CC BY
8Литература:
1. Аганесов А.Г. Хирургическое лечение травм и заболеваний позвоночника АО-системами CSLP и USS / А.Г. Аганесов //Margo Anterior. - 2000. - № 5-6. - С. 1-4.
2. Берснев В.П. Повторные операции на позвоночнике и спинном мозге /В.П. Берснев, Е.А. Давыдова, Р.Д. Касумов // Хирург. аспекты патологии позвоночника, спинного мозга: Сб. науч. работ симпоз. - Новосибирск, 1997. - С. 75-79.
3. Воронович И.Р. Компьютерная томография при повреждениях позвоночника / И.Р. Воронович, О.И. Дулуб, В.Н. Николаев и др. //Ортопед., травматол. и протезирование
- 1990. - № 8. - С. 1-4.
4. Гиоев П.М. Анализ хирургического лечения больных со стенозами позвоночного канала /П.М. Гиоев, А.В. Омельченко //III съезд нейрохирургов России: Тез. докл. - СПб., 2002.
- С. 240-241.
5. Гэлли Р.Л. Неотложная ортопедия: Позвоночник: [Пер. с
англ.]/Р.Л. Гэлли, Д. У. Спайт, Р.Р. Симон. -М.: Медицина, 1995. - 432 с.
6. Дулаев А.К. Применение вентральных доступов в хирургии грудного и поясничного отделов позвоночника / А.К. Дулаев, Н.М. Ястребков, В.П. Орлов //Вестн. травматол. и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2000. - № 3. - С. 21-27
7. Смеянович А. Ф. Диагностика и лечение стабильных форм стеноза позвоночного канала / А.Ф. Смеянович, Ю.Г. Шанько, И.С. Любищев // Здравоохр. - 1998. - № 2. - С. 3-5.
8. Лукьяненко А. Ф.. Проблемы экспертизы реабилитации и трудоустройства инвалидов.-М., Медицина: 1982
9. СтоногинаВ. П.., Федорова Э. Т.. Статистика инвалидности ЦОЛИУВ. -М., 1983
10. Onkey R.G. Lumbar spinal stenosis /R.G. Onkey, M. Tile, W.H. Kirkaldy-Willis //AAOS Instructional Course Lectures. - 1979. - N 28. - P. 237-245.
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА ВО ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ КОРОНАРНОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
Урумбаев Р.К. — к.м.н., с.н.с., зав. отделом профилактической кардиологии Национального Центра кардиологии и терапии им. академика М.Миррахимова
г. Бишкек, Кыргызстан.
ЖYрeктYн коронардык оорусун алдын алуудагы ангиотензин езгертуучу
ферменттин ингибитору
Урумбаев РК.
Академик М.Миррахимов атындагы кардиология жана терапия Улуттук Борбору
Бишкек, Кыргызстан.
Корутунду. Каптоприлди (КП) изосорбид динитрат (ИД) менен салыштыруудагы антиангиналдык жана антиишемикалык натыйжалуулук, дарылоо курсунда аларды чогуу колдонуу мYмкYнчYЛYГY анализденди. Эч кандай кошумча реакциясыз, клиникалык дарылоонун аягына чейин сакталып жYргeн бир жолку эц аз елчемде^ КП+ИД колдонуу клиникалык оц натыйжа-луулукту керсет^.
Негизги сездер: ЖYрeктYн коронардык оорусу, экинчи алдын алуу иш-чаралары, ингибиторлор АПФ, изосорбид динитраты.
Angiotensin converting enzyme inhibitors in the secondary prevention of coronary heart disease
Urumbaev R.K.
Academic Mirrakhimov National Centre of Cardiology and Therapy, Bishkek, Kyrgyzstan
Abstract: Results of a research study on anti-anginal/anti-ischemic effects of captopril (CP), an angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) versus isosorbide dinitrate (ID), their prolonged combined use during a course of treatment as well as an analysis of large international clinical trials of ACEIs are presented in the article. It was shown that there was positive clinical effect of the use of CP + ID with lower single doses which persisted during the whole course of treatment without any side effects.
