CC BY
202020, том 23, № 2
УДК: 616.447-008.65- 616-089.87 DOI: 10.37279/2070-8092-2020-23-2-133-137
ИНФРАКРАСНАЯ ТЕРМОМЕТРИЯ ОКОЛОЩИТОВИДНЫХ ЖЕЛЁЗ ПРИ ВЫПОЛНЕНИ ТИРЕОИДЭКТОМИИ С ПОЗИЦИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ГИПОПАРАТИРЕОЗА
Меньков А. В., Меликян А. А.
Кафедра общей хирургии им. А.И. Кожевникова федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» (ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России) Министерства здравоохранения Российской Федерации 603950, ГСП-470, пл. Минина и Пожарского, 10/1, Нижний Новгород, Россия
Для корреспонденции: Меньков Андрей Викторович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии им. А.И. Кожевникова ФГБОУ ВО «ПИМУ», е-mail: avmenkov@gmail.com
For correspondence: A.V. Menkov, MD, professor of department of the general surgery Privolzhsky Research Medical University, е-mail: avmenkov@gmail.com
Information about authors:
Menkov A. V., http://orcid.org/0000-0002-6867-7144
Melikian A. A., http://orcid.org/0000-0003-1657-0561
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: изучить результаты интраоперационной инфракрасной термометрии околощитовидных желёз для оценки их функционального состояния после выполнения тиреоидэктомии с позиции прогнозирования развития послеоперационного гипопаратиреоза. Материал и методы. Работа представляет собой проспективное контролируемое исследование, в которое вошли 54 пациента после тиреоидэктомии, выполненной по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Показания к хирургическому лечению: у 19 пациентов - узловой нетоксический зоб с компрессией органов шеи; у 17 - узловой токсический зоб; у 18 - диффузный токсический зоб. Из исследования были исключены пациенты с рецидивом заболевания после ранее выполненных оперативных вмешательств. Для интраоперационной термометрии мы использовали инфракрасный термометр CEM®ThermoDianostics. Термометрию проводили последовательно, начиная с верхней правой и завершая нижней левой околощитовидной железы, после окончания тиреоидэктомии. За исходный уровень сравниваемых температур принимали температуру тиреоидной ткани. Результаты. При проведении термометрии тиреоидной ткани перед началом мобилизации средний уровень её температуры составил 36,5 [35; 37.5]°С. Средние значения температуры околощитовидных желёз оказались на 2±0,5°С ниже, чем этот показатель. При сравнении показателей интраоперационного определения уровня ПТГ с данными термометрии оказалось, что снижение средних значений температуры околощитовидных желёз менее, чем на 2°С, не приводило к значимому нарушению их функции, что подтверждено результатами интраоперационного определения ПТГ, а уменьшение температуры более, чем на 2,5 - 3°С являлось прогностическим фактором развития послеоперационной гипокальциемии, которая была зарегистрирована у 4 больных.
Ключевые слова: щитовидная железа; тиреоидэктомия; гипокальциемия; паратгормон; околощитовидные железы
INFRARED THERMOMETRY OF PARATHYROID GLANDS DURING THYROIDECTOMY FROM THE POSITION OF PREDICTING THE DEVELOPMENT OF POSTOPERATIVE
HYPOPARATHYROIDISM
Menkov A. V., Melikian A. A.
Privolzhsky Research Medical University», Nizhny Novgorod, Russia
SUMMARY
Objective: to study the results of intraoperative infrared thermometry parathyroid glands to assess their functional status after performing thyroidectomy with the position of predicting the development of postoperative hypoparathyroidism. Materials and methods. The work was a prospective controlled study, which included 54 patients after thyroidectomy performed for benign thyroid diseases. The average of 50.4 ± 3.8 years. Indications for surgical treatment: in 19 patients - nodular non-toxic goiter with compression of the organs of the neck; in 17 - nodular toxic goiter; in 18 - Graves disease. From the study were excluded patients with a relapse after previously completed surgery. For intraoperative thermometry we used a infrared thermometer CEM®ThermoDianostics (production of JSC «CEM-technology»). The thermometry was performed sequentially, starting from the top right and finishing with the left lower parathyroid gland after thyroidectomy. For the initial level compare temperatures were taken temperature thyroid tissue. Results. When conducting the thermometry of thyroid tissue before the start of mobilization, the average level of temperature was 36.5[35; 37.5]°C. the Average temperature of the parathyroid glands was on average 2±0,5°C lower than this figure. When comparing the performance of intraoperative determination of PTH level with the data of thermometry it turned out that the decrease in the average temperature of the parathyroid glands less than 2°C, led to significant disruption of their
function, which is confirmed by the results of intraoperative determination of PTH, and decrease in temperature by more than 2.5 - 3°C was a prognostic factor of postoperative hypocalcemia, which was registered in 4 patients.
