CC BY
32
и информационные
технологии
А.П.СТОЛБОВ,
к.т.н., руководитель службы информационно-технического обеспечения системы ОМС
ИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ: ОСОБЕННОСТИ СТАНДАРТИЗАЦИИ
Ранее [1] нами были рассмотрены общие аспекты стандартизации информационных технологий (ИТ) в здравоохранении и обязательном медицинском страховании (ОМС). Представляется полезным проанализировать особенности стандартизации ИТ в отрасли.
Основными факторами, которые предопределяют направления, методологию и процедуры стандартизации ИТ в здравоохранении и ОМС, а также выбор объектов стандартизации, являются [2]:
♦ институциально обусловленные организационно-правовые особенности построения, функционирования и развития отрасли (см. ниже);
♦ объективная сложность формализации медицинской информации и стандартизации процессов диагностики и лечения;
♦ отсутствие адекватной научно обоснованные методологии систематизации и обобщения клинической практики;
♦ методы медицины, основанной на доказательствах, еще только начинают внедряться в практику исследований и стандартизации;
♦ связанное с этим многообразие существующих моделей медицинских данных, классификаторов, систем регистрации, учета и оплаты медицинской помощи, большое количество несовместимых между собой информационных систем (ИС) и баз данных;
♦ динамичность изменения требований к информационному обеспечению; невозможность одномоментного («всех сразу») перехода на единые стандарты; необходимость сохранения инвестиций в унаследованные системы и базы данных;
♦ ограниченность финансовых средств, сложность межбюджетных отношений, низкая инвестиционная привлекательность здравоохранения и социальной сферы в целом;
♦ отставание нормативно-правовой базы информатизации в здравоохранении и ОМС (в частности, до настоящего времени отсутствуют законодательные нормы о персонифицированном учете, предусмотренные требованиями ст. 11 закона «Об информации, информатизации и защите информации» № 24-ФЗ);
© А.П.Столбов, 2004 г.
гчш
www.idmz.ru кЛ
♦ «человеческий фактор» - сопротивление регламентации профессиональной деятельности, дополнительному ограничению и контролю, которые привносятся информационными технологиями и стандартами.
Кроме того, существенной особенностью ИТ, с точки зрения стандартизации, является чрезвычайно высокий динамизм их развития. Ни одна отрасль промышленности и технологии не развивается столь стремительно. Время «активной жизни» базовых ИТ сопоставимо со сроками разработки и ввода в действие «де юре» стандартов.
Перечислим наиболее существенные институ-циально обусловленные особенности построения и функционирования отрасли:
♦ система здравоохранения и ОМС представляет собой территориально распределенную многоуровневую систему, состоящую из более чем 30 тысяч организационно независимых субъектов, имеющих различную ведомственную принадлежность, формы собственности, источники финансирования, выполняющих различные функции и имеющих существенно различные цели (органы управления здравоохранением, территориальные фонды ОМС и их филиалы, лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), страховые медицинские организации (СМО), а также органы администрации субъектов Федерации и муниципальных образований);
♦ соответственно специализированы и их ИС и базы данных, эволюция которых, с точки зрения развития прикладных задач, объективно происходит и будет происходить различным образом;
♦ решения органов управления системой здравоохранения и ОМС субъекта Федерации не детерминируются в полном объеме органами управления федерального уровня, поскольку в соответствии с законодательством здравоохранение (и система ОМС как его составляющая) является предметом совместного ведения центра и субъекта Федерации, а также органов местного самоуправления, поэтому решения, в том числе затрагивающие ИТ, могут приниматься на всех уровнях иерар-
№5, 2004
хии; в связи с этим конкретные процедуры и интерфейсы, на основе которых осуществляется взаимодействие между субъектами ОМС, существенно варьируются в различных регионах;
♦ в условиях бюджетно-страховой модели финансирования лечебно-профилактических учреждений функционируют два относительно независимых контура управления, в рамках которых циркулируют информационные потоки:
- через органы управления здравоохранением;
- через территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации;
♦ гражданин имеет право выбора страховой медицинской организации и лечебного учреждения, что предопределяет возможность изменения состава взаимодействующих между собой субъектов системы ОМС и динамический характер этих взаимодействий.
