CC BY
6Инсомнические нарушения у пациентов молодого возраста, перенесших неотложные кардиологические состояния
Е. С. Курасов, И. С. Рудой
Insomnia Disorders in Young Patients After Cardiac Emergencies
E. S. Kurasov, I. S. Rudoy
В настоящее время патология сердечно-сосудистой системы является одной из ведущих в структуре заболеваемости населения большинства стран Европы. По данным Минздравсоцразвития РФ (2008), в России также наблюдается ежегодное увеличение числа больных с впервые установленными кардиологическими заболеваниями. При этом отмечается существенное «омоложение» сердечно-сосудистых заболеваний (ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, аритмий), и, как следствие, — возникающих неотложных состояний [5, 6, 7].
Современные кардиологические исследования свидетельствуют, что депрессивные расстройства являются независимым фактором риска развития кардиоваскулярных заболеваний и увеличения смертности [4, 9]. У больных депрессией более чем на 7% в год увеличивается доля повторных коронарных катастроф или вмешательств на сердце. Установлено, что в 95% случаев после перенесенного острого инфаркта миокарда расстройства депрессивного спектра сохраняются на протяжении шести, а в 70% — двенадцати месяцев [2, 7, 8].
В структуре депрессивных расстройств недостаточно изученными являются инсомнические нарушения. Вместе с тем нарушения сна являются одним из наиболее распространенных психических расстройств при кардиологических заболеваниях. Инсомнии оказывают значительное влияние на их течение, прогноз, существенно ухудшая качество жизни пациентов [1, 3]. Несмотря на большое количество публикаций по проблеме инсомнических расстройств, в современной литературе недостаточно освещены особенности нарушений сна у пациентов с неотложными кардиологическими состояниями, особенно молодого возраста. Цель исследования — изучить особенности нарушений сна у пациентов молодого возраста, перенесших неотложные кардиологические сосотояния.
Материал и методы
В ходе проведенного исследования были изучены особенности ночного сна и инсомнических нарушений у 51 пациента молодого возраста (средний возраст 38,2 ± 4,3 года) с психическими расстройствами после острого коронарного синдрома (ОКС) и гипертонических кризов (ГК). Все они были разделены на две группы: 31 человек с нозогенными депрессивными расстройствами и коморбидными тревожно-фобическими нарушениями (ТДР) и 20 — с дистимическими расстройствами. В качестве группы сравнения были изучены особенности инсомнических нарушений у 20 пациентов молодого возраста (средний возраст 36,2 ± 4,9 года) с эпизодом большой (эндогенной) депрессии (ДЭ). Все больные проходили лечение в клинике психиатрии Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова.
Первичное изучение инсомнических нарушений проводили на основании клинико-психопатологического и психометрического методов. Данные анкеты балльной оценки субъективных характеристик сна (АОС) (Левин Я. И., 2007) и Питтсбургской шкалы оценки сна (PSQI) (D. J. Buysse и соавт., 1989) отражали характеристику пациентом скорости наступления сна, его продолжительности, глубины, частоты ночных пробуждений и т. д.
Для объективизации количественных и фазных структурных нарушений сна 35 пациентам с депрессивными расстройствами после перенесенных ГК выполняли полисом-нографическое исследование с применением критериев A. Rechtchaffen и A. Kales (1968). При проведении поли-сомнографии регистрировали показания электроэнцефалограммы, электроокулограммы и электромиограммы. При этом обследуемые также были разделены на две группы в зависимости от преобладающей аффективной симптоматики: 18 (51,4%) пациентов с ТДР и 17 (48,6%) с дистимическими расстройствами. После проведения полисомнографии осуществляли построение и анализ гипнограмм, объективизацию инсомнических нарушений и их сравнение. Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ Statistka 6.0 for Windows.
Результаты и обсуждение
В ходе клинико-психопатологического обследования было установлено, что 36 (70,6%) пациентов, перенесших ГК и ОКС, предъявляли жалобы инсомнического характера, соответствующие критериям Международной классификации расстройств сна (2005) (табл. 1). Наличие инсомнических нарушений подтверждались данными анкеты АОС и PSQI. Остальные 15 (29,4%) пациентов субъективно не испытывали проблем со сном.