Key words: thyroid gland; thyroidectomy; hypocalcemia; parathyroid hormone; parathyroid glands
Основой профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития послеоперационного гипопаратиреоза (ПОГПТ), можно считать совершенствование интраоперационной визуализации, а также оценки жизнеспособности и функционального состояния околощитовидных желёз (ОЩЖ) после тиреоидэктомии (ТЭ). Рутинной методикой идентификации ОЩЖ является окрашивание их при внутривенном введении метиленового синего [1]. К недостаткам метода следует отнести его низкую специфичность [2]. В последние годы широкое распространение получил способ обнаружения ОЩЖ с использованием 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК) [3; 4]. Для уменьшения системного эффекта 5-АЛК S. Elbassiouny et al. в эксперименте изучили возможность введения нановезикул, содержащих этот препарат [5]. M.A. McWade et al. проводили интраопе-рационную детекцию ОЩЖ путём инфракрасной лазерной флюоресцентной спектроскопии (NIR) [6]. В экспериментальной работе на животных Y.J. Suh et al. установили возможность для флюоресцентной визуализации ОЩЖ применять специфический краситель - индоциан зелёный [7]. А J. Baj et al. в сравнительном исследовании подтвердили перспективность использования данной методики [8]. Представляет интерес первый опыт использования инъекций карбоновых наночастиц в ткань ЩЖ [9; 10]. Наряду с этим, разработка доступных в повседневной клинической практике методов интраоперационной визуализации и оценки жизнеспособности ОЩЖ продолжает оставаться актуальной темой для дальнейших научных изысканий.
Цель исследования: изучить результаты интра-операционной инфракрасной термометрии ОЩЖ для оценки их функционального состояния после выполнения ТЭ с позиции прогнозирования развития ПОГПТ.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа выполнена в хирургической клинике Нижегородской областной больницы им. Н.А. Семашко. Основой её послужило проспективное контролируемое исследование, в которое были включены 54 пациента после ТЭ, выполненной по поводу доброкачественных заболеваний ЩЖ. Период исследования: с 2018 по 2019 г.г. включительно. Женщин было 43; мужчин - 11, средний возраст составил: 50,4±3,8 лет. Показания к хирургическому лечению: узловой нетоксический зоб (УНЗ) с компрессией органов шеи у 19 пациентов; узловой токсический зоб (УТЗ) у 17; диффузный токсиче-
ский зоб (ДТЗ) у 18. В ходе мобилизации ЩЖ проводилась деликатная селективная перевязка ветвей щитовидных артерий на уровне тиреоидной капсулы для сохранения кровоснабжения ОЩЖ.
Критерии включения пациентов в исследование:
• Нормальный уровень кальция и альбумина в крови до операции;
• Отсутствие почечной недостаточности;
• Визуально достоверное сохранение всех ОЩЖ в ходе ТЭ.
Из исследования были исключены пациенты с рецидивным зобом.
В ходе предоперационного обследования пациентов проводили осмотр и пальпацию ЩЖ, ультра-тиреосоноскопию с тонкоигольной пункционной биопсией узловых образований, исследование ти-реоидного гормонального статуса.
Для интраоперационной термометрии состояния ОЩЖ мы использовали серийный инфракрасный термометр CEM®ThermoDianostics (производство ЗАО «СЕМ-Технолоджи»; Россия) Рабочий диапазон измерения прибора: 0-50°С. Отношение расстояния от прибора до объекта к измеряемой площади составило 1/1. Разрешение 0,2°С. Погрешность измерения составила ±2,5% в рабочем диапазоне температур (рис. 1).
Термометрию ОЩЖ проводили последовательно, начиная с верхней правой ОЩЖ и до нижней левой ОЩЖ, после завершения ТЭ. За исходный уровень сравниваемых температур принимали температуру ткани ЩЖ до начала её мобилизации. Идентификация и термометрия ОЩЖ осуществлялась авторами данной работы совместно с хирургом, выполняющим оперативное вмешательство.
