CC BY
76
УДК 34.096
Русанов К.И.
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО: ПОИСК БАЛАНСА ИНТЕРЕСОВ ВРАЧА И ПАЦИЕНТА
Проблема правового регулирования «медицинских» правоотношений является актуальным вопросом как для юридического, так и для медицинского сообщества. В этой связи необходимым является поиск баланса интересов между врачами и пациентами при оказании медицинской помощи. Наиболее ярко необходимость достижения такого баланса проявляется при оформлении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. При этом правовое значение данного правового механизма в полном объеме не определено и вызывает споры в научной среде.
Ключевые слова: медицинские услуги, медицинское вмешательство.
* * *
Rusanov K.I.
INFORMED VOLUNTARY CONSENT TO MEDICAL INTERVENTION: FINDING A BALANCE BETWEEN DOCTOR
AND PATIENT INTERESTS
The Problem of legal regulation of "medical" legal relations is a topical issue for both the legal and medical community. In this regard, it is necessary to find a balance of interests between doctors and patients in the provision of medical care. Most clearly, the need to achieve this balance is manifested in the form of informed voluntary consent to medical intervention. At the same time, the legal significance of this legal mechanism is not fully defined and is controversial in the scientific community.
Keywords: medical services, medical intervention.
*
Под медицинским вмешательством понимаются выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности. Очевидно, что достаточно большое количество инвазивных медицинских манипуляций связано с риском возникновения вреда здоровью пациента. В этой свя-
* *
зи в медицинское законодательство был введен механизм получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство (далее - ИДС) как средство управления возможным риском привлечения медицинских организаций, а также медицинских работников к юридической ответственности за нанесение вреда здоровью пациента.
Исходя из положений статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ИДС должно оказывать существенное значение на формирование предмета договора на оказание медицинских услуг.
Согласно статье 432 ГК РФ договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме: достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора. Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение. Реализация данных нормативных положений в сфере оказания возмездной медицинской помощи осуществляется в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (далее Правила). Пункт 17 Правил определяет обязательное содержание такого договора.
Существенным условием договора является в том числе перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с ним (подпункт «в» пункта 17 Правил). При этом стороны вправе определить иные условия договора (подпункт «и» пункта 17 Правил). Платные медицинские услуги предоставляются при наличии информированного добровольного согласия потребителя (законного представителя потребителя), данного в порядке, установленном законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (пункт 28 Правил). В этой связи представляет интерес позиция отдельных авторов, в соответствии с которой в данном вопросе целесообразно ориентироваться на существующее деление медицинских услуг на простые, сложные и комплексные услуги [1, с. 112-113].
Простые - это неделимые услуги, выполняемые по формуле «пациент» + «специалист» = «один элемент профилактики, диагностики или лечения».
Сложные - это набор простых медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, спе-
циальных помещений и т.д., отвечающие формуле «пациент» + «комплекс простых услуг» = «этап профилактики, диагностики или лечения».
Комплексные медицинские услуги - набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле «пациент» + «простые + сложные медицинские услуги» = «проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения».
Такое деление медицинских услуг может быть использовано в качестве определенного ориентира при определении письменного характера оформления согласия на медицинское вмешательство. Простые медицинские услуги целесообразно оформлять устным информированным согласием, в то время как сложные и комплексные медицинские услуги необходимо выполнять только после письменного оформления согласия пациента на предложенное медицинское вмешательство. Разграничение медицинских вмешательств по признаку вероятной угрозы для жизни и здоровья позволит избежать лишней нагрузки на медицинский персонал и вместе с тем обеспечить адекватную защиту прав пациентов на информацию и свободу выбора.
В судебной практике, как отмечает О.В. Беляева, встречается позиция, что «.. .само по себе подписание пациентом добровольного информированного согласия на медицинское вмешательство не свидетельствует о полном информировании учреждением пациента о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи, как то предписывает ст. 20 ФЗ РФ №323- ФЗ от 21.11.2011 г.» [2, с. 15]. С этим мнением можно согласиться по существу. Однако обязанность по доказыванию неполноты информирования
лежит на пациенте. Таким образом, если пациент не предпринимает действий по аудио или видеофиксации процедуры информирования, то доказать неполноту предоставленной информации будет практически невозможно.
В Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 23.06.2015 № 25 отмечается, что согласно пункту 3 статьи 1 ГК РФ при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно. Оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны, содействующего ей, в том числе в получении необходимой информации. По общему правилу пункта 5 статьи 10 ГК РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, пока не доказано иное.
Предполагаемая добросовестность субъекта, оказывающего медицинское вмешательство, не должна исключать предоставление предусмотренной законом информации в письменной форме, в том числе по требованию пациента. По мнению С.В. Горовенко, отказ в выполнении данного требования может быть квалифицирован по части 1 статьи 6.32 КоАП РФ «Нарушение требований законодательства в сфере охраны здоровья о получении информированного добровольного согласия» [3, с. 45].
А.В. Тихомиров полагает, что «информированное добровольное согласие это не соглашение, не договор. По своей правовой природе информированное добровольное согласие это односторонняя сделка, волеизъявление единственно правообладателя как действия, направленные на возникновение, изменение или прекращение правоотношения. Информированное добровольное согласие устанавливает границы, в которых правообладатель согласен на умале-
ние здоровья в результате медицинского вмешательства ради последующих выгод для него» [4, с.72]. Такое мнение вписывается в существующую парадигму оказания медицинских услуг, суть которой выражается в следующем: «субъект, оказывающий медицинскую услугу, не отвечает за ее результат». Данное утверждение основано в том числе на позиции Конституционного Суда РФ относительно предмета договора возмездного оказания услуг. В пункте 3.1 Постановления Конституционного Суда РФ от 23 января 2007 года № 1-П указано, что «определяя исчерпывающим образом такое существенное условие договора, как его предмет, федеральный законодатель не включил в понятие предмета договора возмездного оказания услуг достижение результата, ради которого он заключается. Выделение в качестве предмета данного договора совершения определенных действий или осуществления определенной деятельности обусловлено тем, что даже в рамках одного вида услуг результат, ради которого заключается договор, в каждом конкретном случае не всегда достижим, в том числе в силу объективных причин».
Как отмечает М.Ю. Старчиков, «в медицинском сообществе все большее число сторонников набирает тезис о том, что, мол, "мы, врачеватели, при оказании медицинской помощи (услуг) лишь обязуемся лечить вас в соответствии с медицинскими порядками, стандартами или клиническими рекомендациями, но не собираемся гарантировать чего-либо конкретного, поскольку организм каждого пациента индивидуален, его реакции на медицинские вмешательства непредсказуемы" и т.п.» [5].
По мнению Е.В. Муравьевой, «нормативно-правовая модель договора возмездного оказания медицинских услуг должна предполагать существование обязательств (например, при оказании косметологических услуг), где услугодатель - субъект медицинской деятельности - берет на себя обязательство по совершению всех необходимых действий, направленных не на лечение, а имен-
но на излечение... при обращении пациента за оказанием медицинской услуги его воля прежде всего направлена на получение положительного результата, длительного и устойчивого во времени» [6].
В Определении Конституционного Суда РФ от 06.06.2002 № 115-О отмечено, что «вместе с тем специфика отношений по оказанию медицинских услуг, обусловленная их непосредственной связью с такими благами, как жизнь и здоровье, требует установления в рамках специального регулирования более детальных правил, регламентирующих предоставление гражданам медицинской помощи в различных формах».
Можно согласиться с мнением М.Ю. Старчикова, который отмечает, что «главным результатом реализации договора оказания медицинских услуг для пациента должны стать позитивные изменения со-
стояния здоровья (его сохранение или улучшение), а в случае предоставления услуг медико-эстетического характера - достижение благоприятных результатов касательно желаемого улучшения (изменения) его внешности, излечение или маскировка имеющихся у него косметических дефектов» [7, с. 89].
Таким образом, актуальным направлением поиска баланса интересов участников «медицинских» правоотношений является разработка отдельного вида договора на оказание медицинской помощи как слож-носоставной конструкции, объединяющей элементы возмездного оказания услуг, подряда, купли-продажи и т.д. Предмет такого договора должна составлять информация, предоставляемая пациенту при его информировании о необходимом медицинском вмешательстве.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Стеценко С.Г., Гончаров Н.Г., Стеценко В.Ю., Пищита А.Н. Медицинское право: Учебник для юридических и медицинских ВУЗов, изд. 2-е, доп. и перераб. / Отв.ред. д.м.н., д.ю.н. А.Н. Пищита. М.: РМАПО. 2011. Режим доступа: http://study.garant.ru/#/document/ 57863640/paragraph/1:0 (дата обращения: 02.11.2019).
