CC BY
19
ebral oxygenation monitoring /'/ Lab. Clin. Med. - 1997.
- Vol. 130, № 5. - P. 535-539.
15. Grunkemeier G. L., Ffcyne N.. Jin R. et al. Propensity score analysis of stroke after off-pump coronary artery bypass Rafting // Ann. Thorac. Surg - 2002. - \b\. 71.№ 2. - P 301 -30).
16. Harvey L. F.. Propensity score analysis of stroke after off-pump coronary artery bypass grafting // Cardiothorac. Vase. Anesthesia. - 2006. - Vol. 20. № 3. - P. i45-449.
17. Inouye S. K. Delirium in older persons // N. Engl. J. Med.
- 2006. - Vol. 354.- P. 1157-1165.
18. Martens P.. Raabe A.Johnsson P. Serum S-100 and neuron-specific enoiasc for prediction of regaining consciousness after glohal cerebral ischemia // Stroke. - 19%. - Vol. 29, № 11.- P. 2363-2366.
19. Meharvval Z. S.. Mishra A, Trehan N. Safety and efficacy of one stage off-pump coronary artery operation and caro-tidendarterectomy//Ana Thorac. Surg. - 2002. - Vol. 73. №3.- P 793-797.
20. Newman M. F., Kirchner J. L. Phillips Bute R et al. Longitudinal assessment of neurocognitve function after coronary-artery bypass surgery // N. Fngl. J. Med. - 2001. -
Vol. 314.- P. 395-102.
21. Roach G. W.. Kanchuger M.. Mangano C. M. et al. .Adverse cerebral outcomes after coronary bypass surgery // N.Engl.J. Med. - 1996-Vol 335.- P 1857-1863.
22.Robin.son T. N.. Raeburn C. D.,Tran Z. V. et al. Postoperative delirium in the elderly: risk factors and outcomes // Ann. Surg.- 2009. - Vol. 219. - P. 173-178.
Slater J. P.. Guarino T.. Stack J. et al. Cerebral oxygen de saturation predicts cognitive decline and longer hospital stay after cardiac surgery// Ann. Thorac. Surg. - 2009. -Vol 87. № 1,- P. 36-15.
24. Steiner L. Postoperative delirium // Eur. J. Anaestesiol.-2011.- Vol. 28.- P. 628-636.
25. Wunderlich M. T.. F.bert A. D.. Kratz T. et al. Early neu robe ha vi oral outcome after stroke is related to release of neun)biochemical markers of brain damage // Stroke. -1999. - Vol. 30. № 6.-P. 1190-1195.
26. YoungJ., Anderson D.. Gager M. et al. Delirium: diagnosis, prevention and management - 2010. - National Clinical Guideline Centre at The Royal College of Physicians. Lon-doa - P 117.
ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ СЕВОФЛУРАНОМ ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
М. И. Неймарк, В. В. Шмелёв
INHALED SEVOFLURANE ANESTHESIA DURING RECONSTRUCTIVE OPERATIONS ON THE INTERNAL CAROTID ARTERY
M. I. Neimark, V. V. Shmelev
Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул
У 190 пациентов с каротидной эндартерэктомией проведена сравнительная оценка тотальной внутривенной анестезии с использованием иропофола, комбинированной анестезии на основе регионарной блокады и ингаляционной - севофлураном. Исследовали параметры центральной гемодинамики, мозгового кровообращения, состояние высших психических функций. Показано, что анестезия севофлураном поддерживает оптимальный уровень параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока исо-п|ювождастся меньшим числом послеоперационных осложнений, но наиболее выраженной послеоперационной когнитивной дисфункцией.
Ключевые слова: пропофол, ссвофлурап. каротидиая эмлартерэкгомня, высшие психические функции.
Total intravenous anesthesia with propofol and combination anesthesia based on sevoflurane-induced regional block and inhalation were comparatively assessed in 190 patients with carotid endartcctomy. Central hemodynamic and cerebral circulation parameters and higher psychic functions were investigated. Sevoflurane anesthesia was shown to maintain the optimal level of central hemodynamics and cerebral circulation and to cause fewer postoperative complications, but the most marked postoperative cognitive dysfunction.
Key words: propofol, sevoflurane, carotid endartercctom v. higher psychic functions.
Острый инсульт - один из ведущих факторов смертности во всём мире, занимающий, по разным источникам, второе или третье место после сердечно-сосудистых заболеваний |1, 16]. В 80-90% случаев причиной развития ишемиче-ского инсульта мозга является атеросклероз бра-хиоцефальных сосудов |14, 18]. При наличии показаний к хирургическому лечению каротидная эндартерэктомия (КЭ) является одним из самых радикальных средств профилактики мозгового инсульта |9, 10. 15]. В современной анестезиологической практике, но мнению как отечественных, так и зарубежных авторов, ответ на вопрос о выборе метода анестезии при КЭ все ещё не получен |4, 6. 7,11,16].
Цель работы - выбор метода анестезии на основании сравнительной опенки влияния тотальной внутривенной анестезии (ТВА), комбинированной анестезии на основе регионарной блокады и ингаляционной анестезии севофлураном на параметры центральной гемодинамики, мозгового кровотока, состояние высших психических функций (В11Ф), число и характер послеоперационных осложнений при КЭ.
