CC BY
40
Шмелёв В.В., Неймарк М.И.
ГЛУБОКАЯ БЛОКАДА ШЕЙНОГО СПЛЕТЕНИЯ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ
ГЛУБОКАЯ БЛОКАДА ШЕЙНОГО СПЛЕТЕНИЯ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ
Шмелёв В.В., Неймарк М.И. УДК: 616.833.33:616.133-089
ГБОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России
Резюме
У 190 пациентов с каротидной эндартерэктомией проведена сравнительная оценка тотальной внутривенной анестезии с использованием пропофола, глубокой блокады шейного сплетения и ингаляционной севофлюраном. Исследовались параметры мозгового кровообращения, маркёры мозгового повреждения, состояние высших психических функций. Показано, что для каждого вида анестезии характерны специфичные изменения параметров мозгового кровотока, определяющие уровень нейронального повреждения, что оказывает влияние на состояние высших психических функций, число и характер послеоперационных осложнений.
Ключевые слова: пропофол, регионарная анестезия, севофлюран, нейрон-специфическая енолаза, средняя скорость мозгового кровотока, каротидная эндартерэктомия, высшие психические функции.
PENETRATING BLOCKAGE OF THE CERVICAL PLEXUS IN RECONSTRUCTIVE SURGERY ON CAROTIDS
Shmelev V.V., Nejmark M.I.
At 190 patients with carotid endarterectomy the relative assessment of total intravenous anaesthesia with use propofol, penetrating blockage of a cervical plexus and inhalation sevofluran is made. Cerebral circulation parametres, markers of cerebral damage, a state of the highest mental functions were investigated. It is shown that for each kind of anaesthesia specific changes of parametres of the cerebral blood-groove, defining level neuronal damages that affects on a state of the highest mental functions, number and character of postoperative complications are characteristic.
Keywords: propofol, регионарная anaesthesia, sevofluran, a neurone-specific enolase, centre speed of a cerebral blood-groove, carotid endarterectomy, the highest mental functions.
Каротидная эндартерэктомия (КЭ) при наличии хирургических показаний является эффективной профилактической мерой, предотвращающей развитие ишемического инсульта [12]. Вопрос о выборе метода обезболивания при КЭ остаётся не до конца решённой проблемой в современной анестезиологической практике [10, 15].
Цель работы
Выбор метода анестезии на основании сравнительной оценки влияния тотальной внутривенной анестезии (ТВА), глубокой блокады шейного сплетения и ингаляционной анестезии севофлюраном на параметры мозгового кровотока, уровень нейронального повреждения, состояние высших психических функций, число и характер послеоперационных осложнений при КЭ.
Материал и методы
Обследовано 190 больных в возрасте от 45 до 68 лет (132 мужчины и 58 женщин). Все пациенты были с ип-силатеральным стенозом сонной артерии большим, чем 70%, либо с нестабильной атероматозной бляшкой, что подтверждено результатами дуплексного исследования. Все больные в нашей клинике оперированы одной бригадой ангиохирургов, нейромониторинг проводился одним и тем же врачом-функционалистом: 140 больным (73,6%) была выполнена КЭ, 50 (26,4%) - пластика сонной артерии с наложением заплаты аутовеной. Время наложения зажима на внутреннюю сонную артерию (ВСА) в среднем составило 12 ± 1,8 мин. В 36-ти случаях двухстороннего поражения (17,8 %) операция была выполнена в условиях временного обходного шунтирования вследствие
критического снижения линейной скорости кровотока в среднемозговой артерии менее 20 см/с, определяемой интраоперационно допплерометрически после пробы с пережатием оперируемого сосуда.
