CC BY
113
Т.Е. Виноградова
ИНСУЛЬТ В КАРДИОХИРУРГИИ
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616 ВАК 14.01.26
© Т.Е. Виноградова, 2010
Инсульт - наиболее актуальная проблема современной медицины. В России заболеваемость инсультом составляет 250-450 случаев на 100 000 населения по данным регистров инсульта. Смертность от инсульта в России в отдельных популяциях достигает 250 случаев на 100 000 жителей, а 28-дневная летальность составляет в среднем 40%. После инсульта в течение года умирают примерно 50% больных, т.е. каждый второй.
Сучетом высоких показателей заболеваемости и смертности от инсульта этой проблеме уделяется значительное внимание: созданы центры по лечению инсульта, программы первичной и вторичной профилактики инсульта, разработаны основанные на взаимосвязи церебральной и кардиальной патологии стратегии междисциплинарных подходов, в результате которых сформировалась новая научно-практическая дисциплина - кардионеврология. В кардиохирургии в последние десятилетия также отмечается значительный рост неврологических и кардиохирургических взаимодействий, базирующихся на углублении понимания патогенеза естественного течения послеоперационного периода и формировании новых подходов к дооперационной профилактике кардиохирургических осложнений неврологического профиля. Безусловно, стратегии неврологии в кардиохирургии связаны с современными диагностическими технологиями. Цель исследования - определить частоту и типы инсультов у больных кардиохирургического профиля и оценить некоторые терапевтические стратегии.
Обследованы 3 682 больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство в возрасте от 48 до 83 лет. У 1,2% (п = 46) больных ближайший послеоперационный период осложнился развитием острого нарушения
мозгового кровообращения (ОНМК), и эти случаи были верифицированы и включены в данный анализ. Средний возраст больных с ОНМК равен 59±3 года. Большинство составили мужчины, и один случай инсульта был зарегистрирован у женщины. В этот анализ включены только случаи инсульта у мужчин (п = 46). Все больные были разделены на группы с разными подтипами инсульта: 1
- ишемическим инсультом (ИИ), 2 - геморрагическим инсультом (ГИ), включая субду-ральную гематому (СГ) и сочетанный инсульт
- ишемический с геморрагическим компонентом, 3 - кардиоэмболическим инсультом (КЭИ), 4 - гемодинамическим инсультом (ГДИ). В этих группах анализировалась частота основных видов кардиохирургических вмешательств: 1 - больные, перенесшие операцию каротидной эндартерэкто-мии; 2 - больные, перенесшие операцию на коронарных артериях; 3 - больные, перенесшие операцию на аорте; 4 - больные, перенесшие гибридные кардиохирургические вмешательства; 5 - больные после трансплантации сердца, включая группу с имплантированной системой 1псог. Проанализированы частота основных факторов риска инсульта и эффективность проводимой терапии. Эффективность оценивалась по общепризнанной в неврологии шкале неврологического дефицита и инвалидизации Ранкина.
Статистическую обработку данных проводили с применением программ статистического пакета БРББ 6.0. Использовали параметрические (Т-1^1:) и непараметрические критерии (критерий Манна-Уитни). Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Оценку значимости основных факторов риска (ФР) инсульта проводили по результатам логистического регрессионного анализа.
В результате проведенного исследования группы пациентов с инсультом было выявлено, что ишемические инсульты составили 87% (n = 40), что несколько выше, чем в среднем в открытой популяции. Но это вполне объяснимо, так как в основном пациенты госпитализируются по поводу клинически значимого атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы.
Большинство в общей группе инсультов составляют ишемические инсульты (ИИ) или инфаркты мозга. По данным Фрамингемского исследования (the Framingham Study), в структуре ишемического инсульта 60,9% составляют инсульты, возникшие вследствие атеротромбоза крупных артерий, лакунарные инсульты и инфаркты с неустановленной причиной.
По данным Российской национальной ассоциации по борьбе с инсультом, в открытой популяции ишемические инсульты составляют 70-80%. Концепция гетерогенности ишемического инсульта, разработанная благодаря многолетним проспективным клинико-эпидемиологическим исследованиям инсульта по Фрамингамской модели, была в дальнейшем развита при выполнении рандомизированных клинических исследований по дифференцированному лечению острого инсульта: (TOAST - Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment). Эта концепция подтверждена исследованиями российской неврологической школы. В соответствии с этой концепцией ишемические инсульты подразделяются на пять подтипов, два из которых патогенетически связаны с атеросклеротическим поражением брахиоцефальных артерий: ате-ротромботический инсульт (30-40%) и гемодинами-ческий инсульт (5-10%). Следовательно, около 40% ИИ обусловлено гемодинамически значимым стенозиру-ющим атеросклерозом экстракраниальных артерий.
