CC BY
121
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.831-005-036.11-06:616-005.6]-07
Рябинкина Ю.В.1, Гнедовская Е.В.1, Максимова М.Ю.1, Проказова П.Р.1, Гельфанд Б.Р.2, Пирадов М.А.1
ИНСУЛЬТ: ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ В УСЛОВИЯХ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
ФГБНУНаучный центр неврологии, 125367, Москва, Россия; 2ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава Российской Федерации, 117997, Москва, Россия
Цель работы - исследование частоты развития венозных тромбоэмболических осложнений - ВТЭО (острых венозных тромбозов (ОВТ) и тромбоэмболии легочных артерий - ТЭЛА) на фоне современных превентивных мероприятий при инсульте различного характера и локализации, а также определение роли основных клинических факторов риска ВТЭО в патогенезе венозного тромбообразования для больных инсультом, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Материал и методы. В исследование включены 123 больных инсультом разного характера, локализации и степени тяжести. Всем больным проводили стандартную профилактику ВТЭО с использованием низкомолекулярных гепаринов. При поступлении и в динамике инсульта оценивали неврологический статус, тяжесть общего состояния, основные клинические факторы риска. В намеченные сроки выполняли дуплексное сканирование вен системы нижней полой вены. Результаты и обсуждение. Несмотря на применение современных превентивных мероприятий ВТЭО, частота их остается высокой (56%). У всех больных были диагностированы ОВТ, преимущественно в глубоких венах нижних конечностей, у 26% возникла ТЭЛА. Группой наиболее высокого риска развития ВТЭО стали больные с тяжестью инсульта более 8 баллов по шкале NIHSS, которым проводили ИВЛ и с инфекционно-воспалительной патологией, прежде всего легких. Использование у них всего комплекса профилактики оказалось неэффективным, что предопределяет необходимость поиска других профилактических подходов.
Ключевые слова: инсульт; венозные тромбоэмболические осложнения; тромбоэмболия легочных артерий; реанимация; факторы риска. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (5): 54-59.
STROKE: INCIDENCE AND RISK FACTORS FOR VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS
IN INTENSIVE CARE UNIT
Ryabinkina Yu.V.1, Gnedovskaya E.V.1, Maksimova M.Yu.1, Prokazova P.R.1, Gelfand B.R.2, PiradovM.A.1
1Research Center of Neurology, 125367, Moscow, Russian Federation; 2Pirogov Russian National Research Medical
University, 117997, Moscow, Russian Federation
Aim: To study the evidence of venous thromboembolic complications (VTE (acute venous thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE)) at the background of modern prevention for different characteristics and localization of stroke, as well as defining the role of the main clinical risk factors in the pathogenesis for VTE in stroke patients in intensive care unit. Material and methods: The study included 123 patients with different types, localization and severity of stroke. All patients received standard prophylaxis VTE with low molecular weight heparin (LMWH). Neurological status, the severity of the general condition, the main clinical risk factors of stroke were assessed when income and in dynamics. There was planned duplex scanning of the veins of the inferior vena cava permormed. Results and discussion: In spite of the application of modern preventive measures VTE, their frequency remains high accounting for 56%. All patients have a place DVT, in 26% of pulmonary embolism occurs. Groups at highest risk of VTE are patients with stroke more than 8 points of NIHSS, who are ventilated and assessed infection-inflammatory disorders, especially pulmonary. This group is considered to be at the highest risk of VTE. Modern preventive strategy for them is not sufficient and needs for the search of other preventive approaches.
Key words: stroke; venous thromboembolism; pulmonary embolism; intensive care unit; risk factors. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (5): 54-59. (in Russ.)
Введение. Инсульт на протяжении многих десятилетий продолжает оставаться важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено его высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности [1]. В последние годы широкое внедрение современных рекомендаций по лечению и профилактике острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) - неотложная госпитализация пациентов в специализированные неврологические отделения для больных инсультом [2], активное применение системного тромболизиса, использование препаратов ацетилсалициловой кислоты в ранние сроки ише-мического инсульта - позволило качественно улучшить прогноз этих состояний [3, 4]. В нашей стране за последние 5 лет в рамках
Информация для контакта:
Рябинкина Юлия Валерьевна Correspondence to:
Ryabinkina Yuliya; e-mail: Ryabinkina11@mail.ru
национального проекта «Здоровье» и Государственной программы по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями создано более 450 региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений, что позволило четко выстроить систему маршрутизации больных с ОНМК и уменьшить летальность при инсульте [5].
Вместе с тем очевидно, что проблема цереброваскулярной патологии является мультидисциплинарной, особенно при тяжелых формах инсульта, составляющих примерно половину всех случаев ОНМК и требующих оказания помощи в условиях отделений реанимации и интенсивной терапии [6]. У 90% больных течение тяжелого инсульта осложнено развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и 4 из 10 таких больных умирают от той или иной экстрацеребральной патологии. Лидирующие позиции среди висцеральных причин смерти занимает тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), способная привести к летальному исходу пациента даже в условиях высокоспециализированного отделения нейрореанимации, после успешно проведенного тромболизиса или нейрохирургической операции [7].
Ранее исследования показали, что без проведения профилактических мероприятий частота венозных тромбоэмболических осложнений -ВТЭО (как острых венозных тромбозов (ОВТ), так и ТЭЛА) у больных с инсультом достигает 50-75% [8, 9]. Внедрение различных протоколов по профилактике ВТЭО, в том числе с применением антикоагулянтов, привело к уменьшению частоты ВТЭО до 33-40%, однако не решило проблему полностью [10].