В зависимости от метода анестезии больные были разделены на III группы. По 6 основным признакам (пол, возраст, характер сопутствующих заболеваний, объём оперативного вмешательства, продолжительность операции, выраженность неврологических расстройств) сравниваемые группы были сопоставимы. 60 пациентам I группы в качестве метода анестезии применялась тотальная внутривенная анестезия (инфузия пропофола 5-6 мг/кг/ч с болюсным введением фентанила 3-4 мкг/кг/ч). Во II группе (n = 60) после выполнения регионарной анестезии шейного сплетения по А.Ю. Па-щуку (верификация последнего осуществлялась путём нейростимуляции) и развития адекватной аналгезии оперативное вмешательство проводилось в условиях ИВЛ и внутривенной инфузии тиопентала № в связи с отказом пациентов «присутствовать» на операции. У 70 больных III группы проводилась низкопоточная ингаляционная анестезия севофлураном (севоран «Abbott Laboratories Ltd», Великобритания) до достижения 1 МАК. Для потенцирования аналгетического эффекта применялось болюсное введение фентанила 1-1,5 мкг/кг/ч.
На различных этапах операции: до операции (1 этап), после вводной анестезии (2 этап), через 5 минут после наложения зажима на общую сонную артерию (3 этап), после восстановления кровотока (4 этап) и после оперативного лечения (5 этап) мониторировался кровоток в среднемозговой артерии (основном интракраниальном сосуде, хорошо доступном для локации) путем транскра-
Шмелёв В.В., Неймарк М.И.
ГЛУБОКАЯ БЛОКАДА ШЕЙНОГО СПЛЕТЕНИЯ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ
ниальной допплерометрии аппаратом фирмы «Philips». Рассчитывали среднюю скорость в средней мозговой артерии (Vm), внутричерепное давление (ВЧД) и церебральное перфузионное давление (ЦПД). В расчетах использованы формулы, приведенные А.А. Ившиным и соавт. (2005) [4], Е.М. Шифманом и соавт. (2004) [9], M.A. Belfort et al. (2002) [11].
С целью оценки степени мозгового повреждения набором реактивов «Цереброскрин» АНО СКНИЦ «СИБ-НИРКОМПЛЕКТ» г. Новосибирск иммуннофлюорес-центным методом определялись антитела к мозгоспеци-фическим белкам (МСБ) (протеин S-100, энцефалотоген-ный протеин), которые относятся к Са2+ - связывающим белкам мембраны нейрона, регулирующим мозговой метаболизм. Уровень антител является маркёром мозгового повреждения, его отображает коэффициент экстинкции (k), который получается путем деления оптической плотности продукта реакции антиген/антитело опытной сыворотки к контролю. Клинически значимыми считаются значения k > 1,2. Уровень антител исследовался на 3-х этапах: до операции, в 1-е сутки после операции, на 3 сутки после операционного периода [2, 7].
Методом ИФА набором реактивом ЗАО «БиоХим-Мак» для оценки нейронального повреждения в сыворотке крови определялась нейронспецифическая енолаза (НСЕ). НСЕ исследовалась на 3-х этапах: в начале и конце операции, в 1-е сутки после операции [3, 5, 8, 13].
Для оценки состояния высших психических функций (ВПФ) использовались суммарные показатели основных скрининговых нейропсихологических тестов: Монреальская шкала оценки когнитивных функций (МоСА) [6], батареи тестов для оценки лобной дисфункции (англ. Frontal Assessment Battery - FAB) [14] , для оценки пространственной функции использовался тест рисования часов [16]. Нейропсихологическое тестирование проводилось на следующих этапах: до операции, на 3-5 сутки послеоперационного периода, через 1 месяц после операции.
В работе использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования [1].
Для оценки нормальности распределения признаков использовали показатели эксцесса и асимметрии, характеризующие форму кривой распределения. Распределение считали нормальным при значении данных показателей от -2 до 2. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию.
Значения непрерывных величин представлены в виде M ± m, где M - выборочное среднее и m - стандартная ошибка среднего.
В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий, для множественного сравнения средних использовали q-критерий Ньюмена-Кейлса. Для сравнения основных групп с контрольной группой использовали q-критерий Даннета. Для сравнения связанных выборок использовали парный t-критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони.