Материалы и методы
Обследованы 190 больных в возрасте от 45 до 68 лет (132 мужчины и 58 женщин). Все пациенты был исипсилате рал ы i ы м creí юзо м сош юй артерн и, превышающим 70% просвета сосуда, либо с нестабильной атером атозной бляшкой, что подтверждено результатами дуплексного исследования. Всех больных в клинике оперировали ангиохирурги одной бригады, нейромониторинг проводил один и тот же врач-функционалист. КЭ выполнили 140 (73,6%) больным, 50 (26,4%) - пластику сонной артерии с наложением заплаты аутовеной. Время наложения зажима на внутреннюю сонную артерию (ВСА) в среднем составило 12.0 ± 1,8 мин. В 36 случаях двустороннего поражения (17.8%) операция была проведена в условиях временного обходного шунтирования вследствие критического снижения линейной скорости кровотока в средне-мозговой артерии менее 20 см/с. определяемой ин-траоне рацион но донилеромегрн чески после пробы с пережатием оперируемого сосуда.
В зависимости от метода анестезин больные были разделены на 3 группы. По 6 основным признакам (пол, возраст, характер сопутствующих .заболевании. объём оперативного вмешательства, продолжительность операции, выраженность неврологических расстройств) больные сравниваемых групп были сопоставимы. В качестве метода анестезии 60 пациентам 1-й группы применяли ТВА (инфузия пропофола 5-6 мг/(кг • ч"1) с бо-люсным введением фентанила 3-4 мкг/(кг • ч 1)]. Во 2-й группе (/г - 60) выполняли регионарную
анестезию шейного сплетения но А. Ю. Пащуку (верификацию осуществляли путём нейростиму-ляции). После развития адекватной анальгезии проводили индукцию анестезии гип но тиком колкого действия тионенталом Na (300-500 мг) и интубацию трахеи. В процессе операции осуществляли поддерживающую инфузию барбитурата 5-10 мг/(кт • ч'1) (суммарная доза тионентала Na не превышала разрешённую отечественной фармакопеей - 1 000 мг). Эту методику в дальнейшем называли «комбинированная анестезия на основе регионарной блокады». У 70 больных 3-й группы проводили низкопоточную ингаляционную анестезию севофлураном до достижения 1 МАК. Для потенцирования аналитического эффекта применяли болюснос введение фентанила 1-1,5 мкг/(кг • ч ').
На различных этапах оперший - после вводной анестезии (1 этан), перед клипированисм общей сонной артерии (11 этап), через 5 мин после её окклюзии (111 этап), после восстановления кровотока (IV этан) и после оперативного лечения (Уэтан) - в условиях искусственной вентиляции лёгких с помощью мониторной системы фирмы «NICO Company» неинвазивно оценивали параметры центральной гемодинамики: частоту сердечных сокращений (ЧСС), среднее артериальное давление (САД), сердечный (СИ) и ударный (УИ) индексы, индекс общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС). На аналогичных этапах мониторировали кровоток в срсднемоз-говой артерии (в основном ннтракраниальном сосуде, хорошо доступном для локации) путём транскраниальной допплерометрии с помощью аппарата фирмы «Philips». Рассчитывали среднюю скорость в садней мозговой артерии (Vm), внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузионное давление (ЦПД). В расчётах использовали формулы, приведённые А. А. Ивши-ным и др. (2005) (3], К. М. Шифмапом и др. (2004) |8]. М. А. Beifort ei al. (2002) 112].
Для оценки состояния ВПФ использовали суммарные показатели основных скринннговых нейропси хологическнх тестов: Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (МоСА) |5]. батареи тестов для оценки лобной дисфункции (англ. Frontal Assessment Battery - FAB) ¡13]. для оценки пространственной функции применяли тест рисования часов |17]. Нсйропсихологнчсскос тестирование выполняли наследующих этапах:до операции, на 3-5-е сутки послеоперационного периода, через один месяц после операции.
В работе использовали различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования (2].
Для оценки нормальности распределения признаков применяли показало ли эксцесса и асимме-
трии, характеризующие форму кривой распределения. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от -2 до 2. Равенство выборочных дисперсий оценивали но F-критерню.
Значения непрерывных величин представлены в виде М ± т, где \1 - выборочное среднее и т -стандартная ошибка среднего.
В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий для множественного сравнения средних использовали q-критерий Ньюмена - Ксйлса, для сопоставления основных групп с контрольной группой - q-критерий Дан-нета, для сравнения связанных выборок - парный i-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони.
В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий для множественного сравнения применяли непараметрический Q-критерий Данна. для сопоставления связанных выборок - непараметрический критерий Фридмана, для сравнения осложнений между группами критерийх2.
Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий р < 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев.
Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statist¡са 6.0 и Excel 2003.
Результаты и обсуждение
До операции основные показатели, характеризующие состояние центральной гемодинамики в группе пациентов, которым проводили ингаляционную анестезию, статистически достоверно не отличались от показателей у больных других групп (табл. 1). Это объяснимо исходным системным атсросклероти ческим поражением сосудов, сопутствующей кардиалыгой патологией, нередко в сочетании с гипертонической болезнью, репрезентативностью исследуемых групп.
