CC BY
59КсЗП'тшц ОБЗОР
Ингаляционная терапия бронхиальной обструкции у детей: традиционные подходы и новые возможности
А.В. Камаев*1, О.В. Трусова1, И.В. Макарова1, Д.С. Коростовцев2
1ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия;
2ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Аннотация
Острые респираторные инфекции широко распространены в педиатрической популяции и представляют значительное бремя для системы здравоохранения и семей пациентов. Анатомо-физиологические особенности дошкольников и индивидуальная предрасположенность, в первую очередь атопический фенотип, определяют высокий риск осложненного течения острых респираторных инфекций с синдромом бронхиальной обструкции (БО). Этиологические факторы рецидивирующих БО достаточно разнообразны - от хронических инфекций до инородных тел бронхов или генетически обусловленных заболеваний, но наиболее распространенной причиной рецидивов БО у детей остается бронхиальная астма. Терапия острого обструктивного эпизода в реальной клинической практике чаще всего аналогична терапии приступа бронхиальной астмы и включает воздействие на основные компоненты патогенеза: сокращение гладкой мускулатуры, гиперсекрецию слизи и воспалительный отек стенки бронхов. Накоплен большой практический опыт использования комбинированного препарата фенотерола и ипратропия бромида, который в настоящее время существует и в виде отечественного лекарственного препарата Астмасол®-СОЛОфарм. Кроме стандартной бронхорасширяющей и мукорегулирующей терапии важным компонентом терапии затяжной обструкции и профилактики рецидивов выступают гипертонические растворы, в частности Ингасалин® 3%. На клиническом примере продемонстрированы возможности этого средства в укорочении сроков обструктивных нарушений и снижении риска антибиотикотерапии.
Ключевые слова: бронхиальная обструкция, дети, небулайзерная терапия, фенотерол + ипратропий, гипертонический раствор Для цитирования: Камаев А.В., Трусова О.В., Макарова И.В., Коростовцев Д.С. Ингаляционная терапия бронхиальной обструкции у детей: традиционные подходы и новые возможности. Педиатрия. Consilium Medicum. 2021; 2: 123-128. DOI: 10.26442/26586630.2021.2.200986
REVIEW
Inhalation therapy for bronchial obstruction in children: traditional approaches and new opportunities
Andrei V. Kamaev*1, Olga V. Trusova1, Irina V. Makarova1, Dmitrii S. Korostovtsev2 'Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Saint Petersburg, Russia; 2Saint Petersburg State Pediatric Medical University, Saint Petersburg, Russia
Abstract
Acute respiratory infections are widespread in the pediatric population and represent a significant burden to the health care system and families of patients. Anatomic ans physiological features of preschool children and individual predisposition, especially atopic phenotype, determine high risk of complicated course of acute respiratory infections with bronchial obstruction syndrome. The etiological factors of recurrent AR are quite diverse - from chronic infections to foreign bodies of the bronchi or genetically determined diseases, but the most common cause of recurrent AR in children remains bronchial asthma. Therapy of acute obstructive episode in real clinical practice is most often similar to therapy of bronchial asthma attack and includes effects on the main components of pathogenesis: contraction of smooth muscles, mucus hypersecretion and inflammatory edema of the bronchial wall. There has been accumulated a great practical experience of using combined preparation of fenoterol and ipratropium bromide, which currently exists also in the form of domestic medicinal product Astmasol®-SOLOpharm. In addition to standard bronchodilator and mucoconstrictor therapy, hypertonic solutions, in particular Ingasalin® 3%, are an important component of therapy of prolonged obstruction and relapse prevention. The possibilities of this remedy in shortening of terms of obstructive disorders and decrease of risk of antibiotic therapy are demonstrated by clinical example.
