Инструментальное обеспечение однопортовой холецистэктомии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

108 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'5 (97) сентябрь 2016 г.

УДК 616.366-089.87

р.р. яхин12, л.Е. славин12, а.г. подшивалов1, р.т. зимагулов1

Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а 2Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Инструментальное обеспечение однопортовой холецистэктомии

яхин рустем рашитович - аспирант кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, врач-хирург хирургического отделения, тел.: (843) 291-10-65, +7-937-525-70-75, e-mail: rustemyahin@mail.ru

Славин лев Ефимович - доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, главный специалист по абдоминальной хирургии, тел. +7-917-391-53-45, e-mail: Lev.s@rambler.ru

Подшивалов Алексей генрихович - врач-хирург хирургического отделения, тел. +7-987-296-31-98, e-mail: alexey_pod@bk.ru Зимагулов рустем Талгатович - кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением, тел.: (843) 291-11-60, +7-927-407-58-48, e-mail: rzimagulov@mail.ru

В статье представлены результаты опыта выполнения однопортовой лапароскопической холецистэктомии в лечении больных с неосложненной желчекаменной болезнью. Описано поэтапное внедрение различных технологий, возможности выбора инструментального обеспечения при выполнении данных операций, технические характеристики портов и специальных изогнутых манипуляторов для однопортовой хирургии. Представлен вариант выполнения лапароскопической холецистэктомии единым доступом методом введения трех троакаров через пупочное кольцо и с использованием устройств для создания мультидоступа с указанием преимуществ и недостатков данных способов. Описаны клинические результаты и анализ выполненных холецистэктомий с использованием оригинального порта и разработанных инструментов. Выбран и систематизирован наиболее удобный вариант использования лапароскопических инструментов для выполнения однопортовой лапароскопической холецистэктомии.

Ключевые слова: единый лапароскопический доступ, лапароскопическая холецистэктомия, однопортовая холецистэк-томия, порт.

R.R. YAKHIN12, L.E. SLAVIN12, A.G. PODSHIVALOV1, R.T. ZIMAGuLOV1

Interregional Clinical-Diagnostic Center, 12a Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101 2Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Instrumental provision of a single-port cholecystectomy

yakhin R.R. - postgraduate student of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, surgeon of the Surgical Department, tel.: (843) 291-10-65, +7-937-525-70-75, e-mail: rustemyahin@mail.ru

Slavin I.e. - D. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, Chief Specialist in Abdominal Surgery, tel. +7-917-391-53-45, e-mail: Lev.s@rambler.ru

Podshivalov A.G. - surgeon of the Surgical Department, tel. +7-987-296-31-98, e-mail: alexey_pod@bk.ru

Zimagulov R.T. - Cand. Med. Sc., Head of the Surgical Department, tel.: (843) 291-11-60, +7-927-407-58-48, e-mail: rzimagulov@mail.ru

The article presents the experience of performing a single-port laparoscopic cholecystectomy in the treatment of patients with uncomplicated cholelithiasis. The gradual introduction of various techniques is described, the choice of tools for performing these operations, the technical characteristics of ports and special curved manipulators for single port surgery. A version of single access laparoscopic cholecystectomy is described, by introducing three trocars through the umbilical ring and using devices to create multiple access, showing the advantages and disadvantages of these methods. The clinical results are presented, with an analysis of completed cholecystectomies using the original port and developed tools. The most convenient way of using laparoscopic tools to perform singleport laparoscopic cholecystectomy is selected and systematized.

Key words: single laparoscopic access, laparoscopic cholecystectomy, single-port cholecystectomy, port.

'S (97) сентябрь 2016 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 109

Впервые понятие единый лапароскопический доступ был описан в l997 г. хирургом Navarra, который выполнил лапароскопическую холецистэкто-мию через пупок, используя единственный кожный разрез, через который он ввел два 10 мм троакара. Для тракции желчного пузыря в цефалическом направлении использовались три трансабдоминальных шва. В дальнейшем данный метод не получил широкого распространения, что соответствовало тому времени и развитию лапароскопии [1].