Наиболее выраженные изменения анализируемых параметров отмечали на гемодннамически значимых этапах оперативного вмешательства. После наложения зажима на сонную артерию наблюдали значительное повышение САД во 2-й группе больных. Его величина на 29.7 мм pi. ст. (р < 0.001) была больше, чем в 1-й ipyunc, превышая на 20.9 мм рт. ст. (р < 0.001) аналогичный показатель в 3-й ipynne пациентов. Следует отмстить статистически достоверно более высокий уровень (на 8,8 мм рт.ст.; р - 0.033) САД в группе больных, которым проводили ингаляционную анестезию, но сравнению с ТВА. Также на этом этапе зарегистрированы достоверные изменения величины ИОПСС, которое было наиболее высоким во 2-й группе, превышая на 923 дин • с • м2/см' (р< 0.001) значения показателя в 1-й группе и на 764 дин • с • м2/см" (р < 0.001) в
3-й фуппе больных. Значимых различий показателя между 1-й и 3-й группами не зарегистрировано. Умеренное снижение постнагрузки в группе с ингаляционной анестезией сопровождалось наиболее высокими значениями У И. который на 19.6 мл/м2 (р <0,001) и на 13,0 мл/м2 (р< 0,001) превышал значения в 1-й и 2-й группах соответственно. Также в этой группе отмечали наиболее оптимальную ЧСС, которая на 34.7 уд./мин (р < 0.001) была меньше по сравнению с 1-й группой и на 20 уд./мин (р < 0.001) по сравнению со 2-й. Во всех анализируемых группах отмечали нормальные величины СИ. Но если у пациентов, которым проводили ингаляционную анестезию, это достигалось за счёт повышения УИ. то в других группах в результате увеличения ЧСС, наибольшие значения которой зарегистрированы в 1-й группе больных, где она на 15.7 уд./мин (р < 0.001) превышала аналогичный показатель во 2-й группе.
В конце операции после восстановления кровотока сохранялась сформировавшаяся на предыдущих этапах тенденция изменений основных гемодннамически х показателей. Это подтверждалось высоким САД во 2-й групнебольных. Оно на 17.6мм рт. ст. (р < 0.001) и на 14.5 мм рт. ст. (р < 0.001)было выше, чем в 1 -й и 3-й группахсоответственно. Также у пациентов 2-й группы был достоверно более высокий ИОПСС, который превышал значения показателя в 1-й группе на 956 дин • с • \\2/с\у'(р< 0.001), а в 3-й - на 725 дин • с • м2/см" (р - 0,004). Нормализация СИ в группе пациентов с ингаляционной анестезией на фоне умеренного снижения постнагрузки достигалась за счет увеличения УИ (он на 13 мл/м2 (р < 0.001) и на 8.6 мл/м2 (р - 0.00-4) был больше, чем в 1-й и 2-й группах соответственно) и оптимальной ЧСС, которая на 18.9 уд./мин (р < 0.001) была меньше, чем в 1-й. и на 8 уд./мин (р - 0,042). чем во 2-й группе больных.
На 1-е сутки после операции статистически достоверных различии анализируемых показателей между группами не выявлено.
Таким образом, нормализация СИ в каждой группе больных осуществлялась путём функционирования различных механизмов. В группе пациентов, которым проводили ингаляционную анестезию. на фоне умеренного и плавного снижения ностнагрузкн, САД нормализация СИ происходила за счет увеличения У И при оптимальных параметрах ЧСС. что являлось наиболее физиологичным. В этом отношении полученные результаты во многом подтверждают данные ранее проведённых исследований |4 J.