Цель работы - исследование частоты развития ВТЭО (ОВТ и ТЭЛА) на фоне современных превентивных мероприятий при инсульте различного характера и локализации, а также определение роли основных клинических факторов риска ВТЭО в патогенезе венозного тромбообра-зования для больных инсультом, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии.
ВТЭО при различном характере и локализации инсульта
Ишемический инсульт (n = 87) Геморрагический инсульт (n = 36)
Показатель частота (%; количество больных) срок развития (сутки ОНМК) частота (%; количество больных) срок развития (сутки ОНМК) Р
ВТЭО (n = 69) ОВТ (n = 69) ТЭЛА (n = 32)
50,6%; 44 50,6%; 44 16%; 14
Me = 7 [4; 10] Me = 7 [4; 10] Me = 11 [5; 15]
69%; 25 69%; 25 50%; 18
Me = 7 [3; 10] Me = 7 [3; 10] Me = 10 [5; 14]
Супратенториальная локализация (n = 110)
Субтенториальная локализация (n = 13)
ВТЭО (n = 69) ОВТ (n = 69) ТЭЛА (n = 32)
Материал и методы. Проведен проспективный комплексный анализ 123 случаев инсульта различного характера, локализации и степени тяжести у больных, находившихся на лечении в ОАРИТ и БИТ 2-го неврологического отделения Научного центра неврологии с 2009 по 2013 гг. включительно. Среди них 76 мужчин и 47 женщин, возраст пациентов составил от 32 до 82 лет, средний возраст - Me 62 [56; 69] года. 71% (87 больных) перенесли ишемический инсульт, 29% (36) -геморрагический; 89% инсультов (110 больных) имели супратенто-риальную и 11% инсультов (13 больных) - субтенториальную локализацию.
По степени тяжести инсульта по североамериканской шкале NIHSS на момент поступления в центр 73% (90 больных) имели умеренную 37 (30%) больных и тяжелую 53 (43%) степень инсульта, 33 (27%) - легкую степень. Средний балл составил Me 17 [16; 28]. 49% (61 больной) поступили в ясном сознании, 24% (29) - в оглушении, 11% (14) - в сопоре и 16% (19) - в коме. Средний балл по ШКГ составил Ме 12 [10; 14].
Все пациенты поступили в центр в среднем на Me 1-е [1; 2] сутки инсульта. Продолжительность госпитализации составила от 3 до 151 сут, в среднем Ме 25 [14; 58] сут. Лечение инсульта осуществляли по современным стандартам [1; 11]. ИВЛ проведена 41% пациентов (n = 51), продолжительностью от 1,5 до 124 сут, в среднем Me 18 [8; 40] сут. Профилактические мероприятия ВТЭО осуществляли всем больным на протяжении всего периода обездвиженности в соответствии с "Российскими клиническими рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО" с использованием немедикаментозных, медикаментозных (надропарин кальция 1 раз в сутки подкожно при массе тела больного менее 70 кг 0,4 мл, более 70 кг 0,6 мл; эноксапарин натрия 40 мг 1 раз в сутки подкожно) и хирургических методов [12].
В 73% (n = 90) заболевание завершилось благоприятным исходом, в 27% (n = 33) исход был летальным. В большинстве случаев -64% (n = 21) - причиной смерти стал инсульт и/или его неврологические осложнения (отек мозга, острая обструктивная гидроцефалия и др.), в 27% (n = 9) - экстрацеребральная патология и в 9% (n = 3) причина смерти была комбинированной.
Всем больным на протяжении всего острого периода инсульта (21 сут) выполнено комплексное клинико-инструментальное обследование: 1) неврологический статус - ежедневная оценка по шкале комы Глазго (Teasdale G., Jennet B., 1974; Jennet B., 1979) и шкале инсульта Национального института здоровья США - National Institues of Health Stroke Score (NIHSS) (Adams H.P., Biller J., 1989); 2) тяжесть общего состояния - при поступлении (шкала оценки исходных острых и хронических функциональных изменений - Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II) (Knaus W.A. и соавт., 1985); 3) синдром полиорганной недостаточности по степени его выраженности - ежедневная оценка (шкала оценки тяжести полиорганной недостаточности - Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) (Marschall J.C. и соавт., 1995) и модифицированные критерии СПОН, разработанные в НЦН РАМН [7]; 4) оценка основных клинических факторов риска для больных нехирургического профиля - при поступлении, на момент диагностики ОВТ и ТЭЛА и река-нализации (если таковые имели место) [12]; 5) состояние венозного русла системы нижней полой вены (НПВ) - с помощью ультразвукового сканирования с использованием аппаратов Acuson „Aspen" (Siemens AG, Германия) и СХ50 (Philips, США-Нидерланды) линейными датчиками частотой 5,5-12 МГц и конвексным датчиком частотой 3,5 МГц в режимах: B-режим в реальном времени, импульсно-волновой допплеровский режим, цветовое допплеровское картирование, энергетическое допплеровское картирование. Исследование
54%; 59 54%; 59 23%; 25
Me = 7 [3; 10] Me = 7 [3; 10] Me = 11 [5; 14]
77%; 10 77%; 10 54%; 7
Me = 8 [4; 12] Me = 8 [4; 12] Me = 9 [5; 12]
0,069 0,069 0,0002
0,116 0,116 0,018
проведено при поступлении, на 3, 5, 7, 10, 14, 21-е сутки ОНМК, а также по необходимости.
