативности.
Минимальное значение показателя морфо логических изменений (ПМИ) 0 баллов. Макси мальное значение ПМИ - 12 баллов.
ПМИ в диапазоне величин от 0 до 1 балла включительно расценивают как норму;
ПМИ в диапазоне более 1 балла и до 3 бал лов включительно - как повреждение лёгкой сте пени;
ПМИ в диапазоне более 3 баллов и до 6 бал лов включительно - как повреждение средней степени;
ПМИ в диапазоне более 6 баллов и до 12 баллов включительно - как повреждение тяжё лой степени.
Для иллюстрации расчёта ПМИ взяты две микрофотографии (микрофото №1 и №2) разно го увеличения одного и того же среза биоптата печеночной ткани проведённого по общеприня той в гистологии схеме с окраской гематокси лин-эозином. В данном случае печень лабора торного животного (кролика) выключалась из кровообращения путём одномоментного остро го полного пережатия печёночно-двенадцати- перстной связки на срок в 30 минут.
Забор биоптата печени производился по ис течении 30 минут окклюзии печёночно-двенад- цатиперстной связки при пережатой гепатодуо- денальной связке.
Морфологические изменения оценены следу ющим образом:
1.Зернистая дистрофия: А - 1, В - 3, ПИ = 3;
2.Гидропическая дистрофия: А - 2, В - 6, ПИ = 12;
3.Балонная дистрофия: А - 0, В - 0, ПИ = 0;
4.Некроз: А - 0, В - 0, ПИ = 0;
5.Внутриклеточный холестаз: А - 2, В - 4, ПИ = 8;
6.Внеклеточный холестаз: А - 2, В - 3, ПИ = 6;
Расширение синусоидов: А - 1, В - 5, ПИ = 5;
7.Расширение центральных вен: А - 2, В - 5, ПИ = 10;
8.Расширение желчных протоков: А - 0, В - 0, ПИ = 0;
9.Наличие в синусоидах стаза: А - 3, В - 5, ПИ =15.
Сумма показателей информативности (СПИ) вычисляется путём сложения всех показателей информативности:
СПИ = 3+12+0+0+8+6+5+10+0+15 = 59.
Далее проводим расчёт ПМИ по формуле: 59
ПМИ = = 5,9.
Таким образом, ПМИ ткани печени при ост рой ишемии, созданной путём одномоментного полного сдавления печёночно-двенадцатиперст- ной связки продолжительностью 30 минут, ра вен 5,9 балла и оценивается как средней степени тяжести.
Исследователями получено авторское свиде тельство Российской Федерации на изобретение (1) и удостоверение на рационализаторское предложение Кировской государственной меди цинской академии (28).
Применение разработанного способа оценки морфологических изменений ткани печени по зволяет, на наш взгляд, значительно сократить время обсчёта патоморфологических нарушений без применения дорогостоящей техники и умень шения достоверности изучаемых данных, так как способ был апробирован в сравнительном исследовании с традиционными методами опре деления патоморфологических изменений и ста тистически достоверных разногласий в результа тах исследований обнаружено не было.
* ’ < 1 * Ч (НГ-^Т ■ '■чк,. 4.ЧС.;.
А > ,
м 4 V * * Ф'5.
■»У\ лх
■ , .4 , , # ’ Ч
Л V • • .д. V
> * . г\*; % ‘
Микрофото № 1.
Морфоструктура ткани печени на 30-й минуте однократной окклюзии ПДС. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение
х5б
у.у
р V « 'Л 4 *
V - * ' }
^ I _у **
АЬ1**
• J. "Л .; :
,м:И.1" » ЯГ «гч
р Т ' Г »/■ "шлШШИЯЯШ
17
2 Заказ 4108
Вятский медицинский вестник, 2002, N° 3 (12)
. пт------- — ЪЪЪ\-------------Ъ—1Т—
ш
М1
Шт ~Л»\¥т ' >
' ки
ж
f я Щ
Микрофото № 2.