У больных, которым проводили комбинированную анестезию на основе регионарной блокады, вследствие значительного увеличения постнагрузки, САД. достижение необходимых параметров СИ происходило в результате увеличения ЧСС при сниженных значениях У И. При проведении
Таблица 1
Сравнительная характеристика параметров центральной гемодинамики между группами (Л/ ± т)
Исследуемые Исследуемые Этапы ис след он алия
показатели группы I II III IV V
1 -я 71,3 ±2,5 59,6 ± 2,3 96,1 ± 2,5 83,2 ± 2,4 67,7 ± 2,1
2-я 65.2 ± 2,2 52,1 ± 2,5 50,4 ± 2,6 72,3 ± 2,8 64,6 ± 2,5
1-я 72,4 ± 2,5 70,2 ± 1,8 61,4 ±2,1 64,3 ± 1,7 69,4 ± 2,2
ЧСС, уд /мим
Р, 0,891 0,144 < 0.001 0,020 0,882
Р• 0,999 < 0.001 < 0.001 < 0,001 0.987
Рг 0,699 < 0.001 < 0.001 0,042 0,571
\-я 106,3 ±3,1 57,7 ± 3,2 52,6 ± 2,6 90,7 ± 3,4 104,1 ±2,9
2-я 103,6 ±3,3 103,3 ±3,2 112,3 ±2,5 108,3 ±3,1 99,3 ± 2,7
САД, 3-я 104,4 ± 3,2 90,2 ± 2,6 91,4 ± 1,8 93,8 ± 2,2 102,4 ± 1,4
ммрт. ст. Р, 0,933 0.004 < 0.001 < 0.001 0,733
Рг 0,996 0,951 0,033 0,949 0,990
Рг 0,999 ОДНО < 0.001 < 0,001 0,848
1-я 2,63 ± 0,20 2,45 ±0,19 2,53 ±0,17 2,46 ±0,21 2,49 ±0,16
2-я 2,47 ± 0,22 2,55 ±0,17 2,63 ±0,14 2,45 ±0,15 2,56 ±0,19
3-я 2,44 ±0,15 2,66 ±0,15 2,82 ±0,16 2,74 ±0,21 2,59 ±0,16
СИ. л/мин кг
Р, 0,959 0,991 0,995 0,999 0,999
Р2 0,964 0,917 0,712 0,886 0,996
Рг 0,999 0,995 0,906 0,789 0,999
\-я 37,10 ± 1,65 27,5 ± 1,3 26,3 ± 1,5 29,6 ± 1,6 36,9 ± 1,9
2-я 37,5 ±1,9 31,5 ± 1,4 32,9 ± 1,8 34,0 ± 1,9 40,3 ± 2,2
1-я 33,7 ± 1,6 37,9 ± 1,2 45,9 ± 1,4 42,6 ± 1,6 35,8 ±1,9
У И, млЛг
р, 0,999 0,048 0,030 0,347 0,760
р. 0,543 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0,997
Рг 0,507 0.004 < 0,001 0,004 0,494
1-я 3 190 ±132 2750 ±145 2450 ±120 2540 ±157 3 329 ±179
2-я 3 279 ±132 3162±141 3 373 ±133 3 496 ± 149 3038 ±153
иопсс, 1-я 3 475 ±132 2767 ±144 2609 ±136 2744±157 3 212 ± 212
дин с м7см' Р, 0,994 0,291 < 0,001 < 0,001 0,717
Р: 0,509 0,999 0,913 0.896 0,996
Рг 0,532 0,244 < 0.001 0,004 0,972
Примечание: здесь, н табл. 2 и 1 р, - достоверность различия показателей между 1-й и 2 й группами.р, - достоверность раачичия показателей .между 1-й и 3-й группами,/;, - достонерностьразличия показателей между 2-й и 3-й группами. Уровень статистической значимости принимали соогвегсг вующнй р < 0.05. Жирным шрифгом выделены статистически значимые различия. Абсолютные цифровые значения соответствуют значениям/;, находящимся в интервале от <0.05 до <0,001.
ТВА наблюдали выраженную депрессию САД и ИОНСС. регистрировали наиболее низкие знамения У И, а нормализация СИ осуществлялась .га счёт значительной тахикардии. Следовательно. каждому методу анестезии были свойственны характерные изменения кровообращения, что не могло не отобразиться на состоянии мозгового кровотока, поскольку сю ауторегуляция зависима от параметров центральной гемодинамики.
Сравнительная характеристика показателей, характеризующих состояние мозгового кровообращения. до операции также не выявила стати-
стически достоверных различий показателей между фупнами (табл. 2).
После вводной анестезии наибольшую \тп регистрировали во 2-й и 3-й фупнах пациентов, она в среднем на 10.2 см/с статистически значимо превышала значения показателя в 1-й группе. Самое высокое ЦП Д отмечали в группе пациен тов с комбинированной анестезией на основе регионарной блокады. Оно статистически значимо - на 9.6 мм рт. ст. (р - 0,025) и на 18.6 мм рг. ст. (р < 0.001) превышаю значения показателя в 3-й и в 1-й группах соответственно. ЦПД в 3-й группе на 9.2 мм
Таблица 2
Сравнительная характеристика параметров мозгового кровотока между группами (Л/ ± т)
Поивзмспь Группы Этапы ис следо» айня
I II III IV V
Ут, см'с 1-я 40,0 ± 2,3 32,3 ± 2,4 21,9 ± 2,0 35,3 ±1.9 45.1 ±2,5
2-я 40,5 ± 2,5 42,5 ± 2,2 24,3 ± 1,9 44,4 ±2,1 47,6 ±2,1
3-я 45,5 ± 2,2 42,0 ± 2,3 23,3 ± 1,5 41,1 ±2,1 50,5 ±2,6
Р. 0,999 0,012 0,916 0,042 0,999
Р2 0,317 0,022 0,957 0.564 0,954
Р* 0,527 0,999 0,997 0,797 0,579
ВЧД, мм рт ст 1-Я 11,9 ±1,0 14,7 ±0,5 15,2 ± 1,1 14,5 ±0,7 11,1 ± 1,2
2-я 10,4 ± 1,2 11,6 ±0,9 15,4 ± 1,1 13,5 ±1,0 10,4 ±0,9
3-я 11,1 ±1,1 12,1 ±0,9 10,4 ± 1,2 15,1 ±0,7 13,9 ±0,5
Р; 0,575 0,048 0,932 0,955 0,994
Р: 0,959 0,040 < 0.001 0,951 0,253
Р; 0,996 0,997 < 0.001 0,523 0,023
ЦПД, мм р? с? 1-я 94,5 ± 2,5 72,9 ± 2,0 65,1 ± 2,2 76,5 ± 2,5 92,9 ±2,2
2-я 93,2 ± 2,2 91,7 ±2,3 56,2 ± 2,4 94,5 ±2,1 55,9 ±2,5
3-я 97,3 ± 2,3 52,1 ± 2,4 51,1 ±2,3 75,7 ±2,1 55,5 ±2,5
Я; 0,995 < 0.001 < 0,001 <0,001 0,740
Р: 0,932 0,021 < 0.001 0,954 0,657
Р} 0,650 0,025 0,504 <0,001 0,999
рт. ст. (р - 0.021) была больше по сравнению с 1 -и группой больных. Низкие значения ЦПД и Ут сопровождались самым высоким ВЧД в 1-й группе больных, оно на 2,6 мм рт. ст. (р - 0.048) было больше, чем в 3-й группе, и на 3,1 мм рт. ст. (р - 0.040). чем во 2-й группе больных, достоверных различий показателя между 2-й и 3-й группами не обнаружено.
