CC BY
42
IV. СЛУЧАИ ИЗ ПРАКТИКИ
ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИЕ УДК 616.™™7
ОСЛОЖНЕНИЯ У НЕХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
Артыкбаев Ж.Т.
Научно-исследовательский институт кардиологии и внутренних болезней, г. Алматы, Казахстан
Аннотация
Статья посвящена актуальной проблеме клинической медицины—венозным тромбоэмбо-лическим осложнениям (ВТЭО). Представлена эпидемиология, факторы риска развития ВТЭО
у терапевтических пациентов с инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, инсуль- _
том, хроническими неспецифическими заболеваниями легких, у больных находящихся на ключевые слова-
длительном постельном режиме. Даны современные рекомендации по профилактике ВТЭО вен3: инфаркт миок'арда,
при этих патологических состояниях. инсульт, тромбоз.
ХИРУРГИЯЛЫК ЕМЕС ПАЦИЕНТТЕРДЕ ВЕНОЗДЫК ТРОМБОЭМБОЛИЯЛЫКАСКЫНУЛАРЖЭНЕ ОНЫЦ АЛДЫН АЛУ
Артыкбаев Ж.Т.
Кардиология жене ш аурулар гылыми-зерттеу институты, Алматы к,., Казахстан
Ацдатпа
Бул макала клиникалык медицицнаньн актуальды меселес—веноздык тромбоэмболия-
лык, аскнуларга арналган (ВТА). Терапевт пациентерде кауып факторларынын эпидемиоло- _
гиясы, миокард инфарг'мен, журек желспеушшпмен, вкпенн созылмалы ауыруларымен, туйш сезДер: инсультпен жене твсектк жагдайда узак жататын наукастарда. Осы патологиялык жагдай- квктамыр, миокард
ларда ВТА алдын алу шаралары туралы жана усыныстар жасалган. инфаркт/а, инсульт,
тромбоз.
VENOUS THROMBOEMBOLIC COMPLICATIONS IN NON-SURGICAL PATIENTS AND ITS PREVENTION
Artykbaev Zh.T.
Scientific-Research Institute of Cardiology and Internal Diseases, Almaty, Kazakhstan
Abstract
This work is devoted to the actual problem of clinical medicine - venous thromboembolic
complications (VTC). In this work the epidemiology risk factors of its occurrence in patients who had _
prolonged bed regimen and immobilization with myocardium infarction, heart failure, cerebral stroke, Keyw0rds-
and chronic lung disease are described. This work provides modern recommendations of VTC ven myocardiaiinfarction,
prevention in different pathologic conditions. stroke, thrombosis.
Таблица 1
Частота развития ТГВ у пациентов терапевтического профиля (без проведения профилактики) [10,11]
Тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза, а также тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют собой проявление одной болезни и относятся к числу распространенных причин заболеваемости и смертности. Частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на 100 000 населения, с частотой смертельной ТЭЛА 60 на 100 000 населения, причем эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту [1, 2].
В высокоразвитых странах ТЭЛА устойчиво вышла на третье место по частоте, после ИБС и инсульта, как причина смерти среди сердечнососудистых заболеваний. В США ежегодно регистрируется около 600 000 случаев ТЭЛА, 1/3 больных с этим диагнозом умирают [3]. При этом, у 50% умерших, это заболевание при жизни не диагностируется. Более 250 000 пациентов каждый год госпитализируется с ТГВ или ТЭЛА, 5% из них умирают [4]. В условиях многопрофильного клинического стационара ТЭЛА ежегодно наблюдается у 15-20 из 1000 лечившихся больных, в том числе у 3-5 пациентов со смертельным исходом [5].