Key words: coronary heart disease, secondary prevention, ACE inhibitors, isosorbide dinitrate
Задачами вторичной профилактики коронарной болезни сердца (КБС) являются: во-первых, предупреждение преждевременной кардиальной смерти; во-вторых, предотвращение клинических осложнений и обострений болезни; в-третьих,
уменьшение количества и сроков экстренных госпитализаций [1].
Реальность выполнения этих задач доказана многими крупными международными клиническими испытаниями [2].
МЕДШЦМНА ежемесячный научно-практическии медицинским журнал
Кыргызстана
Таблица 1
характеристика структуры больных КБс, включенных в исследование
№ п/п Характеристика Абс. (%)
1. - стабильная стенокардия напряжения: II ФК III ФК 9 (60%) 6 (40%)
2. - постинфарктный кардиосклероз 5 (33,3%)
3. - сердечная недостаточность (II ФК) 4 (26,7%)
4. - артериальная гипертензия (> 140/30 мин. рт.ст.) 5 (33,3%)
5. - гиперхолестеринемия (ХС > 5,0 мил/л) 6 (40%)
6. - курение 7 (46,7%)
7. - избыточная масса тела (ИК > 25,0 кг/м2) 7 (46,7%)
примечание: ФК - функциональные классы стенокардии согласно Канадской; сердечной недостаточности - Нью-Йоркской классификаций, ХС - холестерин
ИК - индекс Кетле = масса тела (кг)/ рост (м2)
Самым большим достижением в лечении сердечно - сосудистых заболеваний за последние 25-30 лет является создание и внедрение в клиническую практику ингибиторов ангиотензин превращающего ферманта (ИАПФ). Конец ХХ века, можно было бы назвать началом «Эры ингибиторов ангиотензин превращающего фермента» [3].
В Рекомендациях Европейского общества кардиологов (ESC Guidelines, 2006) и Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2008г.) по диагностике и лечению стабильной стенокардии эти препараты представлены как обязательные при лечении КБС.
Однако, необходимо указать на то, что существуют и противоположные мнения, основанные также на результатах крупных международных клинических трайлах [4]. В этих исследованиях были получены не столь однозначные и обнадеживающие результаты.
В данной статье, мы попытались обосновать свой взгляд на понимание роли и места ИАПФ в длительной терапии больных стабильной формой КБС. Оценить его антиишемический и ан-тиангинальный эффекты, как при монотерапии, так и при совместном применении с одним из общепризнанных антиангинальных препаратов (в нашем исследовании нитраты), возможность потенцирования эффекта при их комбинации, а также уменьшения количества побочных реакций и предупреждения развития толерантности к препарату. Провести сравнительный анализ с другими клиническими исследованиями.
Материал и методы.
Всего в исследование были включены 15 добровольцев мужчин, больных стабильной КБС, без выраженных сопутствующих заболеваний, требующих дополнительных медикаментозных вмешательств и с отсутствием противопоказаний для проведения серии велоэргометрических (ВЭМ)
проб. Средний возраст обследованных - 53,1±2,9 лет, давность заболевания от 1,5 до 12 лет (в среднем 5,1±0,9 лет). Частота приступов стенокардии, в неделю (ЧПС, в нед.) колебалось от 4 до 28 (в среднем 9,1±1,1), при этом количество принимаемых таблеток нитроглицерина (КТН), в неделю составило от 3 до 14 (в среднем 7,4±1,1).
В таблице 1 представлена клиническая характеристика и структура больных КБС.
Согласно критериям стратификации риска осложнений все, включенные в исследования пациенты относятся к группе высокого риска [5]. А именно, все больные КБС имели стабильную стенокардию (Ст Ст) напряжения 11-111 функционального класса, при этом у 5 (33,3%) из них был постинфарктный кардиосклероз и у стольких же артериальная гипертензия (не более 11 степени), у 4 были признаки сердечной недостаточности 11 функционального класса. Также необходимо указать на то, что около половины всех обследованных имели повышенную массу тела и курили табак.