Keywords: bronchial obstruction, children, nebulizer therapy, fenoterol + ipratropium, hypertonic solution
For citation: Kamaev AV, Trusova OV, Makarova IV, Korostovtsev DS. Inhalation therapy for bronchial obstruction in children: traditional approaches and new opportunities. Pediatrics. Consilium Medicum. 2021; 2: 123-128. DOI: 10.26442/26586630.2021.2.200986
Информация об авторах / Information about the authors
*Камаев Андрей Вячеславович - канд. мед. наук, доц., доц. каф. общей врачебной практики (семейной медицины), ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-9654-3429
Трусова Ольга Валерьевна - канд. мед. наук, доц., доц. каф. терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. Черноруцкого с клиникой, ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-0854-1536
Макарова Ирина Вадимовна - канд. мед. наук, доц., доц. каф. терапии госпитальной с курсом аллергологии и иммунологии им. акад. Черноруцкого с клиникой, ФГБОУ ВО «Первый СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова». E-mail: [email protected]
Коростовцев Дмитрий Сергеевич - д-р мед. наук, проф., проф. каф. педиатрии им. проф. И.М. Воронцова ФГБОУ ВО СПбГПМУ. E-mail: [email protected]
* Andrei V. Kamaev - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0001-9654-3429
Olga V. Trusova - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: [email protected]; ORCID: 0000-0002-0854-1536
Irina V. Makarova - Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Pavlov First Saint Petersburg State Medical University. E-mail: [email protected]
DmitriiS. Korostovtsev - D. Sci. (Med.), Prof., Saint Petersburg State Pediatric Medical University. E-mail: [email protected]
Введение
Острые респираторные инфекции (ОРИ) - самая частая причина обращений родителей пациентов к педиатрам и врачам других специальностей на амбулаторном этапе. Особенно часто ОРИ рецидивируют у педиатрических пациентов в возрастном интервале 3-7 лет [1]. Этому способствуют как возрастные особенности дыхательной системы (относительная гиперсекреция слизи, слабость барьерной функции эпителия) и иммунного ответа (неширокий репертуар В-клеток памяти, дефицит секреторного иммуноглобулина А и других неспецифических факторов защиты), так и относительно большая частота контактов с инфицированными сверстниками в образовательных учреждениях [2]. Отметим, что неосложненное течение ОРИ, практически независимо от их частоты, не является показанием к диагностическому поиску или любому иммунологическому обследованию ребенка; именно в результате повторных выздоровлений от ОРИ формируются и крепнут как адаптивный, приобретенный, так и врожденный, неспецифический иммунные ответы ребенка. Большинство неосложненных ОРИ педиатрической практики не требуют фармакологических вмешательств вовсе либо хорошо отвечают на симптоматическую терапию [1, 2].
Этиологически большинство ОРИ относятся к вирусным заболеваниям. Респираторные вирусы переносятся по воздуху от человека к человеку в капельках аэрозоля, что делает эффективной профилактику с использованием физических барьеров, в том числе тканевых масок. Попадая в дыхательные пути, вирусы контактируют с эпителиальными клетками дыхательных путей, вызывая их повреждение. До недавнего времени эпителиоциты рассматривались только как механическое препятствие на пути любых агентов снаружи внутрь; в последние десятилетия эти клетки рассматриваются и как важный источник аларминов и других цитокинов, определяющих интенсивность, скорость и объем иммунного ответа организма человека на внешнее воздействие [3].
Цитокином, определяющим хемотаксис разных типов дендритных, антигенпрезентирующих клеток, а также координирующим действие компонентов врожденной и адаптивной частей иммунной системы, выступает молекула тимического стромального лимфопоэтина (ТСЛП) [4]. Вместе с интерлейкином-25 и 33 ТСЛП как маркер эпителиального повреждения относится к группе аларминов, неспецифических сигнальных молекул. Эти белки синтезируются эпителиальными клетками как верхних, так и нижних дыхательных путей после контактов с повреждающими факторами инфекционной (вирусы, бактерии) и неинфекционной (поллютанты, аллергены) природы [5]. В норме ТСЛП выступает как хемоаттрактант для привлечения в очаг повреждения клеток врожденного иммунного ответа и инициации защитной воспалительной реакции; его избыточная, патологическая секреция приводит к формированию хронического воспалительного очага с вовлечением множества Т2-поляризованных иммуно-компетентных клеток (эозинофилов, дендритных клеток, врожденных лимфоидных клеток 2-го типа и Т-хелперов 2-го типа) [6].
Активация неспецифического звена иммунного ответа посредством ТСЛП приводит к секреции воспалительных цитокинов врожденными лимфоидными клетками 2-го типа (интерлейкины-4, 5, 13 и трансформирующий
фактор роста в). Взаимодействуя с адаптивным звеном иммунного ответа, ТСЛП приводит к дифференцировке наивных Т-хелперов по 2-му типу и активации дендритных клеток. Интересно, что в отличие от других аларминов ТСЛП воздействует как на уровне тканей органа-мишени, так и на уровне всего организма, стимулируя созревание и дифференцировку дендритных клеток и лимфоцитов в гемопоэтических органах [7]. Также ТСЛП прямо активирует тучные клетки, вызывая независимую от иммуноглобулинов Е секрецию провоспалительных медиаторов. От секреции ТСЛП также зависит активация и предотвращение апоптоза (посредством протеиновых киназ и ядерного фактора кВ) других ключевых эффекторов аллергического воспаления - эозинофилов, что вызывает секрецию медиаторов и ферментов из эозинофильных гранул [8].