До 70-80% фатальных эпизодов ТЭЛА приходится на нехирургических пациентов. Госпитализация пациентов с острыми заболеваниями внутренних органов приводит к повышению риска возникновения ТГВ в 8 раз [6]. ТГВ и ТЭЛА часто развивается у госпитализированных обездвиженных больных, либо вынужденных, в течение длительного времени соблюдать постельный режим. Иммобилизация (постельный режим) - фактор, способствующий венозному стазу, играющему основную роль в развитии тромбоза. Выживаемость от венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) в терапии зависит от возраста, пола, индекса массы тела, наличия сердечной недостаточности, хронических заболеваний легких, тяжелых неврологических заболеваний, опухолей и даже от того, как долго больной после ВТЭО находился на больничной койке [6]. Имеет также важное
значение наличие генетических нарушений гемостаза (тромбофилии). В этих случаях врожденные нарушения в системе свертывания крови могут быть связаны с дефицитом антитромбина 111, протеинов С, S, плазминогена, антифос-фолипидным синдромом, мутациями фактора V Лейден и в гене протромбина 20210 А, гиперго-моцистеинемией и др.
Вероятность развития ТГВ у терапевтических больных подтверждают данные аутопсий: 26-36% пациентов, находившихся на лечении в отделениях внутренней медицины и инфекционных болезней, имели ВТЭО. Смертность от ТЭЛА у этих пациентов составила 9-11% [7]. Stein P. в 1995 г. опубликовал свои данные наблюдения за 51645 пациентами с заболеваниями внутренних органов. У 37% пациентов ТЭЛА явилась либо причиной смерти, либо способствовала гибели больного [8].
Stein Р. с соавт. в 1989 г. попытались классифицировать терапевтических больных по степени риска развития ТГВ и ТЭЛА. К категории высокого риска авторы отнесли больных с инсультом, пожилых (старше 70 лет) с застойной недостаточностью кровообращения (ЗНК), шоком, ТГВ и ТЭЛА в анамнезе, с тромбофилией. К категории умеренного риска были отнесены терапевтические больные с заболеванием в активной стадии, потребовавшим вынужденной иммобилизации, а также больные с начальными стадиями ЗНК. К категории низкого риска -больные с нетяжелыми терапевтическими заболеваниями [9].
Среди терапевтических больных наиболее вероятен риск развития ВТЭО при инсульте, инфаркте миокарда, сердечной недостаточности (III и IV стадия по NYHA), острых или хронических заболеваниях легких, острых или хронических инфекционных заболеваниях (таблица 1). Развитию ТГВ способствует применение глюкокортикостероидов, мочегон-ных препаратов, установление внутривенных катетеров.
Заболевание Частота возникновения ТГВ, %
Инсульт 11-75
Инфаркт миокарда 17-34
Повреждение спинного мозга 6-100
Сердечная недостаточность 20-40
Неотложное состояние больного 25-42
Больной общетерапевтического профиля 10-26
Аналогичная тенденция отмечается и при хронической сердечной недостаточности (ХСН). Определяющими факторами в развитии ТГВ при болезнях сердца являются нарушения центральной и периферической гемодинамики. Любой патологический процесс, затрагивающий сердце в целом или преимущественно миокард (инфаркт миокарда, кардиосклероз, гипертоническая болезнь, ревматизм, идиопатическая кардиомио-патия и т.д.), сопровождающийся застойной сердечной недостаточностью, либо нарушением ритма, может способствовать (уменьшение сердечного выброса) снижению скорости кровотока в венах нижних конечностей и привести к развитию ТГВ.
Развитие ВТЭО при сердечной недостаточности отмечается очень часто, по данным исследований, у 45-70% больных [6]. ХСН рассматривается в качестве фактора риска ТГВ, хотя специальных исследований, в которых это изучалось, немного, а кроме того, в них не выделялись стадии ХСН по классификации NYHA. В исследованиях SIRIUS (2000) и Howell с соавт. (2001) наличие ХСН оказалось независимым предиктором ТГВ [6, 12].
В неврологической практике риск развития ВТЭО особенно высок при инсультах и составляет 55%. 5% смертей в раннюю фазу инсульта приходится именно на ТЭЛА [6]. При инсульте на фоне значительного обездвиживания, гемипаре-зов и параличей, расстройства сознания, вплоть до глубокой комы, нередко гипотонии - создаются благоприятные условия для внутрисосудистого тромбообразования, прежде всего в периферических отделах венозной системы. Образование тромбов в венах зависит от наличия паралича/пареза конечностей, мерцательной аритмии и сердечной недостаточности, длительности постельного режима.