Для медикаментозного лечения были выбраны широко известные и применяемые в практике лекарственные средства - каптоприл (Кп) из группы ИАПФ и изосорбид динитрат (ИД) из группы нитратов.
Эффективность Кп и ИД в разовых дозах 25-50 мг и 10-20мг, соответственно, оценивались методом парных велоэргометрических (ВЭМ) проб по известной методике [6] и сравнивались с плацебо (Пл). Препараты считались эффективными при приросте пороговой нагрузки (ДТс) на ожидаемом максимуме действия (1 час. после приема разовых доз) > 120 сек.
Гемодинамику оценивали по показателям систолического и диастолического артериального давления (с АД и д. АД), частоте сердечных сокращений (ЧСС) и двойному произведению (ДП = САД х ЧСС/100).
Таблица 2
Прирост пороговой нагрузки при острых фармакологических пробах.
№ п/п Препараты Прирост пороговой нагрузки (ДТс) Р
1. Пл 30,1 + 11,1 -
2. ИД (10 и 20 мг) 122,0 + 10,8 Р1-2 < 0,001
3. Кп (25 и 50 мг) 55,0 + 18,7 НД
4. Кп + ИД (12,5+10 мг) 125, + 17,3 Р1-4 < 0,001
Примечание: Пл -плацебо; ИД - изосорбид динитрат; Кп - капотен; Р- статистическая достоверность; НД - недостоверно
Клиническую оценку состояния больных производили по количеству приступов стенокардии (КПС, в неделю), количеству принятых таблеток нитроглицерина (КТН), частоте и тяжести побочных реакций (ПР) и осложнений.
Программа исследования.
Исследование проводилось в несколько этапов. В начале (I этап) отбор больных для включения в программу. Клинико-функциональные, лабораторные обследования проводились в стационарных условиях. Далее (II этап) проводились острые фармакологические пробы (ОФП) с плацебо (Пл), Кп в дозах 25-50мг и ИД в дозах 10 и 20 мг. Затем, не зависимо от полученных результатов, если не было других противопоказаний, случайным образом назначались препараты для курсового лечения (КЛ) - ориентировочно на 2 месяца.
Эффективность (III этап), проводимой терапии оценивалась: по субъективным критериям (КПС, КТН, ПР) каждые 2 недели и объективным данным (клиническое обследование и определение толерантности к физической нагрузке по данным парных ВЭМ проб) в конце каждой 4 недели. Таким образом, продолжительность КЛ с каждым из препаратов составил 8 недель.
И наконец (IV этап) 10 больным КБС мы провели 8 недельный курс комбинированной терапии - Кп в дозе 12,5 мг + ИД в дозе 10 мг, который назначался после ОФП и оценивался по тем же критериям, что и монотерапия.
Результаты исследования:
Каптоприл. Кп изучали у 15 больных мужчин со стабильной КБС, средний возраст которых составил 53,1±2,9 лет и длительность заболевания колебалась от 1,5 до 12 лет (5,1±0,9 лет). КПС, в среднем составило 9,1±1,1 в неделю, КТН - 7,4±1,1 в неделю. У 33,3% обследованных на электрокардиограмме имелись признаки постинфарктного кардиосклероза. Как уже указывалось, среди больных КБС в сочетании с артериальной гипертензией (33% от общего количества, включенных в исследование) не было пациентов требовавших дополнительного
вмешательства с целью коррекции АД (<160/100 мм. рт.ст. ). Средние цифры по группе с АД и д. АД составили 123,0±6,2 мм. рт.ст. 80,8±3,9 мм. рт.ст., соответственно. По данным ВЭМ пробы пороговый уровень нагрузки у больных соответствовал Ст Ст напряжения II - III функционального класса (от 150 до 450кгм).