По данным нашего исследования, в структуре ишемических инсультов среди больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство, преобладают статистически достоверно больные с кардиоэмбо-лическим и гемодинамическим подтипом ИИ.
На долю кардиогенной эмболии (фибрилляция предсердий, пороки сердца, инфекционный эндокардит, клапанная и коронарная хирургия, операции на аорте и ее ветвях, имплантация механического сердца, аритмо-логические операции, а также - парадоксальная эмболия) приходится 20-30% всех ИИ. Из всей группы карди-оэмболического инсульта подгруппа с парадоксальной эмболией наименее исследована. Предполагают, что этот подтип кардиоэмболического инсульта может возникнуть на фоне определенных патологических изменений сердца: незаращенное овальное отверстие, дефекты меж-предсердной и межжелудочковой перегородки и т. д.
В настоящее время выделяют два типа инсультов: ишемический и геморрагический. Геморрагические формы нарушения мозгового кровообращения составляют в общей
структуре всех инсультов 20-30%. К геморрагическому типу инсульта относят: нетравматическое внутримозго-вое кровоизлияние (НВМК), или геморрагический инсульт, или кровоизлияние в мозг, или субарахноидальное кровоизлияние (САК). На долю НВМК приходится примерно 10-25%. По данным НИИ неврологии РАМН, основными причинами НВМК выступают артериальная гипертония (50%), церебральная амилоидная ангиопатия (10-12%), прием антикоагулянтов (10%), опухоли (8%), другие причины (аневризмы, васкулиты, реперфузия, алкоголизм и др.) - около 20%. Субарахноидальные кровоизлия вызываются разрывом мешотчатых аневризм (80-85%), неаневризматическими перимезенцефалическими кровоизлияниями (10%). Другие причины (диссекции артерий, микотическое поражение артерий, артериовенозные мальформации, инфекции, травмы и т. д. составляют
5-10%. По результатам нашего исследования было выявлено, что геморрагические формы инсульта были у 13%
(п = 6) пациентов, перенесших инсульт в ближайшем послеоперационном периоде. В структуре этих инсультов преобладали субдуральные плащевидные кровоизлияния, не требующие нейрохирургического вмешательства, - 6,5% (п = 3), у одного пациента с системой 1псог было сочетанное нарушение мозгового кровообращения
- ишемическое с геморрагическим компонентом на фоне васкулита после перенесенного бактериального эндокардита, у двух пациентов после операции коронарного шунтирования (4,5%) на фоне гипертонической болезни.
В отдельную группу также необходимо выделить спинальные инсульты после операции на аорте. Частота таких инсультов, по нашим данным, менее одного процента. Основные принципы диагностики и терапии у них такие же, как и при других инсультах головного мозга.
Диагностика и терапия инсульта в кардиохирургии основана на стандартах, разработанных Европейской и Американскими организациями по борьбе с инсультом [2008]. В наших исследованиях мы пользуемся стандартами и методическими руководствами, разработанными в России и учитывающими рекомендации зарубежных центров. Следует отметить, что в последние годы сформировался более дифференцированный подход к терапии и диагностике острых нарушений мозгового кровообращения. Это связано как с разным патогенетическим механизмом инсульта, так и с учетом возможных осложнений, проведенных вмешательств.
В обязательный перечень диагностических мероприятий включены: мультиспиральная компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга, дуплексное или триплексное исследование экстра- и интракраниальных сосудов, запись электрокардиограммы для исключения нарушений ритма сердца, мониторирова-ние артериального давления, ультразвуковое исследование сердца, рентгенография легких для исключения возможной тромбоэмболии, фиброгастроскопия желудка.
В отдельной группе больных возможно проведение пер-фузионных методик МСКТ, или МРТ, или томосцинти-графии головного мозга для оценки исходного состояния перфузии головного мозга, что важно для решения о проведении тромболизиса или для оценки возможности лечения препаратами, эффективными только в период так называемого терапевтического окна, а также для оценки эффективности проводимой терапии. Эти методики находятся в стадии исследования, и до сих пор не существует четких рекомендаций или стандартов по их применению в терапевтической стратегии.