Поврежденные эпителиальные клетки, в первую очередь их мембраны, служат субстратом для метаболизма арахидоновой кислоты по липооксигеназному пути. В процессе биохимических превращений синтезируются мощнейшие бронхоконстрикторы, цистениловые лей-котриены, особенно Б4 и Е4, - длительность и сила сокращений гладких мышц бронхов под их воздействием в 400 раз превышает интенсивность сокращения под воздействием гистамина. Цистениловые лейкотриены активно выделяются при контакте клеток бронхиального эпителия и вирусных возбудителей, стимулируя обструк-тивные изменения по механизмам бронхоконстрикции и гиперсекреции слизи [9]. Предполагается, что существует генетическая предрасположенность к преобладанию активности липооксигеназы над циклооксигеназой в метаболизме арахидоновой кислоты, что приводит к выраженной обструктивной реакции бронхиальной стенки. Кроме того, отдельные типы вирусов (респираторно-син-цитиальный, метапневмовирус, риновирусы типа С и др.) более агрессивно взаимодействуют с эпителиальными и иммунокомпетентными клетками дыхательных путей и чаще других возбудителей приводят к осложнению ОРИ бронхиальной обструкцией (БО) [10].
В патогенезе БО выделяют 3 основных механизма: сокращение гладкой мускулатуры бронхов (бронхоспазм), гиперсекрецию слизи бокаловидными клетками и воспалительный отек бронхиальной стенки [10]. В зависимости от возрастного периода вклад каждого из этих компонентов может быть различным: у дошкольников велико значение избыточной секреции и нарушения мукоцилиар-ного клиренса дыхательных путей, у более старших детей основным обструктивным механизмом становится брон-хоспазм. Несмотря на патогенетическую гетерогенность, с точки зрения практикующего педиатра, общим для пациентов группы повторных обструктивных осложнений ОРИ является необходимость формирования плана экстренной помощи, доступной родителям ребенка до осмотра врача, и понимание круга дифференциальной диагностики причин этого состояния [11].
Наиболее частой причиной рецидивирующих обструк-тивных бронхитов является дебют бронхиальной астмы (БА) [10, 12, 13]. В то же время распространенность об-структивных осложнений ОРИ выше, чем распространенность БА, у части детей рецидивирующие обструкции могут быть только проявлением возрастных особенностей поствирусной гиперреактивности дыхательной стенки [14]. Опубликованы данные о том, что среди всех
педиатрических пациентов с зарегистрированными бронхитами обструктивные формы составляют не менее 1/3; максимальная частота этого осложнения (около 47%) приходится на группу в возрасте до 6 лет [15].
Три и более рецидива БО на фоне ОРИ в течение календарного года переносят около 25% пациентов [10, 11, 15]. Такие дети попадают в группу риска формирования БА; у них необходимо оценивать возраст дебютной обструкции, ответ на экстренную терапию, а у некоторых пациентов - планировать начало стартовой профилактической терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС) или монтелукастом [9, 10, 12-14].
Основные диагностические критерии БА включают наличие аллергических заболеваний (астмы, атопического дерматита - АтД или аллергического ринита) у родственников 1-3-й линии или у самого ребенка, а также анамнез развития обструкций в результате контактов с домашними животными, источниками плесени или домашней пыли [10, 12, 13]. Кроме БА необходимо исключить альтернативные хронические пульмонологические заболевания (муковисцидоз, первичную цилиарную дискинезию, туберкулез легких, первичные иммунодефициты, хронический облитерирующий бронхиолит, опухоли или пороки развития бронхов и легких, бронхолегочную диспла-зию и др.), хотя суммарно эти состояния обусловливают не более 5% случаев рецидивов БО у детей [10, 11, 13].
Диагностический поиск у ребенка с рецидивами БО индивидуальный, основывается на данных клиники и анамнеза, однако обязательно должен включать имидж-диагностику органов грудной клетки (как минимум обзорную рентгенографию, по показаниям - компьютерную томографию), оценку показателей физического развития в динамике (гипостатура характерна для тканевой гипоксии и круга наследственных заболеваний, таких как как муковисци-доз/первичная цилиарная дискинезия), сатурации и поли-цитемии в клиническом анализе крови в динамике [10, 11]. Важнейшим диагностическим критерием является объективный ответ на бронхолитическую терапию (по аускульта-тивным данным или по пиковой скорости выдоха), зафиксированный в медицинских документах [12-14].