Кроме того, территориальные фонды ОМС осуществляют регулярный информационный обмен с отделениями Пенсионного фонда (в рамках реализации Постановлений Правительства Российской Федерации от 17.03.2003 г. № 158 и от 31.12.2004 г. о дополнительном финансировании ОМС неработающих пенсионеров), с налоговыми органами при регистрации страхователей, отделениями федерального казначейства, отделениями Центрального и Сберегательного банков России в процессе учета поступления платежей на ОМС граждан, а также с территориальными органами государственной статистики.
Таким образом, единая информационная система (ЕИС) здравоохранения и ОМС не может быть представлена в виде законченной, фиксированной и полностью, тотально априорно специфицированной структуры и должна рассматриваться как постоянно изменяющаяся многоуровневая социотехническая система, образованная из функционально относительно автономных подсистем.
В связи с этим в процессе информатизации и стандартизации ИТ необходимо учитывать «фе-
>
W-ЩШШ kJH
и информационные
технологии
деративность» и высокую гетерогенность построения и функционирования ЕИС, которая характеризуется:
♦ организационной независимостью и локальной автономностью ИС различных субъектов ОМС;
♦ многообразием программно-технических платформ и независимостью реализации и развития локальных ИС организационно независимых субъектов ОМС;
♦ многообразием технологических схем ведения баз данных ИС, входящих в ЕИС отрасли, различных как по содержанию и объему, так и по функциональному назначению, организации наполнения и актуализации и технологическим решениям, на разных уровнях иерархии в ЕИС входят оперативные базы данных первичной учетной информации, базы данных нормативно-справочной информации, а также аналитические базы данных.
Исходя из этого, в целом построение ЕИС должно регламентироваться единой многоуровневой системой функциональных стандартов и профилей, обеспечивающей необходимый и достаточный уровень взаимодействия между информационными системами различных субъектов ОМС - интероперабельность систем.
Ключевыми и наиболее сложными для стандартизации ИТ являются понятийные, терминологические проблемы представления медицинской информации в базах данных, среди которых выделим следующие:
♦ чрезвычайно большая размерность пространства специальных понятий, используемых в медицине, составляющая по экспертным оценкам около двух миллионов терминов;
♦ большое количество не согласованных между собой специализированных терминологических систем, используемых в настоящее время;
♦ различия в толковании и неоднозначность понятий и терминов даже внутри одной системы;
♦ недостаточное внедрение методов и технологий отражения семантического значения тер-
минов при составлении различного рода тематических словарей и тезаурусов;
♦ трудности с повторным использованием кодированных данных в различном медицинском контексте.
Наиболее известными формализованными языковыми системами представления медицинской информации являются [4]:
♦ SNOMED International (Systematized Nomenclature of Medicine) - систематизированная номенклатура медицины (разработана American College of Pathology). Система состоит из 11 связанных взаимными ссылками классификаторов (модулей), включая ссылки на Международный классификатор болезней (МКБ-10). Возможности применения номенклатуры существенно расширяются за счет использования специальных модификаторов, уточняющих основные термины, степень их определенности и прочее (http://www.snomed.org);
♦ RCC 3 (Read Clinical Codes) - система клинических кодов Рида (разработана под руководством Дж. Рида и принята Центром по кодированию и классификации Национальной системы здравоохранения Великобритании), которая используется почти в 75% общик практик Великобритании (около 21 тысячи врачей). С помощью этих кодов автоматически формируются эпикризы, обеспечивается полностью безбумажное ведение истории болезни (в этом случае коды сочетаются со свободным текстом), обеспечивается выписка рецептов, выдаются стандартные отчеты о заболеваемости, кроме того, коды Рида используются для ведения протоколов лечения в системах поддержки принятия медицинских решений (http://www.clinical-info.co.uk);
♦ тезаурус признаков описания состояния пациента, разработанный в Российском государственном медицинском университете (в 1987 году депонирован в Государственной центральной научной медицинской библиотеке - ГЦНМБ).
