CC BY
692019, том 22, № 1
УДК 616.447-008.65- 616-089
НАРУШЕНИЯ КАЛЬЦИЕВОГО СТАТУСА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ
ТИРЕОИДЭКТОМИИ
Меньков А. В., Меликян А. А.
Кафедра общей хирургии им. А.И. Кожевникова федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации 603950, ГСП-470, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1
Для корреспонденции: Меньков Андрей Викторович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии и. А.И. Кожевникова федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России), E-mail: avmenkov@gmail.com
For correspondence: A. V. Menkov, MD, professor of department of the general surgery Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University» of the Ministry of Health of the Russian Federation (FSBEI HE PRMU MOH Russia), E-mail: avmenkov@gmail.com
Information about authors:
Menkov A.V. http://orcid.org/0000-0002-6867-7144
Melikian A. A. http://orcid.org/0000-0003-1657-0561
РЕЗЮМЕ
Цель исследования: изучить изменения кальциевого статуса у пациентов в раннем послеоперационном периоде, а также в течение года после тиреоидэктомии, предпринятой по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Материал и методы. В ретроспективное исследование были включены 293 пациентов с исходной нормокальциемией и нормоальбуминемией. Анализ показателей кальциевого статуса проводили в раннем п/о периоде ежедневно, а на амбулаторном этапе через 30, 90 дней и через год после операции. Результаты. Нарушения кальциевого статуса отмечены у 96 (32,8%) пациентов после тиреоидэктомии, предпринятой по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Средние сроки развития этого осложнения составили 3 [2; 4] дня. Манифестные формы выявлены у 10 (3,4%), а субклинические у 86 (29,4%) больных. Клинические проявления гипокальциемии наблюдлись при среднем уровне ионизированного кальция: 0,88±0,09 ммоль/л. Раннее начало терапии препаратами кальция в сочетании с активными метаболитами витамина Д позволило добиться восстановления показателей минерального обмена до низконормальных значений. У 78 (71,2%) пациентов с ранней послеоперационной гипокальциемией нарушения кальциевого статуса носили временный (транзиторный) характер. В тоже время, у 18,8% пациентов сформировался стойкий послеоперационный гипопаратиреоз, требующий проведения постоянной заместительной терапии в течение всего периода наблюдения.
Ключевые слова: щитовидная железа, тиреоидэктомия, гипокальциемия паратгормон, околощитовидные железы
DISORDES OF CALCIUM STATUS IN PATIENTS AFTER THYROIDECTOMY
Menkov A. V., Melikian A. A.
State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Privolzhsky Research Medical University», Nizhny Novgorod, Russia
SUMMARY
Objective: to study changes in calcium status in patients in the early postoperative period, as well as within a year after thyroidectomy, undertaken for benign thyroid diseases. Material and methods. A retrospective study included 293 patients with baseline normocalcemia and normoalbuminemia. Analysis of the calcium status was performed in the early postoperative period daily, and at the outpatient stage 30, 90 days and one year after the operation. Results. Disorders of calcium status were noted in 96 (32.8%) patients after thyroidectomy, made about benign diseases of the thyroid gland. The average time of development of this complication was 3 [2; 4] days. Manifest forms were found in 10 (3.4%), and subclinical in 86 (29.4%) patients. Clinical manifestations of hypocalcemia were observed when an average level of ionized calcium was: 0.88 ± 0.09 mmol / l. The early initiation of calcium therapy in combination with the active metabolites of vitamin D made it possible to restore the mineral metabolism to low normal values. In 78 (71.2%) patients with early postoperative hypocalcemia, calcium status disorders were temporary (transient) in nature. At the same time, 18.8% of patients developed persistent postoperative hypoparathyroidism, requiring continuous replacement therapy during the entire observation period.