Статистически значимо чаще (р < 0,05) инсомнические нарушения были выявлены у больных с неотложными кардиологическими состояниями, осложненными дистимическими расстройствами и у пациентов с рекуррентной депрессией. При этом показатели распространенности инсомний по PSQI в этих группах были несколько выше, чем по АОС, но не имели статистически значимых различий (р > 0,05).
В зависимости от времени возникновения клинические варианты инсомний были представлены пресомнически-ми, интрасомническими и постсомническими нарушениями. Исследование показало, что при разных психических расстройствах (как после кардиальной патологии, так и при ДЭ) встречались все виды инсомний. В большинстве случаев имело место их сочетание (все три типа были зарегистрированы у 17 (33,3%) пациентов после неотложных кардиологических состояний и 9 (45,0%) с ДЭ), что во многом определяло большую тяжесть состояния этих больных.
Тщательный анализ анамнестических сведений позволил установить, что нарушения сна, как правило, дебютировали пресомническими проявлениями. В дальнейшем, при отсутствии их своевременного лечения и ухудшении психического состояния, достаточно быстро развивались интра- и постсом-нические нарушения (табл. 2).
Было установлено, что преобладание пре- и интрасомний статистически значимо чаще (р < 0,05) встречалось у пациентов с тревожно-депрессивной симптоматикой, чем при дистимиях и ДЭ. В последних двух группах статистически значимо чаще (р < 0,05) преобладало сочетание интра- и постсомнических расстройств.
Общими для всех обследованных пациентов, перенесших неотложные кардиологические состояния, были субъективно отмечаемое снижение продолжительности сна, увеличение времени засыпания и бодрствования в ночной период. У 8 (15,7%) больных продолжительность сна субъективно оставалась прежней или даже увеличивалась, но при этом в дневное время они отмечали выраженную «потерю сил» 6 (11,8%) и «заторможенность» 4 (7,8%).
На основании структурно-симптомотологического анализа психопатологической симптоматики (преобладания в клинической картине тревожного или тоскливого аффекта) нами были выделены характерные особенности, связанные с ведущими аффективными нарушениями у больных после неотложных кардиологических состояний (табл. 3).
Проведенное исследование показало, что в целом пресом-нические нарушения (затрудненное или измененное засыпа-
ние) испытывало 26 (83,9%) пациентов с ТДР и 13 (65,0%) с дистимическими расстройствами.
У больных с тревожно-депрессивной симптоматикой периодические нарушения засыпания, беспокойный сон и тревожные сновидения в 14 (45,2%) случаях предшествовали развернутым эмоциональным нарушениям. При сформировавшейся депрессии пресомнические нарушения отличались большей устойчивостью и четкой выраженностью. Такая симптоматика проявлялась наиболее ярко при ухудшении соматического состояния (колебаниях артериального давления, ишемических болях) и усилении тревожных опасений по поводу кардиологического заболевания.
У пациентов с преобладающим аффектом тоски, в отличие от предыдущей группы, практически не отмечалось двигательных нарушений. В 4 (20,0%) наблюдениях момент засыпания больными игнорировался и наступивший сон расценивался как продолжавшееся бодрствование (так называемое чувство отсутствия сна).
Интрасомнические нарушения (частые ночные пробуждения, длительное засыпание после пробуждения и т. д.) отмечались у 26 (83,9%) больных с тревожно-депрессивной и 14 (70,0%) с дистимической симптоматикой. В первой группе они отличались статистически значимым преобладанием (р < 0,05) поверхностного сна (17 (54,8%) и частых (более 3-4) ночных пробуждений — 14 (45,2%) наблюдений, — которые были обусловлены недостаточной глубиной сна и тревожными сновидениями — 12 (38,7%) наблюдений. Также были характерны мгновенные пробуждения по типу
Таблица 1
Распространенность нарушений сна по данным клинико-психопатологического обследования
Нозологическая форма Больные с нарушениями сна Больные без нарушений сна
АОС РБ01 АОС PSQI
абс. % абс. % абс. % абс. %
Неотложные кардиологические состояния, осложненные ТДР 20 * ,5 4, 6 21 67,7* 11 35,5 10 32,3
Неотложные кардиологические состояния, осложненные дистимическими расстройствами 15 75,0 16 80,0 5 25,0 4 20,0
ДЭ (группа контроля) 20 100,0 20 100,0 - - - -
Примечание. (*) — различия между группами больных с нарушениями сна и больных без нарушений сна статистически значимы: p < 0,05.