Кп в дозах 25мг и 50мг в острой фармакологической пробе (ОФП) не показал достоверного (ДТс > 120 с) антиангинального и антиишемичес-кого эффекта (табл.2). Показатель ДТс не отличался от данных Пл.
Однако, хотелось бы обратить внимание на то, что у 2 пациентов (13,3%) прирост пороговой нагрузки был все же достоверным (соответственно - 120 с и 240 с), причем как будет видно далее он сохранялся в течение всех 8 недель наблюдения. К тому же, еще у 6 (40%) пациентов стабильно сохранялся, отмеченный в ОФП прирост пороговой нагрузки в >60с. Индивидуальный анализ этих больных показал, что у них изначально были более высокие цифры АД (от 140/90 - 160/100 мм рт.ст.) и отмечались признаки сердечной недостаточности II функционального класса.
Изменения величин сАД и дАД не носили достоверный характер, хотя и имели тенденцию к снижению и в большей степени у больных с исходно высокими цифрами АД. Гипотензивный эффект Кп усиливался в отдаленные периоды наблюдения и были более достоверными через 4 и 8 недель постоянного приема.
Для длительного приема Кп назначали в суточной дозе 75мг. Результаты КЛ для нас в какой-то степени были неожиданными. В начале, хотелось бы обратить внимание на то, что у 4 больных КБС через 2-4 недели от начала лечения, пришлось отказаться от дальнейшей терапии Кп из-за ухудшения общего состояния, учащения приступов стенокардии и снижения толерантности к физической нагрузке. Индивидуальный анализ показал, что это были больные в основном с не высокими исходными цифрами АД (менее 110/70 мм. рт. ст.).
Таким образом, до конца КЛ дошли 11 больных КБС со Ст Ст. Среди них наблюдался хороший антиангинальный эффект (табл.3).
МЕДШЦМНА ежемесячный научно-практическии медицинскии журнал
Кыргызстана
Таблица 3
Количество приступов стенокардии и принятых таблеток нитроглицерина (в неделю) при КЛ.
№ п/п Пок-тели Сроки наблюдения
Исходное состояние 4 недели 8 недель
КП ид кп+ид КП ид кп+ид КП ид кп+ид
1. КПС, в нед. 9,1 + 1,1 9,1 + 1,5 11,1 + 1,8 1,7 + 0,6*** 2,5 + 1 Q*** 4,1 + 0,7** 0,9 + 0,8** 4,1 + 2,0 2,5 + 0,7***
2. КТН, в нед. 7,4 + 1,1 7,4 + 1,0 8,6 + 1,6 1,0 + 0,2*** 0 2,6 + 0,7** 0,4 + 0 1*** 0,5 + 0,3 0
Примечание: ** - Р<0,01;*** - Р<0,001
Наблюдалась достоверная (р<0,001) редукция КПС (с 9,1±1,1 до 1,7±0,6 на 4 недели и до 0,9±0,1 на 8 недель КЛ). Однако, результаты парных ВЭМ проб не были столь оптимистичными и групповые показатели не отличались от данных, полученных в ОФП и Пл. Мы не получили объективного подкрепления субъективным данным.
Таблица 4
Прирост пороговой нагрузки (ДТс) на ожидаемом максимуме действия препаратов по срокам
наблюдения.
Сроки наблюдения Прирост пороговой нагрузки (ДТс)
пл кп Р,пл/кп ид Р,пл/ид кп+ид Р,пл/кп+ид
Исходно(ОФП) 30,1 + 11,1 55,0+18,7 НД 122,0+10,8 <0,001 125,0+17,3 <0,001
4 недели - 51,0+17,8 НД 122,0+12,1 <0,001 135,2+29,5 <0,001
8 недель - 35,7+18,3 НД 60,0+6,4 НД 134,2+21,6 <0,001
Примечание: Р - статистическая достоверность по отношению к плацебо
Изосорбид динитрат. ИД в разовых дозах 1020 мг изучали в той же группе больных со Ст Ст из 15 мужчин.