При острых и хронических заболеваний легких, на фоне дыхательной недостаточности может возникнуть декомпенсированная гиперкоагуляция с развитием локального или диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания и тромбоза. В исследовании J. Conrad, которое включало пациентов с хроническими обструктив-ными заболеваниями легких, ТГВ нижних
конечностей были обнаружены у 26% пациентов [6].
В реанимационных отделениях у соматически тяжелых пациентов имеется множество факторов риска ВТЭО, связанных с основным заболеванием (тяжелая сердечная или легочная недостаточность, сепсис и т.п.). Кроме того, у подобных пациентов существуют и дополнительные факторы риска, такие как обездвиженность, пожилой возраст, использование вазопрессорных средств, мочегонных препаратов, наличие центрального венозного катетера, применение аппарата для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и др. В условиях реанимации у 13-31% пациентов наблюдаются ВТЭО [13, 14, 15, 16, 17, 18] (таблица 2). Длительное применение ИВЛ увеличивает риск развития ВТЭО. Венозные тромбозы развиваются у каждого четвертого пациента, находящегося на И ВЛ более 7 дней [6].
Кто входит в группу повышенного риска? Это в первую очередь люди, имеющие сопутствующие заболевания, такие как варикозное расширение вен нижних конечностей, ожирение, тромбофлебиты в анамнезе, склонность к гиперкоагуляции, лица, перенесшие различные операции под общей анестезией, перенесшие инфаркт миокарда, больные с нарушением мозгового кровообращения, мерцательной аритмией, параличами, различными опухолями.
Тромбоз часто может возникать у пожилых людей, у женщин, принимающих гормональные контрацептивы, при беременности, после различных травм, у малоподвижных больных, после продолжительного пребывания на постельном режиме, при гипсовой иммобилизации конечностей, наличии венозного катетера, различных внутрисосудистых устройств, таких как стент, искусственный водитель ритма сердца, кава-фильтр, кардиодефибриллятор, искусственный клапан и др.
Вопросы профилактики ВТЭО у терапевтических больных с точки зрения медицины изучены в меньшей степени, чем у хирургических и травматологических больных. В отличии от хирургии, где разработана стратификация риска больных, подвергающихся хирургическому вмешательству,
Исследование Заболевание пациентов Кол-во пациентов Частота ТГВ, %
Mosor et al., 1981 Тяжелая дыхательная недостаточность 33 13
Cade et al., 1982 Тяжелое общее заболевание 60 29
Goldberg et al., 1996 Тяжелая дыхательная недостаточность 16 19
Kapoor et al., 1999 Тяжелое заболевание внутренних органов 30 31
Fraise et al., 2000 ХОБЛ, требующее ИВЛ 85 28
Таблица 2
Частота ВТЭО в условиях реанимации
а эффективность профилактики ВТЭО гепарином доказана в многочисленных исследованиях, в терапевтической клинике вопросы профилактики ВТЭО изучены пока еще недостаточно, и прежде всего это связано с большим разнообразием терапевтической патологии. В то же время в последних рекомендациях Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям органов грудной клетки ( АССР) указывается на необходимость проведения профилактики у терапевтических больных и они включены в категорию умеренного и высокого риска [19].
Для профилактики ВТЭО при инфаркте миокарда используют несколько режимов введения нефракционированного гепарина (НФГ):
5000 ЕД каждые 8-12 ч подкожно;
40 000 ЕД/сут внутривенно капельно.
Как показал анализ исследований, при назначении больших доз гепарина количество эпизодов ВТЭО снижалось в большей степени, но при этом возрастала частота кровотечений. Эти данные позволяли рекомендовать для предотвращения ВТЭО при инфарктах миокарда использовать малые дозы НФГ. НФГ или низкомолекулярные гепарины (НМГ) при инфарктах миокарда полезны не только для профилактики ВТ. Они также предупреждают развитие атеротромбоза и применяются для улучшения эффекта тромболити-ческой терапии.