В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий для множественного сравнения использовали непараметрический Q-критерий Данна. Для сравнения связанных выборок использовали непараметрический критерий Фридмана. Для сравнения осложнений между группами критерий X - квадрат.
Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали соответствующий Р < 0,05. Во всех случаях использовали двусторонние варианты критериев.
Обработку и графическое представление данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 6.0 и Excel 2003.
Результаты и их обсуждение
До операции показатели, характеризующие состояние мозгового кровообращения, у больных, которым выполнена блокада шейного сплетения, статистически достоверно не отличались от параметров других групп (таблица 1), что обусловлено исходным атеросклеротиче-ским поражением сонных артерий, репрезентативностью исследуемых групп.
После вводной анестезии наибольшая Vm регистрировалась во II группе пациентов. Она на 10,2 см/с (р = 0,012) превышала значения показателя в I группе, но статистически значимо не отличалась от III группы больных. Самое высокое ЦПД также отмечалось в группе пациентов с блокадой шейного сплетения. Оно соот-
Табл. 1. Сравнительная характеристика параметров мозгового кровотока между группами (М ± м)
Показатель Группы Этапы исследования
1 2 3 4 5
Vm, см/с I 40,0 ± 2,3 32,3 ± 2,4 21,9 ± 2,0 38,3 ± 1,9 48,1 ± 2,5
II 40,8 ± 2,5 42,5 ± 2,2 24,3 ± 1,9 44,4 ± 2,1 47,6 ± 2,1
III 45,8 ± 2,2 42,0 ± 2,3 23,3 ± 1,5 41,1 ± 2,1 50,8 ± 2,6
Р, 0,999 0,012 0,916 0,042 0,999
Р, 0,317 0,022 0,987 0,864 0,954
Рз 0,527 0,999 0,997 0,797 0,879
ВЧД, I 11,9 ± 1,0 14,7 ± 0,8 15,2 ± 1,1 14,5 ± 0,7 11,1 ± 1,2
мм II 10,4 ± 1,2 11,6 ± 0,9 15,4 ± 1,1 13,8 ± 1,0 10,4 ± 0,9
рт.ст. III 11,1 ± 1,1 12,1 ± 0,9 10,4 ± 1,2 15,1 ± 0,7 13,9 ± 0,8
р, 0,878 0,048 0,932 0,985 0,994
Р, 0,989 0,040 < 0,001 0,981 0,253
Рз 0,996 0,997 < 0,001 0,823 0,023
ЦПД, I 94,5 ± 2,5 72,9 ± 2,0 68,1 ± 2,2 76,8 ± 2,5 92,9 ± 2,2
мм II 93,2 ± 2,2 91,7 ± 2,3 86,2 ± 2,4 94,5 ± 2,1 88,9 ± 2,5
рт.ст. III 97,3 ± 2,3 82,1 ± 2,4 81,1 ± 2,3 78,7 ± 2,1 88,5 ± 2,5
р, 0,998 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,740
Р, 0,932 0,021 < 0,001 0,984 0,657
рз 0,680 0,025 0,504 < 0,001 0,999
Примечание: рч - достоверность различия показателей между I и II группами, р2 - достоверность различия показателей между I и III группами, р3 - достоверность различия показателей между II и III группами.
Шмелёв В.В., Неймарк М.И.
ГЛУБОКАЯ БЛОКАДА ШЕЙНОГО СПЛЕТЕНИЯ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ
ветственно на 9,6 мм рт.ст. (р = 0,025) и на 18,6 мм рт.ст. (р < 0,001) превышало значения показателя в III и I группах. Низкие значения ЦПД и Vm сопровождались самым высоким ВЧД в I группе больных, которое на 2,6 мм рт.ст. (р = 0,048) было больше, чем в III группе и на 3,1 мм рт.ст. (р = 0,040), чем во II группе больных. Достоверных различий показателя между II и III группами не было.