После наложения зажима на общую сонную артерию наблюдали закономерное снижение всех показателей, характеризующих скорость мозгового кровотока. Статистически достоверных изменений Ут между группами не зафиксировано, причём сё значения во всех группах превышали критический уровень (20 см/с). ЦПД в 3-й группе на 13 мм рт. ст. (р < 0.001), а во 2-й группе на 18,1 мм рт. ст. (р < 0.001) было больше но сравнению с 1-й группой больных. У пациентов 1-й и 2-й групп на этом этапе отмечалось увеличение ВЧД в среднем на 5 мм рт. ст. (р < 0,001) по сравнению с 3-й фуппой.
В конце операции, после восстановления кровотока по общей сонной артерии, различий между большинством анализируемых показателей между группами не зафиксировано. Исключение составила величина ЦПД, которая в среднем на 17 мм рт. ст. (р < 0.001) была больше во 2-й группе но сравнению с пациентами других групп. На 1-е сутки после операции все параметры мозгового кро-
вотока вернулись к исходному уровню, достоверно не различаясь друг от друга.
Таким образом, у пациентов 3-й группы на фоне проведения ингаляционной анестезии на протяжении всей опс|)ации отмечали стабильный уровень ЦПД и ВЧД, величина Уш также сохранялась на достаточно высоком уровне. У больных 2-й группы с комбинированной анестезией на основе регионарной блокады на всех этапах оперативного лечения отмечали самый высокий уровень ЦПД, что предопределяло более высокую Уш. У больных с ТВА на основе проиофола на протяжении всей операции отмечали низкие величины Уш и ЦПД. достоверно более высокое ВЧД по сравнению с пациентами других групп.
Несмотря на то что параметры мозгового кровотока имеют пределы физиологической ауторегуляции, они могут быть зависимы от состояния параметров центральной гемодинамики. С целью уточнения данного механизма выполнили корреляционный анализ показателей Уш, ЦПД и ВЧД с параметрами центральной гемодинамики в 1-й группе больных, которым проводили ТВА на основе проиофола. В результате проведённого корреляционного анализа установлено, что изменения основных параметров мозгового кровотока, ЦПД и ВЧД взаимосвязаны с изменениями показателей центральной гемодинамики (табл. 3).
Таблица 3
Корреляционная зависимость показателей мозгового кровотока, ВЧД, Ц11Д от параметров центральной гемодинамики
Сравниваемые показатели (М±т) Vm ВЧД ЦПД
Исходные показатели
40,0 ± 2,3 11,9 ± 1,0 94,5 ± 2,5
СИ 2.63 ± 0,20 R • O.lS.p > 0,05 R ■ 0,17,р > 0,05 R-0,15,;? >0,05
УИ 37,1 ±1,6 R • 0,39,р ■ 0,025 R " 0,16,р > 0,05 R • 0,15,р > 0,05
САД 106,3 ±3,2 R- 0,41, р- 0021 R - 0,39. р- 0,025 R - 0,39,р- 0.022
Выделение соймой артерии
32,3 ± 2,4 14,7 ± 0,S 72,9 ±2,0
СИ 2,45 ±0,19 R - 0,12,р> 0,05 R - 0,17. р> 0,05 R- 0,15,р> 0,05
УИ 27,5 ±1,3 R - 0,36,р ■ 0.028 R - 0,39, р - 0.025 R- 0,39,р- 0.024
САД S7,7 ± 3,2 R- 0,43,р • 0019 R - 0,44, р- 0017 R- 0,40.р- 0.020
Клипироваиие соиной артерии
15,9 ±2,0 19,2 ± 1,1 6S.1 ±2,2
СИ 2,53 ±0,17 R • 0,13,р > 0,05 R-0,12. я >0,05 R • 0,14,р> 0,05
УИ 26,3 ±1,5 R - 0,54, р- 0,009 R - 0,33. р- 0,025 R- 0,43,^ <0,05
САД S6,6 ± 2,6 R " 0,37,р ■ 0.026 R - 0,43, р- 0,019 R- 0,45,р- 0013
Деышпирование сонной артерии
33,3 ±1,9 14,5 ±0,7 76,3 ±2,5
СИ 2,46 ±0,21 R- 0,14,р> 0,05 R ■ 0,15,р > 0,05 R ■ 0,17,/» > 0,05
УИ 29,6 ± 1,6 R-0,34,p- 0,021 R » 0,16,р > 0,05 R • 0,lS,p > 0,05
САД 90,7 ± 3,4 R- 0,35,р- 0,023 R-0,44,p- 0.015 R- 0,45,р- 0.011
Прижчаиие. R - коэффициент корреляции рядов Пирсона,/) - достоверность с вязи между исследуемыми показателями. Уровень статистической значимости принимали соответствующий р < 0.05. Жирным шрифтом выделены достоверные различия. Абсолютные цифровые значения соответствуют значениям р. находящимся и интервале от < 0.05 до < 0,001.