Широкое распространение методика единого лапароскопического доступа получила в 2007 г., когда появились специальные устройства для создания единого доступа — порты [2, 3]. Преимуществами единого лапароскопического доступа являются косметический эффект и снижение интенсивности боли, что в свою очередь приводит к быстрому восстановлению пациента и возможности выписки из стационара [4, 5].

Цель работы — анализ результатов выполнения однопортовой лапароскопической холецистэктомии и возможности выбора инструментального сопровождения при выполнении данных операций.

Материал и методы

В феврале 2010 г. авторами выполнена первая хо-лецистэктомия по методике единого лапароскопического доступа. Так как на тот момент специальных устройств для создания мультидоступа в арсенале не было, операция выполнена методом введения 3-х троакаров через пупочное кольцо, двух 10 мм и одного 5 мм. Для тракции желчного пузыря по данной методике использовался шарнирно-сочлененный одноразовый зажим (Single Use Articulating Clincher) фирмы Covidien, который устанавливался в 5 мм троакар. Недостатки данного метода — отсутствие принципов триангуляции (малый угол обзора), ограничение движения инструментами друг относительно друга (они находятся в одной плоскости), необходимость использования вышеописанного зажима.

Для создания мультидоступа через единый кожный разрез в мире используются различные виды устройств, таких как: GelPort® (Applied Medical, USA), the SILS® (Covidien, Norwalk, CT, USA), the R-Port® and TriPort® (Advanced Surgical Concepts, Wicklow, Ireland), the Uni-X (Pnavel, New Jersey, USA), SSL® (Ethicon, USA), Air Seal® (Surgi Quest, Orange, CT, USA), X-Cone® and EndoCone® (Karl Storz, Germany) и другие [6]. Данные порты имеют свои преимущества и недостатки.

В дальнейшем был использован SILS-порт фирмы Covidien, который представляет собой вогнутый цилиндр, в проксимальной части которого размещен отвод с краном для газоподачи и три инструментальных канала, в которые вводятся специальные троакары для введения лапароскопических манипуляторов, диаметром 12 мм для выделения желчного пузыря и клипирования протока с артерией, и по 5 мм — для введения оптики и тракции желчного пузыря. Порт позволяет работать прямыми лапароскопическими инструментами, однако применение стандартной 10 мм оптики в данном случае невозможно, поэтому использовалась длинная скошенная 5 мм оптика. Высокая стоимость и невозможность повторного использования данного порта привела к созданию оригинального порта для единого лапароскопического доступа (патент на полезную модель №135906 — троакар для единого лапароскопического доступа).

Порт представляет собой устройство в форме вогнутого тонкостенного цилиндра из силиконовой резины. Верхний край втулки вставляется в цилиндрическую проточку фланца. На плоской поверхности фланца размещены: отвод с краном для газоподачи и три инструментальных канала. Для удобства выполнения лапароскопической холецистэктомии из единого доступа с использованием оригинального порта были созданы специальные инструменты с возможностью поворота вокруг своей оси, имеющие изогнутую конфигурацию. Конструкция имеет возможность поворота рукоятки относительно трубки, что позволяет найти ее положение исходя из удобства хирурга. Вращение барашка позволяет изменять положение бранш относительно оперируемого органа, что значительно расширяет возможности хирурга при проведении операции. Данные инструменты отличаются низкой стоимостью и могут быть использованы многократно, так как они созданы из материалов, поддающихся обработке.

Использование порта с тремя инструментальными каналами и возможностью введения только 2-х манипуляторов, помимо оптики, не позволяет произвести стандартную для холецистэктомии тракцию желчного пузыря. Данный недостаток решается методом подшивания дна желчного пузыря к передней брюшной стенке, что в свою очередь может привести к желчеистечению и необходимости более тщательной санации брюшной полости. Поэтому был создан порт, имеющий четыре инструментальных канала, позволяющий ввести дополнительный манипулятор для отведения дна желчного пузыря и создания оптимального операционного пространства. Наличие четырех инструментальных каналов позволило вместе с использованием изогнутых инструментов применять стандартные прямые лапароскопические манипуляторы и 10 мм оптику.