В настоящее время комитетом ПК 55 «Информационные технологии в охране здоровья» Гос-
F4I
www.idmz.ru hil
стандарта России осуществляется перевод на русский язык (www.spmu.runnet.ru/mirror/umls) унифицированной системы медицинских терминов UMLS (Unified Medical Language System) Национальной медицинской библиотеки США (www.umlsinfo.nlm.nih.gov), который сейчас содержит около 800 тысяч терминов из более чем 50 биомедицинских словарей, в том числе из MESH (в ГЦНМБ выполнен его перевод), ICD-10 (МКБ-10), SNOMED, ICPC, CT v.3 (Read Codes) и другое.
Использование кодов UMLS предусмотрено в проектах стандартов «электронной медицинской записи» (electronic medical record, EMR) и «компьютеризованной медицинской карты пациента» (computerized patient record, CPR), а также в проекте новой версии 3.0 американского стандарта ANSI Health Level Seven (HL7) обмена медицинскими данными, которые поддерживаются комитетом ISO TC 215 «Health Informatics».
Представляется, что именно UMLS целесообразно принять за основу при разработке стандартной формализованной системы представления и кодирования медицинской информации в России.
Одними из наиболее приоритетных в отрасли сегодня являются разработка стандартов обмена медицинскими данными и стандартов представления протоколов ведения больных* (ПВБ) и электронной медицинской карты (ЭМК) пациента.
В общем случае разработка единых форматов и протоколов обмена данными между субъектами ОМС включает:
♦ определение содержания сообщений - состава и семантики передаваемых данных;
2004
♦ выбор системы классификации и кодирования информации (данных) прикладного уровня;
♦ разработку синтаксических правил построения и интерпретации сообщений;
♦ при необходимости, выбор (определение) таблиц и правил кодирования сообщений, например, на основе EDIFACT/UN (Правила ООН электронного обмена данными в управлении, коммерции и на транспорте, принятые в качестве международного стандарта ISO EDI 9735:1987, ГОСТ 6.20.1-90) или CEFACT/UN пользует спецификации XML (eXter Language);
♦ разработку (выбор) протоколов обработки ошибок прикладного уровня в
т.д.
который ис-nsible Markup
В настоящее время наиболее развиты; пулярным за рубежом является америк< стандарт НЬ7 обмена медицинскими данш
ообщен
иях и
и по-нский 1МИ, о
котором упоминалось выше. Синтаксис ст та НЬ7 позволяет формировать сообщен стоящие из семантически ных, используемых в кли
ндар-со-
типизирован нической
дан-ике и
медицинском страховании, которые предусмотрены в нормализованной семантической модели предметной области, определенной в стандарте
и инициируемые ими питализация - выпис-ия представляются в беспечивает их неза-
* Протокол ведения больного - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации. (ОСТ-91500.09.0001-1999 «Протоколы ведения больных. Общие требования»).
HL7, включающей события сообщения (концепция «го ка - перевод»). Сообще символьном формате, что висимость от программно-аппаратной платформы. В то же время HL7 не является форматом прямого (непосредственного) использования и для практического применения требует дополнительной адаптации, спецификации и «стандартизации» состава сообщений, а также классификаторов и справочников. В настоящее время ведется разработка новой версии HL7 3.0 на основе синтаксиса абстрактных сообщений CEFACT/UN (последняя версия 2.3 реализована на EDIFACT/ UN). В рамках этого проекта создается набор XML-дефиниций (XML Schema) под названием Clinical Document Architecture (CDA, архитекту-
>
W-ЩШШ kJH
и информационные
технологии
ра клинической документации), который поддерживается HIMSS (Healthcare Information and Menadgement Systems Society - Обществом информационных и управленческих систем в здравоохранении США) и корпорацией Microsoft. На конференции HIMSS в феврале 2003 года Microsoft продемонстрировала возможности использования нового приложения MS InfoPath, предназначенного для работы с формами MS Office, для ведения медицинской документации на основе спецификаций CDA.
Исследования показывают, что при разработке стандартов представления ПВБ и ЭМК целесообразно использовать подходы, принципы и спецификации HL7 и CDA, а также стандарты CALS-технологий [3].