Для диагностики каротидных стенозов и определения дальнейшей тактики ведения пациентов необходим диагностический комплекс методик: дуплексное или триплексное ультразвуковое исследование (УЗИ), после выявления гемодинамически значимых поражений артерий показано проведение контрастной магнитно-резонансной или мультиспиральной компьютерной ангиографии брахиоцефальных артерий с оценкой экстра- и интракраниальных отделов кровоснабжения головного мозга.
После кардиохирургических вмешательств у больных в
6-14% случаев возможно развитие острого нарушения мозгового кровообращения как с общемозговой, так и с очаговой симптоматикой, по данным литературы. Диагностический комплекс обследования пациента заключается в проведении нейровизуализационных, лабораторных, ультразвуковых исследований, что позволяет уточнить этиологию, размер поражения и принять правильное решение по ведению пациента с ОНМК.
Первичная профилактика инсульта в кардиохирургии заключается в устранении ведущих факторов риска инсульта. Прежде всего, это лечение артериальной гипертонии путем изменения образа жизни и назначения фармакотерапии с учетом индивидуальных особенностей организма. Гипотензивная эффективность препаратов групп ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину доказана многоцентровыми исследованиями. Целевой уровень АД - менее 140/90 мм рт. ст.
Второй важный фактор риска инсульта - сахарный диабет. Основные правила ведения пациентов с сахарным диабетом (СД) заключаются в следующем: регулярном контроле уровня глюкозы крови, изменении образа жизни, назначении индивидуально соответствующей фармакотерапии. Лечение артериальной гипертонии (АГ) у пациентов с диабетом должно быть более агрессивным, чем у пациентов без сахарного диабета. Кроме того, требуется регулярный контроль липидного спектра и при необходимости коррекция дислипидемий посредством изменения образа жизни и методом фармакотерапии статинами.
Рекомендуется полный отказ от курения, снижение потребления алкоголя, регулярная физическая активность, ограничение потребления поваренной соли и насыщенных жиров, снижение повышенной массы тела.
Антитромботическая терапия в первичной профилактике инсульта. Прием антиагрегантов в качестве средств первичной профилактики инсульта изучался в многоцентровых исследованиях. Выводы были неутешительными, поскольку для женщин с ФР инсульта эффект приема аспирина был очень низким, для мужчин - отсутствовал, но был эффективен для первичной профилактики инфаркта миокарда. По результатам метаанализа многоцентровых исследований антиагрегантной терапии, для первичной профилактики инсульта другие препараты кроме аспирина не рекомендуются.
Назначение аспирина может быть успешно для первичной профилактики инсульта у пациентов с неклапанной мерцательной аритмией, моложе 65 лет, не имеющих сосудистых ФР. В возрастной группе пациентов от 65 до 74 лет с неклапанной мерцательной аритмией и при отсутствии сосудистых факторов риска, а также пациентов моложе 75 лет с неклапанной мерцательной аритмией и такими ФР, как сахарный диабет, высокое АД, дисфункция левого желудочка, при отсутствии противопоказаний применима антикоагулянтная терапия. Целевой уровень МНО 2,0-3,0. Пациентам с мерцательной аритмией и механическими протезами клапанов сердца рекомендуется длительная антикоагулянтная терапия для достижения целевого уровня МНО в зависимости от вида протеза, но не ниже 2,0-3,0 и не выше 4,0. Назначение антиагрегантной терапии для первичной профилактики инсульта показано также пациентам с каротидными стенозами более 50%. В результате анализа рандомизированого исследования приема аспирина и клопидогреля (CHARISMA) у пациентов с ФР комбинация аспирина и клопидогреля была менее эффективна, чем изолированное назначение аспирина с целью первичной профилактики инсульта.
Хирургическая профилактика инсульта при патологии брахиоцефальных артерий. Атеросклеротические стенозы БЦА являются важнейшей причиной инсульта и ТИА. В настоящее время этот раздел ангиохирургии довольно успешно развивается. По результатам клинических исследований было установлено, что более чем у 50% больных, перенесших ИИ, основной причиной нарушения мозгового кровообращения были различные поражения экстракраниальных артерий (атеросклероз, аортоартериит, патологическая извитость артерий, аневризмы). По результатам нашего исследования, среди 589 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство на каротидных артериях, включая все виды сердечно-сосудистых реконструктивных операций, в том числе и так называемые гибридные технологии, у 12 (n = 2%) пациентов развился инсульт. Методом логистического регрессионного анализа нами была проведена оценка вклада факторов риска в развитие инсульта у больных с каротидным атеросклерозом в группе оперированных. Статистически достоверно доказано, что наиболее значимыми ФР инсульта являются высокое АД
(выше 160/100 мм рт. ст.) и наличие в контрлатеральной внутренней сонной артерии протяженной окклюзии.
