CC BY
60
УДК 316.334:61
ИНСТИТУЦИОНАЛЬНОЕ НЕДОВЕРИЕ В СИСТЕМЕ ФАКТОРОВ САМОЛЕЧЕНИЯ В СОВРЕМЕННОМ РОССИЙСКОМ ОБЩЕСТВЕ:
СОЦИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД
© 2015 г. Н.А. Вялых
Вялых Никита Андреевич -
кандидат социологических наук,
старший преподаватель,
Институт социологии и регионоведения
Южного федерального университета,
ул. Пушкинская, 160, г. Ростов-на-Дону, 344006.
E-mail: sociology4.1@yandex.ru
Vyalykh Nikita Andreevich -Candidate of Sociological Sciences, Senior Lecturer,
Institute of Sociology and Regional Studies at Southern Federal University, Pushkinskaya St., 160, Rostov-on-Don, 344006, Russia. E-mail: sociology4.1@yandex.ru
Исследуется проблема самолечения в российской системе здравоохранения и степень взаимосвязи между самолечением и институциональным недоверием в обществе. Медико-антропологические и социологические концепции позволяют рассматривать самолечение в качестве формы здравоохранительной активности личности и общества. Особое внимание уделяется роли институционального недоверия в структуре факторов самолечения. Социологические данные, полученные автором, показывают зависимость поведения в ситуации заболевания от уровня доверия респондентов к медицинским организациям. Делается акцент на взаимосвязи институционального недоверия с негативным эмоциональным восприятием отношений с медицинским персоналом.
Ключевые слова: самолечение, здравоохранение, медицинская помощь, медицинская антропология, медикали-зация, институциональное недоверие.
The article analyzes the problem of self-treatment in the Russian health care system and degree of relationship b e-tween self-treatment and institutional distrust in society. Medico-anthropological and sociological concepts gives opportunity to analyze the self-treatment as a health activity form of the individual and society. A special attention is given to the role of institutional distrust in the structure factors of self-treatment. Sociological data, obtained by the author show the dependence of illness behavior from level of the respondents trust to medical organizations. The author makes an accent on correlation of institutional distrust with the negative emotional perception of the relationship with the medical staff.
Keywords: self-treatment, healthcare, medical care, medical anthropology, medicalization, institutional distrust.
Цель статьи - социологическое измерение степени влияния институционального недоверия на распространение практик самолечения в российском обществе. Для достижения указанной цели необходимо, во-первых, концептуально встроить ключевые понятия в контекст исследования и обозначить теоретические предпосылки социологического анализа самолечения, во-вторых, выявить комплекс факторов воспроизводства практик самолечения, в-третьих, на эмпирическом уровне измерить взаимосвязь самолечения и институционального недоверия в современном российском обществе, либо опровергнуть наличие оной.
С учетом достижений и эвристического потенциала концепций медицинской антропологии предпримем попытку социологического осмысления феномена самолечения, его функций и факторов с практическим прицелом выхода на эмпирический уровень изучения предпосылок самолечения в современном российском обществе.
Медицинская антропология ориентирует на исследование того, каким образом люди как представители различных культур и социальных групп интерпретируют состояние нездоровья, в какие виды лечения они верят и что предпринимают в ситуации заболевания [1, p. 1080]. Необходимость антропологического взгляда на медицинскую проблематику, включая самолечение, возникает в связи с тем, что индивидуальные качества человека, культурные, социально-классовые, религиозные, семейные и прочие основания медицинского поведения остаются за скобками биомедицинской модели здоровья и болезни.
А. Клейнман выделяет три взаимосвязанных сектора здравоохранения в зависимости от того, кто оказывает помощь, и в каком контексте: общедоступный, «домашний» («popular-sector»), основывающийся на самопомощи либо помощи со стороны ближайшего окружения (семьи, друзей, знако-
мых, не являющихся профессиональными медиками); народный («folk-sector»), который зиждется на деятельности целителей, шаманов, народных психотерапевтов; профессиональный сектор («professional sector») как система «легальной», официальной медицинской помощи, провайдерами которой являются специалисты с высшим и среднем медицинским образованием [2]. В соответствии с этой моделью самолечение анализируется как комплементарная форма медицинской помощи, а не контрстратегия по отношению к профессиональному сектору здравоохранения.