Диагноз ТЭЛА был установлен в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов [13] и с использованием следующих инструментальных методов: спиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (СКТ ОГК), компьютерно-томографической ангиографии сосудистого русла легких - КТА (Brilliance 16Power (Philips, США-Нидерланды)), эхокардиографии (Acuson Aspen (Siemens AG, Германия) СХ50 (Philips, США-Нидерланды)). При летальном исходе проведено патолого-анатомическое вскрытие и клинико-морфологический анализ.
Статистическая обработка данных проведена с применением программ Microsoft Excel, пакета прикладных программ Statistica 7.0. Использованы параметрические и непараметрические методы анализа, описательная статистика с вычислением абсолютного и относительного количества больных, максимального и минимального значения по выборке, медианы, 25% и 75% квартилей. Для сравнения двух независимых групп применяли ^-критерий Манна-Уитни. Для повторных измерений /-парный тест Вилкоксона. Достоверными считали показатели p < 0,05. Разница частот между группами оценена по таблицам сопряженности с помощью критерия х2.
Результаты исследования и их обсуждение. ВТЭО диагностированы у 69 (56%) больных в среднем на Me 10 [5; 12] сутки ОНМК. Во всех случаях они были представлены ОВТ системы нижней полой вены (НПВ) (средние сроки выявления Me 10 [2; 14] сутки ОНМК), осложнившимися ТЭЛА в 32 (26%) случаях (средние сроки развития Me = 11 [2; 10] сутки).
Частота и сроки ВТЭО при различном характере и локализации инсульта представлены в табл. 1.
Из 33 больных с легкой степенью тяжести инсульта ВТЭО были у 18% (n = 6) (ОВТ 18% (n = 6), ТЭЛА 9% (n = 3)), из 37 больных со средней тяжестью - у 59% (n = 22) (ОВТ 59% (n = 22), ТЭЛА 19% (n = 7)), из 53 больных с тяжелым инсультом -у 77% (n = 41) (ОВТ 77% (n = 41), ТЭЛА 41,5% (n = 22)). ВТЭО и ОВТ, как и предполагалось, достоверно чаще выявлены при инсульте умеренной и тяжелой степени, по сравнению с легкой
59% *р=0,033
77% 'р=0,028
77% р=0,028
42% *р=0,0016
ВТЭО
Легкая
Тромбозы вен системы НПВ
Умеренная
ТЭЛА
Тяжелая
Рис. 1. Частота ВТЭО у больных с инсультом различной степени тяжести (*р по сравнению с легкой степенью тяжести).
НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИЯ И СЕДАЦИЯ В ОРИТ
55 j
Факторы риска ВТЭО в ранние сроки инсульта
Основные клинические факторы риска ВТЭО для больных нехирургического профиля
Больные с ВТЭО (n = 69)
Больные без ВТЭО (n = 54)
Заболевания ЦНС или ПНС с плегией или парезом 3 балла и менее одной или обеих нижних конечностей
Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью Ш-^ функциональных классов по классификации КУНА
Все тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, ИВЛ)
Сепсис
Острая инфекция (пневмония и др.)
Онкологические заболевания
Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкопациентов
Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.)
Возраст старше 40 лет
Постельный режим более 3-х суток
Применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональная заместительная терапия
Применение селективных модуляторов эстрогенных рецепторов
Воспалительные заболевания толстой кишки
Нефротический синдром
Миелопролиферативные заболевания
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Ожирение любой степени
Венозный тромбоз и/или легочная эмболия в анамнезе
78% (n = 54) 49% (n = 26) 0,001
3% (n = 2) 2% (n = 1)
0,728
14% (n = 10) 4% (n = 2) 0,032
1,5% (n = 1) 22% (n = 15) 4% (n = 3) 3% (n = 2)
98% (n = 68) 25% (n = 17)
9,5% (n = 5)
97% (n = 52) 24% (n = 13)
0,367 0,367 0,139 0,201
0,721 0,89
1,5% (n = 1) 1,5% (n = 1) 1,5% (n = 1)
28% (n = 19) 4% (n = 3)
Варикозное расширение вен нижних конечностей 32% (п = 22)
Наличие катетера в центральной вене 13% (п = 9)
Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовый период
степенью (р = 0,03 и р = 0,028 соответственно), а ТЭЛА - при тяжелых ОНМК (р = 0,0016) (см. рисунок).
Среди больных, которым проведена ИВЛ, ВТЭО отмечены в 3 раза чаще (82%, или 42), чем в группе больных без ИВЛ (27,4%, или 20) (р < 0,05).
С целью определения роли основных клинических факторов риска ВТЭО в патогенезе венозного тромбообразования при инсульте проведен сравнительный анализ этих факторов между двумя группами больных: с ВТЭО и без ВТЭО. На момент госпитализации в центр обе группы достоверно не различались по полу, возрасту, характеру и локализации ОНМК, тяжести инсульта и общего состояния, СПОН (р > 0,05).
Как в одной, так и в другой группах практически все больные имели такой немодифицируемый фактор риска, как возраст (> 40 лет), кроме того, четверть больных были обездвижены более 3 сут в результате заболевания. Такие факторы риска, как внешнее сдавление вен, применение пероральных контрацептивов и селективных модуляторов эстрогенных рецепторов, парок-сизмальная ночная гемоглобинурия, беременность и ближайший послеродовый период, не выявлены ни у одного больного.
