CC BY
50
Н Е. Русанова
инноВсшонные технологии 6 побышении рождаемости
Одним из важнейших направлений решения актуальных демографических проблем России является повышение рождаемости. Новые возможности для этого создают современные вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ), основанные на экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО). За последние 30 лет ВРТ во всех странах прошли путь от лабораторных исследований до эффективных инструментов про-натальной политики, позволяющих оказывать влияние на все факторы увеличения числа новорожденных: биологические, социальные, экономические. По данным Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ЕБНЯЕ), к 2012 г. в мире родилось уже около 5 млн человек, зачатых с помощью ВРТ [1]. Максимум ВРТ-рождений — 4,2% в Дании — без учета гормональной стимуляции, а с ее учетом, по некоторым оценкам — до 25% ВРТ-рождений в Бельгии, до 10% - во Франции [2. Р. 1-7].
Среди биологических факторов особое значение придается снижению бесплодия, минимальный уровень которого в любом населении составляет 10% [3. С. 995-1001], а критический, придающий проблеме общегосударственное значение — 15% [4. С. 22].
Рост бесплодия объясняется разными факторами, чаще всего связанными с влиянием внешней среды (химии, радиации, образа жизни, характера труда и пр.) на репродуктивную функцию человека. По различным оценкам, в России сегодня бесплодны 10-20% населения репродуктивного возраста, т.е. до 5 млн пар [5. С. 17]; что примерно соответствует уровню развитых европейских стран -в 2007 г. во Франции за медицинской консультацией в связи с бесплодием обращались около 15% женщин, в Италии бесплодна каждая 5-я пара, в Великобритании — каждая 7-я [6. Р. 133]. Причиной бесплодия в паре могут быть нарушения женской (до 80% пар) либо мужской (до 45%) репродуктивной функции, а примерно у 1/3 пар бесплодие сочетанное, т.е. вызванное одновременно и мужским, и женским фактором [7. С. 5—8].
Бесплодие долгое время оставалось проблемой, которую можно констатировать, но почти невозможно было решить. Отсутствие эффективных способов лечения приводило к тому, что не более 3 бесплодных пар из 10, имеющих репродуктивные нарушения, могли рассчитывать на появление собственного ребенка. Лишь внедрение в клиническую практику
методов ВРТ, основанных на оплодотворении in vitro («вне организма»), после 1978 г., когда в Великобритании родилась Луиза Браун, позволило сделать вывод о принципиальном решении проблемы бесплодия в обществе. Вероятность наступления беременности в расчете на одну попытку с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, составляет 30—40%, против 8—25% при естественном зачатии [8. С. 9—14].
Современные ВРТ насчитывают более 10 методов, число которых постоянно расширяется, а практическое применение регулируется национальным законодательством или традициями конкретной страны. К наиболее эффективным и популярным относятся:
■ ЭКО с последующим переносом эмбрионов в полость матки;
■ ИКСИ (при мужском бесплодии — «принудительное» соединение индивидуального сперматозоида с яйцеклеткой in vitro).
■ суррогатное материнство (полученные с помощью ЭКО/ИКСИ эмбрионы генетической матери вынашивает другая женщина);
■ преимплантационная диагностика наследственных и генетических заболеваний (проводится на эмбриональной стадии, чтобы исключить наследственные заболевания у детей и избежать аборта по медицинским показаниям на поздних сроках беременности);
■ использование донорских половых клеток (при отсутствии собственных яйцеклеток и способных к оплодотворению сперматозоидов);
■ криоконсервация (замораживание эмбрионов и половых клеток с целью их использования в будущем).
Расширительная трактовка ВРТ относит к ним также гормональную
стимуляцию овуляции, которая применяется при эндокринном бесплодии, а также при возрастном снижении индивидуальных репродуктивных возможностей и допускает зачатие «естественным» путем. Востребованность гормональной стимуляции возрастает в связи с распространением «откладывания рождений» на более поздний период, который часто переходит границу снижения овариального резерва (27 лет).
В 2011 г. Благотворительный фонд «Формула рождения» совместно с информационным порталом «Пробирка» провели исследование, целью которого являлось выяснение реальной картины лечения бесплодия. В исследовании также приняли участие представительницы ЭКО - сообщества популярного портала www.baby.ru. На вопросы отвечали 6832 респондента из 72 регионов РФ, а также Казахстана, Украины, Италии, Турции, Молдовы [9]. По результатам исследования было выявлено следующее.