Таблица 2 Распространенность инсомнических нарушений в зависимости от времени возникновения (%)
Характер нарушений ТДР п = 31 Дистимические расстройства п = 20 п Д II Э 2 О
Пресомнические 16,01,2 10,03 5,0
Интрасомнические 9,7 15,01 15,02
Постсомнические - 20,0 20,0
Пре- и интрасомнические 3 5 ГО - 5,0
Интра- и постсомнические 6,5 20,01,3 10,0
Пре-, интра- и постсомнические 32,3 35,0 45,0
Всего 100,0 100,0 100,0
Примечания.
1 — различий между группами ТДР и дистимических расстройств статистически значимы: p < 0,05.
2 — между группами ТДР и ДЭ, p < 0,05.
3 — между группами дистимических расстройств и ДЭ, p < 0,05.
Таблица 3 Структура инсомнических нарушений при неотложных кардиологических состояниях в зависимости от ведущего аффекта
№ Симптомы Ведущий тревожный Ведущий тоскливый
аффект, п = 31 аффект, п = 20
Пресомнические нарушения
1. Уменьшение сонливости * ,8 7, 6 20,0
2. Отсутствие сонливости 12,9* 5,0
3. Избыточная сонливость - 5,0
4. Переживания о «невозможности уснуть» 29,0 25,0
5. Затрудненное засыпание * ,9 3, 8 65,0
Интрасомнические нарушения
6. Поверхностный сон * ,8 4, 5 20,0
7. Частые ночные пробуждения 45,2* 25,0
8. Тревожные сновидения * ,7 8, 3 10,0
9. Тягостные сновидения - 40,0*
10. Кошмарные сновидения 9,7 35,0*
11. Фантастические сновидения 16,1 15,0
Постсомнические нарушения
12. Окончательные ранние пробуждения 9,7 25,0*
13. Затрудненное пробуждение 16,1* 10,0
14. Длительное залеживание в постели 25,8 30,0
15. Чувство «разбитости» после сна 9,7 75,0*
16. Неимперативная дневная сонливость 12,9 20,0
Примечание. (*) — различия между группами с ведущим тревожным аффектом и с ведущим тоскливым аффектом статистически значимы: р < 0,05.
толчка. 9 (29,1%) обследованных пациентов отмечали наличие тревожных сновидений с определенными тематическими кардиальными сюжетами.
В ходе исследования 11 (35,5%) пациентов с ТДР сообщали о пробуждениях с одышкой и потливостью после увиденного сна. В 8 (25,8%) наблюдениях в таких случаях развивались ночные тревожные пароксизмы (продолжительностью до 15-20 минут), которые сопровождались яркими вегетативными нарушениями (сердцебиениями, колебаниями артериального давления и др.).
В случаях интрасомнических нарушений при тоскливом аффекте после неотложных кардиологических состояний (дистимических нарушений) пациенты в основном сообщали об отрывочных сновидениях «мрачного, тяжелого содержания». В 7 (35,0%) наблюдениях они достигали выраженности ярких ночных кошмаров с преобладанием «летальной тематики».
Постсомнические расстройства (ранние утренние пробуждения, отсутствие чувства отдыха, «разбитость», дневная сонливость) были выявлены нами у 12 (38,7%) пациентов при тревожно-депрессивных и 15 (75,0%) при дистимических нарушениях и во многом были следствием нарушений засыпания и поддержания ночного сна.
