CC BY
48
УДК 615(9)
Ю.П. Никитин
ИНСТИТУТУ ТЕРАПИИ СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК — 25 ЛЕТ
ГУ НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск
Самая массовая врачебная специальность, как известно, — специальность врача-терапевта. В то же время в России ни в системе Министерства здравоохранения, ни в Академии медицинских наук не было ни одного научно-исследовательского института терапии. Такое состояние было компенсировано решением Правительства открыть в 1981 году в Новосибирске Институт терапии Сибирского отделения Академии медицинских наук, который остается до сих пор единственным институтом терапии в стране. Приказом министра здравоохранения институт функционально объединен с профильной кафедрой терапии факультета усовершенствования врачей Новосибирского медицинского института (ныне университета). Перед институтом были поставлены крупные задачи: изучение особенности распространенности в Сибири заболеваний терапевтического профиля, разработка новых методов диагностики, лечения и профилактики внутренних заболеваний, подготовка и усовершенствование врачебных и научных кадров.
Сибирь и Дальний Восток — гигантская территория с большими климатогеографическими особенностями и с большой этнической гетерогенностью населения. Не случайно одним из главных направлений в научной работе института являлась и является эпидемиология хронических неинфицированных заболеваний (в основном терапевтического профиля), а также их факторов риска в различных регионах Сибири. Чтобы эти результаты были сопоставимы между собой и с данными зарубежных стран, большое внимания было уделено освоению современных унифицированных и стандартизованных методов популяционных исследований. Обучение за рубежом, заключение договоров о совместной работе с рядом научных коллективов зарубежных стран (США, Канады, Японии и др.), непосредственное участие в программах ВОЗ (в частности в программе ВОЗ MONIСA), позволило Институту терапии выйти на современный уровень эпидемиологических исследований. В Магадане и на Чукотке были открыты постоянно функционирующие лаборатории института. Ежегодные экспедиции в
приполярные регионы, Якутию, Забайкалье, Алтай позволили собрать уникальные материалы о состоянии здоровья жителей Сибири. Параллельно с НИИ терапии в приполярных регионах работали и другие институты СО АМН — институты клинической и экспериментальной медицины, физиологии, медицинских проблем Севера и др. Их данные интересны, порой уникальны, во многом созвучны с результатами Института терапии, но не всегда сопоставимы с связи с различиями в методологии эпидемиологических исследований.
Среди пришлого (европеоидного) населения Сибири оказалась высокой распространенность сердечно-сосудистых заболеваний. Артериальная гипертония среди мужчин в возрасте 30-60 лет выявлена у 1/3 населения (по критериям 160/90), более 10% мужчин в этом возрасте уже имели стенокардию, частым заболеванием являлся инфаркт миокарда. Но особенно удивили данные о мозговом инсульте. В Новосибирске инсульт в 80-90 годы и по настоящее время возникает чаще, чем в других странах. Среди почти 47 MONIСA-цент-ров наибольшая смертность и заболеваемость инсультом была констатирована в Сибири. Инсульт в Сибири возникает в более молодом возрасте и, к сожалению, в большем проценте случаев оказывается летальным. Обнаружен своеобразный градиент в показателях смертности от мозгового инсульта с запада на восток: в восточных территориях азиатской части России инсульт чаще, чем в ее западных регионах.
Что касается коренного населения Сибири, то заболеваемость сердечно-сосудистыми болезнями оказалась очень мозаичной в разных этнических группах. У жителей юго-восточной части Сибири намного чаще возникает и артериальная гипертония, и мозговой инсульт при относительно меньшей распространенности ишемической болезни сердца.
Тщательное изучение различных когнитивных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний позволило нам заключить, что высокие показатели заболеваемости и смертности от инфаркта миокарда и инсульта в Сибири связаны с рядом сибирских особенностей: питанием, климатичес-
кими факторами, низкой мотивацией населения в здоровом образе жизни, «северным» типом потребления алкоголя, недостатками медицинской помощи населению, очень слабой первично-профилактической системой медико-социальных мероприятий.