В ОФП препарат был эффективным (ДТс >120с) у 12 (80%) больных КБС и достоверно отличался от Пл (р<0,001) (табл. 2).
Изменения гемодинамики были аналогичными тому, что мы наблюдали при применении Кп (табл. 3.).
Для КЛ ИД назначали в индивидуально подобранной суточной дозе, которая в среднем по группе составила 40,0±2,3 мг.
Несмотря на то, что у 30% обследуемых наблюдались ПР в виде головных болей, тахикардии и диспепсии, всем им были проведены КЛ в сроки, определенные протоколом исследования.
ИД оставался эффективным на протяжении всего периода наблюдения. Однако, с конца 2 начала 4 недели у 70% наблюдаемых стали отмечаться учащение приступов стенокардии, и усиление проявлений ПР, что нами было расценено как развитие толерантности к ИД. И это имело подтверждение, как субъективными данными (если КПС на 4 недели КЛ составляло 2,5±1,0 в неделю, то на 8 недели уже 4,1±0,7), так и объективными данными при ВЭМ пробе (толерантность к физической нагрузке уменьшилась почти в 2 раза) (табл. 4).
Каптоприл + изосорбид динитрат. 10 больным КБС было проведено комбинированно КЛ Кп и ИД. Средний возраст, включенных в исследование пациентов составил 51,1±2,2 лет, длительность заболевания 4,8 + 0,9 лет (от 1,5 до 10 лет). В основном это пациенты со Ст Ст III функционального класса, с уровнем пороговой нагрузки 150 - 300кг м (продолжительность нагрузки, в сек.- 225 ± 19,5). КПС было 11,1±1,8 в неделю; КТН - 8,6 ±1,6 в неделю.
Перед началом КЛ с целью оценки исходного уровня антиишемического эффекта препаратов в комбинации, проводили острый тест: Кп в дозе 12,5мг±ИД в дозе 10 мг. ДТс составил 125,0±17,3 сек (табл. 2). Для сравнения ДТс в ОФП с Кп было 55,0±18,7с, с ИД - 122,0±10,8 с. На первый взгляд, по сравнению с результатом, полученным после приема разовой дозы только ИД, прирост незначителен, но при проведении индивидуального анализа было выявлено, что добавление Кп к ИД позволил получить положительный эффект у 9 из 10 больных (для сравнения, ИД был эффективен у 7 больных).
Несмотря на это о возможном потенцировании эффекта мы говорим с осторожностью, т.к. ни изменения гемодинамики, ни результаты парных ВЭМ проб достоверно это не подтверждают.
ИНГИБИТОРЫ АНГИОТЕНЗИН ПРЕВРАЩАЮЩЕГО ФЕРМЕНТА ВО ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ... ^ш
Таблица 5
Рекомендации Европейского Общества Кардиологов по лечению стабильной стенокардии
(ESC Guidelines, 2006)
Улучшение прогноза (вторичная профилактика)
* Класс I 1) Аспирин 75мг/сут - все больные при отсутствии противопоказаний (А) 2) Статины - все больные (А) 3) Ингибиторы АПФ - при наличии дополнительных показаний (гипертония, сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка, перенесенный инфаркт миокарда или диабет) (А) 4) Бета - блокаторы - после инфаркта миокарда и при наличии сердечной недостаточности (А)
Класс II a 1) Ингибиторы АПФ - все больные стенокардией (В) 2) Клопидогрель - альтернатива аспирину при наличии аллергии (В) 3) Статины в высоких дозах у пациентов высокого риска (ежегодный риск сердечно -сосудистой смерти более 2% (В)
Класс II b 1) Фибраты у больных с низким уровнем ЛВП и высоким уровнем триглицеридов, страдающих сахарным диабетом или метаболическим синдромом (В) 2) Фибраты и никотиновая кислота в сочетании со статинами у больных высокого риска с низким уровнем ЛВП и высокой концентрацией триглицеридов (С)
Примечание: * - классы рекомендаций и уровни доказанности:
Класс I - лечение полезно и эффективно по данным исследований и/или общему мнению экспертов;
Класс II а - данные исследований и мнения экспертов склоняются в сторону полезности и эффективности лечения;
Класс II Ь - анализ имеющихся данных или мнений экспертов не столь убедительно свидетельствуют о полезности и эффективности лечения;
Уровни доказательности:
А - достаточное количество данных, полученных во многих многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях;
В - небольшое количество данных, полученных в единственном рандомизированном клиническом исследовании или в нерандомизированных исследованиях;
С - данные основаны на общем мнении специалистов, стандартной практике.