Исследование значений общего и ионизированного кальция плазмы крови в раннем послеоперационном периоде выполнялось ионоселектив-ным методом (референсный интервал показателей общего кальция: 2,15-2,57 ммоль/л, ионизированного: 1,12-1,27 ммоль/л). Уровень интактного па-ратгормона (иПТГ) (референсный интервал: 1,6-6,9 пмоль/л) иммуноферментным методом с использованием анализатора «ELECSYS 2010» (Швейцария). Забор крови для определения иПТГ после ТЭ осуществляли из внутренней яремной вены (ВЯВ). Исследование по методике проведения соответствовало Хельсинской декларации, принятой в июне 1964 года (Хельсинки, Финляндия), пересмотренной в октябре 2000 года (Эдинбург, Шотландия). Для статистического расчёта была использована программа Excel (Microsoft Office, 2010). Характер
2020, том 23, № 2
Рис.1. Проведение термометрии тиреоидной ткани перед выполнением оперативного вмешательства
распределения анализировался при помощи критериев Колмогорова-Смирнова. Параметрические показатели представлены в тексте в виде М±а, где М - среднее значение, а - стандартное отклонение. Непараметрические показатели - в виде медианы, верхнего и нижнего квартиля в формате Ме [25; 75]. При нормальном распределении для определения различий между группами применялся ^критерий (Стьюдента), а при распределении отличном от нормального непараметрический критерий Манна - Уитни (критерий и). Критический уровень значимости (р) принимали равным 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При сравнении результатов термометрии ти-реоидной ткани перед началом мобилизации её не было установлено достоверных различий между средними значениями этих показателей в зависимости от характера патологического процесса в ЩЖ (рИ УНЗ-УТЗ = 0,72; рИ УНЗ-ДТЗ = 0,59; рИ УТЗ-ДТЗ = 0,67). С учётом этих данных средний уровень исходной температуры ткани ЩЖ (1 ЩЖ) составил 36,5 [35; 37.5]°С (см. рис. 2). В качестве рабочей гипотезы исследования мы предположили, что температура ОЩЖ после выполнения ТЭ также будет определяться не характером заболевания, послужившим поводом к операции, а техническими аспектами и деликатностью выполнения мобилизации ОЩЖ.
Следует отметить, что у всех пациентов, включённых в исследование, при осуществлении ТЭ удалось обнаружить, идентифицировать и визуально сохранить все ОЩЖ с питающими их сосудами. Случаев непредвиденного удаления ОЩЖ, травматического повреждения их с развитием макроскопически явной ишемии (сопровождающей-
1 37,5
36^5 I Зв
35.5 т 35 35,0
31,0 I 34 1 4,6
1 33.5 33,5
1 33 ~Г
1 32
[.цжсс: 1 вгсщж ги| :ьплцжсс: [ эпощж | -с) 1 ига1рк гс:
Рис. 2. Средние значения температурных показателей по данным интраоперационной термометрии тиреоидной ткани и околощитовидных желёз
ся изменением окраски ОЩЖ), а также кровоизлияний не было.
При проведении термометрии оказалось, что средние значения температуры ОЩЖ оказались на 2±0,5 °С ниже, чем 1 ЩЖ. Причём более низкая температура была отмечена при термометрии III пары ОЩЖ. Средние температурные показатели для правой нижней ОЩЖ (1 ПНОЩЖ) составили 33 [32; 34]; левой нижней (1 ЛНОЩЖ) 33,5 [32; 34; 5], в то время как аналогичные значения для верхней правой ОЩЖ (1 ВПОЩЖ) были 34 [33; 35]; верхней левой (1 ВЛОЩЖ) 35 [33; 5; 36] (см. рис. 2.). Мы расценили этот факт, как следствие недостаточности кровоснабжения ОЩЖ, причём в большей степени нижних, чем верхних.
Для объективизации полученных результатов проведено сравнение показателей интраопераци-онного определения уровня ПТГ с данными термометрии. Оказалось, что в тех случаях, когда снижение температуры ОЩЖ не превышало 1,5-2°С, уровень ПТГ оставался в пределах референсных значений (2,5±0,3 пмоль/л). Если же средние температурные значения ОЩЖ более, чем на 2,5-3°С отличались от исходной температуры ткани ЩЖ, уровень ПТГ оказывался ниже референсного интервала и составил в среднем 0,8±0,2 пмоль/л. Такие данные были получены у трёх больных, оперированных по поводу ДТЗ и одного пациента, которому вмешательство было осуществлено по поводу УТЗ. В послеоперационном периоде у них была зарегистрирована гипокальциемия. Средние значения общего кальция сыворотки крови составили 1,89±0,12 ммоль/л, ионизированного - 0,97±0,10 ммоль/л. У двух пациентов имели место манифестные проявления этого осложнения. Для коррекции гипокальциемии осуществлялось внутривенное введение кальция глюконата в сочетании с табле-тированными формами кальция карбоната (20 мг на кг массы тела) и активных метаболитов витами-
на D. У двух других восстановление кальциевого статуса достигнуто только пероральным приёмом кальция карбоната (10 мг на кг массы тела).