Выполнение превентивных реконструктивных операций у больных с поражением БЦА для предупреждения инсульта показано пациентам с высокой степенью стеноза или с высоким риском развития инсульта (ТИА). В настоящее время мы располагаем результатами пяти международных рандомизированных исследований по хирургии брахио-цефал ьных а ртери й у асимптомных па циентов: VACT (the Veteran Affairs Cooperative Trial), ACAS (the Asymptomatic Carotid Artery Stenоsis), CASANOVA (the Carotid Artery Stenosis with Asymptomatic Narrowing: Operation Versus Aspirin), MACE (the Mayo Clinic Asymptomatic Carotid Endarterec-tomy) и ACSRS (the Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke study). По рекомендациям ESO, каротидная ангиопластика с установкой стента или без нее не рекомендована пациентам с асимптомным каротидным стенозом.
Вторичная профилактика инсульта основана на коррекции модифицируемых факторов риска, указанных в разделе по первичной профилактике. Ведущим ФР во вторичной профилактике инсульта остается артериальная гипертония. Доказательная база для рекомендации групп гипотензивных препаратов основана на метаанализе рандомизированных исследований: PATS (индапамид), PROGRESS (периндоприл), HOPE (рами-прил). Выводы свидетельствуют о том, что снижение АД должно быть строго индивидуальным, с учетом гемодинамически значимых каротидных стенозов, снижать АД необходимо в пропорции 10/5 мм рт. ст.
Для вторичной профилактики инсульта доказано преимущество статинотерапии двумя группами препаратов: атор-вастатином и симвастатином, по данным двух рандомизированных исследований: SPARCL (Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels) и Исследование защиты сердца (Heart Protection Study). Не рекомендуется отменять статины в острый период инсульта из-за риска смерти и инвалидизации. Но ряд исследоватеделей рекомендует отменять статины в ближайшем послеоперационном периоде, так как холестерин необходим для восстановления нарушенных структур сосудистой стенки.
Антитромботическая терапия для вторичной профилактики инсульта абсолютно показана всем пациентам, перенесшим инсульт. В остром и подостром периодах инсульта противопоказана комбинация аспирина и кло-пидогреля из-за риска повторного инсульта и геморрагических осложнений, за исключением определенных показаний: нестабильной стенокардии, не-О-образую-щего ИМ, недавнего стентирования и т. д. Продолжительность терапии до 9 мес. Из небольшого ряда анти-тромботических препаратов некоторое преимущество имеет клопидогрель в сравнении с аспирином (CAPRIE).
Антикоагулянтная терапия назначается для вторичной профилактики инсульта у кардиологических и кардиохи-
рургических больных при наличии постоянной или пароксизмальной мерцательной аритмии, а также в течение трех и более месяцев после КЭИ, возникшего на фоне ИМ или клапанного порока сердца. Терапию антикоагулянтами при обширном тяжелом ИИ начинают только через несколько недель, а при ТИА или малом ИИ - немедленно. Не вполне ясен вопрос с применением антикоагулянтов при обширном ИИ у больных в результате острого тромбоза стента или острой окклюзии внутренней сонной артерии после каротидной эндартерэктомии, тем более после проведения механической реканализации артерии.
Хирургическая вторичная профилактика инсульта при патологии брахиоцефальных артерий. Хирургическое удаление стенозов ВСА показано всем пациентам при стенозе 60% и более и при условии, что риск периоперационных осложнений в данном медицинском учреждении не превышает 3%.
Существует мнение, что оперировать субокклюзии ВСА не рационально из-за высокого риска периопе-рационного инсульта, инфаркта миокарда и внезапной сердечно-сосудистой смерти. Мы проанализировали частоту инсультов в группах с двусторонними гемодинамически значимыми стенозами и в группе с двусторонними стенозами и с субокклюзией с одной стороны. Статистически достоверных различий в частоте инсультов в ближайшем периоперационном периоде в этих группах мы не получили (p>0,05).