При применении гепаринов риск развития ТГВ при сердечной недостаточности снижался в среднем до 18,5% [6]. Продолжительность терапии определяется эффективностью лечения сердечной недостаточности и применением мочегонных средств быстрого действия.
В терапии эффективно применение как низких доз НФГ, так и НМГГ Разницы в эффективности в отношении ВТЭО не было выявлено. Продолжительность терапии зависит от длительности действия факторов риска и в среднем составляет 10 - 14 дней.
Результаты крупных рандомизированных исследований (MEDENOX, PRIME, PRINCE, COLUMBUS, PREVENT, ARTEMIS и др.) позволили рекомендовать междуна родным обществам применять профилактическую антикоагулянтную терапию малыми дозами НФГ или НМГу пациентов с высоким риском развития В Т (при наличии сердечной недостаточности III и IV стадии по NYH A, тяжелого острого и хронического воспалительного или инфекционного заболевания, в том числе заболеваний легких, нескольких факторов риска ВТЭО, опухоли, сепсиса или ВТЭО в анамнезе) [6].
Пациентам с высоким риском развития ВТЭО, но у которых имеются противопоказания к антикоагулянтам, должны проводиться механические методы предотвращения развития ТГВ -ношение компрессионного трикотажа или использование перемежающейся пневматической компрессии [19].
В терапии продолжительность профилактических мероприятий до конца не определена. По мнению ряда авторов, она должна составлять 7-10 дней или продолжаться до момента выписки из стационара. При сохранении высокого риска развития ВТЭО возможно и более длительное применение до тех пор, пока данный риск не снизится.
В 1999 г. были представлены данные исследования МЕDENOX [20], целью которого было определить частоту ТГВ и ТЭЛА у стационарных терапевтических больных и эффективность НМГ эноксапарина для профилактики этих состояний. Были включены 1102 больных, находящихся в стационаре не менее 6 дней, из них на постельном режиме не менее 3 дней. Основными причинами госпитализации были ХСН, острая и хроническая дыхательная недостаточность, острая ревматическая лихорадка, воспалительные заболевания кишечника, инфекционные заболевания. Эноксапарин вводили подкожно в дозах по 20 и 40 мг 1 раз в сутки. Имелась группа пациентов, получавших плацебо. Исследование установило, что терапия НМГ эноксапарином в дозе 40 мг в сутки подкожно на протяжении 6-14 дней позволяет снизить риск развития ТГВ и ТЭЛА у госпитализированных терапевтических больных на 63% и этот эффект сохраняется на протяжении 3 месяцев. Доза эноксапарина в 20 мг была неэффективной. В исследовании ARTEMIS проведено изучение эффективности и безопасности синтетического селективного ингибитора Ха свертывания крови фондапаринукса у больных пожилого возраста, имеющих умеренный или высокий риск ВТЭО [21]. В исследовании участвовали 849 больных в возрасте от 60 до 90 лет, госпитализированных по поводу застойной сердечной недостаточности, пневмонии, острых инфекционных или воспалительных заболеваний, новообразований, которые находились на постельном режиме в течении 4 и более дней. Больные были распределены на группы лечения фондапаринуксом (по 2,5 мг подкожно один раз в сутки в течении 6-14 дней) или плацебо (0,5 мл физиологического раствора). Результаты исследования (таблица 3) показали, что применение фондапаринукса у пожилых пациентов с тяжелой нехирургической патологией, требующего
пастельного режима, почти на 50% снижает риск ВТ (при полной профилактике ТЭЛА) с минимальным риском больших геморрагий.
Результаты исследования SURYEX, включившего больных с инсультами, показали большую эффективность НМГ в сравнении с НФГ для предотвращения ВТЭО при меньшей частоте геморрагических осложнений [6]. Эффективность профилактики при инсультах с использованием различных гепаринов в других исследованиях представлена в таблице 4.