Институтом проведено много разного уровня конференций, совещаний, обсуждений с представлением результатов своих исследований и рекомендаций. Но существенной положительной динамики в изучаемых параметрах здоровья населения Сибири не констатировано, да и не реально было бы это ожидать. Так как высокую заболеваемость сердечно-сосудистыми болезнями в масштабе Сибири быстро не изменить, для этого нужны комплексные усилия и далеко не только медицинского характера. В 90-е годы — в период социальных преобразований в стране — по ряду показателей медико-демографическая ситуация в Сибири даже ухудшилась.
Институт продолжает мониторинг показателей кардио-васкулярной патологии в Сибири и в последние годы. Эти работы выполняются совместно с зарубежными партнерами, расширены программы исследований, начаты молекулярногенетические анализы, расширен социально-экономический фрагмент работы. Основной базой проводимого мониторинга остается г. Новосибирск. Здесь периодически выполняются популяционные скрининги, сохраняются регистры инфаркта миокарда и мозгового инсульта, ведется регистр общей смертности (то есть всех случаев смерти от разных причин).
В других регионах Сибири и Дальнего Востока заболеваемость инфарктом миокарда и мозговым инсультом мы изучали выборочно и непостоянно, так как выполнение таких работ требует больших материальных затрат.
Кроме сердечно-сосудистой патологии, которая, несомненно, занимала ведущее место в изучении хронических и инфекционных заболеваний, институтом изучена распространенность в Сибири сахарного диабета. Проанализированы статистические данные по всем административным областям Сибири, получены цифры, близкие показателям в европейской части России. Причем среди коренного монголоидного населения не зарегистрировано ни одного случая сахарного диабета I типа. У одной молодой женщины был диагностирован I тип диабета, диагноз был подтвержден в клинике НИИ терапии, куда специально была приглашена для обследования эта пациентка, но анализ показал, что эта больная была метиской, мать ее чукчанка, а отец кубанский казак. В последние 10 лет отмечается заметное учащение случаев сахарного диабета II типа среди
коренных жителей Сибири и Дальнего Востока, что связано, по-видимому, с изменением питания населения и более частым развитием ожирения. Следует заметить, что диагностика сахарного диабета среди взрослого населения Сибири пока остается неудовлетворительной.
В Новосибирске мы провели обследование специальной выборки взрослого населения в возрасте 25-64 лет. Сахарный диабет был диагностирован в 3,5%, причем у многих впервые. Если в Новосибирске распространенность этого заболевания фактически выше официальных цифр в полтора раза, то в других регионах Сибири, надо полагать, «недовыявление» еще больше.
Особое внимания все годы уделял институт оценке фактического питания жителей Сибири. Во всех зонах, где проведено такое исследование, отмечены большие отклонения фактического питания населения от рекомендуемого: общая суточная калорийность пищи у многих превышает естественную потребность, велика доля в пище жиров (более 40%), в частности жиров животного происхождения, мало растительных продуктов, сложных углеводов, клетчатки, витаминов. Особенно у жителей в приполярных зонах. У северян преобладает белково-жировая пища, многие продукты консервированы с высоким содержанием соли. С одной стороны, пища повышенной жирности позволяет выжить европеоиду в суровых условиях холодного климата севера, с другой стороны, такая особенность питания способствует развитию ожирения, артериальной гипертонии, атеросклерозассоциированных заболеваний.
Большой интерес был проявлен к изучению питания коренных жителей Севера — Чукотки, Якутии. В их регионе сохраняются некоторые традиционные продукты питания (рыба, конина, мясо морского зверя), но значительно меньше, чем в прежние десятилетия. В то же время возрастает потребление сложных углеводов, сахара, алкоголя, сокращается потребление жиров, содержащих омега-3 жирные кислоты, растет доля омега-6 жирных кислот.