Но, истины ради, необходимо указать на то, что при комбинации использовались меньшие дозы препаратов, чем при раздельном приеме и положительный эффект в ОФП был получен при меньших разовых дозах. При курсовом (длительном) использовании Кп + ИД, наблюдаемый клинический эффект был стабильным и отслеживался на протяжении всего периода лечения и ни у одного больного не было отмечено каких-либо побочных реакций. То есть переносимость 8-ми недельного КЛ этими препаратами был лучше, чем при использовании их в более высоких дозах при монотерапии.
Обсуждение результатов
За относительно короткий период времени ИАПФ стали неотъемлемой частью многих международных программ по вторичной профилактике гипертонической болезни, КБС, ХСН, сахарного диабета и др. [4,5,7,8].
На сегодня, абсолютно доказанными и общепринятыми медикаментозными компонентами программ по улучшению прогноза больных КБС и предупреждению кардиальных катастроф наряду с аспирином (в качестве антиагриганта), статина-
ми (гиполипидемические средства), а также бета - адреноблокаторами являются препараты этой группы (табл. 5) [5,9].
В настоящее время существует более тридцати оригинальных ИАПФ и их генериков. Однако среди них не затерялся и первый пероральный препарат этой группы - каптоприл. Синтезированный в 1975 году в лаборатории D.Cushman и M. Ondetti он до сих пор широко применяется в медицинской практике [3].
Идея применения ИАПФ с целью предупреждения ишемии и воздействия на атерогенез возникла в связи с результатами ряда клинических испытаний (SAVE, SOLVD) [10,11]. В исследовании SAVE применялся каптоприл у больных с фракцией выброса менее 40%, в SOLVD эналаприл у больных с фракцией выброса 35% и менее. ИАПФ значительно уменьшали количество ишемических событий, таких как нестабильная стенокардия и повторные инфаркты миокарда. Важно подчеркнуть, что указанный эффект проявлялся только после относительно продолжительного периода лечения.
Эффективность назначения ИАПФ больным
МЕДИЦИНА
Кыргызстана
КБС в отсутствии симптомов ХСН была изучена в нескольких исследованиях. В исследование HOPE ( Heart Outcomes Prevention Evaluation study) у больных с высоким риском сердечно- сосудистых осложнений под влиянием рамиприла в дозе 10мг/сут. снизили заболеваемость, общую и сердечно - сосудистую смертность, а также необходимость реваскуляризации миокарда[12].
В крупном исследовании EUROPA (European trial on Reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease) лечение больных ИБС без клинических признаков ХСН периндо-прилом в дозе 10мг/сут. значительно снизил риск развития инфаркта миокарда, ХСН и заметно улучшил прогноз. Эффективность использования периндоприла оценивали на фоне применения антиагригантов, бета - блокаторов и гиполипиде-мических средств [13].
Это указывает на целесообразность такой схемы лечения у всех больных стенокардей напряжения [14].