После наложения зажима на общую сонную артерию наблюдалось закономерное снижение всех показателей, характеризующих скорость мозгового кровотока, статистически достоверных изменений Vm между группами зафиксировано не было, причём её значения во всех группах превышали критический уровень (20 см/с). У пациентов
I и II групп на этом этапе отмечалось увеличение ВЧД в среднем на 5 мм рт.ст. (р < 0,001) по сравнению с III группой. ЦПД во II группе на 18,1 мм рт.ст. (р < 0,001) было больше по сравнению с I группой больных.
В конце операции, после восстановления кровотока по общей сонной артерии, принципиальных статистически достоверных различий между большинством анализируемых показателей между группами зафиксировано не было. Исключение составила величина ЦПД, которая в среднем на 17 мм рт.ст. (р < 0,001) была больше во II группе по сравнению с пациентами других групп. На 1-е сутки после операции все анализируемые показатели вернулись к исходному уровню, достоверно не различаясь друг от друга.
Таким образом, у больных с блокадой шейного сплетения на всех этапах оперативного лечения отмечался самый высокий уровень ЦПД, что сопровождалось более высокой Vm по сравнению с другими группами, за исключением этапа клипирования общей сонной артерии. У больных с ТВА на основе пропофола на протяжении всей операции отмечались низкие величины Vm и ЦПД, отмечалось достоверно более высокое ВЧД по сравнению с пациентами других групп. У пациентов III группы на фоне проведения ингаляционной анестезии на протяжении всей операции отмечался стабильный уровень ЦПД и ВЧД, величина Vm также сохранялась на достаточно высоком уровне.
Сравнительная характеристика уровня маркёров мозгового повреждения между группами показала, что на 1-м этапе исследования перед операцией определялось повышение всех изучаемых показателей, но статистически достоверных различий между группами зарегистрировано не было (таблица 2). Это объяснимо хронической ишемией головного мозга вследствие атеросклеротиче-ской окклюзии ВСА.
На 2-м этапе исследований сохранялась тенденция к увеличению уровня антител к мозгоспецифическим белкам у всех больных, но статистически значимых различий между группами не было. Исключение составляла концентрация наиболее лабильного показателя НСЕ, которая была меньше в III группе пациентов на 4,9 мкг/л (р = 0,214) и на 4,1 мкг/л (р = 0,127) по сравнению с I и
II группами соответственно.
Табл. 2. Сравнительная характеристика уровня маркёров нейронального повреждения между группами
Показатель Группы Этапы исследования
I II III
Антитела к I 1,97 ± 0,21 2,15 ± 0,18 2,51 ± 0,16
энцефалотогенному II 2,01 ± 0,25 2,11 ± 0,32 2,45 ± 0,17
протеину III 1,89 ± 0,18 2,05 ± 0,15 2,12 ± 0,12
Pi 0,999 0,999 0,999
P2 0,999 0,996 0,249
Рз 0,998 0,999 0,468
Антитела к I 2,36 ± 0,15 2,54 ± 0,19 3,22 ± 0,21
протеину S-100 II 2,41 ± 0,28 2,61 ± 0,25 3,35 ± 0,19
III 2,38 ± 0,21 2,45 ± 0,12 2,72 ± 0,12
Pi 0,999 0,999 0,995
Р2 0,999 0,997 0,196
Рз 0,999 0,985 0,031
НСЕ, мкг/л I 38,0 ± 1,6 45,1 ± 2,1 36,2 ± 1,9
II 36,2 ± 1,5 44,3 ± 1,2 35,0 ± 1,3
III 37,4 ± 1,4 40,2 ± 1,3 32,3 ± 1,2
Pi 0,899 0,997 0,996
Р2 0,994 0,214 0,341
Рз 0,993 0,127 0,394
Примечание: обозначения те же, что и в таблице 1.