В частности, разработку стандартов представления информации в интерактивных клинических руководствах [5] следует осуществлять на основе Рекомендаций по стандартизации Р50.1.029-2001 и Р50.1.030-2001, определяющих требования к содержанию, стилю, оформлению и логической структуре базы данных интерактивных электронных технических руководств. Более подробный анализ данного перспективного направления стандартизации ИТ в здравоохранении выходит за рамки данной статьи и требует отдельного рассмотрения.
Общим требованием к стан ли (стандартам организаций) ность их прямого, непосредств кого
нител
дартам ИТ отрас-является возмож-енного практичес-использования, без необходимости допол .ной адаптации и конкре
тизации.
Отличительная особенность процесса проектирования системы стандартов заключается в необходимости отбора объектов стандартизации -формирования такой их совокупности, которая бы
обеспечила достижение целей стандартизации. При этом необходимо иметь в виду, что стандартизация - это перманентный процесс постоянного обновления и актуализации системы стандартов, которые, с одной стороны, должны соответствовать достигнутому уровню развития технологий, а с
другой стороны, - стимулировать их развитие, то есть иметь перспективный, опережающий характер.
Для «общеотраслевой» стандартизации ИТ в системе здравоохранения и ОМС, состоящей из существенно различных функциональных областей (доменов), проблема критериев отбора объектов особенно актуальна, поскольку, в отличие от стандартизации на более общем государственном или, наоборот, более конкретном корпоративном уровне или уровне отдельных организаций (учреждений, предприятий), указанные критерии должны:
♦ быть максимально конкретными и однозначными (возможно, на основе иерархического построения системы критериев и многошаговых и итерационных процедур отбора);
♦ охватывать значительно больший объем существенно различных объектов, относящихся к разным функциональным доменам, требования в которых к объектам стандартизации могут сильно отличаться;
♦ быть согласованы между собой для одновременно принадлежащих нескольким функциональным доменам объектов, к которым предъявляются существенно разные требования в разных доменах;
♦ обеспечивать отбор таких объектов стандартизации, которые имели ли бы достаточно продолжительный жизненный цикл и соответственно период эффективности стандарта;
♦ быть стабильными в процессе развития объектов стандартизации, поскольку сами критерии также могут изменяться в соответствии с естественным развитием базовых ИТ (в широком смысле).
Критерии отбора объектов стандартизации и стандарты ИТ в системе здравоохранения и ОМС в общем случае:
♦ во-первых, должны соответствовать общетехническим требованиям, в том числе архитектурным стандартам, актуальным в настоящее время в области ИТ;
F4I
www.idmz.ru hil
♦ во-вторых, на техническом (физическом) уровне, то есть на уровне программно-аппаратной платформы и ИТ-инфраструктуры не должны иметь отраслевой специфики;
♦ в-третьих, на синтаксическом уровне обеспечения интероперабельности должны соответствовать:
- общепринятым стандартам форматов сообщений, в частности, EDIFACT/UN и(или) XML;
- требованиям представления в сообщениях семантических типов данных, определенных в эталонной онтологической модели предметной области или ее функциональных доменов.
Учитывая необходимость использования большого количества разнообразных «унаследованных» ИС, разрабатываемые стандарты обмена данными должны обладать свойством локальной информационной совместимости с существующими форматами обмена данными и системами классификации и кодирования информации, обеспечивать возможность прямой и обратной конверсии форматов сообщений, а также взаимное соответствие элементов данных на семантическом уровне (свойство семантической и синтаксической конвергентности форматов). Для форматов обмена медико-экономической информацией необходимо обеспечить их потенциальную совместимость с семантическими событийными моделями предметной области, используемыми в спецификациях HL7 и стандартах комитета ISO/TC 215 «Healt Informatics». Именно такой подход реализован в стандартах отрасли «Информационные системы в здравоохранении. Общие требования» и «Информационные системы в здравоохранении. Общие требования к форматам обмена данными».
В заключение сформулируем основные выводы относительно разработки отраслевых ИТ-стандартов в системе здравоохранения и ОМС.