В первом случае преобладали затруднение 5 (16,1%) и увеличение времени пробуждения — 8 (25,8%) наблюдений. Характерными проявлениями постсомнических нарушений при тоскливом аффекте являлись окончательные ранние пробуждения (за 2-3 часа до обычного времени) — 5 (25,0%), а также чувство «разбитости» после сна — 15 (75,0%) наблюдений.
На втором этапе работы проводили объективизацию инсомнических нарушений с использованием полисомног-рафии. Результаты современных клинико-сомнографических исследований свидетельствуют о том, что наиболее типичные — «эталонные» — изменения сна выявляются у больных с эндогенной депрессией (Вейн А. М., 2000; Левин Я. И., 2007). В связи с этим результаты полисомнографического обследования 35 больных с депрессивными расстройствами после ГК сравнивали с результатами исследования инсомни-ческих нарушений пациентов с депрессивным эпизодом.
Было установлено, что при диагностике инсомний методом полисомнографического исследования частота нарушений сна при ТДР и дистимическими расстройствами после ГК статистически значимо выше (р < 0,05), чем по данным клинико-психопатологического обследования: 31 (88,6%) и 24 (68,5%) наблюдения соответственно (табл. 4). Таким образом, анализ только клинических данных и психометрических оценок в сопоставлении с диагностическими критериями соответствующих рубрик МКБ-10 не всегда позволял диагностировать наличие нарушений сна у обследованных пациентов.
У 4 (22,2%) больных с ТДР при полисомнографии не было выявлено нарушений сна. При дистимических расстройствах и ДЭ верифицированные полисомнографическим исследованием инсомнии встречались в 100,0% наблюдений.
Распространенность общих количественных и структурных фазных нарушений сна у обследованных пациентов разных групп имела некоторые особенности (табл. 5). Так, при депрессивном эпизоде инсомнии характеризовалась сокращением его общей продолжительности — 20 (100,0%),
Таблица 4
Распространенность нарушений сна по данным разных исследований
Психические Клинико-психопатологическое обследование Полисомнографическое исследование
нарушения Больные Больные Больные Больные
с нарушениями сна без нарушений сна с нарушениями сна без нарушений сна
абс. % абс. % абс. % Абс. %
СО II С •*—' о_ 10 55,6 8 44,4* 14 77,8* 4 22,2
Дистимические 14 82,4 3 17,6 17 100,0* - -
расстройства (п = 17)
ДЭ (п = 20) 20 100,0 - - 20 100,0 - -
Примечание. (*) — различия между группами статистически значимы: р < 0,05.
Частота клинико-сомнографических нарушений у обследованных пациентов Таблица 5
Признак ТДР п = 18 Дистимические расстройства п = 17 ДЭ п = 20
Увеличение времени засыпания 77,71 70,62 55,0
Снижение общей продолжительности сна (меньше 6 часов) 72,2 76,5 100,02,3
Увеличение продолжительности I стадии поп^ЕМ сна 8 3 ГО 82,43 60,0
Увеличение продолжительности латентного периода дельтасна I стадии поп^ЕМ сна СЧ 1,7 6, 6 35,3 25,0
Уменьшение продолжительности латентного периода дельтасна I стадии поп^ЕМ сна - 58,8 90,03
Уменьшение продолжительности дельта-сна I стадии поп^ЕМ сна 61,1 82,41 95,02
Увеличение REM-сна (за ночь) - 52,9 75,03
Частые пробуждения (более 5 за ночь) 77,72 70,6 65,0
Фрагментация сна 61,1 58,8 50,0
Ранние окончательные пробуждения 5,6 52,91 60,02
Примечания.
1 — различий между группами ТДР и дистимических расстройств статистически значимы: р < 0,05.
2 — между группами ТДР и ДЭ, р < 0,05.
3 — между группами дистимических расстройств и ДЭ, р < 0,05.