Проведение функциональных тестов, фиксирующих выраженность и обратимость обструкции, для целевой группы высокого риска БА (дошкольники в возрасте 2-5 лет) представляет определенные трудности. Классическая спирометрия рекомендована к использованию и имеет утвержденные нормативы только для пациентов старше 5 лет; метод импульсной осциллометрии стандартизован для пациентов в возрасте 4 лет и старше, однако аппараты для его выполнения не очень широко распространены [10]. Даже у пациентов раннего возраста возможна оценка проходимости бронхов с помощью компьютерной бронхофоно-графии, но практическое применение этого исследования ограничено риском артефактов [10]. Независимо от метода объективной регистрации обструкции для диагностики БА принципиально выполнение теста с бронхолитиком [12, 13].
Экстренная помощь при БО основывается на патогенезе этого состояния и по палитре используемых фармакологических средств близка терапии приступа БА у детей [10, 12]. К сожалению практикующих врачей, большинство препаратов, используемых в терапии обструктивного бронхита, не имеют этого состояния в перечне показаний в инструкции к применению лекарственного средства (чаще всего
там указан приступ/обострение БА). Это приводит к назначениям вне утвержденных инструкций по применению лекарственных препаратов (off-label), однако разумной альтернативы в настоящее время нет [10].
Оптимальным способом доставки лекарственных препаратов в случае БО, даже при умеренной дыхательной недостаточности, является ингаляционный [10, 16]. Введение препаратов непосредственно в дыхательные пути снижает риск нежелательных явлений (НЯ), ускоряет развитие клинического ответа на препараты, позволяет использовать меньшие, в сравнении с системным введением, дозировки тех же групп лекарственных веществ. При использовании небулайзера не только обеспечивается доставка фармацевтических субстанций непосредственно в орган-мишень, но и проводятся дополнительное увлажнение стенки дыхательных путей, нормализация ритма дыхания ребенка. Нефармакологические эффекты небулайзерной терапии позволяют достигать в более короткие сроки высокой клинической эффективности с меньшими рисками для пациента в сравнении с системной (пероральной или внутривенной/внутримышечной) доставкой бронхолитиков и ГКС. Большое значение имеют технические характеристики ингалятора; нежелательно использовать «старые», низкочастотные ультразвуковые модели. Предпочтительным является применение компрессорных или высокочастотных ультразвуковых (MESH) небулайзеров; эти приборы одинаково успешно могут обеспечить доставку в средние и мелкие бронхи как растворов, так и суспензий. При адекватном поведении родителей и должных образовательных усилиях наблюдающего врача (как пульмонолога/аллерголога, так и участкового педиатра или врача семейной медицины) ингаляционная доставка лекарственных препаратов при БО или обострении БА высокоэффективна и естественна, как дыхание для пациентов любого возраста, начиная с младенчества.
Препаратами 1-й линии терапии БО, в том числе у пациентов, у которых врач только подозревает наличие БА, являются селективные ингаляционные р2-агонисты. Такой выбор связан с большим значением бронхоспазма в патогенезе БО у пациентов разного возраста, а также с быстрым клиническим ответом на стимуляцию ^-рецепторов бронхов: снижением бронхиального сопротивления, увеличением объемно-скоростных показателей выдоха, уменьшением выраженности кашля и снижением частоты дыхания. У более младших детей наряду с бронхоспазмом важнейшим компонентом патогенеза обструкции является гиперсекреция [17], поэтому предпочтение в экстренной терапии отдается комбинированным препаратам в-ми-метиков и холинолитиков, среди которых в нашей стране наиболее часто назначаемыми являются лекарственные средства на основе фенотерола и ипратропия бромида [18].
Для пациентов педиатрической практики, с учетом патологической гиперреактивности бронхиального дерева, принципиальна минимизация воздействия неактивных компонентов лекарства, в частности консервантов. В Российской Федерации зарегистрирован и широко применяется препарат Астмасол'-СОЛОфарм (раствор для ингаляций), который содержит ипратропия бромид 0,25 мг/мл и фенотерол 0,5 мг/мл. Форма выпуска в виде флакона 20 мл со струйным диспенсером не содержит консервантов, обеспечивает точное и быстрое дозирование необходимого объема бронхолитика. Форма выпуска в виде юнидоз 0,5, 1 и 2 мл в комплекте с растворителем (хлорид
натрия 0,9%) не требует дозирования и позволяет оперативно и без дополнительных усилий подготовить ингаляцию для разрешения симптомов приступа БА. Всем пациентам с БА и их родителям необходимо получить план экстренных действий при развитии серийного кашля, свистящего, слышного на расстоянии дыхания, одышки или падения пиковой скорости выдоха менее 80% от индивидуального максимума [12]. Такой план должен включать четкое описание способа доставки (небулайзер или дозированный аэрозольный ингалятор), название предпочтительного лекарственного средства, разовую дозу, а также ограничения на количество ингаляций в сутки и максимальную длительность применения без осмотра врачом. Применительно к препарату Астмасол®-СОЛОфарм: в зависимости от формы выпуска и возраста ребенка дозирование осуществляют в юнидозах, каплях и/или нажатиях на диспенсер многоразового флакона.