Феномен самолечения тесно связан с понятиями комплаентности и нонкомплаентности (от англ. compliance), т. е. соблюдением или несоблюдением пациентом рекомендаций, назначений и предписаний врача. Причины отказа от врачебной помощи либо несоблюдения рекомендаций разнообразны: кто-то считает, что лекарства, назначаемые врачом, слишком сильные, токсичные, многие предпочитают лечиться медикаментами из домашней аптечки, и получается, что если пациенты и обращаются к врачам, то преимущественно для верификации диагноза, а не для лечения [3, p. 25-26]. Факторами нонкомп-лаентности могут быть уверенность в своих способностях самостоятельно справиться с субъективно воспринимаемым недугом, страх (например, в России особенно боятся быть «залеченными», а не вылеченными), недостаток финансовых средств для лечения, диагностики, негативный опыт взаимодействия с медицинскими организациями (столкновение с грубостью, невниманием, незаинтересованностью врачей в положительном исходе, или неэффективность услуг «профессионального сектора»). Подобные эпизоды повседневности отдельных акторов порождают дихотомию «доверие себе (своему окружению) - недоверие профессиональной медицине» на макросоциальном уровне.
Способствует распространению практик самолечения и, возможно, росту институционального недоверия медикализация общества. По мнению П. Конрада, это - процесс, посредством которого изначально немедицинские проблемы становятся медицинскими и рассматриваются, как правило, в понятиях болезни и расстройств. Механизм медикализации заключается в следующем: некая проблема посредством медицинского языка встраивается в медицинский дискурс и интерпретируется как «излечимая» только медицинским вмешательством [4, p. 4-5]. Ключевым моментом в социологическом плане является принятие обществом и человеком той или иной проблемы как действительно медицинской. Посчитает ли человек себя подходящим объектом для медицинской ин-
тервенции - вот конечный этап легитимации болезни, недуга или расстройства.
Основной пафос медико-антропологических исследований состоит в том, что самолечение - терапевтический выбор потенциального пациента, который всегда сам решает, к кому обратиться и что предпринять в случае болезни или недомогания. Социологическая перспектива вовсе не отнимает у личности право терапевтического выбора, а помогает установить взаимосвязь между стратегиями медицинского поведения (если, конечно, предполагается их наличие) и социальными структурами, институтами и процессами. С социологической точки зрения самолечение может быть проанализировано не только как социокультурный тип медицинского поведения, но и как наблюдаемое последствие дисфункциональных явлений в системе медицинского обеспечения, и как способ социальной адаптации к ним.
Под самолечением понимается форма сознательной медицинской активности, имеющей целью выздоровление, сохранение и укрепление здоровья в ситуации заболевания без участия и помощи квалифицированных медицинских профессионалов, а также представителей народной медицины (целителей, бабок, шаманов и т. п.). Оно характеризуется, во-первых, допущением актора о способности самостоятельного решения проблемы со здоровьем, во-вторых, его инстинктивным и волевым стремлением к самосохранению, в-третьих, опосредованно-стью поведения ценностными ориентациями личности, формируемыми под воздействием социокультурной среды.
П. Аронсон отмечает, что «в результате распада патерналистской институциональной системы здравоохранения россияне оказались в ситуации кризиса экспертного знания и институционального доверия. Обращение к традиционному знанию и практикам самолечения является для них в этой ситуации стратегией снижения риска в отношении своего здоровья» [5, с. 128]. Полагаем, что институциональное недоверие формируется под воздействием целого комплекса причин как структурного уровня (коммерциализация медицинской помощи, многочисленные организационные «фильтры», информационная закрытость системы медицинского обеспечения), так и уровня индивидуального (образованность, социально-статусная принадлежность, возраст и пр.).
Анализируя феномен социального недоверия в дискурсе повседневности, И.В. Глушко раскрывает содержание этого понятия в эмоциональном, когнитивном и деятельностном (поведенческом) аспектах.