Несмотря на то что в ранние сроки инсульта обе группы были сопоставимы между собой по представленным в табл. 3 критериям, они достоверно различались по некоторым факторам риска. В группе больных, у которых впоследствии выявлены ВТЭО, преобладали 4 фактора риска: плегия и/или парез 3 балла и более в нижних (ей) конечностях (и), все тяжелые заболевания
Таблица 2 легких, особенно с выраженной дыхательной недостаточностью и необходимостью проведения ИВЛ, острая инфекция преимущественно дыхательной и мочевыделительной систем, наличие катетера в центральной вене (р < 0,05) (табл. 2).
Сравнительный анализ факторов риска, проведенный между группами [в группе больных без ВТЭО анализ проведен на «вероятные» сутки развития ВТЭО равные средним срокам ОВТ (10-е сутки ОНМК) и ТЭЛА (11-е сутки ОНМК) в группе с ВТЭО] в динамике венозного тромбообразования (на момент ОВТ и ТЭЛА), выявил, что в группе с ВТЭО к моменту развития ОВТ по сравнению с ранними сроками ОНМК достоверно увеличивается частота таких факторов риска, как тяжелые заболевания легких с выраженной дыхательной недостаточностью и необходимостью проведения ИВЛ (14% против 56%), острые инфекции (22% против 58%), постельный режим более 3-х суток (25% против 100%), наличие катетера в центральной вене (13% против 56%) (р < 0,05). К моменту развития ТЭЛА статистически значимо вырастает частота этих же факторов риска, а также плегии или пареза 3 балла и менее в одной или обеих нижних конечностях и сепсиса как относительно времени госпитализации, так и по сравнению со временем возникновения ОВТ (см. табл. 3).
Анализ факторов риска в группе без ВТЭО показал, что по сравнению со временем поступления в центр к 10-м суткам ОНМК у этих больных происходит только статистически значимое увеличение частоты таких факторов риска, как постельный режим более 3-х суток (24% против 72%) и наличие катетера в центральной вене (2% против 30%) (р < 0,05). Однако дальнейшее статистически значимое прогрессирование этих факторов риска к 11-м суткам ОМНК не выявлено (см. табл. 3).
Реканализация первичного ОВТ (по данным ДС вен нижних конечностей) отмечена у 52% больных (36 из 69) в среднем на _ 25-е сутки инсульта. Сравнительный анализ факторов риска между временем развития и _ реканализации ОВТ выявил, что ко времени реканализации статистически значимо уменьшается количество больных, находящихся на постельном режиме более 3-х суток и старше 40 лет, и увеличивается количество больных с сепсисом (р < 0,05) (табл. 4).
ОНМК - наиболее тяжелые заболевания ЦНС, несмотря на проведение стандартных профилактических мероприятий ВТЭО с использованием антикоагулянтов (низкомолекулярные гепарины), характеризуются высокой частотой развития и представлены более чем у половины больных ОВТ нижних конечностей (56%), а у четверти из них - ТЭЛА (26%). ВТЭО наблюдаются у каждого второго больного в остром периоде инсульта вне зависимости от его характера и локализации. Наиболее часто, как и ожидалось, ВТЭО имеют место при инсульте умеренной и тяжелой степени. ТЭЛА достоверно чаще развивается у больных с геморрагическим инсультом и при субтенториальной локализации ОНМК (р < 0,05).
Выявленная высокая частота развития ВТЭО на фоне стандартного комплекса превентивных мероприятий превышает средний уровень, составляющий, по данным литературы, у больных с инсультом 40% [10]. По нашему мнению, это может быть обусловлено несколькими причинами: тщательным проведением динамического ультразвукового исследования венозного русла системы НПВ с обязательной оценкой состояния вен икроножной и камбаловидной мышц голеней, являющихся наиболее частой локализацией тромбоза глубоких вен [14]; информированностью врачей ОАРИТ и БИТ о высокой вероятности развития ВТЭО, в том числе ТЭЛА, у больных инсультом
2% (n = 1)
40% (n = 22) 4% (n = 2)
28% (n = 15) 2% (n = 1)
0,832 0,367 0,367
0,163 0,5
0,632 0,029
Сравнительный анализ основных клинических факторов риска между группами в динамике венозного тромбообразования
Основные клинические факторы риска ВТЭО для больных нехирургического профиля Группа больных с ВТЭО Группа больных без ВТЭО
поступление (п = 69) ОВТ (10-е сутки ОНМК) (п = 55) ТЭЛА (11-е сутки ОНМК) (п = 32) поступление (п = 54) 10-е сутки ОНМК (п = 50) 11-е сутки ОНМК (п = 49)
Заболевания ЦНС или ПНС с плегией или парезом 3 балла и менее одной или обеих нижних конечностей
Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью Ш-^ функциональных классов по классификации КУНА
Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, ИВЛ)
Сепсис
Острая инфекция (например, пневмония и др.) Онкологические заболевания Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия
Возраст старше 40 лет
Постельный режим более 3-х суток
Воспалительные заболевания толстого кишечника
Нефротический синдром
Миелопролиферативные заболевания
Ожирение любой степени
Венозный тромбоз и/или легочная эмболия в анамнезе
Варикозное расширение вен нижних конечностей Наличие катетера в центральной вене
78% (п = 54) 76% (п = 52) 95% (п = 30) 49% (п = 26) 54% (п = 27) 41% (п = 20)
р = 0,793 р = 0,02 р = 0,611 р = 0,198
3% (п = 2) 4% (п = 3) 6% (п = 2) 2% (п = 1) 2% (п = 1) 2% (п = 1)
р = 0,762 р = 0,673 р = 0,5
14% (п = 10) 56% (п = 39) 79% (п = 25) 4% (п = 2) 14% (п = 7) 10% (п = 5)
р < 0,05 р = 0,033 р = 0,075 р = 0,542
1,5% (п = 1) 2% (п = 1) 45% (п = 14) - 6% (п = 3) 2% (п = 1)
р = 0,957 р < 0,05 р = 0,07 р = 0,314
22% (п = 15) 58% (п = 40) 82% (п = 26) 9,5% (п = 5) 24% (п = 12) 18% (п = 9)
р = 0,0001 р = 0,024 р = 0,058 р = 0,465
4% (п = 3) 4% (п = 3) 6% (п = 2) - - -
р = 0,5 р = 0,673
3% (п = 2) 4% (п = 3) 6% (п = 2) - - -
р = 0,381 98% (п = 68) 98% (п =
р = 0,5 25% (п = 17) 100% (п
р < 0,05 1,5% (п = 1) 2% (п =
р = 0,416 1,5% (п = 1) 2% (п =
р = 0,416 1,5% (п = 1) 2% (п =
р = 0,416 28% (п = 19) 28% (п =
р = 0,5 4% (п = 3) 2% (п =
р = 0,263 32% (п = 22) 33% (п =
р = 0,906 13% (п = 9) 56% (п = р < 0,05
р = 0,673
68) 84% (п = 27) р = 0,88
69) 89% (п = 28) р = 0,0008
1) 3% (п = 1) р = 0,768
2) 3% (п = 1) р = 0,768
1) -р = 0,423
19) 29% (п = 9) р = 0,92
1) 4% (п = 2) р = 0,58
23) 34% (п = 11) р = 0,92
39) 84% (п = 27) р = 0,0092
97% (п = 52) 98% (п = 49) 63% (п = 44)
р = 0,745 р = 0,126
24% (п = 13) 72% (п = 36) 57% (п = 28) р < 0,05 р = 0,122
2% (п = 1) 2% (п = 1) 2% (п = 1) р = 0,5
40% (п = 22) 42% (п = 21) 47% (п = 23) р = 0,418 р = 0,617
4% (п = 2) 4% (п = 2) 4% (п = 2) р = 0,5
28% (п = 15) 30% (п = 15) 31% (п = 15) р = 0,823 р = 0,914
2% (п = 1) 30% (п = 15) 22% (п = 11) р = 0,0001 р = 0,366
умеренной и тяжелой степени, в связи с чем при подозрении на ее возникновение своевременно были выполнены все необходимые диагностические мероприятия с целью подтверждения или опровержения диагноза.
Еще одной, третьей по счету причиной может быть недостаточная эффективность проводимых профилактических мероприятий для столь тяжелой категории больных. В отношении использования компрессионного трикотажа и эластичных бинтов в группе высокого риска ряд исследователей отмечают их низкую профилактическую ценность [15-17]. Относительно применения низкомолекулярных гепаринов в рекомендованных профилактических дозах ряд авторов высказывают мнение, что при высоком риске развития ВТЭО они недостаточны [18]. Вместе с тем, по нашим данным, использование даже такого комплекса стандартных профилактических мероприятий у больных с тяжелым инсультом снижает частоту нефатальной ТЭЛА в 1,6 раза - с 42 до 26% [19].
Более частое развитие ТЭЛА при геморрагическом инсульте, по-видимому, обусловлено требующими уточнения изменениями гемостаза с преобладанием гиперкоагуляции, незамедлительно развивающими как компенсаторная реакция организма в ответ на кровотечение. Высокую частоту различной висцеральной патологии и более тяжелый ее характер, в том числе ТЭЛА, при субтенториальной локализации ОНМК по сравнению с полу-шарной отмечают многие авторы, связывая это с непосредственным или опосредованным вовлечением стволовых структур головного мозга [7, 20, 21].
Проведенное исследование также показало, что прогностическими индикаторами развития ВТЭО в условиях реанимации и интенсивной терапии в ранние сроки инсульта являются следующие четыре из известных основных факторов риска (21) для больных нехирургического профиля: плегия или глубокий парез одной или обеих ног, проведение ИВЛ, острая инфекционная патология и наличие катетера в центральной вене. Анализ фак-
НЕЙРОРЕАНИМАТОЛОГИЯ И СЕДАЦИЯ В ОРИТ
ИЗ
Сравнительный анализ факторов риска ВТЭО у больных с ОНМК на момент развития и реканализации первичного ОВТ
Основные клинические факторы риска ВТЭО для больных нехирургического профиля
Первичный ОВТ (n = 69)
Реканализация ОВТ (n = 36)
Заболевания ЦНС или ПНС с плегией или парезом 3 балла и менее одной или обеих нижних конечностей
Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью Ш-^ функциональных классов по КУНА)
Все тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, ИВЛ)
Сепсис
Острая инфекция (например, пневмония и др.)