У части пациентов, особенно при позднем начале бронхо-литической терапии или продолжительном контакте с триггером обострения БА, применение только в2-миметиков, даже в сочетании с М-холинолитиками, может быть недостаточно эффективным. В этом случае в терапевтическую схему добавляют системные или (предпочтительно) ингаляционные ГКС, в частности будесонид. Возможно как последовательное, так и одновременное ингаляционное применение препаратов этих групп. Современные руководства настаивают на назначении ингаляционных ГКС всякий раз, когда применяются в2-агонисты, у пациентов с БА, не использующих регулярную базисную терапию [12, 13].
Кроме противовоспалительных препаратов возможным средством усиления ингаляционной терапии являются гипертонические солевые растворы. У взрослых пациентов с хроническим воспалительным нарушением бронхиальной проходимости (хроническая обструктивная болезнь легких и муковисцидоз) сравнение эффективности ингаляций гипертонического (7%) и изотонического растворов хлорида натрия показало преимущество первого по динамике показателей функции легких и снижению числа обострений [19].
Метаанализ 17 исследований, в которые были включены общей сложностью 966 пациентов с муковисцидо-зом в возрасте от 4 мес до 63 лет, показал безусловную безопасность ингаляционной терапии 7% солевым раствором любой длительности. Такой же высокий уровень безопасности продемонстрирован у пациентов с хроническим бронхитом [20, 21].
В метаанализе, выпущенном библиотекой Кохрейна в 2017 г., оценили безопасность и эффективность небу-лайзерной терапии гипертоническим раствором (>3%) при бронхиолите в педиатрической популяции пациентов. В обзор включены 24 исследования, в большинстве из них НЯ либо не зарегистрированы вовсе (13 исследований, 703 пациента), либо носили эпизодический характер и разрешались без терапии (11 исследований, 1265 детей). Показана эффективность ингаляций гипертонического раствора (>3%) в отношении клинических признаков БО у детей, а также на амбулаторном этапе определено снижение риска госпитализации на 14% в сравнении с терапией ингаляциями физиологического раствора [22].
В работе петербургских авторов показано, что ингаляции гипертонического раствора в составе комплексной терапии у педиатрических пациентов с БА значимо снижают показатели гиперреактивности бронхиального де-
рева, а также повышают устойчивость детей к физической нагрузке и снижают риск будущих обострений [23].
Однако традиционные препараты гипертонического раствора натрия хлорида отличают заметный солевой привкус даже при ингаляционном введении и неконтролируемое выраженное осмотическое действие на воспалительно гидратированные бронхиальные стенки. Одним из инструментов регулирования воздействия гипертонического раствора на ткани является добавление натриевой соли гиа-луроновой кислоты. Результатами обогащения средства Ингасалин® 0,1% гиалуроната натрия стали усиление эластических свойств структурных волокон стенки дыхательных путей, длительное удержание влаги, а клинически -улучшение переносимости ингаляций, снижение риска НЯ в виде кашля и першения/дискомфорта в горле. Одним из важных эффектов применения комбинации гипертонического солевого раствора с гиалуронатом натрия стало снижение потребности в дополнительном использовании в2-агонистов. В итальянском обзоре 2020 г. обсуждаются противовоспалительные свойства гиалуроновой кислоты и ее солей в терапии заболеваний верхних дыхательных путей, БА и муковисцидоза. Авторы делают вывод о несомненном потенциале этой молекулы в поддержании ремиссии хронических воспалительных заболеваний, однако подчеркивают необходимость обобщения европейского опыта применения в реальной клинической практике и новых клинических исследований в отдельных популяциях, в том числе педиатрических [24]. Комбинированный препарат гипертонического солевого раствора и гиалуроната натрия также не обладает неприятным вкусом, что положительно сказывается на приверженности лечению и повышает качество ингаляционной техники у детей [25].
В настоящее время в арсенале практического врача появилось комбинированное отечественное средство Ингасалин®, показанное к применению как при острых респираторных заболеваниях, так и при обострении хронических. Ингасалин® доставляется с помощью небулайзера, зарегистрированы формы выпуска, различающиеся концентрациями гипертонического раствора (3%, 7%). Такая палитра дозировок позволяет персонализировать добавление средства Ингасалин® пациентам с разной тяжестью состояния и в разные возрастные интервалы. Механизм лечебного действия средства Ингасалин® включает осмотический проти-воотечный эффект гипертонического раствора, улучшение реологических свойств мокроты и облегчение ее откашливания, а также стимуляцию мукоцилиарного клиренса, повышение частоты и эффективности биения ресничек бронхиального эпителия. Кроме того, гиалуроновая кислота снижает повреждающее действие на окружающие ткани ферментов гранул клеток-эффекторов (нейтрофилов, эози-нофилов, тучных клеток и т.п.) и способствует репарации поврежденного барьерного эпителиального слоя [24, 25].