На последнем этапе исследований отмечался наиболее высокий титр антител к мозгоспецифическим белкам. Уровень антител к эцефалотогенному протеину на 18,4% (р = 0,249) у больных I группы превышал аналогичный показатель в III группе. Титр антител к протеину S-100 в I группе на 18,4 % (р = 0,196), а во II на 19,5% (р = 0,031) был больше по сравнению с III группой пациентов. На этом же этапе отмечалось заметное снижение концентрации НСЕ. В III группе она была меньше по сравнению с I и II группами на 3,9 мкг/л (р = 0,341) и на 2,7 мкг/л (р = 0,394) соответственно.
Следовательно, проведённые исследования показали, что вне зависимости от метода анестезии при КЭ потенцируется ишемическое нейрональное повреждение вследствие ухудшения мозгового кровотока при клипи-ровании ОСА. Тем не менее, достоверно более низкий уровень маркёров мозгового повреждения обеспечивался при ингаляционной анестезии.
Изучение состояния ВПФ до операции не выявило принципиальных различий между группами, у всех больных вследствие хронической ишемии головного мозга определялись лёгкие когнитивные расстройства (ЛКР). В ближайшем послеоперационном периоде наиболее высокие средние балльные оценки по результатам нейропсихологических тестов отмечались во II группе больных. Так уровень МоСА на 1,7 балла (р = 0,037) был больше по сравнению с I группой и на 2,9 балла (p < 0,001) с III группой пациентов. Уровень FAB во II группе превосходил на 1,4 балла (р = 0,043) и на 2,5 балла (p < 0,001) аналогичные значения в I и III группах соответственно. Оценка по тесту рисования часов II группы на 1,3 балла (р = 0,039) была больше, чем в III группе. В то же время на этом этапе исследований отмечались статистически значимые различия изучаемых показателей между I
Шмелёв В.В., Неймарк М.И.
ГЛУБОКАЯ БЛОКАДА ШЕЙНОГО СПЛЕТЕНИЯ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ СОННЫХ АРТЕРИЙ
и III группами. Уровень МоСА в I группе на 1,2 балла (р = 0,041), а FAB на 1,1 балла (р = 0,049) были выше значений аналогичных показателей в III группе. На последнем этапе исследований достоверных различий показателей между группами зарегистрировано не было.
Резюмируя результаты проведённых исследований можно сделать выводы о том, что на фоне исходного синдрома ЛКР в ближайшем послеоперационном периоде в I и III группах пациентов развивалась послеоперационная когнитивная дисфункция (ПОКД), имеющая наибольшую степень выраженности в III группе больных, тогда как результаты нейропсихологического тестирования во II группе оставались на стабильном уровне. Но уже через
I месяц после проведённого оперативного лечения во всех группах отмечалась положительная динамика состояния ВПФ, свидетельствующая о практическом устранении когнитивного дефицита.
Сравнительный анализ числа и характера осложнений между группами выявил следующие закономерности. Наибольшее количество стойких неврологических осложнений, потребовавших длительной интенсивной терапии, зарегистрировано в I группе больных. Они развились у
II больных (18,3%), что на 14,0% (р = 0,012) превышало число осложнений в III группе (3 пациента) и на 8,3% (р = 0,046) во II группе (6 больных).
Чехонин В.П. Иммунологический анализ нейроспецифических агентов / В.П. Чехонин, Т.Б. Дмитриева, Ю.А. Жирков Иммунологический анализ нейроспецифических агентов. - М.: Медицина, 2000. - 415 с. Шифман Е.М. Диагностика поражений головного мозга у беременных с пре-эклампсией и эклампсией / Е.М. Шифман, Е.Г. Гуменюк, А.А. Ившин // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 6. - С. 6-8.
Barnett H.J. For the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. Benefit of carotid endarterectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis / H.J. Barnett, D.W. Taylor, M. Eliasziw et al. // N Engl. J. Med.