Ассоциативный ряд первого аспекта включает понятия «ненадежность», «непорядочность», «жадность», «стяжательство», «корысть»; второго - «скептицизм», «сомнение», «настороженность», «подозрительность»; третьего - «нечестность», «несогласованность», «непоследовательность» в действиях и поступках, что в определенной степени затрудняет, ограничивает эту самую деятельность, либо сводит ее на «нет», что зависит от степени недоверия [6, с. 302].
Недоверие возникает между субъектами, для которых «характерны различия, а зачастую и противоречия целей и ценностей, норм и правил поведения. Взаимодействие таких субъектов нередко проходит в условиях высокой неопределенности, при отсутствии регламентации и возможности контроля» [7, с. 58]. Интересы агентов системы медицинского обеспечения зачастую разнонаправ-лены: государство желает снизить степень своего финансового и организационного участия в социальной сфере, страховые медицинские организации и коммерческие медицинские центры хотят максимизировать свою прибыль, бюджетные медицинские организации стремятся просто выжить в условиях всевозможных навязанных «сверху» новаций и увеличивающегося потока пациентов, которые в свою очередь также хотят выжить, но с минимальным риском для кошелька и здоровья.
Институциональное недоверие предполагает особый эмоционально-окрашенный тип отношения индивида, социальной группы, общества к организациям и акторам института здравоохранения (медицинским работникам и медицинским организациям), являющийся предпосылкой, с одной стороны, уклонения потенциальных пациентов от взаимодействия с профессиональными провайдерами медицинской помощи, с другой - предтечей альтернативных форм самосохранительной активности, среди которых важное место занимает самолечение.
Самолечение как социальный феномен является в какой-то степени социальной реакцией российского общества, основанной на сомнении в возможностях отечественной медицины и убежденности в непрофессионализме конкретных медицинских работников, экстраполируемой на все медицинское сообщество. Так, анализ общественного мнения позволяет говорить об отсутствии каких-то надежд и иллюзий россиян, связанных с качественным развитием отечественной медицины в ближайшие десять лет. По данным фонда «Общественное мнение» (телефонный опрос граждан РФ 18 лет и старше по случайной выборке номеров мобильных и стационарных телефонов 15 июня 2014 г. 320 городов, 160 сел, 1000 респонден-
тов. Статистическая погрешность не превышает 3,8 %), 23 % россиян считают, что через 10 лет уровень развития российской медицины будет более высоким, чем в передовых странах мира; 28 -таким же, как в передовых странах; 26 - затруднились ответить; 24 % опрошенных сказали - более низким. Стоит отметить, что доля пессимистичных оценок увеличилась по сравнению с 2008 г.: с 38 до 28 % сократилось число ответов «таким же, как в передовых странах» и с 18 до 24 % увеличилась доля респондентов, полагающих, что уровень развития российской медицины будет более низким, чем в передовых странах мира через 10 лет [8].
Согласно опросу Всероссийского центра изучения общественного мнения, более трети россиян (36 %) занимаются самолечением (инициативный всероссийский опрос проведен 12 - 13 мая 2013 г. Опрошено 1600 человек в 130 населенных пунктах в 42 областях, краях и республиках России. Статистическая погрешность не превышает 3,4 %.) [9]. Подтверждают эти данные и результаты инициативного социологического анкетирования, добытые автором. Опрос проведен с апреля по июнь 2014 г. в г. Ростове-на-Дону (766 чел. старше 18 лет). Способ отбора - квотная нерандомизированная выборка. Инструментарий содержит 33 вопроса закрытого и полузакрытого типов. Анкетный опрос проводился с целью социологического измерения контекстуальных и поведенческих параметров потребления медицинской помощи в г. Ростове-на-Дону. В составе изученного контингента 54,2 % женщин и 45,8 % мужчин. Распределение участников анкетирования по возрасту выглядит следующим образом: 18 - 30 лет - 23,4 %; 31 - 45 лет - 31,6; 46 - 60 лет -25,3; 60 лет и старше - 19,7 %.
Подавляющее большинство респондентов (77,2 %) хотя бы один-два раза за последний год прибегали к лечению без участия врача. Конечно, заболевания и дисфункциональные состояния организма бывают разными: легкими и тяжелыми, доброкачественными и злокачественными, эпизодическими и патологическими. Однако какой-либо значимой зависимости практики самолечения от наличия хронического заболевания или самооценки здоровья не выявлено.