Key words: thyroid, thyroidectomy, hypocalcemia, parathyroid hormone, parathyroids
Благодаря возможности проведения адекватной заместительной терапии синтетическими аналогами левотироксина, в современной хирургической эндокринологии тиреоидэктомия (ТЭ) стала операцией выбора для лечения не только злокаче-
ственных новообразований щитовидной железы (ЩЖ), но и большинства доброкачественных заболеваний этого органа [1, 2]. К сожалению, выполнение данного вида оперативного вмешательства может привести к недостаточности функции око-
лощитовидных желёз (ОЩЖ), которая обусловлена их травмой или нарушением кровоснабжения [1, 2, 3, 4]. Вследствие этого развивается послеоперационный гипопаратиреоз (ПОГПТ) - патологическое состояние, характеризующееся снижением уровня паратгормона (ПТГ) в крови и нарушением кальциевого статуса (КС) [1, 2, 3, 5, 6]. ПОГПТ не всегда удаётся адекватно медикаментозно компенсировать [1, 7, 8]. Такие клинические проявления ПОГПТ, как полиорганный кальциноз, катаракта, тетания, заболевания желудочно-кишечного тракта, влекут за собой снижение качества жизни больных, а в ряде случаев и инвалидизации, что определяет социально и экономическую значимость изучения этой проблемы [1, 2, 4, 7, 8].
Цель исследования: изучить изменения кальциевого статуса у пациентов в раннем послеоперационном периоде, а также в течение года после тиреоидэктомии, предпринятой по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа выполнена в хирургической клинике им. А. И. Кожевникова Нижегородской областной больницы и представляла собой сплошное ретроспективное исследование, в которое вошли 293 пациента, после ТЭ, выполненной по поводу доброкачественных заболеваний ЩЖ. Период исследования с 2015 по 2017 г.г. включительно. Мужчин было 57 (19,5%); женщин - 236 (80,5%), в возрасте от 20 до 78 лет (51,2 ± 4,9). Показаниями к хирургическому лечению послужили: узловой нетоксический зоб (УНЗ) с компрессией органов шеи у 109 пациентов; узловой токсический зоб (УТЗ) у 96; диффузный токсический зоб (ДТЗ) у 88. Все операции осуществлялись хирургами, имеющими достаточный опыт (не менее 5 лет) хирургического лечения заболеваний ЩЖ. Мобилизация ЩЖ проводилась с субфасциальной селективной перевязкой ветвей щитовидных артерий для профилактики нарушений кровоснабжения ОЩЖ и визуальным мониторингом возвратного гортанного нерва.
Критерии включения пациентов в исследование:
• Дооперационная нормокальциемия и нор-моальбуминемия;
• Отсутствие нарушений функции почек.
Из исследования были исключены пациенты с
рецидивом заболевания после ранее выполненных оперативных вмешательств.
Объём предоперационного обследования соответствовал стандартному протоколу (осмотр и пальпация ЩЖ, ультрасоноскопия с тонкоигольной пункционной биопсией узловых образований, исследование тиреоидного статуса). Определение уровней общего и ионизированного кальция плазмы крови выполнялось ионоселективным
методом (референсный диапазон общего кальция: 2,15 - 2,57 ммоль/л, ионизированного: 1,12 - 1,27 ммоль/л). Исследование проводили в раннем п/о периоде ежедневно, а на амбулаторном этапе через 30, 90 дней и через год после операции. По показаниям определяли уровень интактного паратгормо-на (иПТГ) (референсные значения: 1,6-6,9 пмоль/л) иммуноферментным методом с использованием анализатора «ELECSYS 2010» (Швейцария). Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы Statistika 6,0 (Stat Soft 2001). Параметрические данные в тексте и в таблицах представлены в виде М ± а, где М - среднее значение показателей, при n - количество пациентов в каждой группе, а - стандартное отклонение, при условии нормального распределения значений показателей. Непараметрические данные описывались в виде медианы, верхнего квартиля (25 про-центиль) и нижнего квартиля (75 процентиль) в формате Me [25; 75].
РЕЗУЛЬТАТЫ
В раннем послеоперационном периоде из осложнений, анализ которых не входил в задачи данного исследования, у 3 (1,02%) больных имел место транзиторный парез гортани.
Нарушений КС непосредственно после хирургического вмешательства не было выявлено у 197 (67,2%) пациентов (см. Табл. 1). Из них 91 ТЭ была предпринята по поводу УНЗ; 72 - по поводу УТЗ; 34 - по поводу ДТЗ. Уровень общего кальция крови в этой группе составил в среднем 2,21±0,06 ммоль/л, ионизированного - 1,12±0,04 ммоль/л. Уровень иПТГ не изучался. При последующем динамическом мониторинге КС в течение года после операции показатели общего и ионизированного кальция оставались в пределах должных значений (2,34±0,15 ммоль/л 1,19±0,3 ммоль/л - соответственно).