частыми ночными — 12 (60,0%) и ранними утренними окончательными пробуждениями — 12 (60,0%) наблюдений. Выявлялась выраженная редукция четвертой — 19 (95,0%) — и, отчасти, третьей стадии фазы медленного сна (ФМС), на фоне чего отмечалось увеличение стадий поверхностного сна (в основном, первой) — 12 (60,0%) наблюдений. Одним из наиболее характерных нарушений при эндогенной депрессии являлось укорочение латентного периода фазы быстрого сна (ФБС) — 17 (85,0%) пациентов, особенно в первом цикле. В целом же отмечалось увеличение представленности ФБС (75,0%) на протяжении ночи, и особенно в ее второй половине. Эти нарушения имели статистически значимые (р < 0,05) отличия от нарушений у пациентов с ТДР.
Среди пациентов с ТДР преобладали увеличение времени засыпания — 14 (77,7%), снижение общей продолжительности сна (меньше 6 часов) — 13 (72,2%) наблюдений. Частые пробуждения (более 5 в течение ночи) наблюдались у 14 (77,7%) пациентов. Исследование структурных фазных нарушений в 15 (83,3%) случаях выявило увеличение продолжительности I стадии (поверхностного сна), длительности латентного периода дельта-сна (глубокого) — 12 (66,7%) наблюдений. У 11 (61,1%) пациентов уменьшалась представ-
ленность дельта-сна. В наибольшей степени эти нарушения были выражены в структуре первого цикла.
Изучение количественных показателей гипнограмм показало, что у пациентов с ТДР отмечалось статистически значимое увеличение (р < 0,05) продолжительности засыпания и первой стадии ФМС по сравнению с дистимическими расстройствами и ДЭ. Продолжительность ФБС у этих лиц была также статистически значимо ниже (Р < 0,05), чем у обследованных с дистимическими расстройствами и ДЭ.
У пациентов с дистимической депрессивной симптоматикой после ГК отмечалось нарастание частоты нарушений сна, сходных с таковыми при ДЭ, в виде уменьшения латентного периода дельта-сна (58,8%), увеличения представленности ФБС (52,9%), а также более ранних утренних пробуждений (52,9%). Эти показатели имели статистически значимые (р < 0,05) различия с ТДР и практически повторяли ДЭ. Также следует отметить, что у данной категории пациентов увеличивалось число переходов между стадиями (с формированием их смешанной структуры) по сравнению с ТДР. В целом же общие количественные структурные нарушения сна при дистимических расстройствах у больных, перенесших ГК, имели определенное сходство с таковыми при депрессивном эпизоде.
Заключение в зависимости от преобладающей аффективной симптоматики:
Проведенное исследование показало, что расстройства тревожно-депрессивной или дистимической. При этом отмеча-
депрессивного спектра, развивающиеся после неотложных кар- ется определенное сходство инсомний при дистимиях, сопря-
диологических состояний у лиц молодого возраста в боль- женных с кардиальной патологией, и эндогенной депрессией.
шинстве случаев сопряжены с инсомническими нарушениями. Это следует учитывать в ходе комплексного лечения таких боль-
Они характеризуются неоднородностью клинической картины ных (при назначении антидепрессивной терапии и гипнотиков).
Резюме.
Цель исследования: изучить особенности нарушений сна у пациентов молодого возраста, перенесших неотложные кардиологические состояния.
Материалы и методы. Исследованы особенности ночного сна у 51 пациента с психическими расстройствами после неотложных кардиологических состояний: 31 — с нозогенными депрессивными расстройствами и коморбидными тревожно-фобическими нарушениями и 20 — с дистимией. В качестве группы сравнения изучены 20 пациентов с эпизодом большой депрессии. Использовались клинико-психопатологический, психометрический и полисомнографический методы.
Результаты исследования. При клинико-психопатологическом обследовании установлено, что 70,6% пациентов с кардиальной патологией предъявляли жалобы инсомнического характера. При полисомнографической диагностике инсомний распространенность нарушений сна оказалась статистически значимо выше. Изучение гипнограмм показало, что при тревожно-фобических нарушениях у пациентов отмечались увеличение продолжительности засыпания и первой стадии фазы медленного сна по сравнению с таковыми у пациентов с дистимией, а также уменьшение фазы быстрого сна. У пациентов с дистимией выявлены нарушения сна, сходные с депрессивным эпизодом. Заключение. Депрессивные расстройства у кардиологических пациентов в большинстве случаев сопряжены с инсомническими нарушениями. Они характеризуются неоднородностью клинической картины, зависящей от преобладающей аффективной симптоматики.