Не является простым совпадением то, что число респондентов, лечившихся самостоятельно, сравнительно выше среди тех, кому приходилось в течение года отказываться от медицинской помощи из-за невозможности ее оплатить - 80,3 против 74,7 % респондентов, которым не приходилось отказываться от медицинской помощи по экономическим соображениям.
В качестве причин самолечения чаще всего упоминались (респонденты могли выбирать до трех вариантов ответа, поэтому итог превышает 100 %): длительное время ожидания приема врача из-за очередей, постоянного недостатка номерных талонов, свободных регистрационных записей (41,3 %); недостаток личного времени для посещения врача (33,6 %); страх посещения кабинета врача (25,5 %); нежелание беспокоить врачей «по пустякам» (19 %); недоверие к знаниям и опыту медицинского персонала (18,6 %); отсутствие индивидуального подхода, внимания, заинтересованности в благоприятном исходе лечения со стороны медицинского персонала (18,3 %); удаленность, территориальное неудобство расположения медицинских учреждений (15,5 %). Реже респонденты отмечали варианты: лень и безответственность по отношению к собственному здоровью (9,7 %); отсутствие полиса медицинского страхования или иных документов (3,4 %). 5,2 % опрошенных затруднились дать ответ.
Причем респонденты, имеющие постоянного врача в поликлинике по месту жительства, с которым они могут советоваться по всем или многим вопросам своего здоровья, чаще говорили о доверии к медицинским организациям (68,1 против 31,9 %).
Значимой (на уровне г = 0,361) оказалась корреляция доверия / недоверия с эмоциональным восприятием отношений с медицинским персоналом. Чем хуже, менее корректно, в восприятии потребителей медицинской помощи, отношение провайдера, тем вероятнее формирование недоверия. Так, среди респондентов, наблюдающих преимущественно уважительное, корректное отношение 79,9 % в целом доверяют медицинским орга-
Причины самолечения, хоть и косвенно, но указывают на системные недостатки организации медицинского обеспечения. Большинство из них имеют скорее субъективный привкус, однако ответы респондентов заставляют задуматься не просто о возможности физического доступа к медицинской помощи, но и о социально-психологическом климате, царящем в системе медицинского обеспечения.
На дихотомический вопрос: «Доверяете ли Вы в целом медицинским организациям, в которые Вам приходится обращаться постоянно или время от времени?» 60,8 % респондентов ответили утвердительно, 39,2 % опрошенных отметили, что не доверяют. Надо отметить, что среди не доверяющих медицинским организациям респондентов -больше лечащихся самостоятельно, обращающихся к народным целителям, нетрадиционной медицине, и ничего не предпринимающих в случае заболевания. Напротив, доверяющие медицине респонденты сравнительно чаще обращаются в медицинские организации, в т. ч. в платные (таблица).
низациям, в то время как в подгруппе наблюдающих отношение «с выражением своего собственного превосходства» процент доверия - 43,7.
Наконец, сопоставляя общий вектор доверия / недоверия с частотой обращения в медицинские организации с профилактической целью, обнаружено, что на фоне и без того низкого уровня медико-профилактической активности населения, люди, не доверяющие медицинским организациям, реже обращаются за медицинской помощью с профилактической целью (33,1 против 66,9 %).
Таким образом, с определенной долей вероятности можно утверждать: институциальное недоверие представляет собой один из социально зна-
Сопряженность доверия медицинским организациям с практиками поведения
в ситуации заболевания
Что Вы обычно делаете, когда заболеваете, %
Показатель Обращаюсь в поликлинику, больницу по месту жительства Лечусь самостоятельно, не обращаясь к врачам Обращаюсь в платную поликлинику, больницу Обращаюсь к народным целителям, нетрадиционной медицине Ничего не делаю, все пускаю «на самотёк» Итого
Доверяют 45,3 31,8 16,1 3,9 3,0 100
Не доверяют 39 41,7 6,7 5,3 7,3 100
% по выборке 42,8 35,6 12,4 4,4 4,7 100
чимых факторов самолечения в современном российском обществе. Институциальное недоверие в свою очередь произрастает из организационно-экономической и коммуникативной закрытости сферы медицинского обеспечения, негативного опыта взаимодействия пациентов с медицинскими организациями. Есть и другие не менее значимые факторы самолечения: объективная невозможность полноценного лечения под наблюдением врача из-за боязни лишиться работы и постоянного заработка, географическая удаленность медицинских организаций, легкая степень тяжести заболевания, позволяющая без риска для здоровья справиться с недугом самостоятельно, особенности психологического склада личности и специфика социокультурного окружения потенциального пациента.