Манифестная послеоперационная гипокаль-циемия зарегистрирована у 10 (3,4%) больных, у 8 из них операция выполнена по поводу ДТЗ, у 2 - поводом к операции послужил УТЗ. Все пациенты - женщины в возрасте от 45 до 70 лет (см. табл. 1). Клинические проявления заключались в появлении парестезий в носогубной области и кончиках пальцев у 6 пациентов, у 4 отмечено развитие судорожного синдрома. Средние сроки их возникновения составили 3 [2; 4] дня. В этой группе средние значения общего кальция крови составили 1,69±0,11 ммоль/л, ионизированного - 0,88±0,09 ммоль/л, а уровень иПТГ - 0,9±0,1 пмоль/л. Для коррекции нарушений КС проводилось внутривенное введение глюконата кальция в сочетании с пероральным приёмом карбоната кальция (20 мг на кг массы тела) и активных метаболитов витамина Д. Критерием эффективности
2019, том 22, № 1
терапии являлось достижение субнормальных показателей КС, которых удалось добиться через 11 [9; 14] дней после вмешательства (см. рис. 1-2). Следует отметить, что при гистоморфологиче-
Кальциевый статус у паци<
ском исследовании операционного материала, у 7 пациентов обнаружены фрагменты ОЩЖ, хотя в протоколе операции указаний на их травму не было.
Таблица 1
ов после тиреоидэктомии
Нормокальцие-мия Манифестная гипокальциемия Субклиническая гипокальциемия Всего:
УНЗ 91 - 18 109
УТЗ 72 2 22 96
ДТЗ 34 8 46 88
Итого: 197 10 86 293
По результатам динамического мониторинга КС в течение года после вмешательства 7 пациентов с манифестной послеоперационной гипокаль-циемией нуждались в постоянном приёме препаратов кальция (15 [10; 20] мг на кг массы тела) для поддержки изучаемых показателей на нижней границе референтного диапазона (рис. 1-2). При этом большинство из
явление парестезий, повышенную ломкость ногтей и нарушения структуры волос. Стойкие нарушения КС у данной категории больных мы вынуждены были трактовать, как проявления постоянного ПОГПТ. Только у 3 больных с манифестной гипо-кальциемией через 6 месяцев после операции КС восстановился, и корригирующая терапия была
них отмечали периодическое по- прекращена.
т 7 05 т 1 2,03 т
Т 1,88 1,89 1,96
1.61 1,79 X
I
Ранний п/о период 30 суток после операции 90 суток после операции 1 год после операции
Рис. 1. Изменение средних значений общего кальция у пациентов с манифестной гипокальциемией
Субклиническая гипокальциемия (уровень общего кальция - 1,95±0,06 ммоль/л, ионизированного - 1,02±0,04 ммоль/л) через 2 [1; 3] дня после ТЭ зарегистрирована у 86 (29,4%) пациентов. Из них: женщин было 82, мужчин - 4. Возрастной диапазон: 40 - 65 лет (см. табл. 1). Поводом к операции у 18 являлся УНЗ, УТЗ - у 22, ДТЗ - у 46. Уровень иПТГ у этой категории больных соответствовал нижней границе референсного диапазона (1,4±0,2 пмоль/л). Нейромышечных проявлений нарушений КС у них отмечено не было. После получения
результатов исследования начата терапия препаратами карбонат кальция (10 мг на кг массы тела) в сочетании с активными метаболитами витамина Д, что позволило у всех пациентов через 5 дней после операции достичь низконормальных значений общего (2,12±0,05 ммоль/л) и ионизированного (1,13±0,03 ммоль/л) кальция (рис. 3-4).
При гистоморфологическом анализе операционного материала фрагментов ткани ОЩЖ, а также других указаний на интраоперационую травму ОЩЖ выявлено не было.