Как видно из представленной таблицы, на всех этапах операции показатели мозгового кровотока. ВЧД и Ц11Д не зависели от СИ. До операции Vm зависела от УИ и САД. В то же время УИ не влиял на показатели ВЧД и ЦП Д. На этапе выделения сонной артерии наблюдали прямую корреляционную зависимость степени снижения Vm, Ц11Д и увеличения ВЧД от снижения У И и САД. Аналогичную зависимость прослеживали при клипировании сонной артерии. На данном этапе исследования наблюдали наиболее значимую корреляционную зависимость Vm от величины УИ (R - 0.:>4; р - 0,009). После деклииироваиия сонной артерии У И не влиял на ЦПД и ВЧД. но прослеживали его роль в поддержании Vm (R - 0.34: р- 0.021).
Аналогичную корреля ционную за виси мость получили и при обследовании больных двух других групп.
Таким образом, результаты проведённого корреляционного анализа свидетельствуют о том, что основные параметры, характеризующие состояние
мозгового кровотока (\'т и ЦПД). имеют прямую корреляционную зависимость от динамики УИ и САД, поэтому становится понятным, что при проведении ингаляционной анестезии, когда на всех этапах операции определяются наиболее высокие значения УИ и стабильные параметры САД, регистрируются оптимальная \'т и высокий уровень ЦПД.*
В последнее время актуален вопрос о влиянии общей анестезии на состояние ВПФ. В этой связи особый интерес представляют обследуемые пациенты из-за наличия исходной когнитивной дисфункции вследствие хронической ишемии головного мозга, усугубления ишемии на этапе клнпирования общей сонной артерии. Также на функциональное состояние психических функций могут оказывать влияние факторы общей анестезии и состояние мозгового кровотока, которые были индивидуальны в каждой из анализируемых групп.
Изучение состояния ВПФ до операции не выявило принципиальных различий между группами,
у всех бальных вследствие хронической ишемии головного мозга определялись лёгкие когнитивные расстройства. В ближайшем послеоперационном периоде наиболее высокие средние балльные оценки по результатам нейропсихологических тестов отмечали во 2-й группе больных. Так, уровень МоСА на 1.7 балла (р - 0.037) был больше но сравнению с 1-й и на 2,9 балла (р < 0.001) с 3-й группой пациентов. Уровень FAB во 2-й группе превосходил на 1.4 балла (р - 0,043) и на 2,5 балла (р < 0.001) аналогичные значения в 1-й и 3-й группах соответственно. Оценка но тесту рисования часов 2-й группы на 1.3 балла (р ~ 0.039) была больше, чем в 3-й группе. В то же время на этом этапе исследований отмечали статистически значимые различия изучаемых показателей между 1-й и 3-й группами. Уровень МоСА в 1-й группе на 1.2 балла (р - 0.041). a FAB на 1.1 балла (р - 0.049) были выше значений аналогичных показателей в 3-й группе. На последнем этапе исследований значимых различий показателей между группами не зарегистрировано.
Резюмируя результаты проведённых исследований, можно сделать выводы о том. что на фоне исходного синдрома лёгких когнитивных расстройств в ближайшем послеоперационном периоде в 1-й и 3-й группах пациентов развивалась послеоперационная когнитивная дисфункция, имеющая наибольшую степень выраженности в 3-й группе больных. Результаты нсйропсихоло-гичсского тестирования во 2-й группе не претерпевали существенных изменений, что может быть объяснимо известными нейронротекгорными свойствами тиопентала, кратковременностью его действия, отсутствием влияния местного анестетика на состояние В11Ф. Но уже через один месяц после проведённого оперативного лечения во всех группах отмечали положительную динамику состояния В11Ф. свидетельствующую о практическом устранении когнитивного дефицита. Исследования показали, что формирование послеоперационной когнитивной дисфункции непосредственно не зависит от состояния мозгового кровотока По всей видимости, в сё генезе играют роль и другие механизмы.