Все диагностические и тактические подходы, описанные выше, применимы как в неврологии, так в и кардиохирургии. Но существуют некоторые патофизиологические механизмы нарушений мозгового кровообращения, связанные с кардиохирургией и обусловленные особенностями кровообращения в условиях искусственного кровообращения (ИК). Первые кардиохирургические вмешательства сопровождались высокой частотой поражения нервной системы (до 39%). С развитием и усовершенствованием метода кардиохирургического вмешательства в условиях ИК были изучены и оценены основные патофизиологические изменения. Концепция нарушений в центральной нервной системе связана прежде всего с неспецифической патологической универсальной реакцией организма, проявляющейся в гипоксии клеток мозга, со всеми вытекающими отсюда последствиями в виде повреждения нейронов, глии и гематоэнце-фалического барьера. Таким образом, основным этиологическим фактором повреждения центральной нервной системы считают тромбоэмболию. Тромбы бывают красными (эритроцитарными), белыми (тромбоцитарными), а также материальными (частица клапана и т. д.). Красные тромбы более крупные, чаще вызывают ОНМК и требуют антикоагулянтной терапии, белые тромбы - антиагрегантной. Визуально дифференцировать тромбы сложно.
Вторым механизмом развития инсульта при кардиохирургических вмешательствах считают механизм гипо-
перфузии. При ИК происходит также нарушение капиллярного кровотока, капиллярный стаз, что приводит к развитию тромбоэмболов. Кроме того, пусковым механизмом стресс-реакции с последующим развитием каскада изменений и повреждения головного мозга может служить боль при выполнении операции. В профилактике указанных патогенетических механизмов развития повреждения головного мозга при выполнении кардиохирургических операций необходимо предупреждать появление неврологических осложнений на всех уровнях и всеми специалистами, участвующими в хирургическом лечении больного.
В нашем исследовании развитие так называемой постги-поксической энцефалопатии или гипоксической энцефалопатии, выраженной в разной степени, было у 18% (п = 112) пациентов после коронарного шунтирования с ИК.
Современная стратегия лечения инсульта основана на общих рекомендациях по ведению больного, терапевтических мероприятиях, направленных на стабилизацию и поддержание основных жизненных функций организма, и на дифференцированных видах лечения разных типов инсульта. К сожалению, в отношении базовой терапии инсульта не проводилось многоцентровых рандомизированных исследований, и те методы терапии, которые применяются в настоящее время, представляют собой клинический многолетний опыт ведения больных с инсультом.
Дифференцированная терапия ишемического инсульта. Основана на методе тромболитической терапии при введении тканевого активатора плазминогена - ЯРА (0,9 мг/ кг веса, максимально - 90 мг), с введением болюсно 10% и последующей инфузии оставшейся дозы в течение 60 мин. Рекомендовано в течение 3 ч от начала инсульта. Артериальное давление не должно превышать 185/110 мм рт. ст. Судорожные припадки вследствие острой ишемии головного мозга не являются противопоказанием для введения препарата с тромболитическим эффектом.
По рекомендациям ББО [2008], нежелательно вводить в остром периоде инсульта гепарин нефракционирован-ный и низкомолекулярный, а также гепариноиды. Гепа-
рин и его фракции относятся к непрямым ингибиторам тромбина, которым нужен кофактор. У больных ИИ не было выявлено положительного эффекта при применении этих антикоагулянтов, поэтому они не рекомендованы международными стандартами для лечения острого ишемического инсульта. В настоящее время активно применяют прямые ингибиторы тромбина гирудин и аргатробан. Эти же препараты проходят исследования в лечении геморрагического инсульта. Пока не существует статистически достоверных многоцентровых рандомизированных исследований, подтверждающих эффективность ноотропной и противоотечной терапии.
Нами проведено исследование современного ноотроп-ного препарата цераксон в лечении больных ишемическим инсультом и при гипоксической энцефалопатии. Обследовано 28 больных с ишемическим инсультом. По шкале Ранкина все больные имели неврологический дефицит 3 балла. Лечение цераксоном (нейромедиатор и ноотроп) провели в дозе 1000 мг на 200 мл физиологического раствора 2 раза в день в течение 10 дней. Неврологический статус по шкале Ранкина улучшился до 2 баллов у 18 пациентов (64%), без динамики три (10,7%) пациента, практически отсутствует неврологический дефицит у одного (3,6%) пациента, ухудшение на фоне значительной полиорганной недостаточности отмечено у одного (3,6%) пациента. Рекомендовано как можно более раннее начало реабилитационных мероприятий в условиях специализированного отделения.
Остается много нерешенных вопросов, связанных, в частности, с лечением отека мозга и ранней реабилитацией, антикоагулянтной и ноотропной терапией, а также с вопросами профилактики постгипоксических дисцир-куляторных энцефалопатий после кардиохирургических вмешательств при искусственном кровообращении.
Виноградова Татьяна Евгеньевна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