Литература
1. Helman C.G. Medicine and Culture: Limits of Biomedical Explanation // The Lancet. 1991. № 337 (8749).
P. 1080-1083.
2. Kleinman A. Patients and Healers in the Context of Culture: An Exploration of the Borderland Between Anthropology, Medicine, and Psychiatry. Berkeley, 1980. 427 p.
3. Sobo E.J., Loustaunau M.O. The Cultural Context of Health, Illness, and Medicine. 2nd ed. Santa Barbara, 2010. 268 p.
4. Conrad P. The medicalization of society: On the transformation of human conditions into treatable disorders. Baltimore, 2007. 205 p.
5. Аронсон П. Утрата институционального доверия в российском здравоохранении // Журн. социологии и социальной антропологии. 2006. Т. IX. № 2 (35).
6. Глушко И.В. Социальное недоверие: мультиме-тодологический подход к исследованию // Историческая и социально-образовательная мысль. 2014. № 1.
7. Доверие и недоверие в условиях развития гражданского общества / отв. ред. А.Б. Купрейченко, И.В. Мерсиянова. М., 2013. 564 с.
8. ТелеФОМ. Российская медицина: диагноз и прогноз. URL: http://fom.ru/Zdorove-i-sport/11574 (дата обращения: 09.10.2014).
9. ВЦИОМ. Инвестиции в здоровье: готовы ли россияне тратить на фитнес и платную медицину? URL: http://wciom.ru/health/ (дата обращения: 11.09.2014).
References
1. Helman C.G. Medicine and Culture: Limits of Biomedical Explanation. The Lancet. 1991, no 337 (8749), pp. 1080-1083.
2. Kleinman A. Patients and Healers in the Context of Culture: An Exploration of the Borderland Between Anthropology, Medicine, and Psychiatry. Berkeley, 1980, 427 p.
3. Sobo E. J., Loustaunau M. O. The Cultural Context of Health, Illness, and Medicine. 2nd ed. Santa Barbara, 2010, 268 p.
4. Conrad P. The medicalization of society: On the transformation of human conditions into treatable disorders. Baltimore, 2007, 205 p.
5. Aronson P. Utrata institutsional'nogo doveriya v ros-siiskom zdravookhranenii [The Loss of Institutional Confidence in the Russian Health Care]. Zhurn. sotsiologii i sotsial'noi antropologii. 2006, vol. IX, no 2 (35).
6. Glushko I.V. Sotsial'noe nedoverie: mul'timetodo-logicheskii podkhod k issledovaniyu [Social Distrust: Mul-timetodologichesky Approach to research]. Istoricheskaya i sotsial'no-obrazovatel'naya mysl'. 2014, no 1.
7. Doverie i nedoverie v usloviyakh razvitiya grazh-danskogo obshchestva [Trust and Distrust in Terms of Civil Society Development]. Ed. A.B. Kupreichenko, I.V. Mersiya-nova. Moscow, 2013, 564 p.
8. TeleFOM. Rossiiskaya meditsina: diagnoz i prognoz [Russian Medicine: Diagnosis and Prognosis]. Available at: http://fom.ru/Zdorove-i-sport/11574 (accessed 09.10.2014).
9. VTsIOM. Investitsii v zdorov'e: gotovy li rossiyane tratit' na fitnes i platnuyu meditsinu? [VTsIOM. Investing in health: are the Russians Ready to Spend on Fitness and Commercial Medicine?]. Available at: http://wciom.ru/health/ (accessed 11.09.2014).
Поступила в редакцию 25 февраля 2015 г.