Проиллюстрируем описанные традиционные подходы и инновации в ингаляционной терапии БО у детей клиническим примером из собственной практики. Приведенная клиническая зарисовка не содержит персональных данных и опубликована в образовательных целях с согласия семьи пациента.
Клинический случай
Мальчик 4 лет, наблюдается аллергологом с 1-го полугодия жизни по поводу АтД. Перинатально без особенно-
стей. К 2 годам без значимых клинических проявлений АтД и пищевой аллергии. Вакцинирован по индивидуальному графику, без реакций. На фоне выездов на дачу и при играх в бабушкином шкафу с 2,5 года отмечает зуд лица и головы, эпизоды серийного чихания и водянистой ринореи. Обследован, подтверждена сенсибилизация к обоим клещам домашней пыли, в феврале 2020 г. установлен диагноз аллергического ринита. С сентября 2020 г. посещает детское дошкольное учреждение, значительно увеличилась частота респираторных инфекций. Обратился в городской аллергокабинет на 7-й день заболевания в марте 2021 г. по поводу 6-го эпизода ОРИ за прошедшие 6 мес. Клинически на фоне непродолжительного субфебрилитета (максимум 37,6°С, нормотер-мия с 4-го дня болезни) беспокоил сухой поверхностный кашель, вначале при пробуждении и при небольшой двигательной активности, с 3-го дня заболевания - почти постоянный, с максимумом жалоб в ночное время, ранними утренними пробуждениями от кашля. При беге, прыжках мать отмечает появление шумного, свистящего дыхания, уверенно назвать затрудненную фазу (вдох/выдох) не может. После осмотра педиатром зафиксирован обструктивный бронхит, предложена терапия перораль-ным препаратом сальбутамола/гвайфеназина/бромгек-сина. При попытке семьи использовать лекарство - тошнота, рвота, выраженный дискомфорт и отказ ребенка от терапии. Повторно осмотрен педиатром, рекомендована терапия препаратом Астмасол®-СОЛОфарм 5 нажатий 2 раза в день с доставкой с помощью компрессорно-
го небулайзера. Ингаляции переносил хорошо, эффект заметный (спал 1-ю ночь), но неполный: при физической нагрузке сохраняется сухой непродуктивный кашель, затруднен смех, громкий разговор - усиление кашля. В связи с сохраняющейся клиникой БО, наличием наследственной отягощенности (у матери поллиноз), АтД в личном анамнезе пациент расценен как предположительно страдающий БА, и принято решение об усилении бронхолитической терапии противовоспалительной. Назначены ингаляции комбинацией препарата Астмасол®-СОЛОфарм в той же дозе с суспензией будесонида 250 мкг 4 раза в день на 3 дня с повторным осмотром. Получена выраженная положительная динамика: нормализация ночного сна, более редкий, чаще продуктивный, кашель днем, не беспокоит одышка при разговоре. Сохранение избыточной секреции слизи на 11-й день заболевания при отсутствии обструктивных признаков аускультативно позволило рекомендовать перевод ребенка с бронхолити-ка на Ингасалин® 3% по 5 мл (одной юнидозе) 2 раза в день на 10 дней, Астмасол®-СОЛОфарм по 5 нажатий только в режиме «по требованию», будесонид - 2 раза в день до 14 дней и отмена. Активные прогулки и дренажный массаж после ингаляций, дыхательная гимнастика (вокал). При осмотре спустя 2 недели без терапии не выявлено никаких физикальных отклонений.