1. Длительность лечения бесплодия: средняя продолжительность лечения бесплодия составляет почти 7 лет, а средний срок лечения методом ЭКО — 2,23 года. Это значит, что даже при постановке диагноза «бесплодие» пациенты часто долго подвергаются традиционным методам лечения; и, лишь убедившись в их безрезультатности, решаются прибегнуть к ЭКО. Поскольку эффективность ЭКО напрямую зависит от возраста пациентов, можно считать, что подобный подход к организации лечения бесплодия негативно влияет на повышение рождаемости в России.
2. Доступность ЭКО: государственными квотами на лечение бесплодия методом ЭКО воспользовались 36,3% опрошенных. При этом попу-
лярность государственных и частных клиник была почти одинаковой: в них обратились 72,7 % и 73,6 % соответственно, т.е. наличие в регионе государственного медицинского учреждения не гарантирует своим жителям возможности воспользоваться его услугами на бесплатной основе. По данным исследования, эффективность (соотношение начатых циклов/полученных беременностей) «коммерческого» ЭКО оказалась в среднем на 38,7% выше ЭКО «бесплатного», что может служить косвенным показателем уровня медицинского обслуживания в этих лечебных учреждениях.
3. Факторы бесплодия: 51,9% респондентов назвали причиной бесплодия женский фактор, 15,9% — мужской, 32,2% — сочетанный (мужской и женский одновременно). Таким образом, в почти половине случаев (48,1%) мужское бесплодие является, по крайней мере, одной из причин, не позволяющих семье зачать ребенка.
4. Качество работы центров ЭКО: среднее количество попыток ЭКО, по данным опроса, составляет 2,07, варьируя от 1,68 для женщин 25—30 лет до 2,59 для женщин 35—40 лет, что вполне объяснимо — чем старше женщина и чем больше «стаж» ее лечения, тем больше попыток ЭКО требуется для достижения результата. Количество переносов эмбрионов составляет в среднем 2,06 на пациентку, что говорит о высоком качестве работы российских репродуктологов (более 99,5% начатых циклов заканчиваются переносом эмбрионов, т.е. потери на стадии получения эмбрионов минимальны). Этот факт подтверждается тем, что среднее количество переносимых эмбрионов не превышает 2,1 на 1 перенос, что соответствует мировым стандартам переноса более 2 эмбрионов.
5. Используемые методы ЭКО: наиболее популярными методами стали ЭКО+ИКСИ (55,35%), ЭКО (49,2%), криоконсервация (16,9%). Все прочие методы ВРТ использовались крайне редко.
6. Беременность после ЭКО: количество многоплодных беременностей после ЭКО составляет 28%. Преобладают одноплодные беременности, ребенок появляется на свет доношенным (62,7% рождается в период от 37 недель), кесарево сечение проводилось в 73,7% случаев. Уже вошло в практику считать само зачатие методом ЭКО показанием к проведению кесарева сечения, даже если никаких объективных медицинских показаний к тому нет.
Социальные факторы повышения рождаемости, на которые оказывают влияние ВРТ, связаны с возможностью иметь детей тем, у кого нет родительской пары, людям старше репродуктивного возраста, а также тем, кто хотел бы отложить рождение детей на более поздний период жизненного цикла, используя при этом собственные половые клетки. Если в первые годы внедрения ВРТ в практику общественного здравоохранения роль социальных факторов была незначительна, то в последнее время значимость этого аспекта быстро повышается. Главные причины — изменение общественной ментальности, появление новых типов семейных отношений, признание репродуктивных прав нетрадиционных брачных союзов и других проявлений индивидуализации демографического поведения, характерного для второго демографического перехода. Другая группа причин обусловлена изменениями здоровья населения, вызванных накоплением соматических патологий в поколениях
и хронизацией заболеваний, препятствующих появлению здорового потомства. Особо следует сказать о снижении мужской фертильности в ХХ в., называемой «кризисом сперматозоида», выходом из которого может стать создание криобанков и развертывание программы для мужского населения страны по криоконсервированию половых клеток в молодом возрасте, когда их репродуктивные свойства наиболее сильны; такая практика успешно применяется в некоторых странах.
Среди экономических факторов повышения рождаемости воздействие ВРТ ярче всего проявляется через формирование новых медицинских услуг и отношений между государством, клиниками и потребителями. ВРТ дали импульс репродуктивной медицине — инновационной высокодоходной отрасли, устойчивой к конъюнктурным колебаниям. Эффективность ее основана на учете разнообразных потребностей потребителей, которые позволяют клиникам предлагать новые программы, сокращающие затраты в случае неудачной попытки ЭКО. Такие программы дают возможность частным клиникам конкурировать с государственными, привлекающими пациентов бюджетными квотами на лечение, применяемым в России с 2007 г. Расширение практики применения ВРТ способствует развитию туризма (например, «репродуктивный туризм», обусловленный законодательными и этическими ограничениями на ВРТ в разных странах) и образования (например, подготовка по новым специальностям высшего профессионального образования, связанных с репродуктологией и эмбриологией человека).