При применении гепарина у больных с инсультом имеется определенный риск геморрагической трансформации инсульта и развитии диапедезного кровоизлияния в ишемический очаг. Тем не менее, включение гепарина при ишемичес-ких инсультах для профилактики целесообразно, так как снижается риск ВТЭО. Но данное лечение требует строгого соблюдения следующих условий [6]:
1. Гепарин не следует применять, если ишемический очаг поражает более 1/3 полушария (при таком объеме инсульта увеличивается риск геморрагического пропитывания).
2. Не следует применять гепарин при неконтролируемом высоком артериальном давлении.
Введение гепарина следует начинать в первые 72 ч инсульта. Для профилактики ТГВ применялись низкие дозы НФГ (10000 ЕД/сут), низкомолекулярный гепарин, данапароид. Следует знать о том, что применение гепаринов и аспирина у больных с ишемическим инсультом снижает степень неврологического дефицита [6].
Теоретически вопрос о применении гепарина
больным с геморрагическим инсультом пока не решен. Есть исследования, которые показывают, что риск развития ВТЭО при применении гепарина уменьшается даже у таких больных. Однако в тех случаях, когда происходит разрыв гематомы (которая возникает независимо от применения гепарина), то смертность и объем повреждения головного мозга на фоне приема антикоагулянта выше, чем без его назначения. В то же время есть данные, которые показывают, что при спонтанном кровоизлиянии в мозг применение гепарина на 2-е сутки не увеличивало риск внутричерепных кровоизлияний ни на 4-й, ни на 10-й день болезни [6].
Различные исследования показали, что применение НМГ и эластичного бинтования нижних конечностей у больных, находящихся в отделениях реанимации, снижают риск развития ТГВ [13, 14, 15, 16, 17]. Учитывая, что все пациенты, находящиеся в реанимационном отделении обладают высоким риском развития ВТЭО, им должна обеспечиваться профилактика гепарина-ми (низкими дозами НФГ или НМГ) в сочетании с механическим методами. При существовании активного кровотечения или высокого риска его возникновения проводятся механические виды профилактики ТГВ с присоединением антикоагулянтов при исчезновении данного риска кровоточивости.
Результаты исследований показали, что применение профилактических методов (гепари-ны или механические виды) в зависимости от степени риска развития ВТЭО приводит к снижению частоты ТГВ и ТЭЛА.
Клиническая ситуация Фондапаринукс, % Плацебо, %
ВТЭО 5,6 10,5
Фатальная ТЭЛА 0,7 1,7
Фатальное кровотечение 0,5 0,2
Смертность, не связанная с ТЭЛА или кровотечением 2,1 4,1
Общее количество нежелательных медицинских событий 8,9 16,5
Таблица 3
Эффективность фондапаринукса в профилактике ВТЭО у терапевтических больных (ARTEMIS)
Метод профилактики Кол-во исследований Кол-во пациентов Частота ВТЭО, % Снижение риска
Контроль 8 346 54,5 -
Низкие дозы НФГ 5 364 24 56
НМГ 3 158 23 58
Данапароид 4 203 10,5 82
Таблица 4
Эффективность профилактики ВТЭО при инсультах
Литература
1. LindbLad B., Sternby N.H., Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years // Br. Med. J. - 1991. -Vol. 302. - P. 709-711.
2. Nordstrom M., LindbLad B., Bergqvist D. et aL. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population // J. Intern. Med. - 1992. - Vol. 232. - P. 155-160.
3. Khan M.G., Palmer L.B. Pulmonary embolism // Pulmonary disease diagnosis and therapy. A practical approach / Eds. M.G. Khan, J.P. lunch. -Baltimore: Williams and WiLkins. - 1997. - P. 585-601.
4. Anderson F.A., WheeLer H.B., Goldberg R.J. et aL. A population based Perspective of the hospital incidence and case - fataLite rats of deep vein thrombosis and pulmonary embolism // Arch. Intern. Med. - 1991. -
5. VoL. 151. - P. 933-938.
6. Sasahara A.A., Sharma G.V., Barsamian E.M. et aL. PuLmonary thromboemboLism // JAMA. - 1983. - VoL. 249. - P. 2945-2949.