ШВш*
Щг ш
V
Зг'Л\к. .
w I
А'
Фрагмент микрофото №1. Ткань печени на 30-й минуте однократной окклюзии ПДС. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение ,\280
Литература:
1.А.С. № 2131124 Россия. МКИ 6 G 01 N 33.48. Способ оценки морфологических изменении в ткани печени при острой ишемии / В.А.Журавлев, В.П.Су хорукое, А.В.Муратов. Т.И.Субботина (Россия). - № 96116551 / 14; Заявлено 13.08.96; Опубл. 27.05.99, Бюл. № 15. - 7 с.
2.Боровков С.А. Операции на печени: Клинико- экспериментальное обоснование. - Медицина, 1968. - 212 е., ил.
3.Бунин В.Е. Резекция печени в условиях её обес кровливания: (экспериментальное исследование): Диссертация канд. мед. наук. - Курск, 1987. - 174 с.
4.Бурденко Н.Н. Экспериментальные исследова ния вопроса о бескровном оперировании на печени // Тр. XII съезда хирургов. - М., 1912. - С. 12.
5.Веронский Г.II. Анатомо-физиологические ас пекты резекции печени. - Новосибирск: Наука, Си бирское отд-е, 1983. - 184 е., ил.
6.Веронский Г.П. Непосредственные исходы ре зекций печени методом транспаренхиматозной пере вязки трубчатых структур // Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезён ки и двенадцатиперстной кишки: Тезисы докладов конференции хирургов (в честь 25-летия кафедры об щей хирургии ТГМИ) 12-14 сентября 1990 г. -Тю мень, 1990. - С. 91-93.
7.Гальперин Э.П. Нарушение органного крово- и лимфообращения печени при её поражениях // Клин, хирургия, 1993. -№ 10.-С. 99-105.
8.Готье С.В.. JIokuiuh Л.С.. Цирульников ОМ. и др. Временное выключение печени из кровообраще ния при обширных резекциях и трансплантации пече ни // Новые технологии в хирургической гепатоло- гии: Материалы третьей конференции хирургов-гепа- тологов. - Санкт-Петербург, 1995.-С. 106-107.
9.Готье С.В. Обширные резекции печени как аль тернатива ортотопической трансплантации при рас пространённых очаговых поражениях // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок- тологии. - 1996. - т. 6. - № 2. - С. 26-33.
Ю.Духинова 3.II. Временное пережатие lig. hepato duodenal как метод бескровных операций на печени // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1925. - № 14. - С. 34-56.
11.Жвания О.М. Временное выключение печени из кровообращения в условиях нормотермии и гипотер- мической перфузии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М„ 1973. - 17 с.
12.Журавлёв В.А.. Зюзин Н.Н.. Головченко Ю.А. Прямые переливания крови при резекции печени // Краткие тез. докл. к науч.-практ. конф. врачей. - Ки- рово-Чепецк, 1972.-С. 15-16.
13.Журавлёв В.А.. Головченко Ю.А.. Тимофеев Г.А. Некоторые вопросы профилактики и лечения крово течений при резекции печени // Клин, хирургия. - 1972. -№ 12. - С. 36-40.
14.Журавлёв В.А.. Сведет^ов Е.П., Сухорукое В.П. Трансфузиологические операции. - Киров: Волго- Вятское кн. Изд-во, Кировское отд-е, 1981. - 192 е.: ил.
15.Журавлев В.А.. Сухорукое В.П.. Бахтин В.А.. Муратов А.В. Временная окклюзия печеночно-две- надцатиперстной связки при резекциях печени боль шого объема // Новые технологии в хирургической гепатологии: Материалы III конференции хирургов- гепатологов (14-16 июля 1995). - Санкт-Петербург, 1995.-С. 72-73.
16.Журавле в В. А., Сухорукое В. П., Муратов А.В., Редькин И. А. Пути снижения риска длительных окк- люзий печёночно-двенадцатиперстной связки // Анна лы хирургической гепатологии. Актуальные пробле мы хирургической гепатологии: Матер, пятой конф. хирургов-гепатологов (25-27 сентября 1997 года). - Томск, 1997. - Т. 2. - С. 38.