- 1998. - Vol. 339. - P. 1415-1425.
Belfort M.A. Cerebral perfusion pressure, and not cerebral blood flow, may be the critical determinant of intracranial injury in preeclampsia: a new hypothesis / M.A. Belfort, M.W. Varner, D.S. Dizon-Townson et al. // Am. J. Obstet Gynecol. - 2002.
- Vol.187. - Р. 626-634.
Dahl T. Carotid endarterectomy: time-trends and results during a 20-year period / T. Dahl, J. Aasland, P. Romundstad et al. // Int Angiol. - 2006. - Vol. 25, № 3.
- P. 241-248.
13. Dahlen U. Enzymun Test for Determination of Neuron-Specifie Enolase / U. Dahlen, В. Karlsson, О. Nilsson et al. // XXIII International Society for Oncodevelopmental Biology and Medicine. Montreal, Quebec. - 1995. - Р. 113-119.
14. Dubois B. A frontal assessment battery at bedside / B. Dubois, A. Slacevsky, I. litvan, B. Pillon // Neurology. - 2000. - Vol. 55. - Р. 1621-1626.
15. Lehot J.J. Anesthesia for carotid endarterectomy / J.J. Lehot, P.G. Durand // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. - 2001. - Vol. 48, № 10. - P. 499-507. Lezak M.D. Neuropsychological Assessment / M.D. Lezak. - NY:Oxford University Press, 1995. - 365 р.
10.
11
12
16.
Выводы
1. Анестезия на основе блокады шейного сплетения обеспечивает самый высокий уровень мозгового кровотока, церебрального перфузионного давления.
2. Высокий уровень мозгового кровотока надёжно не защищает от ишемического мозгового повреждения, сопровождается умеренным повышением маркёров нейронального повреждения и неврологических расстройств.
3. Анестезия с блокадой шейного сплетения не вызывает ухудшения состояния высших психических функций.
Литература
1. Гланц С. Медико-биологическая статистика: пер. с англ. / С. Гланц. - М.: Практика, 1998. - 459 с.
2. Гусев Н.Б. Внутриклеточные Са-связывающие белки. Соросовский образовательный журнал 1998; 5: 2-9.
3. Епифанцева Н.Н. Сывороточные маркёры апоптоза при травматическом и ишемическом повреждении головного мозга / Н.Н. Епифанцева, Т.И. Борщико-ва, Ю.А. Чурляев и др. // Общая реаниматология. - 2009. - Т. 5, № 6. - С 54-59.
4. Ившин А.А. Диагностика нарушений церебральной артериальной гемодинамики у беременных с тяжелой преэклампсией / А.А. Ившин, Е.Г. Гуменюк, Е.М. Шифман // Рос. вестн. акушера-гинеколога. - 2005. - № 1. - С. 4-8.
5. Карякина Г.М. Нейронспецифическая енолаза как индикатор поражения мозговой ткани при ишемических инсультах / Г.М. Карякина, М.В. Надеждина, М.А Хинко // Неврологический вестник. - 2007. - Т. XXXIX, № 1. - С. 41-44.
6. Кумминг Т.Б. Монреальская шкала оценки когнитивных функций: быстрое исследование когнитивных функций в крупных исследованиях с участием пациентов с инсультом / Т.Б. Кумминг, Дж. Берхардт, Т. Линден // Stroke (Инсульт). - 2011. - № 4. - С. 3-19.
7. Ребенко Н.М. Уровни антител к энцефалотогенному протеину как критерий степени тяжести у больных с острым ишемическим инсультом / Н.М. Ребенко, А.И. Аутен-шлюс, В.В. Абрамов и др. // Нейроиммунология. - 2003. - Т. 1, № 4. - С. 23-26.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
656031, Барнаул, ул. Папанинцев, 126 Тел.: +7 (3852) 26-04-95, www.agmu.ru