2. Беляева О.В. Добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство в свете практики судов Российской Федерации и Европейского суда по правам человека // Медицинское право: теория и практика. 2018. Том 4. №2 (8). С. 13-20.
3. Горовенко С.В. Административная ответственность за нарушение требований законодательства о получении информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство // Юридическая наука и правоохранительная практика. 2019. № 2 (48). С. 44-51.
4. Тихомиров А.В. Теория медицинской услуги и медицинского деликта: Учебно-научное пособие. М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2012. 110 с.
5. Старчиков М.Ю. Договор оказания медицинских услуг: правовая регламентация, рекомендации по составлению, судебная практика и типовые образцы. М.: Инфотропик Медиа, 2017. 280 с. // СПС "КонсультантПлюс" (дата обращения: 01.02.2019).
6. Муравьева Е.В. Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук: 12.00.03. Ростов-на-Дону, 2004. 26 с.; Библиотека юридических наук Law Theses: сайт URL: http://www.lawtheses.com (дата обращения: 29.01.2019).
7. Старчиков М.Ю. Гражданско-правовая ответственность медицинских организаций за вред, причиненный жизни (здоровью) пациентов: теоретические положения и судебная практика. М.: Инфотропик Медиа, 2016. 188 с.
REFERENCES
1. Stecenko S.G., Goncharov N.G., Stecenko VYU., Pishchita A.N. Medicinskoe pravo: Uchebnik dlya yuridicheskih i medicinskih VUZov, izd. 2-е, dop. i perd. / Otvet. red. d.m.n., d.yu.n. A.N. Pishchita. M.: "RMAPO". 2011. Rezhim dostupa: http://study.garant.ru/#/document/57863640/ paragraph/1: 0 (data obrashcheniya: 02.11.2019).
2. Belyaeva O.V. Dobrovol'noe informirovannoe soglasie na medicinskoe vmeshatel'stvo v svete praktiki sudov Rossijskoj Federacii i Evropejskogo suda po pravam cheloveka // Medicinskoe pravo: teoriya i praktika. 2018. Tom 4. №2 (8). S. 13-20.
3. Gorovenko S.V. Administrativnaya otvetstvennost' za narushenie trebovanij zakonodatel'stva o poluchenii informirovannogo dobrovol'nogo soglasiya na medicinskoe vmeshatel'stvo // YUridicheskaya nauka i pravoohranitel'naya praktika. 2019. № 2 (48). S. 44-51.
4. Tihomirov A.V. Teoriya medicinskoj uslugi i medicinskogo delikta: Uchebno-nauchnoe posobie. M.: NP IC «YUrInfoZdrav», 2012. 110 s.
5. Starchikov M.YU. Dogovor okazaniya medicinskih uslug: pravovaya reglamentaciya, rekomendacii po sostavleniyu, sudebnaya praktika i tipovye obrazcy. M. : Infotropik Media, 2017. 280 s. // SPS "Konsul'tant р1уш" (data obrashcheniya: 01.02.2019).
6. Murav'eva E.V. Grazhdansko-pravovaya otvetstvennost' v sfere medicinskoj deyatel'nosti: Avtoref. dis. ... kand. yurid. nauk: 12.00.03. Rostov-na-Donu, 2004. 26 s.; Biblioteka yuridicheskih nauk Law Theses: sajt. URL: http://www.lawtheses.com (data obrashcheniya: 29.01.2019).
7. Starchikov M.YU. Grazhdansko-pravovaya otvetstvennost' medicinskih organizacij za vred, prichinennyj zhizni (zdorov'yu) pacientov: teoreticheskie polozheniya i sudebnaya praktika. M. : Infotropik Media, 2016. 188 s.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
РУСАНОВ Кирилл Игоревич, студент педиатрического факультета Тюменского государственного медицинского университета Минздрава России, г. Тюмень.
E-mail: rusanov.kirill@yandex.ru
Дата поступления статьи: 5.11.2019
Рецензент:
доктор юридических наук, профессор
В.И. Майоров
