CC BY
42
66 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (107) сентябрь 2017 г.
УДК 616.366-089.87:616.381-072.1 Р.Р. ЯХИН12, Л.Е. СЛАВИН12
Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а 2Казанская государственная медицинская академия — филиал РМАНПО МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
8-летний опыт применения однопортовой холецистэктомии
Яхин Рустем Рашитович — врач-хирург хирургического отделения, аспирант кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, тел. (843) 291-10-65, e-mail: rustemyahin@mail.ru
Славин Лев Ефимович — доктор медицинских наук, главный специалист по абдоминальной хирургии, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, тел. +7-917-391-53-45, e-mail: Lev.s@rambler.ru
В статье представлен 8-летный опыт лапароскопической холецистэктомии из единого доступа в хирургическом лечении пациентов с неосложненной желчекаменной болезнью в период с ноября 2009 года по март 2017. Статистическому анализу были подвергнуты такие параметры, как пол, возраст, индекс массы тела, степень анестезиологического риска, длительность операции, необходимость введения анальгетиков по сравнению с традиционной лапароскопической холецистэктомией. Особое внимание уделено особенностям техники выполнения операции, инструментальному обеспечению данного вида вмешательства. Изучены и продемонстрированы интраоперацион-ные и послеоперационные осложнения, конверсия — переход на классическую лапароскопическую холецистэктомию или введения дополнительных троакаров и их причины. Показано, что выполнение однопортовой холецистэктомии не сопровождается тяжелыми осложнениями и может быть выполнено при соответствующем отборе больных.
Ключевые слова: однопортовая лапароскопическая холецистэктомия, единый лапароскопический доступ, порт, осложнения, конверсия, лапароскопическая холецистэктомия.
R.R. YAKHIN12, L.E. SLAVIN12
Interregional Clinical-Diagnostic Center, 12 a Karbyshev Str., Kazan, Russian Federation, 420101 2Kazan State Medical Academy — Branch Campus of the RMACPE MOH Russia, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012
8 year long experience of single-port cholecystectomy
Yakhin R.R. — surgeon of the Surgery Department, post-graduate student of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, tel. (843) 291-10-65, e-mail: rustemyahin@mail.ru
Slavin L.E. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, Chief Specialist in abdominal surgery, tel. +7-917-391-53-45, e-mail: Lev.s@rambler.ru
The article presents the results of 8 years of experience in laparoscopic cholecystectomy through single access in the treatment of patients with uncomplicated gallstone disease from November 2009 to March 2017. Statistical analysis was performed for such parameters as gender, age, body mass index, anesthesia risk degree, duration of surgical operation, need for analgesics in comparison with traditional laparoscopic cholecystectomy. Special attention was paid to the peculiarities of surgical technique and the type of instruments used in the procedure. The authors studied and demonstrated the intraoperative and postoperative complications, conversion to the traditional laparoscopic cholecystectomy, or introduction of additional trocars and causes of these changes in technique. It is shown that the use of single-port cholecystectomy is not accompanied with severe complications and can be performed for appropriately selected patients.
Key words: single-port laparoscopic cholecystectomy, single-port laparoscopic access, port, complications, conversion, laparoscopic cholecystectomy.
'6 (107) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 67
Стремительное развитие в последние десятилетия малоинвазивных технологий в лечении пациентов с заболеваниями органов гепатобилиарной системы обрело новые грани и возможности [1]. Золотым стандартом хирургического лечения пациентов с желчекаменной болезнью является лапароскопическая холецистэктомия, однако предлагаются менее инвазивные методы, в частности однопортовая лапароскопическая холецистэктомия. При этом основным вопросом при выборе доступа для выполнения лапароскопической холецистэктомии является адекватная визуализация, с одной стороны, а с другой — возрастают требования к косметическому результату у определенной категории пациентов [2, 3]. Эволюция операционного доступа от лапа-ротомии к 4-портовой лапароскопической холецистэктомии логически продолжилось уменьшением количества вводимых троакаров до единого доступа [4, 5].
Цель работы — провести анализ результатов выполнения лапароскопических холецистэктомий из единого доступа.