Ключевые слова: нарушения сна, неотложные кардиологические состояния, молодой возраст.
Summary
Study Objective: To investigate the specific features of insomnia disorders in young patients with a history of cardiac emergencies.
Materials and Methods: We have studied the specific features of night-time sleep patterns in 51 patients with mental disorders that developed after cardiac emergencies. Thirty-one patients had depressive disorders induced by other neurological and/or somatic illnesses and comorbid anxiety and phobic disorders and 20 patients had dysthymia. The control group included 20 patients who experienced a major depressive episode. The study methods included clinical examinations, psychopathological assessments, psychometric approach, and polysomnography.
Study Results: The clinical examinations and psychopathological assessments found that 70.6% of patients with cardiac disorders complained of insomnia. Polysomnography showed that the prevalence of sleep disorders was significantly higher; this finding was seen as statistically significant. Hypnogram analysis revealed that patients with anxiety and phobic disorders had longer sleep latency, increased duration of stage 1 slow-wave sleep, and decreased REM sleep duration compared to patients with dysthymia. In patients with dysthymia, sleep disturbances were similar to those seen in patients who experienced a depressive episode.
Conclusion: In cardiac patients, depressive disorders are most often associated with insomnia. These sleep disturbances have heterogeneous clinical manifestations that depend on predominant affective symptoms.
Keywords: sleep disorders, cardiac emergencies, young age.
Литература
1. Артюхова М. Г. Нарушения сна у кардиологических больных // Русс. мед. журнал. 2008. Т. 18. № 8. С. 460-463.
2. Васюк Ю. А. Особенности патогенетической взаимосвязи депрессии и сердечно-сосудистых заболеваний / Ю. А. Васюк, Т. В. Довженко, Е. Л. Школьник // Психические расстройства в общей медицине. 2007. Т. 2. № 1. С. 32-35.
3. Вейн А. М. Нарушение сна и бодрствования / А. М. Вейн, Я. И. Левин// Болезни нервной системы. М.: Медицина, 2001. С. 391-413.
4. Краснов В. Н. Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания // Практикующий врач. 2002. № 2. С. 22-31.
5. Неотложная кардиология/ А. Л. Сыркин [и др.]. М., 2004. 520 с.
6. Психокардиология/ А. Б. Смулевич [и др.]. М., 2005. 735 с.
7. Распространенность артериальной гипертонии и факторов риска у мужчин молодого и среднего возраста — военнослужащих Дальневосточного военного округа / И. М. Давидович [и др.] // Дальневост. мед. журнал. 2008. № 3. С. 10-13.
8. Glassman A. H. Sertraline treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina (the SADHART trial) /
A. H. Glassman, C. M. O'Connor, R. M. Califf // JAMA. 2002. Vol. 288. № 6. P. 701-709.
9. Wulsin L. R. Do depressive symptoms increase the risk for the onset of coronary disease? A systematic quantitative review/ L. R. Wulsin,
B. M. Singal// Psychosom. Med. 2003. Vol. 65. № 3. P. 201-210. |
Марганцевая энцефалопатия в современных условиях
И. А. Носатовский
Manganese Encephalopathy: Current
I. A. Nosatovskiy
До недавнего времени марганцевая энцефалопатия относилась исключительно к профессиональной патологии, развивающейся вследствие длительного поступления в организм производственных соединений марганца, характеризующейся поражением нервной системы (нейротоксикоз),
Status
дыхательной системы (манганокониоз, пылевой бронхит) и кожи (экзема) [2, 13, 14]. Обычно такие отравления возникали среди рабочих марганцевых рудников, занятых на добыче и переработке марганцевой руды; в металлургии — при выплавке легированных сталей; в электрохимической промышлен-