ОБСУЖДЕНИЕ
Планируя и проводя настоящее исследование, мы не стремились к созданию уникальной методики, альтернативной уже существующим способам интраоперационной визуализации и оценки жизнеспособности ОЩЖ, таким как инфракрасная лазерная флюоресцентная спектроскопия (NIR) или фотодинамическая визуализация с использованием 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК). Клиническая эффективность их оказалась весьма высока. Так, по мнению Е.А. Кирпа и соавт., применение 5-АЛК позволило предотвратить развитие ПОГПТ после ТЭ с лимфаденэктомией у 91% пациентов [2]. А по данным M.A. McWade et al., использование NIR позволило обнаружить ОЩЖ у 100% пациентов [6]. Вместе с тем, в ходе проведения исследования нам удалось реализовать поставленную задачу, заключающуюся в разработке простого, доступного и объективного метода ин-траоперационной детекции состояния ОЩЖ после выполнении ТЭ. Снижение средних значений t ОЩЖ менее, чем на 2°С, не приводило к значимому нарушению функции ОЩЖ, что подтверждено результатами интраоперационного определения ПТГ. В тоже время, уменьшение t ОЩЖ на 2,5-3°С являлось прогностическим фактором развития послеоперационной гипокальциемии.
В доступной литературе нам не удалось обнаружить результаты исследований, аналогичных нашему и сравнить полученные результаты. Смеем надеяться, что последующие исследования позволят получить достаточный клинический материал для оценки чувствительности и специфичности предложенной методики.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, интраоперационная инфракрасная термометрия ОЩЖ позволяет прогнозировать нарушение кальциевого статуса после оперативных вмешательств на ЩЖ. Снижение температуры ОЩЖ после выполнения тиреоидэк-томии косвенно свидетельствуют о нарушении их функции. По нашим данным критическим снижением температуры ОЩЖ по сравнению с исходной температурой тиреоидной ткани, коррелирующим с развитием послеоперационной гипокальциемии, является снижение изучаемых показателей более, чем на 2,5-3°С.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Kuriloff D. B., Sanborn K. V. Rapid intraoperative localization of parathyroid glands utilizing methylene blue infusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;131(5):616-22. doi: 10.1016/j. otohns.2004.04.026
2. Кирпа Е. А., Решетов И. В., Голубцов А. К., Славнова Е. Н. Методы визуализации паращито-видных желёз. Онкохир. 2013;5(1).:66 - 72.
3. Akasu H., Igarashi T., Tanaka K., Shimizu K. Photodynamic identification of human parathyroid glands with 5-aminolevulinic acid. J Nippon Med Sch. 2006;73(5):246-7. doi:10.1272/jnms.73.246.
4. Слепцов И. В., Черников Р. А., Бубнов А. Н., Федотов Ю. Н., Семенов А. А., Чинчук И. К., Макарьин В. А., Успенская А А., Карелина Ю.В. Фотодинамическая визуализация околощитовидных желёз при операциях на щитовидной железе. Уч. зап. СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. 2012;19(1):124-125.
5. Elbassiouny S., Fadel M., Elwakil T., Elbasiouny M. S. Photodynamic diagnosis of parathyroid glands with nano-stealth aminolevulinic acid liposomes. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2018;21:71-78. doi:10.1016/j.pdpdt.2017.11.004.
6. McWade M. A., Paras C., White L. M., Phay J. E., Mahadevan-Jansen A., Broome J. T. A novel optical approach to intraoperative detection of parathyroid glands. Surgery. 2013; 154(6): 1371-7; discussion 1377. doi:10.1016/j.surg.2013.06.046.
7. Suh Y. J1., Choi J. Y., Chai Y. J., Kwon H., Woo J. W., Kim S. J., Kim K. H., Lee K. E., Lim Y. T., Youn Y. K. Indocyanine green as a near-infrared fluorescent agent for identifying parathyroid glands during thyroid surgery in dogs. Surg Endosc. 2015;29(9): 2811-7. doi:10.1007/s00464-014-3971-2.