Под действием ИАПФ тормозится образование мощного вазоконстриктора ангиотензина II, что приводит к уменьшению анктивности симпатической нервной системы (СНС), ренин-ан-гиотензин-альдостероновой системы (РААС) и антидиуретического гормона [3]. Они обладают вазодилатирующим, диуретическим эффектами и позволяют снижать пролиферацию клеток в органах-мишенях. На основании многочисленных исследований, проведенных в мире, все эффекты ИАПФ можно представить в единой схеме:
• Сердечно - сосудистые эффекты - это в первую очередь влияние на гемодинамику (артериальная и венозная вазодилатации, снижение АД без развития тахикардии, снижение общего периферического сопротивления, уменьшение давления наполнения левого желудочка, улучшение регионарного (коронарного, церебрального, почечного, мышечного) кровообращения и потенцирование вазодилатирующего действия нитратов и предотвращение развития толерантности к ним) и во-вторых - органопротективные действия (кардио- и ангиопротективное).
• Почечные эффекты связаны с усиление диуреза и натрийуреза, повышением уровня калия, ренопротекцией (снижением внутриклубочкого давления за счет дилатации в большей степени эфферентных артериол, торможением проли-фирации и гипертрофии мезангиальных клеток, эпителиальных клеток почечных канальцев и фибробластов, уменьшением синтеза компонентов мезангинального матрикса), увеличением кровотока в мозговом слое почек, уменьшением проницаемости клубочкового фильтра.
• Нейрогуморальные эффекты - это наиболее важные компоненты влияния ИАПФ, и они проявляются снижением активности РААС, снижением активности САС, повышением уровня кининов и простагландинов I 2 и Е2 повышением высвобож-
ЕЖЕМЕСЯЧНЫИ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИИ МЕДИЦИНСКИМ ЖУРНАЛ
дения оксида азота и предсердного натриурити-ческого пептида, уменьшением секреции эндо-телеина - I, повышением фибринолитической активности за счет увеличения высвобождения тканевого активатора плазминогена и уменьшением синтеза ингибитора тканевого активатора плазминогена I типа.
• Метаболический эффект происходит через повышение чувствительности перефирических тканей к действию инсулина и улучшению метаболизма глюкозы, антиоксидантного и антиатеро-генного, противовоспалительного действий.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В нашем исследовании при ОФП не был выявлен антиангинально/ антиишемический эффект Кп. Однако, при длительном приеме достоверно проявилось его противоболевое действие, которое значительно преобладало над антиишеми-ческим.
Такое действие Кп можно расценивать, как отрицательное и оно может быть препятствием для применения его в качестве монопрепарата в лечении больных стабильной КБС.
Совместное же применение Кп с ИД позволило наряду с уменьшением терапевтических доз препаратов добиться стабильного антиангинально/ антиишемического эффекта и избежать не желательных ПР.
Таким образом, на основании международного опыта применения и результов собственного исследования можно говорить о разносторонности влияния ИАПФ на различные стороны физиологии человека. Этим, наверное, можно объяснить наблюдаемые, иногда, противоречия в получаемых результатах различных клинических испытаний. Несмотря на это, сегодня, можно утверждать, что ИАПФ заняли свое достойное место в профилактике сердечно-сосудистых осложнений и стали неотъемлемым медикаментозным компонентом программы по улучшению прогноза больных КБС и предупреждению кардиальных катастроф. Они должны широко использоваться в клинической практике.
Список литературы:
1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. М.,2008; 252 с.
2. Карпов Ю.А. Новые возможности в лечении стабильной стенокардии: рекомендации Европейского общества кардиологов 2006 г. Consilium medicum, 2006; 8 (12).
3. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарственных средств. 3-е изд. перераб. и доп., М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2005; 1528 с.
4. Корзун А.И., Кирилова М.В. Сравнительная характеристика ингибиторов ангиотензин превращающего фермента. Экология человека, 2003; 2: с. 16-22.
5. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Россий-
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ АНАЛЬНОГО КАНАЛА
скиерекомендации, Разработаны Комитетом Экспертов ВНОК. М., 2008; 64с.