Онкологические заболевания
Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия
Возраст старше 40 лет
Постельный режим более 3-х суток
Воспалительные заболевания толстого кишечника
Нефротический синдром
Миелопролиферативные заболевания
Ожирение любой степени
Венозный тромбоз и/или легочная эмболия в анамнезе
Варикозное расширение вен нижних конечностей Наличие катетера в центральной вене
76% (n = 52) 67% (n = 24) 0,327
4% (n = 3) 2,7% (n = 1) 0,796
56% (n = 39) 42% (n = 15) 0,176
22% (n = 8) 39% (n = 14)
2% (n = 1) 58% (n = 40) 4% (n = 3) 4% (n = 3)
98% (n = 68) 86% (n = 31) 100 % (n = 69) 78% (n = 28) 2% (n = 1) 2% (n = 1) 2% (n = 1) 28% (n = 19) 2% (n = 1)
27,7% (n = 10) 2,7% (n = 1)
33% (n 56% (n
23) 39)
39% (n 55% (n
14) 20)
0,0009 0,067 0,227
0,016 0,0001 0,39 0,39 0,39 0,5 0,745
0,542 0,922
торов риска на момент верифицированного ОВТ подтвердил эти данные и установил, что степень двигательных нарушений, различные инфекционно-воспалительные заболевания, прежде всего легких, инвазивные манипуляции, а также постельный режим более 3-х суток ассоциируются с развитием ВТЭО. В группу повышенного риска развития ТЭЛА в первую очередь следует относить больных с тяжелым инсультом и сепсисом.
Вышеперечисленные факторы риска можно отнести к одной, второй или третьей из всех трех патогенетических составляющих по Вирхову: повреждение сосудистой стенки, замедление кровотока и нарушения свертывающих свойств крови. В настоящее время не существует единого мнения о весомости различных факторов риска и их сочетаний в патогенезе ВТЭО. Однако известно, что для возникновения ВТЭО необходимо сочетание как минимум двух любых составляющих триады Вирхова [22].
Инфекционно-воспалительная патология органов дыхания имеет место практически у всех больных с тяжелым инсультом [23]. Она обусловлена преимущественно центральными нарушениями регуляции дыхания с формированием синдромов альвеолярной гипер- и гиповентиляции при непосредственном или опосредованном поражении бульбопонтинного респираторного центра ствола головного мозга, а также фарингеальным или фа-ринголарингеальным парезом или параличом при поражении ка-удальной группы ядер черепных нервов, приводящим к гиперсекреции слизи и нарушению проходимости верхних дыхательных путей, дисфагии, снижению кашлевого рефлекса и аспирации.
Учитывая, что в группе больных без ВТЭО к 10-м суткам ОНМК (времени, когда возникают ОВТ) по сравнению с первыми днями инсульта также выявлено достоверное увеличение количества иммобилизованных больных и пациентов с наличием ЦВК в отсутствии у них ВТЭО, можно было бы предположить, что эти два фактора риска не являются определяющими в патогенезе ВТЭО у больных инсультом. Однако реканализация ОВТ происходит достоверно быстрее при устранении фактора иммобилизации. Это подтверждает и проведенная нами работа, посвященная ранней роботизированной реабилитации реанимационных больных в остром периоде инсульта, показавшая, что использование тренажера МОТОmed 1ейо 2 (рис. 2 на вклейке)
с первых суток ОНМК не предотвращает возникновение и дальнейшее распространение ОВТ, но способствует более быстрой их реканализации [24].
По нашему мнению, сложившееся на сегодняшний день представление о патогенезе ВТЭО реализуется у реанимационных больных инсультом при наличии как минимум двух патогенетических составляющих: повреждение сосудистой стенки и замедление кровотока. Наиболее вероятно, что именно дисфункция эндотелия (а не непосредственная травматизация сосудистой стенки при ин-вазивных манипуляциях) в результате воздействия эндотоксинов и биологически активных соединений при системной воспалительной реакции организма, инициированной различной инфекционно-воспалительной патологией и гипоксией в условиях общего тяжелого состояния пациента, играет ведущую роль. По мнению отечественных исследователей, дисфункцию эндотелия с активацией каскада коагуляции вызывает и растяжение вен при застое крови в венозной системе нижних конечностей в результате вынужденного ограничения мышечной активности [22].
Принимая во внимание полученные в настоящей работе данные можно с определенной долей уверенности говорить, что у больных с инсультом, набирающих по шкале NIHSS более 8 баллов, которым проводится ИВЛ и с какой-либо инфекционно-воспалительной патологией, прежде всего легких, возникнут ВТЭО. Эту группу больных целесообразно считать группой наиболее высокого риска развития ВТЭО и понимать, что современная превентивная стратегия с использованием только
- лишь одних антикоагулянтов не является для
них достаточной. Выявленная взаимосвязь между ВТЭО и ин-фекционно-воспалительной патологией говорит о необходимости усиления мер по борьбе с инфекционными осложнениями в ОАРИТ: качественный медсестринский уход, адекватная и своевременная антибиотикотерапия. Целесообразным представляется также применение комплекса мер по ранней реабилитации уже в первые сутки госпитализации, прежде всего у больных с тяжелым инсультом, в том числе находящихся на ИВЛ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика: Руководство для врачей / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. М.: МЕДпресс-информ; 2009
2. Stroke Unit Trialists Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst. Rev. 2007: CD000197.
3. Guidelines for Management of Ischemic Stroke of the European Stroke Organisation. 2008/2009 http ://www.eso-stroke.org/recommendations
4. Jauch E. et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke A Guidelines for Healthcare Professionals grom the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44.
5. Материалы III Российского международного конгресса "Церебро-васк'лярная патология и инсульт", 6-10 октября 2014 г., г. Казань. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014; 114 (8).