7. Бокарев И.Н., Попова Л.В., Козлова Т.В. Тромбозы и противотромботическая терапия в клинической практике. - М.: 000 «Медицинское информационное агентство», 2009. -519 с.
8. LindbLad B., Sternby N.H., Bergqvist D. Incidence of venous thromboemboLism verified by necropsy over 30 years // Br. Med. J. - 1991. -VoL. 302. - P. 709-711.
9. Stein P.D., Henry J.W. PrevaLence of acute puLmonary emboLism among patients in а generaL hospitaL and at autopsy // Chest. -1995. -VoL. 108. - Р. 978-981.
10. Панченко Е.П. Роль гепарина в профилактике тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у терапевтических больных // Клиническая медицина. - 2001. - № 3. - С 59-62.
11. Cade J.F. High risk of the criticaL iLL for venous thromboemboLism // Crit Care Med - 1982. -VoL. 10 - Р .448-450.
12. NicoLaides A.N., Bergqvist D., HuLL R. et aL. Prevention of VTE internationaL: consensus statement (guideLines according to scientific evidence) // Int AngioL. - 1997. - VoL.16. - Р.3-38.
13. HoweLL M.D., Geraci J.M., KnowLton A.A. Congestive heart faiLure and outpatient risk of venous thromboemoLism: a retrospective, case-controL study // J.CLin. Epidemiol - 2001; 54; р. 810- 816.
14. Moser K.M., Le Moine J.R., Nachtwey FJ. et aL. Deep venous thrombosis and puLmonary
References
1. LindbLad B., Sternby N.H., Bergqvist D. Incidence of venous thromboembolism verified by necropsy over 30 years // Br. Med. J. - 1991. -VoL. 302. - P. 709-711.
2. Nordstrom M., LindbLad B., Bergqvist D. et aL. A prospective study of the incidence of deep-vein thrombosis within a defined urban population // J. Intern. Med. - 1992. - VoL. 232. - P. 155-160.
3. Khan M.G., PaLmer L.B. PuLmonary emboLism // PuLmonary disease diagnosis and therapy. A practicaL approach / Eds. M.G. Khan, J.P. Lunch. -BaLtimore: WiLLiams and WiLkins. - 1997. - P. 585-601.
4. Anderson F.A., WheeLer H.B., GoLdberg R.J. et aL. A popuLation based Perspective of the hospitaL incidence and case - fataLite rats of deep vein thrombosis and puLmonary emboLism // Arch. Intern. Med. - 1991. -
5. VoL. 151. - P. 933-938.
6. Sasahara A.A., Sharma G.V., Barsamian E.M. et aL. PuLmonary thromboemboLism // JAMA. - 1983. - VoL. 249. - P. 2945-2949.
Bokarev I.N., Popova L.V., KozLova T.V. Thrombosis and antithrombotic therapy in cLinicaL practice. - M .: 000 "MedicaL News Agency", 2009. - 519 p.
8. LindbLad B., Sternby N.H., Bergqvist D. Incidence of venous thromboemboLism verified by necropsy over 30 years // Br. Med. J. - 1991. -VoL. 302. - P. 709-711.
9. Stein P.D., Henry J.W. PrevaLence of acute puLmonary emboLism among patients in a generaL hospitaL and at autopsy // Chest. -1995. - VoL. 108. - P. 978-981.
10. Panchenko E.P. The roLe of heparin in the prevention of deep vein thrombosis and puLmonary thromboemboLism in medicaL patients. Clinical Medicine. - 2001. - № 3. - p. 5962.
11. Cade J.F. High risk of the criticaL iLL for venous thromboemboLism // Crit Care Med - 1982. -VoL. 10 - P.448-450.
12. NicoLaides A.N., Bergqvist D., HuLL R. et aL. Prevention of VTE internationaL: consensus statement (guideLines according to scientific evidence) // Int AngioL. - 1997. - VoL.16. - P.3-38.