Изучая проблему хронических и инфекционных заболеваний в Сибири, институт выполнил ряд исследований по оценке распространенности в Сибири злокачественных новообразований, железодефицитных состояний, анемий, желудочнокишечной патологии (синдром диспепсии), ин-фицированности взрослого и детского населения. Меньше уделено внимание легочной патологии, но этой проблемой в Сибири занимается Институт физиологии и патологии дыхания СО РАМН в Благовещенске.
Хотя Институт терапии в первую очередь занимался проблемами здоровья взрослого населе-
ния, оставить в стороне детский контингент, особенно подростковый, было бы несправедливо. У подростков Новосибирска исследована по эпидемиологическим критериям распространенность классических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца). Распространенность артериальной гипертонии (АД > 140/90) у мальчиков обнаружена в 14%, у девочек — в 7% (1989 г.), гиперхолестеринемия (> 200 мг/дл) отмечена у 22% мальчиков и 32% девочек, курящих мальчиков — 45%, девочек — 19%, низкие показатели физической активности у мальчиков в 50%, у девочек — в 83%. Часты у подростков желудочно-кишечные синдромы. Так, синдром диспепсии встречается у 21%, синдром раздраженной кишки — у 17% подростков. Велика инфицированность Helicobacter pylori — 56%.
За 15 лет наблюдения (1989-2003 гг.) частота ряда факторов риска уменьшилась, в частности гиперхолестеринемии, повышенного артериального давления, избыточной массы тела. Но возрос процент курящих девочек. Показатели физической активности существенно не изменились.
Все годы институт проявлял интерес также к проблемам геронтологии и гериатрии. Изучена распространенность в Сибири долгожительства. В Восточной Сибири и на Дальнем Востоке показатели долгожительства ниже, чем в целом по России. Однако среди некоторых этнических групп коренных жителей Сибири долгожители встречаются чаще, чем среди европеоидов. Детальнее эти сведения изложены в монографии «Долгожительство в Сибири и на Дальнем Востоке» (1999 г.) и в трудах Первого съезда геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока (2000 г.).
В изучении здоровья и образа жизни коренных жителей Севера большую пользу в 80-х годах принесло сотрудничество с учеными США, Канады, Швеции, Японии. Совместные экспедиции, конференции, публикации взаимно обогатили российских и зарубежных партнеров.
Изучая особенности распространенности в Сибири различных заболеваний терапевтического профиля, институт не мог ограничиться только констатацией особенностей в эпидемиологии и связью с образом жизни и средой. В последние годы интенсивно стали развиваться молекулярно-генетические исследования. В рамках молекулярно-биологического направления получена уникальная информация об особенностях генофондов различных этнических групп Сибири, формирующих наследственную предрасположенность к терапевтическим заболеваниям. Изучен полиморфизм генов, имеющих отношение к атеросклерозу, гипертонической болезни, алкоголизму. На основе изучения полиморфизма мито-
хондриальной ДНК у русского населения Севера и в этнических группах коренного населения Северной Азии получено первое представление об эволюции их генофондов в контексте имеющихся в мировой литературе данных о полиморфизме митохондриальной ДНК для различных регионов планеты.
Вторым направлением научных исследований института явился клинический фрагмент, включавший как изучение некоторых фундаментальных проблем внутренних заболеваний, так и изыскание новых подходов к диагностике и лечению.
Центральной проблемой клинического характера была избрана проблема атеросклероза. Конкретно — нозологическими заболеваниями в стране занимаются многие профильные институты: гастроэнтерологии, кардиологии, урологии, неврологии и т.п. Атеросклероз — не узконозологическая патология, это основа многих заболеваний как in perse, так и особенно сочетанных и комплексных болезней. С атеросклерозом ассоциированы и артериальная гипертензия, и цереброваскулярные заболевания, и болезни печени, почек, глаз. Атеросклероз тесно связан с проблемами питания, геронтологии и гериатрии, сахарным диабетом и ожирением.