Заключение
БО - распространенное, нередко непредсказуемое осложнение респираторных инфекций у детей, чаще дошкольно-
БЕРЕЖНАЯ ТЕРАПИЯ БРОНХООБСТРУКЦИЙ БЕЗ КОНСЕРВАНТОВ
ИНГАСАЛИ1-Г ACTMACOJf-СОЛОфарм
Раствор для ингаляций гипертонический Ипратропия бромид + фенотерол
с гиапуроновой кислотой 0,25 мг/мл + 0,5 мг/мл
АСТМАСаЛ-
СОЛОФарм
Ускоряет отхождение вязкого секрета
Восстанавливает и защищает дыхательные пути при воспалении
Быстро купирует бронхоспазм Уникальный флакон у особенно чувствительных для получения пациентов правильной дозы
Согласноинструкции поприменению Ингас^ин® №РЗН 2018/7618 Согласно инструкции по применениюАстмасал-СОЛОфарм® РУ ЛП-004988
ИНФОРМАЦИЯ ПРЕДНАЗНАЧЕНА ДЛЯ СОТРУДНИКОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕКЛАМА
го возраста. Стандартом терапии обструкции дыхательных путей является ингаляционная терапия, которая может включать в-миметики, М-холинолитики, у части пациентов - ингаляционные кортикостероиды. Одним из эффективных и безопасных способов снижения лекарственной нагрузки, уменьшения продолжительности периода выделения мокроты, снижения риска потребности в антибио-тикотерапии является назначение педиатрическим пациентам (после преодоления острейшего этапа и завершения потребности в бронхолитиках) нового комбинированного средства, содержащего гипертонический солевой раствор и гиалуроновую кислоту, - Ингасалин®. Персонализация терапии удлиняет период ремиссии, повышает приверженность пациентов и их родителей назначениям врача и улучшает долгосрочный прогноз течения БА.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest.
Вклад авторов. А.В. Камаев: разработка концепции, сбор и анализ материала, написание статьи; О.В. Трусова: сбор и анализ материала; И.В. Макарова: анализ материала, написание статьи; Д.С. Коростовцев: анализ материала, редактирование текста статьи.
Authors' contribution. A.V. Kamaev: concept development, collection and analysis of material, writing an article;
0.V. Trusova: collection and analysis ofmaterial; I.V. Makarova: analysis of the material, writing an article; D.S. Korostovtsev: analysis of the material, editing the text of the article.
Л итература/References
1. Геппе Н.А., и др. Острые инфекции дыхательных путей у детей. Диагностика, лечение, профилактика: клиническое руководство. М.: МедКом-Про, 2020 [Geppe NA, et al. Acute respiratory tract infections in children. Diagnostics, treatment, prevention: clinical guidelines. Moscow: MedKom-Pro, 2020 (in Russian)].
2. Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей. Федеральные клинические рекомендации. М., 2018 [Acute respiratory viral infection (ARVI) in children. Federal clinical guidelines. Moscow, 2018 (in Russian)].
3. Frey A, Lunding LP, Ehlers JC, et al. More Than Just a Barrier: The Immune Functions of the Airway Epithelium in Asthma Pathogenesis. Front Immunol. 2020;11:761. D0I:10.3389/fimmu.2020.00761
4. Comeau M, Ziegler S. The influence of TSLP on the allergic response. Mucosal Immunol. 2010;3:138.
5. Loxham M, Davies DE. Phenotypic and genetic aspects of epithelial barrier function in asthmatic patients. J Allergy Clin Immunol. 2017;139:1736-51.
6. Hellings PW, Steelant В. Epithelial barriers in allergy and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2020;145:1499-509.
7. Lin SC, Cheng FY, Liu JL, Ye YL. Expression and regulation of thymic stromal lymphopoietin and thymic stromal lymphopoietin receptor heterocomplex in the innate - adaptive immunity of pediatric asthma. Int J Mol Sci. 2018;19:1231. DO I:10.3390/ijms190412
8. Roan F, Obata-Ninomiya K, Ziegler SF. Epithelial cell-derived cytokines: more than just signaling the alarm. J Clin Invest. 2019;129(4):1441-51. D0I:10.1172/jci124606
9. Марковская А.И., Гаймоленко И.Н., Потапова Н.Л. Профилактическое применение монтелукаста у детей группы риска развития бронхиальной астмы. Сибирское медицинское обозрение. 2020;(4):49-55 [Markovskaia AI, Gaimolenko IN, Potapova NL. Pro-filakticheskoe primenenie montelukasta u detei gruppy riska razvitiia bronkhial'noi ast-my. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2020;(4):49-55 (in Russian)].
10. Геппе Н.А., Иванова Н.А., Камаев А.В., и др. Бронхиальная обструкция на фоне острой респираторной инфекции у детей дошкольного возраста: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия и профилактика. М.: МедКом-Про, 2019 [Geppe NA, Iva-
nova NA, Kamaev AV, et al. Bronchial obstruction against the background of acute respiratory infection in preschool children: diagnosis, differential diagnosis, therapy and prevention. Moscow, MedKom-Pro, 2019 (in Russian)].
11. Овсянников Д.Ю., Болибок А.М., Халед М., и др. Гетерогенность бронхообструктивно-го синдрома и бронхиальной астмы у детей: трудности диагностики. Трудный пациент. 2017;15(1-2):43-52 [Ovsiannikov DIu, Bolibok AM, Khaled M, et al. Geterogennost' bronkhoobstruktivnogo sindroma i bronkhial'noi astmy u detei: trudnosti diagnostiki. Trudnyi patsient. 2017;15(1-2):43-52 (in Russian)].