Материал и методы
С октября 2009 года по март 2017 года на базе МКДЦ выполнены 52 лапароскопические холецистэктомии с использованием единого лапароскопического доступа. В ходе оценки результатов исследования получены следующие данные:
- преобладающее большинство пациентов — женщины 50, что составило 95,8 %, 2 пациента — мужчины (3,8 %);
- возраст пациентов от 17 до 45 лет, в среднем составляет 29,8 лет;
- степень анестезиологического риска ASAI-24 %, ASA-II — 76 %;
- индекс массы тела (ИМТ) от 15,97 до 29,62, в среднем составляет 21,8;
- продолжительность операции от 40 до 145 минут, в среднем составляет 74,68;
- длительность нахождения в стационаре — от 3 до 12 дней.
Всем пациентам выполнен полный комплекс диагностического обследования, который включал общеклинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, ультразвуковое исследование гепатобилиарной системы (УЗИ ГБС), фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС).
По данным лабораторных исследований, каких-либо значимых изменений не выявлено. При УЗИ ГБС размеры желчного пузыря варьировались от 42 х 15 мм до 119 х 46 мм, диаметр холедоха от 2,6 до 6 мм.
Результаты ФЭГДС показали, что у 93 % пациентов имеется хроническое поражение слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, в большинстве наблюдений хронический гастродуоденит (73,0 %) и у 7 % пациентов, по данным ФЭГДС, изменений не выявлено. Каких-либо серьезных соматических заболеваний у пациентов не наблюдалось, только в ряде случаев выявлялись признаки хронической анемии, вегетососудистой дистонии и гинекологической патологии.
Ранее перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза не явились противопоказанием для выполнения однопортовой лапароскопической холецистэктомии. Так, у 7 пациентов в анамнезе было кесарево сечение, 1 — резекция правого яичника,1 — аппендэктомия.
Доступ осуществлялся через пупочное кольцо разрезом кожи 3 см, что обеспечивает достаточную визуализацию раны, а также высокий косметический эффект. При выполнении кожного размера мы использовали два варианта разреза, которые имеют свои преимущества и недостатки и будут описаны ниже.
На рубеже 2009-2010 гг., когда в наличии у нас не было специальных устройств для создания единого доступа, нами выполнены 3 (5,7 %) операции по методике введения 3 троакаров через пупочное кольцо. В последующем 4 (7,6 %) пациентам выполнена лапароскопическая холецистэктомия с использованием SILS-порта для создания мультидоступа фирмы Covidien. 45 (86,7 %) однопортовых лапароскопических холецистэктомий выполнены с помощью порта фирмы «ППП», из них 15 (28,8 %) операций с использованием порта, имеющего три инструментальных канала, остальные 30 (57,6 %) — с четырьмя инструментальными каналами, позволяющими создать оптимальное операционное пространство и правильную тракцию желчного пузыря. Перед установкой портов накладывались 2 лигатуры на апоневроз, который рассекали в поперечном направлении, а в конце операции ушивали узловыми швами.
Результаты
Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия выполнялась пациентам с неосложненной желчекаменной болезнью. Косметический эффект операции достигался двумя принципиально не отличающимися доступами в пупочной области. При первом продольном трансумбиликальном разрезе преимущество доступа заключается в том, что формирование послеоперационного рубца происходит в месте естественного отверстия, и, погружаясь внутрь пупочного кольца, оно остается незаметным, особенно при небольшом, глубоком пупочном кольце. Отрицательной стороной данного доступа является то, что увеличивается вероятность мацерации послеоперационного рубца, что приводит к более длительному заживлению и необходимости обработки раны. Данным доступом выполнено 30 операций, что составляет 58 %, из них у 3 (5,7 %) возникла мацерация раны, что в конечном итоге не повлияло на косметичность доступа. Также нами было отмечено, что более тщательное сопоставление раны и наложение частых сопоставляющих кожу швов полностью устраняет этот недостаток. Второй — разрез кожи вокруг пупка по нижнему краю, напоминающий греческую букву «Ф». Отрицательной особенностью данного доступа является более заметный послеоперационный рубец, по сравнению с продольным трансумбиликальным. Вместе с тем при этом доступе лучше визуализируется апоневроз, что облегчает его ушивание и предотвращает развитие послеоперационных раневых осложнений. Чаще данный доступ использовался при анатомически небольшом пупочном кольце, когда такой разрез кожи позволяет, не теряя косметичность и не выходя за пределы пупочного кольца, увеличить длину разреза. Данным доступом выполнено 20 операций, что составило 42 %, при этом в послеоперационном периоде раневых осложнений не было.