17.Ищенко Т.Н. Операции на печени и желчных путях. Киев, 1966. - 96 е., ил.
18.Кардовский А.Г. Перфузия печени как метод предотвращения её ишемического повреждения при прекращении афферентного кровообращения: Авто- реф. дис. ... канд. мед. наук. - Пермь, 1986. - 16 с.
19.Коростовцева Н.В. Прекращение притока кро ви к печени и предупреждение его последствий. - JL: Медицина, Лен. отд-е, 1971. - 159 е., ил.
20.МасловаМ.Г. Резекция печени, временно вык люченной из кровообращения: Автореф. дисс. ... докт. мед. наук. - М., 1971.-21 с.
21.Муратов А.В., Сухорукое В.П., Субботина Т. И. Сравнительное исследование морфологических изменений печени при различных режимах временной окклюзии печёночно-двепадцатиперстной связки в эксперименте на кроликах // Вопросы трансфузиоло- гии и клинической медицины: Матер. 5-й научной конф. молодых учёных (5-6 марта 1996 года). -Ки ров, 1996. - С. 66-67.
22Муратов А.В., Редькин И.А., Сухорукое В.Л. Влияние различных режимов пережатия печёночнодвенадцатиперстной связки и вариантов инфузион- ной терапии на содержание воды в ткани печени // Актуальные вопросы трансфузионной и клинической медицины: Матер, науч. конф. (16-17 апреля 1997 года). - Киров, 1997. - С. 75-76.
23.Муратов А.В., Субботина Т.Н. Особенности морфологических изменений в ткани печени при раз личных режимах
пережатия печёночно-двенадцати перстной связки // Вестник новых медицинских техно логий. - Тула, 1997. - т. 4, № 3. -
С. 70-71.
24.Муратов А.В., Сухорукое В.П. Переливание различных растворов после окклюзии печёночно-две надцатиперстной связки (ПДС) в эксперименте//Вят ский медицинский вестник. - 1999. - № 1. - С. 49-57.
25. Нихинсон Р.А.. Лубенский Ю.М., Краковский А.И. Очерки диагностики и хирургии очаговых пора жений печени. -Красноярск.: Изд-во Красноярского ун-та, 1988,- 216 с.
26. Нихинсон Р.А., Кочетова Л.В.. Гитлина А.Г. Операция на печени, выключенной из кровообраще ния. -
Красноярск.: Изд-во Красноярского ун-та, 1990.-С. 72.
21.Орлова Л.П. Бескровное удаление долей и сег ментов печени с пережатием печеночно-двенадцати- перстной связки // Эксперим. хирургия и анестезиоло гия. - 1967. -№2.-С. 39-42.
28.Погорелое И.Ф., Мальцев З.В. Биохимические и гистоэнзиматические методы исследований в оценке состояния печени при временном пережатии печёноч но-двенадцатиперстной связки // Вестник хирургии. - 1975.-Nq 5.-С. 50-54.
2*
29.Способ интегральной оценки ишемического повреждения печени: Удостоверение на рационализа торское предложение № 116. Принято КГМИ 24.09.96 / В.А.Журавлёв, В.П.Сухоруков, А.В.Муратов, Т.И.Субботина.
30.Сухорукое В. П. Трансфузиологическое обеспе чение больших и предельно больших резекций пече ни: Дис. ... д-ра мед. наук. - Киров, 1990. - 451 е.: ил.
31 .Сухорукое В.П., Журавлёв В.А., Бахтин В.А., Муратов А.В. Временная окклюзия печёночно-две- надцатиперстной связки при резекциях печени боль шого объёма // Новые технологии в хирургической гепатологии: Матер, третьей конф. хирургов гепато- логов (14-16 июня 1995 года). - С-Пб., 1995.-С. 143- 144.