13. HoweLL M.D., Geraci J.M., KnowLton A.A. Congestive heart faiLure and outpatient risk of venous thromboemoLism: a retrospective, case-controL study // J.CLin. Epidemiol - 2001; 54; p. 810- 816.
14. Moser K.M., Le Moine J.R., Nachtwey F.J. et aL. Deep venous thrombosis and puLmonary emboLism: frequency in a respiratory intensive
embolism: frequency in a respiratory intensive care unit // J.A.M.A. - 1981; 246: p. 1422-1424 (Abstract).
15. Cade J. F. Hign risk of the critical ill for venous thromboembolism // Crit. Care Med. - 1982; 10: P. 448-450.
16. Goldberg S.K., Lippmann M.L., WaLkenstein M.D. et aL. The prevalence of DVT among patients in respiratory failure: the role of DVT prophylaxis (abstract) // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. -1996; 153, Р. A94.
17. Kapoor M., Kupfer Y.Y., TessLer S. Subcutaneous heparin prophylaxis significantly reduces the incidence of venous thromboembolic events in the critically ill (abstract) // Crit. Care Med. -1999; 27 (suppl): P. A.69.
18. Fraisse F., HoLzapfeL L., CouLand J. - M. et aL Nadroparin in prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000; 161, Р. 11091114.
19. Кемпбелл И.А., Феннерти А., Миллер А. Руководство Британского торакального общества по ведению больных с предполагаемой тромбоэмболией легочных артерий // Пульмонология. - 2005. - № 4. - С. 19-39.
20. Антитромботическая и тромболитическая терапия. Рекомендации Американской коллегии врачей-специалистов по заболеваниям органов грудной клетки. Chest 2008; 133; 71S-109S.
21. Samama M.M., Cohen A.T., Darmon J.Y. et aL. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely iLL medical patient. N . EngL. J. Med. 1999; 341: 793-800.
22. Cohen A.T., Davidson B.L., GaLLus A.S. et aL. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboemboLism in oLder acute medicaL patients randomized pLacebo controLLed tria. BMJ. Feb. 11, 2006; 332; 325-329.
care unit // J.A.M.A. - 1981; 246: p. 1422-1424 (Abstract).
15. Cade J. F. Hign risk of the critical ill for venous thromboembolism // Crit. Care Med. - 1982; 10: P. 448-450.
16. Goldberg S.K., Lippmann M.L., WaLkenstein M.D. et aL. The prevalence of DVT among patients in respiratory failure: the role of DVT prophylaxis (abstract) // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. -1996; 153, P. A94.
17. Kapoor M., Kupfer Y.Y., TessLer S. Subcutaneous heparin prophylaxis significantly reduces the incidence of venous thromboembolic events in the critically ill (abstract) // Crit. Care Med. -1999; 27 (suppl): P. A.69.
18. Fraisse F., HoLzapfeL L., CouLand J. - M. et aL Nadroparin in prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD // Amer. J. Respir. Crit. Care Med. - 2000; 161, P. 11091114.
19. CampbeLL I.A., Fennerti A., MiLLer A. British Thoracic Society GuideLines for the management of patients with suspected puLmonary emboLism // PuLmonoLogy. - 2005. - № 4. - pp 1939.
20. Antithrombotic and thromboLytic therapy. Recommendations of the American CoLLege of Physicians, speciaLists in diseases of the chest. Chest 2008; 133; 71S-109S.
21. Samama M.M., Cohen A.T., Darmon J.Y. et aL. A comparison of enoxaparin with pLacebo for the prevention of venous thromboemboLism in acuteLy iLL medicaL patient. N . EngL. J. Med. 1999; 341: 793-800.
22. Cohen A.T., Davidson B.L., GaLLus A.S. et aL. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboemboLism in oLder acute medicaL patients randomized pLacebo controLLed tria. BMJ. Feb. 11, 2006; 332; 325-329.