12. Бронхиальная астма. Федеральные клинические рекомендации. М., 2021 [Bronchial asthma. Federal clinical guidelines. Moscow, 2021 (in Russian)].
13. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (2021 update). 2021. Available at: www.ginasthma.org. Accessed: 31.05.2021.
14. Granell R, Henderson AJ, Sterne JA. Associations of wheezing phenotypes with late asthma outcomes in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children: A population-based birth cohort. J Allergy Clin Immunol. 2016;138(4):1060-70.e11. D0I:10.1016/j.jaci.2016.01.046
15. Cano-Garcinuno A, Mora-Gandarillas I. SLAM Study Group. Wheezing phenotypes in young children: an historical cohort study. Prim CareRespir J. 2014;23(1):60-6.
16. Мизерницкий Ю.Л. Новые возможности небулайзерной терапии у детей. Медицинский совет. 2019;2:87-9 [Mizernitskii IuL. Novye vozmozhnosti nebulaizernoi terapii u detei. Meditsinskiy sovet. 2019;2:87-9 (in Russian)].
17. Hallas HW, Chawes BL, Rasmussen MA, et al. Airway obstruction and bronchial reactivity from age 1 month until 13 years in children with asthma: a prospective birth cohort study. PLoS Med. 2019;16(1):e1002722. D0I:10.1371/journal.pmed.1002722
18. Цветкова О.А., Воронкова О.О. Место препарата фенотерол + ипратропия бромид в лечении обострений бронхиальной астмы и ХОБЛ. Медицинский совет. 2020;17:35-9 [Tsvetkova OA, Voronkova 00. The value of the medicine fenoterol + ipratropium bromide in the treatment of exacerbations of bronchial asthma and chronic obstructive pulmonary disease. Meditsinskiy sovet. 2020;17:35-9 (in Russian)].
DOI :10.21518/2079-701X-2020-17-35-39
19. Петрова Д.В., Рудакова Д.М., Реуцкая Е.М., и др. Опыт применения ингаляционного гипертонического раствора с гиалуроновой кислотой у пациентов с хронической об-структивной болезнью легких. Практическая пульмонология. 2016;4:65-9 [Petrova DV, Rudakova DM, Reutskaya EM, et al. The use of inhaled hypertonic saline and hyaluronic acid in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Practical Pulmonology. 2016;4:65-9 (in Russian)].
20. Wark P, McDonald VM. Nebulised hypertonic saline for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;9:CD001506. D0I:10.1002/14651858.CD001506.pub4
21. Bennett WD, Henderson AG, Ceppe A, et al. Effect of hypertonic saline on mucociliary clearance and clinical outcomes in chronic bronchitis. ERJ Open Res. 2020;6(3):00269-2020. D0I:10.1183/23120541.00269-2020
22. Zhang L, Mendoza-Sassi RA, Wainwright C, et al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database Syst Rev. 2017;12:CD006458. D0I:10.1002/14651858
23. Незабудкин С.Н., Березовский A.C., Незабудкина A.C. Роль комплексной терапии в снижении неспецифической гиперреактивности бронхов у детей с бронхиальной астмой. Аллергология и иммунология в педиатрии. 2010;3:47 [Nezabudkin SN, Berezovskii AC, Nezabudkina AC. Rol' kompleksnoi terapii v snizhenii nespetsificheskoi giperreaktivnosti bronkhov u detei s bronkhial'noi astmoi. Allergologiia i immunologiia v pediatrii. 2010;3:47 (in Russian)].
24. Di Cicco M, Peroni D, Sepich M, et al. Hyaluronic acid for the treatment of airway diseases in children: Little evidence for few indications. Pediatr Pulmonol. 2020;55(8):2156-69. D0I:10.1002/ppul.24901
25. Геппе Н.А., Мелешкина А.В., Чебышева С.Н., Великорецкая М.Д. Приоритеты в тактике ведения детей с бронхиальной обструкцией на фоне острой респираторной вирусной инфекции: что нового? Доктор.Ру. 2021;20(3):6-10 [Geppe NA, Meleshkina AV, Che-bysheva SN, Velikoretskaia MD. Prioritety v taktike vedeniia detei s bronkhial'noi obstruktsiei na fone ostroi respiratornoi virusnoi infektsii: chto novogo? Doktor.Ru. 2021;20(3):6-10 (in Russian)]. D0I: 0.31550/1727-2378-2021-20-3-6-10
Статья поступила в редакцию /
The article received: 06.05.2021
Статья принята к печати /
The article approved for publication: 12.07.2021
omnidoctor.ru