Результаты

Выполнены 50 однопортовых лапароскопических холецистэктомий при лечении пациентов с неос-ложненной желчекаменной болезнью, используя различные методы и инструменты. Средний возраст пациентов составил 32,46 лет (от 19 до 44), из них 2 пациента мужского пола, остальные — женского. Средний индекс массы тела был 22,3 кг/м2 (от 18,3 до 24,8). Среднее время операции — 50 минут (40120). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. Конверсия на традиционную лапароскопическую холецистэктомию выполнена у 1 (2%) пациентки, введение дополнительных троакаров (одного или двух) — у 3 (6%) пациентов. Перехода на лапаротомию не было.

Проанализировав небольшой опыт выполнения лапароскопических холецистэктомий методом единого лапароскопического доступа выбран и систематизирован наиболее удобный вариант использования различных инструментов и устройств. В настоящее время используется порт с четырьмя инструментальными каналами. Визуализация выполняется длинной скошенной 5 мм оптикой отечественного производителя. Тракция желчного пузыря в цефалическом направлении осуществляется специальным изогнутым манипулятором. Отведение шейки желчного пузыря производиться стандартным прямым 5 мм зажимом. Используется прямой 5 мм крючок для мобилизации желчного пузыря, движение которого должно выполняться только на себя. Для удобства визуализации направления кончика крючка, на обратной стороне инструмента

х

11° ^tL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

'5 (97) сентябрь 2016 г.

специально были нанесены насечки, которые позволяют, не видя крючок, ориентироваться в движении и производить диссекцию. Клипирование трубчатых структур можно выполнять как боковым «П»-образным клипатором, так и традиционным. Однако при использовании традиционного клипа-тора не видно дистальной части клипсы, что может привести к попаданию в нее тканей, не относящихся к протоку, что корректируется более широкой мобилизацией пузырного протока. Дальнейшее совершенствование разработанных инструментов для однопортовой хирургии расширяет возможности применения данного вида оперативного вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА

1. Navarra G., Pozza E., Occhionorelli S., et al. One wound laparoscopic cholecystectomy // Br. J. Surg. — 1997. — 84. — P. 695. doi: 10.1002/bjs.1800840536. [PubMed] [Cross Ref]

2. Curcillo P.G. 2nd Single-port-access (SPA) cholecystectomy: A multi-institutional report of the first 297 cases / P.G. Curcillo, 2nd, A.S. Wu, E.R. Podolsky et al. // Surg. Endosc. — 2010. — №24. — P. 1854-1860.

3. Rao P.P. The feasibility of single port laparoscopic cholecystectomy: A pilot study of 20 cases / P.P. Rao, S.M. Bhagwat, A. Rane et al. // HPB. — 2008. — Vol. 10. — P. 336-340.

4. Бронштейн А.С. Малоинвазивная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. чл.-корр. МАИ А.С. Бронштейна. — М.: МНПИ, 1995. — 224 с.

5. Бронштейн П.Г. Минимальноинвазивные технологии в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений / П.Г. Бронштейн, Т.А. Гусейнов // Вестник новых медицинских технологий. — 2011. — Т. XVIII, №1. — С. 122.

6. Sharma A., Dahiya P., Khullar R., et al. Single-Incision Laparoscopic Surgery (SILS) in Biliary and Pancreatic Diseases // Indian J. Surg. — 2012 Feb. — 74 (1). — P. 13-21.

ЛИНИЯ

КОНСУЛЬТАЦИЙ

ОТВЕТЫ ЭКСПЕРТОВ

ПО основным

БУХГАЛТЕРСКИМ И ЮРИДИЧЕСКИМ ВОПРОСАМ

БУХГАЛТЕРСКИМ УЧЕТ

НАЛОГООБЛОЖЕНИЕ

ТРУДОВОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО

^ ЗАДАЙТЕ ВОПРОС, КАК ВАМ УДОБНО

• Через кнопку из системы

• По телефону

ПОЛУЧИТЕ БЫСТРЫЙ ОТВЕТ

КОНСУПЬТАНТПЛЮС Рекомендуем ознакомиться 000 «ИнфоЦентр кКонсультактПлюо

с регламентом f. Казань, ул. Бутлерова, ¡1

оказания услуги в вашем www.infDcanButtant.ni

- --»ffl pMirr^r. сервисной центре тел. (В43) 292-52-12

хирурги