Как показывает пример многих стран, в современной неблагоприят-
ной демографической ситуации нельзя пренебрегать ни одним из ресурсов повышения рождаемости.
Контрацептивная революция позволила тем, кто не хочет рождения детей в тот или иной момент своей жизни, с достаточной степенью надежности избегать этого. Логика равновесного развития общества требует появления, распространения и укрепления института, противоположного контрацепции — репродуктивных технологий, позволяющих иметь детей всем, кто хочет, даже если для этого есть биологические препятствия. ВРТ расширяют «репродуктивную базу» общества, преодолевая ограничения фертильности самой разной природы, препятствующие зачатию и вынашиванию плода:
■ сокращение бесплодия в репро-дуктивно активных возрастах (20—35 лет);
■ сохранение детородной функции в старших репродуктивных и пострепродуктивных возрастах;
■ снятие социальных и медицинских барьеров репродукции (отсутствие фактической родительской пары, наследственные заболевания, противопоказания к беременности).
Современная идеология ВРТ — не получение беременности любой ценой, а рождение одного здорового ребенка при сохранении здоровья матери.
В 2009 г., по данным Минздрав-соцразвития, в России произошло 1 607 900 родов (в 2008 г. - 1 670 304), т.е. доля родов после ВРТ составила 0,47% (в 2008 г. - 0,39%). В 2009 г. в России родилось 1 733 520 детей (в 2008 г. - 1 717 481), из них как минимум 9661 (0,56%) в циклах ВРТ (2008 г. - 8334, т.е. 0,48%). Общее количество доступных анализу циклов ВРТ, выполненных в российских цен-
трах ВРТ в 2009 г., составило 40 961 цикл (+31,6%), в 2008 г. — 31 127 циклов. В 2009 г. население России, по данным Федеральной службы государственной статистики, составило 141 904 тыс. человек, т.е. на 1 миллион населения было выполнено 288,7 цикла ВРТ (2008 г. — 219,2 цикла). В 2009 г. 25 из 73 (34,2%) центров находились в Москве и Санкт-Петербурге
(2008 г. — 39,0%). Доля циклов ВРТ, выполненных в московских и петербургских центрах, составила 55,9% (22 912 циклов). Этот показатель в 2008 г. равнялся 52%. О перспективах ВРТ в России говорит тот факт, что в 2011 г. заявили о себе 113 клиник, применяющих методы ВРТ. которые расположены на территории всей страны [10].
Литература
1. http : //medic alxpress. c om/news/2012-07-world-ivf-icsi-babies-total.html
2. Vilain A., Peretti C. (de), Herbert J.-B. et Blondel B. La situation périnatale en France en 2003. Premiers résultats de l'Enquête National Périnatale // Etudes et Résultats (DRESS). 2005. Vol. 383.
3. Генетика — целостная наука. Беседа с акад. Ю.П. Алтуховым // Вестник Российской академии наук. М., 2003. Т. 73. № 11.
4. Эпидемиология бесплодия. Доклад научной группы ВОЗ: Серия технических докладов ВОЗ. № 582. Женева: ВОЗ, 1977.
5. Гаспаров А. С., Назаренко Т. А. Репродуктивное здоровье. Бесплодие как медико-социальная проблема (клиническая лекция). М.: НЦАГиП РАМН, 2000.
6. Between politics and clinics — the many faces of biomedical policy in Europe. V. II. RAND corp., 2008 (http://www.rand.org)
7. Кулаков В. И., Овсянникова Т. В. Проблемы и перспективы лечения бесплодия в браке // Акушерство и гинекология. 1997. № 3.
8. Аншина М. Б. История и эволюция методов лечения бесплодия // Проблемы репродукции. 1995. № 1.
9. Пробирка. Инновационный портал по проблемам бесплодия, вспомогательным репродуктивным технологиям и ЭКО. http://www.probirka.org/newsflash/1801-lechenie-besplodiya-metodom-eko-v-rossii-rezultaty-issledovaniya.html
10. Российская ассоциация репродукции человека, Регистр центров ВРТ России. Отчет за 2009 г. // http://www.rahr.ru/ otcheti/0tchet_za-2009_pages.pdf