Еще до открытия Института терапии проблема атеросклероза разрабатывалась на кафедре терапии. В ранних исследованиях акцент был на изучение связи атерогенеза с внутрисосудистым тромбообразованием, роли отдельных морфологических структур сосудистой стенки и отдельных клеточных элементов в осложнении атероматозной бляшки тромбообразованием. Установлена важная функция эндотелия в формировании на-дэндотелиальной «атмосферы», выработке тканевого активатора фибринолиза и антитромбинов. Изучены изменения в тромбопластической, ати-коагулянтной и фибринолитической активности сосудистой стенки по мере формирования и эволюции атеромы.
С открытием Института терапии были созданы лаборатории биохимии липидов, экспериментального атерогенеза, гормональных исследований, позднее — гемостаза. Наибольшее внимание было уделено изучению липидтранс-портной системы. Исследованы особенности липидного профиля крови во взрослой популяции Новосибирска, у новорожденных, детей, подростков, у долгожителей и у больных разными заболеваниями: ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными заболеваниями, болезнями печени, желчевыводящих путей, почек, эндокринной патологии. В эксперименте изучали роль макрофактов и процесса трансформации их
в пенистую клетку, роль окисленных липопро-теинов и оксистеролов, влияние ряда гормонов на липидный профиль крови, связь с питанием, фенотипизацию гиперлипидемий и диетические подходы к коррекции разных типов гиперлипоп-ротеинемий. Большое внимание уделено одному из атерогенных липопротеинов — Лп(а). Интересные результаты были получены для сравнений липидного спектра кожи с липидным профилем крови. Трудным исследованием явилось изучение в эксперименте и в клинике влияния алкоголя на липидный обмен. В последние годы начаты молекулярно-генетические исследования липидных нарушений.
Клинические работы института были связаны, в первую очередь, с кардиологией. Изучены диагностические значения миоглобина крови и мочи в диагностике инфаркта миокарда. Уровень окси-пролина мочи и крови был предложен для оценки динамики репаративных процессов при инфаркте миокарда. Уточнялись электрокардиографические параметры разных патологических процессов в сердце. С появлением ультразвуковой техники на базе института был открыт первый в городе кабинет ультразвуковой диагностики, который работал в две смены. Первые специалисты по УЗИ-диагностике появились в Институте терапии, и соответствующая подготовка таких кадров до сих пор проводится в клинике института. На базе института по решению Минздрава был открыт Областной аритмологический центр, первые кардиостимуляторы устанавливались сотрудниками института. Наряду с ЭКГ-диагностикой, в институте началась разработка метода магнитокарди-ографии (совместно с НЭТИ). Был открыт Федеральный центр биомагнитных исследований.
На базе Дорожной клинической больницы был официально оформлен научно-лечебно-учебный комплекс, что взаимно обогащало все сферы деятельности и больницы, и НИИ терапии, и кафедры мединститута. В больнице располагался крупный научный вычислительный центр, который тоже по заданию Минздрава занимался проблемой АСУ в здравоохранении. Открыт стационарный центр массовых профилактических осмотров. Создан передвижной диагностический центр в железнодорожном варианте. Поезд «Здоровье» до сих пор успешно работает на ЗападноСибирской железной дороге и котируется на других дорогах страны. Большое внимание уделялось разработке и внедрению различных профилактических программ как для железнодорожников, так и для жителей города. Несколько лет институт своими силами проводил ежегодную противо-табачную кампанию «Брось курить» в масштабе всего города Новосибирска.
Многое разработанное в институте передано позже, целиком или частично, в систему здравоохранения. Функции организации городской и областной кардиологической службы перешли Областному кардиологическому диспансеру, аритмологическая помощь — Институту патологии кровообращения, ультразвуковая диагностика — Областному диагностическому центру, гормональная лаборатория — Дорожной клинической больнице и т.п. В разработке и передаче практическим учреждениям новых методов диагностики, лечения, профилактики — очевидно, одна из задач научного института. Но наряду с этим институт сохраняет собственную клинику и поликлинику. В клинике значительная часть коек предоставляется больным с неясными заболеваниями, больным с эндокринной и наследственной патологией. Подобных коек в стационарах города мало или нет. Поэтому институт расширяет клиническую направленность своего коечного фонда в профилировании клиники в сторону эндокринологии и метаболитной патологии. Это совпадает и с интересами научных лабораторий института.