32.Сухорукое В.П., Захарищееа Т.П., Попов А.С., Назаров Д. Е., Сухорукое Ю.В., Муратов А. В. Опера -ционно-анестезиологический риск - критерий объек тивности сравнительных исследований при резекциях печени // Новые технологии в хирургической гепато логии: Матер, третьей конф. хирургов-гепатологов (14-16 июня 1995 года). -С-Пб., 1995. - С. 463-464.
33.Су хору кое В. П., Муратов А.В., Попов А.С., Редькин НА., Истомин Ю.В. Элементы обязательно го мониторинга во
время и после устранения острой окклюзии печёночно-двенадцатиперстной связки при резекциях печени // Анналы хирургической гепатоло гии. Современные проблемы хирургической гепато логии: Матер, четвёртой конф.
хирургов-гепатологов (3-5 октября 1996 года). - Тула, 1996. - т. 1. - С. 258.
34.Сухорукое В.II., Субботина Т.И., Муратов А.В. Изменения микроструктуры печени при различ ных режимах пережатия печёночно-двенадцатиперст- ной связки в эксперименте // Актуальные вопросы хирургии: Сб. науч. работ факультетской хирургичес кой клиники, посвященный 100-летию со дня рожде ния проф. Корабельникова И.Д. Челябинск, 1996. - С. 335-337.
35.Сухорукое В.П , Муратов А.В., Субботина Т.Н. Анализ морфологических изменений в ткани пе чени при различных режимах временной окклюзии печёночно-двенадцатиперстной связки в эксперимен те на кроликах // 1-й съезд патологоанатомов России (21-24 января 1997 года). - Москва, 1997. - С. 101- 102.
36.Сухорукое В.П., Муратов А.В. Инфузии ра створов после окклюзии печёночно-двенадцатиперст ной связки (ПДС) в эксперименте // Диагностика и лечение опухолей печени: Матер, науч. конф. (с учас тием специалистов стран ближнего и дальнего зару бежья). - С-Пб„ 1999. - С. 140.
37.Трусевич Б.И. Острый застой в воротной вене: Материалы к проблеме острой сосудистой недоста точности. -Минск: Гос. изд-во БССР, 1950. - 157 с.
ЗЯ.Тунг Т.Т. Хирургия печени. - М.: Медицина, 1967. - 240 с.
39Шапкин B.C., Маслова М.Г., Якубовский Е.В. О бескровных резекциях печени путем пережатия пе-ченочно-двенадцатиперстной связки в эксперименте и клинике // Сб. науч. работ Владивостокской городе кой клинической больницы. - Владивосток, 1971. - С. 119-122.
40Шапкин B.C., Маслова М.Г., Якубовский Е.В. Резекция печени временно выключенной из кровооб ращения // Вестн. Хирургии им. Грекова. - 1971. № 3. - С. 25-29.
19
41 .Шапкин B.C., Таидзе Ш.С., ПзраелишвилиМШ. Операции на печени, временно выключенной из кровообращения и
в условиях ее искусственного кровообращения. - Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1983. - 108 е., ил.
42.Шраер И.А., Нестерович Н.А. Об оперативных вмешательствах на «сухой» печени // Эксперимен. хи рургия и анестезиология. - 1969. № 6. - С. 15-17.
43.Deh'a Е. and others. Vascular occlusion for liver resection 11 Ann. Surg. - 1989. - Vol. 209. - P. 211-218.
44 .WolfH., Sperling P. Die chirurgische Therapia des Leberkarzinoms // Zbl. Chir. - 1986. - Vol. Ill, № 1. - P.3-15.
Summary
INTEGRAL ESTIMATON OF THE MORPHOLOGICAL DESTRUCTION OF LIVER
V. Muratov, V. P. Sukhorukov
There was developed a new way of integral estimation of morphological impairment of the liver structure in case of occlusion of the hepatoduodenal ligament. This evaluation was based on 10 major morphological criteria that appear in acute occlusion of the hepatoduodenal ligament. The integral estimation was performed by means summing two major factors. This new technique allows to estimate morphological impairment much quicker, more efficiently and more economically.