6. Верещагин Н.В., Пирадов М.А. Принципы ведения и лечения больных в острейший период инсульта. Вестник интенсивной терапии. 1997; 1-2: 35.
7. Пирадов М.А., Гулевская Т.С., Гнедовская Е.В., Рябинкина Ю.В. и др. Синдром полиорганной недостаточности при тяжелых формах инсульта (клинико-морфологическое исследование). Неврологический журнал. 2006; 5 (11): 9-13.
8. Brandstater M.E., Roth E.J., Siebens H.C. Venous thromboembolism in stroke: literature review and implications for clinical practice. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1992; 73 (5-S): 379-91.
9. Kelly J., Rudd A., Lewis R., Hunt B.J. Venous thromboembolism after acute stroke. Stroke. 2001; 32 (1): 262-7.
10. Rakesh Patel et al. Burder of illness in venous thromboembolism in critical care: a multicenter observation study. J. Crit. Care. 2005; 20: 341-7.
11. Пирадов М.А. Геморрагический инсульт: новые подходы к диагностике и лечению. Нервные болезни. 2005; 1: 17-9.
12. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010; 1: 2: 3-28.
13. Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2008; 29: 2276-315.
14. Кунцевич Г.И., Максимова М.Ю., Попова Л.А., Пирадов М.А., Рябинкина Ю.В. Тромбоз вен нижних конечностей в динамике острых нарушений
Vereshchagin N.V., Piradov M.A. Principles of management and treatment of patients in the acute phase of stroke. Vestnik intensivnoy terapii. 1997; 1-2: 35. (in Russian) Piradov M.A., Gulevskaya T.S., Gnedovskaya E.V, Ryabinkina Yu.V. et al. The syndrome of multiple organ failure in severe stroke (clinical and morphological research). Nevrologicheskiy zhurnal. 2006; 5 (11): 9-13. (in Russian) Brandstater M.E., Roth E.J., Siebens H.C. Venous thromboembolism in stroke: literature review and implications for clinical practice. Arch. Phys. Med. Rehabil. 1992; 73 (5-S): 379-91.
Kelly J., Rudd A., Lewis R., Hunt B.J. Venous thromboembolism after acute stroke. Stroke. 2001; 32 (1): 262-7.
Rakesh Patel et al. Burder of illness in venous thromboembolism in critical care: a multicenter observation study. J. Crit. Care. 2005; 20: 341-7. Piradov M.A. Hemorrhagic stroke: new approaches to diagnosis and treatment. Nervnye bolezni. 2005; 1: 17-9. (in Russian)
Russian clinical recommendations for diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic events. Flebologiya 2010; 1: 2: 3-28. (in Russian) Guidelines on the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2008; 29: 2276-315. Kuntsevich G.I., Maksimova M.Yu., Popova LA, Riabinkina Yu.V., Gnedovskaia E.V., Piradov M.A. Lower limb vein thrombosis in dynamics of acute impairments of cerebral circulation. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya 2012; 18 (2): 77-81. (in Russian)
Dennis M., Granswick G., Deary A. et al. Effectiveness of thigh-length graduated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicenter, randomised controlled trial. Lancet. 2009; 373 (9679): 1958-65. Naccarato M., Chiodo Grandi F., Dennis M., Sandercock P.A. Physical method of preventing deep vein thrombosis after stroke. Cochrane Database Syst. Rev. 2010; 8: CD001922.
Nurmohamed M.T., van Riel A.M., Henkens C.M. et al. Low molecular weight heparin and compression stockings in the prevention of VTE in neurosurgery. Thromb. Haemost. 1996; 75: 233-8.
Stoyko Yu.M., Zamyatin M.N. Modern possibilities of prevention of thromboem-bolic complications in patients with high or very high risk. Consilium Medicum. Khirurgiya. 2007; 2. (in Russian)
Ryabinkina Yu.V., Piradov M.A., Maksimova M.Yu., Gnedovskaya E.V., Proka-zova P.R. The problems pertaining to the prophylaxis of venous thromboembo-lism following severe stroke. Flebologiya. 2015; 1: 35-9. (in Russian) Vilenskiy B.S. Somatic complications of stroke. Nevrologicheskiy zhurnal. 2003; 3: 4-10. (in Russian)
Baudo F., Caimi T.M., de Cataldo F. Antithrombin III (ATIII) replacement therapy in patients with sepsis and/or postsurgical complications: a controlled doubleblind, randomized, multicenter study. Intensive Care Med. 1998; 24: 336^2. Kirienko A.I., Panchenko E.P., Andriyashkin V.V. Venous thrombosis in the practice of physicians and surgeons. Moscow: Planida; 2012. (in Russian) Piradov M.A., Gulevskaya T.S., Gnedovskaya E.V., Ryabinkina Yu.V. et al. Ex-tracerebral pathology and syndrome of multiple organ failure in severe stroke. Russkiy meditsinskiy zhurnal 2006; 14 (23): 1645-8. (in Russian) Prokazova P.R., Piradov M.A., Ryabinkina Yu.V, Kuntsevich G.I., Gnedovskaya E.V., Popova L.A. Robot-assisted therapy with the use of MOTOmed letto 2 in complex early rehabilitation of patients with stroke admitted to the intensive care unit. Annaly klinicheskoy i eksperimental'noy nevrologii. 2013; 2 (7): 11-5. (in Russian)
Received. Поступила 18.06.15
МЕТОДЫ ТЕРАПИИ СЕПСИСА
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015 удк 616.94-085.361.4-013.3
Галстян Г.М., Макарова П.М., Паровичникова Е.Н.