Институт открыл в составе клиники крупное поликлиническое отделение, назвав его «Наука-практике». В поликлинике трудится большая группа специалистов разных профилей — терапевты, кардиологи, невропатологи, гастроэнтерологи и др. В настоящее время функционирует городской липидный центр, городской центр тромбозов, городской центр для больных с деменциями и др. Успешно работает отделение массовых профилактических осмотров населения (отделение скрининга), где бесплатно выполняется большой комплекс различных исследований и анализов лицам, проживающим в Октябрьском и Кировском районах. За все годы обследовано около 20 тысяч человек. Сформирована компьютерная база данных, каждому обследованному выданы результаты анализов и, при наличии отклонений в здоровье, соответствующие рекомендации. Для ряда категорий больных проводятся обучающие школы (для пациентов с гипертонией, диабетом, липидными нарушениями, ожирением).
Третьим направлением в деятельности института была предусмотрена подготовка врачебных и научных кадров. Благодаря тесной связи с кафедрой терапии факультета усовершенствования врачей НГМУ, а в последние годы — и с кафедрой эпидемиологии и профилактики того же факультета, Институт терапии привлекателен и весьма авторитетен в обучении клинических ординаторов и аспирантов. Ежегодно в институт поступает 20-25 врачей для обучения в клинической ординатуре, 10-15 врачей обучается в очной и заочной аспирантуре, два человека
— в докторантуре. Многие «питомцы» института (более 20 человек) работают за рубежом, свыше 30 человек трудятся в фармацевтических и другого профиля фирмах. Институт подготовил свыше 200 кандидатов наук и более 30 докторов наук. Мы гордимся, что многие питомцы института возглавляют сегодня кафедры, институты, научные лаборатории, крупные больницы и их отделения. Институт провел несколько всесоюзных, всероссийских, международных научных конференций, съездов, симпозиумов. Последнее время ежегодно на счету института более 10-15 научно-практических мероприятий. Научные публикации института (монографии, сборники трудов, методические разработки, статьи) хорошо известны не только в России, но и за рубежом. Расширяется международное сотрудничество, особенно притягательны для иностранных коллег работы института в области эпидемиологических терапевтических заболеваний с формированием базы данных и возможностью провести многолетние проспективные наблюдения за крупными популяциями.
Безусловно, ситуация в стране в последние 15 лет неблагоприятно отразилась на работе института. Скудное государственное финансирование, плохое материальное обеспечение, оскудевшая
приборная база института, отсутствие современной аппаратуры для научных и лечебно-диагностических целей, а главное — дефицит помещений и отсутствие собственных площадей для клиники
— все это резко осложняет работу института, снижает качество выполняемых исследований, приводит к большому оттоку кадров.
Тем не менее сотрудники института гордятся результатами своей работы. За 25 лет можно было бы, вероятно, сделать больше, но и те наработки, которыми мы располагаем, во многом были пионерскими, многое «выжило» и используется в практике. Что касается пациентов, которым возвратили здоровье или у которых удалось предупредить заболевания, то эту сторону деятельности невозможно измерить и оценить количественно. Институт стал хорошо известным в нашей стране и за рубежом. И если в ближайшие годы не произойдет серьезных форс-мажорных событий, институт, будучи и ныне одним из ведущих в стране, в следующее двадцатипятилетие превратится в крупнейший многопрофильный комплекс с несколькими институтами, клиниками и филиалами, ибо терапия как была самой массовой врачебной специальностью, так и останется наиболее востребованной медицинской практикой и наукой.