1. Необходимым условием построения, функционирования и развития системы здравоохранения и ОМС является использование ИТ-стандартов, обеспечивающих взаимодействие и возмож-
№5, 2004
ность самоорганизации и кооперации организационно независимых субъектов системы, что предопределяет особую значимость ИТ-стандартов для системы в целом.
2. Критическим фактором функционирования ЕИС здравоохранения и ОМС являются взаимное соответствие и согласованность (комплемен-тарность) множества отраслевых ИТ-стандартов и стандартов иного назначения, используемых в отрасли.
3. Ядром эталонной модели предметной области является единый понятийный аппарат - отраслевой тезаурус. Методологической основой построения тезауруса является некоторая онтологическая модель, представляемая в виде конкретной системы категорий - концептов (понятий, терминов) предметной области. Онтологическая модель включает метаонтологию, онтологии объектов, субъектов, задач и инструментов.
4. Выделение в эталонной модели предметной области объектов стандартизации осуществляется на основе системы критериев, обеспечивающих отображение совокупности определенных в ней объектов, субъектов, задач и инструментов на совокупность объектов стандартизации.
5. Критерии отбора объектов стандартизации сами являются объектами стандартизации, что предопределяет:
♦ многовариантность системы критериев и их изменчивость, обусловленную развитием базовых ИТ и изменением информационных потребностей;
♦ рекурсивно-итерационный характер процесса отбора объектов стандартизации.
6. Специфическими объектами стандартизации в области ИТ отрасли являются:
♦ структуры данных, используемых для информационного представления объектов, определенных в эталонной онтологической модели предметной области;
♦ синтаксические стандарты представления сообщений, используемых для информационного взаимодействия между субъектами ОМС;
>
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
♦ процедуры информационного взаимодействия между субъектами системы;
♦ базовые функциональные требования к прикладным программным средствам, с помощью которых реализуются рабочие (бизнес) процессы в здравоохранении и ОМС;
♦ функциональные стандарты (профили) [3].
7. Процесс разработки и внедрения стандартов имеет перманентный, итерационный характер и относится к классу процессов проектирования - создания артефактов с заданными свойствами. В отличие от централизованных иерархических ИС, в которых при создании стандартов используется нисходящая стратегия «сверху вниз», процесс стандартизации в системе здравоохранения и ОМС имеет «федеративный» характер, что реализуется на основе сочетания вертикальных и горизонтальных потоков разработки стандартов:
♦ самоорганизации - инициативной разработки «снизу вверх» проектов стандартов с участием общественных институтов;
ЛИТЕРАТУРА
♦ на основе процедур согласования проектов стандартов «по горизонтали» и «сверху вниз» с возможным внесением приемлемых для всех субъектов изменений.
Разработка стандартов ИТ и их практическое внедрение - длительный процесс, который будет идти одновременно и параллельно с продолжающейся интенсивной информатизацией здравоохранения и ОМС.
В связи с этим в процессе организации работ по стандартизации необходим комплексный анализ и учет организационно-методических, экономических, правовых аспектов.
Помимо собственно разработки спецификаций и профилей стандартов ИТ, чрезвычайно важным и актуальным является системное и организационно-методическое проектирование, планирование и координация процессов их поэтапного практического внедрения и использова ния, включая процедуры апробации, расшире ния и сопровождения стандартов.
1. Столбов А.П. Информатизация отрасли: проблемы стан мационные технологии. - 2004. - № 7
2. Столбов А.П. Особенности стандартизации информа воохранении и медицинском страховании//Стандарты и С. 50-53.
3. Столбов А.П., Тронин Ю.Н. Информатизация системы обязательного медицинского страхования: Учебно-справочное пособие. - М.: «Издательство ЭЛИТ», 2003. - 558 с.
4. Яковлев А.П., Столбов А.П., Бурмистрова М.И., Колганов С.Ю. Автоматизированные информационные системы в условиях многопрофильного стационара. - М.: Вешние воды, 2000. - 176 с.
5. Таранов А.М., Климова Н.Б., Столбов А.П., Новолодский В.М. Стандартизация информационных технологий как элемент системы управления качеством медицинской помощи//Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2003, № 3.