Продолжительность оперативного вмешательства в среднем составляла 74,68 минут (от 40 до 145). Такой разброс времени объясняется тем, что на этапе освоения новой методики отсутствовало необходимое техническое оснащение. С течени-
Х
6® ^tl ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'6 (107) сентябрь 2017 г.
ем времени, усовершенствуя технические навыки, улучшались и появлялись новые инструменты для однопортовых операций, что несомненно привело к снижению продолжительности операции.
Увеличение размеров желчного пузыря, наличие спаечного процесса в области шейки желчного пузыря (5 случаев — 9,6 %) не явилось значительной проблемой и не требовало введения дополнительных троакаров. В одном случае во время операции при выделении артерии имело место небольшое кровотечение, которое было остановлено дополнительным клипированием. В другом случае, ввиду анатомических особенностей строения, пузырный проток и артерия были клипированы и пересечены одномоментно. У одной пациентки во время выделения желчного пузыря произошла микроперфорация, которая потребовала более тщательной санации ложа желчного пузыря, у другой — при выделении желчного пузыря произошло сквозное ранение диафрагмы в области синуса, дефект в Д 5 мм был ушит лапароскопически. При выполнении рентгенографии ОГК выявлен правосторонний пневмоторакс. Все осложнения были вовремя распознаны, устранены и не потребовали введения дополнительных троакаров, тем самым позволив завершить операцию единым доступом.
Были отмечены 4 случая конверсии на традиционную лапароскопическую холецистэктомию. Причинами конверсии послужили: наличие выраженного острого воспаления желчного пузыря, когда желчный пузырь был резко увеличен, напряжен, гиперемирован, отечен, при пункции в одном случае добыт гной, в другом — водяночная жидкость; выраженный перифокальный спаечный процесс, а также в связи с трудностью выделения трубчатых структур из-за недостаточной экспозиции во время операции при введении 3 троакаров, одной пациентке был введен дополнительный троакар в правом подреберье.
Учитывая, что при однопортовой лапароскопической холецистэктомии дренирование брюшной полости не производится, с целью контроля состояния ложа желчного пузыря, в раннем послеоперационном периоде выполняли УЗИ брюшной полости. Из 20 пациентов (38,4 %), которым выполнено данное исследование, лишь у 4 (7,6 %) в проекции ложа
желчного пузыря выявлен небольших размеров ги-перэхогенный участок, наличие которого клинически никак не проявлялось и не повлияло на послеоперационное течение.
Обсуждение
Проанализировав клинические результаты 8-летнего опыта выполнения лапароскопической холецистэктомии из единого доступа и систематизировав полученные данные, установлено, что данный вид вмешательства предпочтителен для женщин молодого возраста, с ИМТ менее 30. Ранее выполненные оперативные вмешательства на органах малого таза, умеренно выраженный спаечный процесс в области шейки желчного пузыря, микроперфорация желчного пузыря, сквозное ранение диафрагмы маленьких размеров не является показанием для введения дополнительных троакаров. Причинами конверсии на традиционную лапароскопическую холецистэктомию послужили: острое воспаление желчного пузыря, выраженный перифокальный спаечный процесс, недостаточность экспозиции, которые не позволили закончить операцию единым доступом.
Таким образом, выполнение однопортовой лапароскопической холецистэктомии по методике единого доступа не сопровождается тяжелыми осложнениями, более продолжительно по времени, требует специальной подготовки и навыка в лапароскопической хирургии, результативно при соответствующем отборе больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Старков Ю.Г. Исторические аспекты и современное состояние хирургии единого доступа / Ю.Г. Старков, К.В. Шишин, И.Ю. Недолужко и др. // Хирургия. — 2012. — № 9. — С. 90-94.
2. Галлингер Ю.И. Лапароскопическая холецистэктомия / Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин. — М., 1992. — С. 23.
3. Marescaux J. Surgery without scars: a report of transluminal cholecystectomy in a human being / J. Marescaux, B. Dallemagne, S. Perretta // Arch Surg. — 2007. — № 142. — P. 823-826.
4. Коссович М.А. Минимизация доступа при выполнении лапароскопической холецистэктомии — детерминированная тенденция современной хирургии / М.А. Коссович // Съезд российского общества эндоскопических хирургов, 13-й: Материалы. — М., 2010; 57-58.
5. Remzi F.H. Single-port laparoscopy in colorectal surgery / F.H. Remzi, H.T. Kirat, J.H. Kaouk, et al. // Colorectal Dis. — 2008. — № 10(8). — P. 823-826.