8. Baj J., Sitarz R., Lokaj M., Forma A., Czeczelewski M., Maani A., Garruti G. Preoperative and Intraoperative Methods of Parathyroid Gland Localization and the Diagnosis of Parathyroid Adenomas. Molecules. 2020; Apr 9;25(7):1724. doi: 10.3390/molecules25071724.
9. Li Y., Jian W. H., Guo Z. M., Li Q. L., Lin S. J., Huang H. Y. A Meta-analysis of Carbon Nanoparticles for Identifying Lymph Nodes and Protecting Parathyroid Glands during Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015; Jun; 152(6):1007-16. doi: 10.1177/0194599815580765.
10. Wang B., Du Z. P., Qiu N. C., Liu M. E., Liu S., Jiang D.Z., Zhang W., Qiu M. Application of carbon nanoparticles accelerates the rapid recovery of parathyroid function during thyroid carcinoma surgery with central lymph node dissection: A retrospective cohort study. Int J Surg. 2016; Dec; 36 (Pt A):164-169. doi:10.1016/j.ijsu.2016.10.037.
2020, tom 23, № 2
REFERENCES
1. Kuriloff D. B., Sanborn K. V. Rapid intraoperative localization of parathyroid glands utilizing methylene blue infusion. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;131(5):616-22. doi:10.1016/j. otohns.2004.04.026
2. Kirpa E. A., Reshetov I. V., Golubtsov A. K., Slavnova E. N. Methods for visualization of parathyroid gland. Onkohirurgiya 2013;5(1):66-72. (In Russ.)
3. Akasu H., Igarashi T., Tanaka K., Shimizu K. Photodynamic identification of human parathyroid glands with 5-aminolevulinic acid. J Nippon Med Sch. 2006;73(5):246-7. doi: 10.1272/jnms.73.246.
4. Sleptsov I. V., Chernikov R. A., Bubnov A. N., Fedotov Yu. N., Semenov A. A., Chinchuk I. K., Makar'in V. A., Uspenskaya A. A., Karelina Yu. V. Photodynamic imaging of the parathyroid glands during thyroid surgery. Uchenye zapiski Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo medicinskogo universiteta im. akad. I.P. Pavlova 2012; 19(1):124-125. (In Russ.).
5. Elbassiouny S., Fadel M., Elwakil T., Elbasiouny M. S. Photodynamic diagnosis of parathyroid glands with nano-stealth aminolevulinic acid liposomes. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2018; 21: 71-78. doi:10.1016/j.pdpdt.2017.11.004.
6. McWade M. A., Paras C., White L. M., Phay J. E., Mahadevan-Jansen A., Broome J.T. A novel optical
approach to intraoperative detection of parathyroid glands. Surgery. 2013; 154(6):1371-7; discussion 1377. doi:10.1016/j.surg.2013.06.046.
7. Suh Y. Jl., Choi J. Y., Chai Y. J., Kwon H., Woo J. W., Kim S. J., Kim K. H., Lee K. E., Lim Y. T., Youn Y. K. Indocyanine green as a near-infrared fluorescent agent for identifying parathyroid glands during thyroid surgery in dogs. Surg Endosc. 2015;29(9):2811-7. doi:10.1007/s00464-014-3971-2.
8. Baj J., Sitarz R., Lokaj M., Forma A., Czeczelewski M., Maani A., Garruti G. Preoperative and Intraoperative Methods of Parathyroid Gland Localization and the Diagnosis of Parathyroid Adenomas. Molecules. 2020; Apr 9;25(7):1724. doi: 10.3390/molecules25071724.
9. Li Y., Jian W.H., Guo Z.M., Li Q.L., Lin S.J., Huang H.Y. A Meta-analysis of Carbon Nanoparticles for Identifying Lymph Nodes and Protecting Parathyroid Glands during Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2015;Jun;152(6):1007-16. doi: 10.1177/0194599815580765.
10. Wang B., Du Z. P., Qiu N. C., Liu M. E., Liu S., Jiang D.Z., Zhang W., Qiu M. Application of carbon nanoparticles accelerates the rapid recovery of parathyroid function during thyroid carcinoma surgery with central lymph node dissection: A retrospective cohort study. Int J Surg. 2016; Dec;36 (Pt A):164-169. doi:10.1016/j.ijsu.2016.10.037.