Руководствуясь терминологией, принятой в работах, и освящённых данной проблеме, осложнения раннего послеоперационного периода разделили на две группы: кардиальные (инфаркт миокарда. кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма, транзиторная ишемия миокарда, неконтролируемая артериальная гипертензия) и неврологические (ишемический инсульт, транзиторная ишсмическая атака, появление или усиление неврологического дефицита) |4. 9]. В результате анализа числа и характера осложнений у больных различных групп выявили следующие закономерности (табл. 4). Наименьшее число осложне-
Табяица 4
Сравнительная характеристика числа осложнений между группами
Группа бспьиьп Осложнения
неврологические кардиальные общие
1-я(п- 60) 11 (18,3%) 6(10,0%) 17 (2S,3%)
2-х (и - 60) 6(10,0%) 11 (1S,3%) 17 (2S,3%)
3-я (и - 70) 3 (4,3%) 3 (4,3%) 6 (S,6%)
Pi 0,295 0,295 1,0
Р- 0.012 0,301 0.005
Л 0,301 0,012 0.005
ний у 6 (8,6%) больных зафиксировано в группе пациентов, которым проводили ингаляционную анестезию. Они распределились поровну между неврологическими и кардиальными - но 3 (4.3%) больных. Наибольшее количество стойких неврологических осложнений, потребовавших длительной интенсивной терапии, зарегистрировано в 1-й группе больных. Они развил исьу 11 (183%) пациентов, что на 14,0% (р - 0,012) превышаю число осложнений в 3-й фунпе. Кардиальные осложнения чаще всего вс гречались во 2-й группе (11 больных, 18,3%), статистически значимо (р - 0,012) превышая число аналогичных расстройств у пациентов 3-й группы. Общее число осложнений в 1-й и во 2-й группах было одинаковым (по 17 больных. 28.3%). достоверно на 19.7% (р - 0,005) превышая аналогичный показатель в 3-й фуппе.
Выводы
1. Ингаляционная анестезия севофлураном вследствие умеренного снижения иостнафузки соп|ювождастся наиболее высокими значениями УИ при стабильном САД и ЧСС, что поддерживает нормальную величину СИ.
2. Проведение корреляционного анализа выявило наличие прямой зависимости между УИ. САД и основными параметрами, характеризующими состояние мозгового кровообращения (Ут и ЦПД), поэтому при ингаляционной анестезии определяют высокий уровень Ут и ЦПД.
3. Оптимальное функциональное состояние системы кровообращения, мозгового кровотока соп|ювождастся статистически значимым снижением числа послеоперационных осложнений у пациентов, перенёсших севофлурановую анестезию, по сравнению с группами больных, которым проводили ТВА на основе пропофола и комбинированную анестезию на основе регионарной блокады.
4. Несмотря на оптимальный уровень мозгового кровотока, после проведения ингаляционной
анестезии севофлураном отмечается развитие наиболее выраженной послеоперационной когнитивной дисфункции.
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:
Алтайский государственный медицинский университет
656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев.д. 126.
Пеймщж Михаил Израилевич
доктор медицинских наук, профессор кафедры а не стези олог ни и реатматолопт.
Шмелёв Вадим Валентинович
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анесте зиологии и реаиима тологии. E-mail: vsh270 ЮШтаИ. ги
Литература
1. Бабаян Е.. Зельман В. Л.. Полу шин Ю. С. и др. Защита мозга от ишемии: состояние проблемы // Анестезнол. и реаниматол. - 2005. - № 4. - С. 4 14.
2. Гланц ('. Медико-биологическая статистика: пер. с англ./С. Гланц. - М.: Практика. 1998. - 159 с.
3. Мишин А. А.. Гуменюк Е. Г.. Шифман Е. М. Диагности ка нарушении церебральной артериальной гемодинамики у беременных с тяжелой цреэклампсией // Рос. вести, акушера-гинеколога. - 2005. - М- 1. - С. 4-8.
4. Казаков Ю. П.. Федерякин Д. В., Гон чару к А. В. и др. Преимущества и недостатки регионарной анестезин при к ар от ид ной эндаргерэктомии // Анестезнол. и кар-днореаним. - 2009. - № 2. - С. 70-74.
5. Куммшн Т.Б.. Берхардг Дж., Линден Т. Монреальская шкала оценки когнитивных функций: быстрое исследование когнитивных функций в крупных исследованиях с участием пациентов с инсультом //Stroke (Инсульт). - 2011. 4. -С.3-19.
6. Лихванцев В. В.. Печерица В. В. Современная ингаляционная анестезия. - М.: ГОЭТАР МЕД. 2003. - 200с.
7. Лнхванцев В. В.. Тимошин С. С., Гребенщиков О. А. и др. Анестетическое нрекондиционирование миокарда в некард иатьной хирургии // Вест н. анестезнол. и pea ни матол. - Т. 8. М- 6. - С. 4-10.
8. Шифман Е. М.. Гуменюк Е. Г.. Пвшин А. А. Диагностика поражений головного мозга у беременных с иресжлампсией и эклампсией // Акушерство и гинекология. - 2001 -№ 6. - С. 6-8.
9. Шмигельский А. В. Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций при стснширующих и деформирующих поражениях сонных артерий: Автореф. дне.д-ра мед. наук. - М„ 2011. - 19 с.
10. Ascher Е.. Markevich N.. Kallakuri S. ei al. Intraoperative carotid artery duplex scanning in a modern scries of (¡50
consecutive primary endarterectomy procedures//J. Vase. Surg. - 2001 - Vol". 39, № 2. - P. 41 6- i 20.