ПРИМЕНЕНИЕ МУЛЬТИПОТЕНТНЫХ МЕЗЕНХИМНЫХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА
ФГБУ Гематологический научный центр Минздрава РФ, Москва
Приводится описание мультипотентных мезенхимных стромальных клеток (ММСК), освещаются механизмы, эффекты и возможности применения ММСК для лечения сепсиса и септического шока, приводится обзор экспериментальных данный: по применению ММСК при сепсисе, полученных как в исследованиях на клеточных культурах, так и в различный: моделях сепсиса у животных.
Ключевые слова: мезенхимные стромальные клетки; сепсис; септический шок; нейтропения; толл-подобные рецепторы 4; фактор некроза опухоли альфа; макрофаги; интерлейкин-10; интерлейкин-6; циклооксиге-наза 2; простагландин Е2; липополисахарид. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (5): 59-65.
USE OF MESENCHYMAL STROMAL STEM CELLS FOR THE TREATMENT OF SEPSIS
Galstyan G.M., Makarova P.M., Parovichnikova E.N.
Hematology Research Center of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow, Russian Federation
The article deals with description of multipotent mesenchymal stromal cells (MMSCs), the mechanisms, the effects and uses of MMSCs for the treatment of sepsis and septic shock, and overview of the experimental data on the use of MMSCs in sepsis obtained in studies in cell cultures and in different models of sepsis in animals.
Key words: multipotent mesenchymal stromal cells, sepsis, septic shock, neutropenia, toll-like receptor 4, tumor necrosis factor-a, macrophages, interleukin-10, interleukin-6, cyclooxygenase 2, prostaglandin E2, lipopolysaccharide, immune response, animal models of sepsis. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (5): 59-65. (in Russ.)
REFERENCES
мозгового кровообращения. Ангиология и сосудистая хирургия. 2012; 18 6. (2): 77-81.
15. Dennis M., Granswick G., Deary A. et all, Effectiveness of thigh-length gradu- 7. ated compression stockings to reduce the risk of deep vein thrombosis after stroke (CLOTS trial 1): a multicenter, randomised controlled trial. Lancet. 2009; 373 (9679): 1958-65. 8.
16. Naccarato M., Chiodo Grandi F., Dennis M., Sandercock P.A. Physical method of preventing deep vein thrombosis after stroke. Cochrane Database Syst.
Rev. 2010; 8: CD001922. 9.
17. Nurmohamed M.T., van Riel A.M., Henkens C.M. et al. Low molecular weight heparin and compression stockings in the prevention of VTE in neurosurgery. . Thromb. Haemost. 1996; 75: 233-8. 11
18. Стойко Ю.М., Замятин М.Н. Современные возможности профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с высоким и очень 12 высоким риском. Consilium Medicum. Хирургия. 2007; 2.
19. Рябинкина Ю.В., Пирадов М.А., Максимова М.Ю., Гнедовская Е.В., 13 Проказова П.Р. Проблемы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений при тяжелом инсульте. Флебология. 2015; 1: 35-9.
20. Виленский Б.С. Соматические осложнения инсульта. Неврологический 14 журнал. 2003; 3: 4-10.
21. Baudo F., Caimi T.M., de Cataldo F. Antithrombin III (ATIII) replacement therapy in patients with sepsis and/or postsurgical complications: a controlled doubleblind, randomized, multicenter study. Intensive Care Med. 1998; 24: 336^2. 15.
22. Кириенко А.И., Панченко Е.П., Андрияшкин В.В. Венозный тромбоз в практике терапевта и хирурга. М.: Планида; 2012.
23. Пирадов М.А., Гулевская Т.С., Гнедовская Е.В., Рябинкина Ю.В. и др. 16. Экстрацеребральная патология и синдром полиорганной недостаточности
при тяжелых формах инсульта. Русский медицинский журнал. 2006; 14 (23): 5-1648. 17.
24. Проказова П.Р., Пирадов М.А., Рябинкина Ю.В., Кунцевич Г.И., Гнедовская Е.В., Попова Л.А. Роботизированная механотерапия с использованием тренажера MOTOmed letto2 в комплексной ранней 18. реабилитации больных с инсультом в отделении реанимации и интенсивной терапии. Анналы клинической и экспериментальной 19 неврологии. 2013; 2 (7): 11.
1. Stroke: Diagnosis, Treatment, Prevention: [Rukovodstvo dlya vrachey]. Eds Z.A. Suslina, M.A. Piradova. Moscow: MEDpress-inform; 2009. (in Russian)
2. Stroke Unit Trialists Collaboration: Organised inpatient (stroke unit) care for 29 stroke. Cochrane Database Syst. Rev. 2007: CD000197.
3. Guidelines for Management of.Ischemic Stroke of the European Stroke Organisa- 23 tion. 2008/2009 http://www.eso-stroke.org/recommendations
4. Jauch E. et al. Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke A Guidelines for Healthcare Professionals grom the American 24 Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013; 44.
5. Materialy III Rossiyskogo mezhdunarodnogo kongressa "Cerebrovascular pathology and stroke", 6-10 oktyabrya 2014, Kazan'. Zhurnal nevrologii ipsikhiat-rii im. S.S. Korsakova. 2014; 114 (8). (in Russian)