д. (±3 1'09 1 05 1
Т о,03 1,02 0,91 X т I |1,01 °мТ
V
Ранний п/о период 30 суток после операции 90 суток после операции 1 год после операции
Рис. 2. Изменение средних значений ионизированного кальция у пациентов с манифестной гипокаль-
циемией
Ранний п/о период 30 суток после операции 90 суток после операции 1 год после операции
Рис. 3. Изменение средних значений общего кальция у пациентов с субклинической гипокальциемией
По результатам динамического мониторинга КС при продолжении медикаментозной коррекции через 30 дней после ТЭ у всех пациентов с субклинической гипокальциемией, показатели кальция соответствовали референсному диапазону (2,26±0,09 ммоль/л - общий кальций и 1,16±0,04 ммоль/л - ионизированный) (рис. 3-4). Значения иПТГ составили в среднем 3,7±0,6 пмоль/л. Тера-
пия препаратами кальция была завершена. Через 90 дней после ТЭ у 73 пациентов этой группы нарушений КС не наблюдалось. У 13 вновь зарегистрирована гипокальциемия, что привело к необходимости опять прибегнуть к назначению препаратов карбоната кальция и водорастворимых аналогов витамина Д. 11 пациентов нуждались в терапии и через год после операции. И хотя клинических
2019, том 22, № 1
2,00
1,80
1,60
1.40
1.20
1.00
0,80
0,60
0,40
т т 1,14 1.04 4т1 41,09 ¿1,07
1 0,9Ь 0,89 [^1 1.UÜ А 0,99 ±
Ранний п/о период 30 суток после операции 90 суток после операции 1 год после операции
Рис. 4. Изменение средних значений ионизированного кальция у пациентов с субклинической гипо-
кальциемией
проявлений нарушений КС у них не отмечено, но стойкий характер гипокальциемии свидетельствовал о развитии у них постоянного ПОГПТ.
ОБСУЖДЕНИЕ
Полученные результаты соответствуют данным, приводимым в современных публикациях других авторов [2, 3, 4, 5]. Мы установили, что наиболее часто нарушения КС наблюдаются у женщин старше 45 лет. На этот факт указывают и R. Asari et al. [3]. Эти же авторы отмечают, что документированное снижение уровня сывороточного кальция в послеоперационном периоде ниже 1,9 ммоль/л свидетельствует о развитии гипокальциемии, но её клинические проявления могут иметь место даже при субнормальных значениях этого показателя [3]. По нашим данным манифестация гипокаль-циемии коррелирует с уровнем ионизированного кальция и наблюдается при средних значениях этого показателя: 0,88±0,09 ммоль/л. Следует согласиться с А.М. Шулутко и соавт., а также К. Kakava et al., что особенно высок риск возникновения гипокальциемии у больных, которым операция выполнена по поводу ДТЗ [2, 4]. Данный факт, по-видимому, обусловлен выраженными сращениями между капсулой железы и ОЩЖ вследствие аутоиммунного процесса и, соответственно, большей травматизацией ОЩЖ в ходе мобилизации ЩЖ, а также активной послеоперационной остеорезорб-цией кальция у пациентов с токсическими формами зоба.
Стойкие нарушения КС в течение года после операции наблюдаются у большинства пациентов с манифестной гипокальциемией и, вероятно, обусловлены случайным удалением ОЩЖ в ходе операции. К этому же выводу пришли в своей работе и L. Lorente-Poch et al. [6]. Но по результатам нашего исследования постоянный ПОГПТ может развиться и в тех случаях, когда документированных указаний на травму ОЩЖ не было, а гипокальциемия в раннем послеоперационном периоде протекала без клинических проявлений.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нарушения кальциевого статуса отмечены у 96 (32,8%) пациентов после ТЭ, предпринятой по поводу доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Средние сроки развития этого осложнения составили 3 [2; 4] дня. Манифестные формы выявлены у 10 (3,4%), а субклинические у 86 (29,4%) больных. Клинические проявления гипокальцие-мии наблюдаются при среднем уровне ионизированного кальция: 0,88±0,09 ммоль/л. Раннее начало терапии препаратами кальция в сочетании с активными метаболитами витамина Д позволило добиться восстановления показателей минерального обмена до низконормальных значений. У 78 (71,2%) пациентов с ранней послеоперационной гипокальциемией нарушения кальциевого статуса носили временный (транзиторный) характер. В тоже время, у 18,8% пациентов сформировался стойкий ПОГПТ, требующий проведения постоян-
ной корригирующей терапии в течение всего периода наблюдения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кузнецов Н.С., Симакина О.В., Ким И.В. Предикторы послеоперационного гиопаратирео-за и методы его лечения. Клин. и экспер. тиреоид. 2012; 8(2):20-30.