6. Кокурина Е.В. Возможности оптимизации вторичной профилактики ИБС у больных стенокардией напряжения (клинико - эпидемиологическое исследование). Диссертация на соискание ученой степени доктора мед. наук. М; 1992, 46с.
7. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Горностаев В.В. и др. Церебро-васкулярные осложнения у больных артериальной гипертонией: первичная и вторичная профилактика. Consilium medicum, 2003; 5,2: 61 - 64.
8. ESC Guidelines on Diagnosis and Treatment of CHF, Eur. Heart J., 2001, v. 22, p.1527 - 1560.
9. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive Summary. The tasr force of the management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 2006; 27: p. 1334 - 1381.
10. Rutherford J.D., Pfeffer M.A., Moye L.A. et al. On behalf of the SAVE investigators. Effects of captopril on ischemic events after myocardial infarction.. Results of the survival and
ventricular enlargement trial. Circulation 1994; 90: p.1731 -1738.
11. The SOLVD investigators. Effects of enalapril on Survival in patients with reduced left ventricular ejection fraction and congestive heart failure. New. Engl. J. Med., 1991, v 325. p 293 - 302.
12. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study in vestigator. Effects of an angiotensin - converting entzyme inhibitor, Ramipril, on cardiovascular events in high - risk patients. New Engl. J. Med., 2000; 342, p 145 - 153.
13. The EUROPA investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with staple coronary artery disease; randomised, double - blind, placebo - controlled, multicehtre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 358: p.1033 - 1041.
14. Чазов Е.И., Беленков Е.И., Оганов Р.Г. и др. Информационное письмо. Всероссийское общество кардиологов. Результаты исследования EUROPA: периндоприл показан больным стабильной стенокардией ИБС. Фарматека. 2004, № 2, с. 14 - 15.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ АНАЛЬНОГО
КАНАЛА
Якубов А.С.
Национальный Центр Онкологии, Бишкек, Кыргызская Республика
Кетен рак оорусу менен ооругандардын дарылангандан кийинки тыянагы
Якубов А.С.
Улуттук Онкология Борбору. Бишкек. Кыргыз Республикасы
Корутунду. Бул статьяда кетен чучук шишигин нур, хирургиялык жана комбинациялынган дарылоо-сунун маалыматы берилген.
Негизги сездер: шишик, дарылоо.
The results of the treatment of patients with cancer anal canals
Yakubov A. C.
National Center of Oncology, Bishkek, Kyrgyz Republic
Abstract: analysis of cancer of anal canal treatment of 101 patients. There were 91 women and 10 men 50 years old and above among them. Employed surgical and combination treatment and radiation therapy. This analysis showed it was found that first stage combination therapy to assure survival.
Рак анального канала входит в разновидность колоректального рака, который в последние годы имеет неуклонный рост во многих странах мира, наиболее высокие показатели зарегистрированы в США, Канаде, странах Западной Европы и России. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире ежегодно регистрируется более 800 тысяч случаев рака толстой кишки. За последние 20 лет в России рак толстой кишки в структуре онкологической заболеваемости переместился с 6 на 3 место и занимает одно из ведущих мест после рака легкого и желудка у мужчин. Рак анального канала - достаточно редкое заболевание, составляет не более 6% от общего
числа злокачественных новообразований анорек-тальной зоны. В США регистрируется около 4000 тысяч случаев в год. Особенно высокая частота рака АК среди ВИЧ-инфицированных неженатых мужчин. В Европе, наоборот, отмечается преобладание женщин в соотношении 1:3.
В последние годы уделяется много внимания причинам возникновения опухолей заднепроходного канала, очевидно, в большинстве случаев он вызывается вирусом папилломы человека, штаммам вируса папилломы человека 16 и 18 отводится основная роль. Остроконечные кондиломы повышают риск развития этого заболевания в 30 раз, обсуждается также роль вируса герпе-