11. Barnett II. J.. Taylor D. W., Eliasziw M. et al. North American symptomatic carotid endarterectomy trial collaborators. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis // N. Engl. J. Med. - 1998. - Vol. 339. -R 1415-1425.
12. Bel fort M. A.. Vamer M. W„ Dizon-Townson D. S. et al. Cerebral perfusion pressure, and not cerebral blood flow, may I*- the critical determinant of intracranial injury in preeclampsia: a new hypothesis // Am. J. Ohstet Gynecol. -2002. -Vol. 187. - P.626-634.
13. Dubois B„ Slacevsky A., litvan I. A frontal assessment battery at bedside // Neurology. - 2000. - Vol. 55. -P 1621-1626.
11 Inzitari D.. Eliasziw M.. Gates P. etal. The causesand risk of stroke in patients with asymptomatic internal -carotid-artery stenosis // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 342. -P 1093-1700.
15. Kastnip A.. Schulz J. B., Ravgrotzki S. et al.Comparison of angioplasty and stenting with cerebral protection ver sus endarterectomy for treatment of internal carotid ar tery stenosis in elderly patients //J. Vase Sur>>. - 2001 -Vol.40, №5. - P. 945-951.
16. IxhotJ. J., Durand P. G. Anesthesia lor carotid endarter ectomy// Rev. F_sp. Anestesiol. Reanim. - 2001. - Vol. 48. № 10. - P. 499-507.
17. Lezak M. D. Neuropsychological Assessment. - NY: Ox lord University Press. 1995. - 365 p.
18. Roth well P. M.. Eliasziv M.. Gutnikov S. A. et al. Analysis of pooled data from randomized controlled trials of endarterectomy lor symptomatic carotid stenosis // Lancet. -2003. - \b\. 361. - P. 107-116.
Комментарий
По поручению редколлегии - профессор К. М. .Лебединский
Профессор М. И. Псймарк и его соавторы не в первый раз обращаются к теме анестезии при ка-ротидной эндартерэктомии: досгаточ но веном нить работ ы, опубликованные в журналах «Вестник хирургии им. И. И. Грекова» в2009 г. и «Анестезиология и реаниматология» в 2010 г. Результаты работы. которые журнал публикует сегодня, являются продолжением этого цикла исследований, отражая большой авторский материал и значительный по объёму клинический опыт. И всё же редколлегия считает полезным прокомментировать эту публикацию.
Вопросы выбора метода анестезии в реконструктивной хирургии экстракраниальных артерий не раз становились предметом изучения со стороны не только отечественных (Бунятян А. А. и др.. Бережной Д. А.. Шмнгельский А. В., Фсде-рякин Д. В. и др.), но и зарубежных авторов. В частности, это нашло отражение в больших ме-таанализах, показавших, в частности, отсутствие достоверных преимуществ одного метода анестезии перед другими (Rcrkasem К.. Rothwcll Р. М., 2008). К такому же выводу приходят и авторы многочисленных глав в фундаментальных руководствах но нашей специальности. Не менее досконально изучены сегодня и гемодинамические эффекты се во фл ура на и пропофола, как системные, так и регионарные. В равной мере не обойдены вниманием исследователей ни физиология церебрального кровотока, ни динамика когнитивных функций после операции, ни преимущества и недостатки тех или иных методов анестезии в отдельности.
Логично предположить, что дальнейшие работы в этих направлениях могут оказаться перспективными при изменении условий исследования - более совершенного методического аппарата, новых методов мониторинга, постановки более частных вопросов и т. д. К сожалению, однако в представленной работе получен-
ные результаты не подвергаются обсуждению в сравнении с опубликованными ранее данными других авторов. Нет здесь и существенных методических новаций, например получающей всё большее распространение церебральной оксимс-трии. данных электрофизиологического мониторинга. биохимических маркёров повреждения нейронов и т. д.
В работе имеет место и ряд чаеллшх спорных моментов: например, методика применения регионарной анестезии, лишающая её главного преимущества- возможности контроля неврологического статуса по ходу операции, отсутствие нозологической конкретизации неврологических и кардиаль-ных осложнений (читатель согласится, что соотношения нарушений ритма и инфарктов миокарда 9:1 и 1:9 отражают разное качество исходов!). Но всё-таки не они заставили нас зачаться вопросом: в какой мере целесообразно исследовать активно изучаемую проблему, не привлекая к её дальнейшему изучению новых методических приемов и не сравнивая полученные результаты со сходными или, тем более, принципиально отличными данными других авторов? Редколлегия настоятельно предлагает читателям и будущим авторам тоже задуматься над этим вопросом.
Статьи авторов, упоминаемые в комментарии:
Неймарк М. П.. Шмелёв В. В., Симагин В. К). Сравнительная оценка ингаляционной анестезии севофлураном и внугривенной пропофолом при каротилиой эндартерэктомии // Вести, хирургии им. И. И. Грекова. - 2009. - Т. 108. № в. - С. 66-71. Неймарк М. П.. Шмелёв В. В. и др. Характеристика параметров центральной гемодинамики, мозгового кровотока при различных видах анестезии в реконструктивной хирургии экстракраниальных сосудов //Анестезиол. и реаниматол. - 2010. - № 4. - С. 55-62.