2. Шулутко А.М. Семиков В.И., Грязнов С.Е., Горбачёва А.В., Паталова А.Р., Мансурова Г.Т., Казакова В.А. Риск гипокальциемии после операций на щитовидной железе. Хирургия. 2015; 11:35-40. doi:10.17116/hirurgia20151135-40.
3. Asari R., Passler C., Kaczirek K., Scheuba C., Niederle B. Hypoparathyroidism after total thyroidectomy: A prospective study. Arch. Surg. 2008; 143: 132-137.
4. Edafe O., Antakia R., Laskar N. Uttley L., Bala-subramanian S.P. Systematic review and metaanalysis of predictors of postthyroidectomy hypocalcaemia. Br. J. Surg. 2014; 101 (4): 307-20. doi: 10.1002/bjs.9384.
5. Kakava K., Tournis S., Papadakis G., Karelas I., Stampouloglou P., Kassi E., Triantafillopoulos I., Villiotou V., Karatzas T. Postsurgical hypoparathyroidism: a systematic review. In Vivo. 2016; 30(3):171-9.
6. Lorente-Poch L., Sancho J.J., Muñoz-Nova J.L., Sánchez-Velázquez P, Sitges-Serra A. Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy. Gland. Surg. 2015; 4(1):82-90. doi: 10.3978/j.issn.2227-684X.2014.12.04.
7. Мокрышева Н.Г., Еремкина А.К., Ковалева Е.В. Гипопаратиреоз: этиология, клиническая картина, современные методы диагностики и лечения. Альм. клин. медицины. 2016 April-May; 44 (4): 477492.
8. Clarke B.L., Brown E.M., Collins M.T., Juppner H., Lakatos P., Levine M.A., Mannstadt M.M., Bilezikian J.P., Romanischen A.F., Thakker R.V.
Epidemiology and diagnosis of hypoparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016; 101(6):2284-99. doi: 10.1210/jc.2015-3908.
REFERENCES
1. Kuznetsov N.S., Simakina O.V., Kim I.V. Predictors of postoperative hypoparathyroidism after thyroidectomy and methods of treatment. Klin. and eksp. thyroid. 2012; 8(2):20-30. (In Russ.).
2. Shulutko A.M. Semikov V.I., Gryaznov S.Ye., Gorbachova A.V., Patalova A.R., Mansurova G.T., Kazakova V.A. Risk of hypocalcemia after thyroid surgery. Hirurgia. 2015;11: 35-40. (In Russ.).doi:10.17116/hirurgia20151135-40 (In Russ.).
3. Asari R., Passler C., Kaczirek K., Scheuba C., Niederle B. Hypoparathyroidism after total thyroidectomy: A prospective study. Arch. Surg. 2008; 143: 132-137.
4. Edafe O., Antakia R., Laskar N. Uttley L., Bala-subramanian S.P. Systematic review and metaanalysis of predictors of postthyroidectomy hypocalcaemia. Br. J. Surg. 2014; 101 (4): 307-20. doi: 10.1002/bjs.9384.
5. Kakava K., Tournis S., Papadakis G., Karelas I., Stampouloglou P., Kassi E., Triantafillopoulos I., Villiotou V., Karatzas T. Postsurgical hypoparathyroidism: a systematic review. In Vivo. 2016; 30(3):171-9.
6. Lorente-Poch L., Sancho J.J., Muñoz-Nova J.L, Sánchez-Velázquez P., Sitges-Serra A. Defining the syndromes of parathyroid failure after total thyroidectomy. Gland. Surg. 2015; 4(1):82-90. doi: 10.3978/j.issn.2227-684X.2014.12.04.
7. Mokrysheva N.G., Eremkina A.K., Kovaleva E.V. Hypoparathyroidism: etiology, clinical manifestation, current diagnostics and treatment. Almanac of Clinical Medicine. 2016 April-May; 44 (4): 477-492. (In Russ.).
8. Clarke B.L., Brown E.M., Collins M.T. Juppner H., Lakatos P., Levine M.A., Mannstadt M.M., Bilezikian J.P., Romanischen A.F., Thakker R.V. Epidemiology and diagnosis of hypoparathyroidism. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2016;101(6):2284-99. doi: 10.1210/jc.2015-3908.
