CC BY
38
удк [618.2:616-055.2]-07:618,39
ИНФОРМАЦИОННЫЕ НЕДОСТАТКИ РЕГИСТРА РОДОВ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЯХ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ
© 2008 г. Л. В. Талыкова
Научно-исследовательская лаборатория ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Роспотребнадзора, г. Кировск
Компьютерная база данных о родах (регистр родов) г. Мончегорска Мурманской области создана для проведения эпидемиологических исследований параметров репродуктивного здоровья женщин, работающих на предприятии по рафинированию никеля. Несмотря на уникальность регистра и значительный объем информации, при анализе данных было установлено, что регистр имеет определенные информационные недостатки, которые обобщены в настоящей публикации. Недостатки регистра в основном определяются принятой формой ведения первичных медицинских документов. Для восполнения недостающей информации в ряде случаев требуется использовать дополнительные методы исследования.
Ключевые слова: репродуктивное здоровье, регистр, эпидемиологические исследования, профессиональные факторы, спонтанные аборты.
В условиях экономического кризиса, падения рождаемости и высокого уровня общей смертности проблема охраны репродуктивного здоровья населения приобретает особую социальную значимость.
В настоящее время известно, что практически каждый компонент репродуктивного процесса чувствителен к экзогенным факторам. Имеются доказательства влияния ряда производственных факторов, лекарственных препаратов, продуктов питания, образа жизни на тот или иной уровень репродуктивного здоровья. Однако опасными для человека могут быть признаны лишь те факторы, действие которых доказано в результате эпидемиологических исследований на популяционном уровне. Результаты таких исследований становятся основой формирования стратегии профилактики репродуктивных нарушений.
одним из наиболее значимых в плане возможных репродуктивных нарушений в Мурманской области являлось производство никеля, которое представлено тремя металлургическими предприятиями с общей численностью работников на момент начала исследований в 1997 году свыше 23 тысяч человек. Гипотетически вредное действие данного производства на репродуктивное здоровье человека предполагалось на основе данных о мутагенном, тератогенном и эмбриотоксическом влиянии соединений никеля на животных в эксперименте и опасностью развития злокачественных новообразований у рабочих, что подтверждено научными исследованиями, проведенными сотрудниками Научно-исследовательской лаборатории ФГУН «Северо-Западный научный центр гигиены и общественного здоровья» Роспотребнадзора (г. Кировск) в 1989—1994 годах [1].
Методы исследования
Для эпидемиологической оценки результатов влияния никеля на исходы беременности в 1997 году сотрудники лаборатории начали формировать компьютерную базу данных на основе медицинской документации родильного дома г. Мончегорска — основного центра никелевой промышленности Кольского полуострова. Для создания базы данных используется предложенная ВОЗ программа для эпидемиологических исследований — ЕР1Мо версия 6. Источником информации для изучения риска развития врожденных пороков у новорожденных и риска других неблагоприятных поздних исходов беременности служат следующие официальные медицинские документы:
1.«История родов» — форма № 096У, до 1981 года использовался вариант, утвержденный МЗ СССР 9 января 1969 года, позднее — вариант, утвержденный приказом МЗ СССР № 1030 от 4 октября
1980 года.
2.«История развития новорожденного» — форма № 097У, до
Экология человека 2008.10
Экология труда в Баренц-регионе
1981 года использовался вариант, утвержденный МЗ СССР 16 июля 1954 года, позднее — вариант, утвержденный приказом МЗ СССР №1030 от 4 октября 1980 года.
3.«Диспансерная книжка беременной женщины»
— учетная форма МЗ СССР № 113 (специальная). Утверждена приказом МЗ СССР № 1030 от 4 октября 1980 года, до 1981 года в роддома передавалась только «Обменная карта беременной женщины»
— учетная форма 113, утвержденная МЗ СССР 27 октября 1953 года.
Результаты исследования
Проведенные эпидемиологические исследования состояния репродуктивного здоровья были направлены на установление степени риска неблагоприятных исходов беременности у женщин, подвергавшихся профессиональному воздействию никеля. Для анализа риска развития врожденных пороков у новорожденных, частоты спонтанных абортов и рождения детей с низкой для гестационного возраста массой тела были использованы данные о 26 848 исходах беременности на сроке 26—43 недели в период с 1973 по 2005 год, включенных в регистр родов г. Мончегорска [2—4]. Общий объем сведений, включенных в регистр по каждому случаю родов, соответствует, а в ряде случаев превосходит таковой в Медицинском регистре родов Норвегии, признанном лучшим в мире.
При выполнении указанных эпидемиологических исследований был выявлен ряд информационных недостатков регистра, которые касались реального уровня экспозиции, гестационного возраста спонтанного аборта, хронологии исходов беременности, наличия факторов риска, определяемых образом жизни матери и отца ребенка, возможностей идентификации женщин, более одного раза в разные сроки включенных в регистр.
Недостаток эпидемиологического изучения уровня экспозиции по данным регистра аналогичен любому эпидемиологическому исследованию, где заключение об уровне экспозиции исследователи вынуждены делать, опираясь на название профессии, формальное представление об условиях труда и трудовых операциях, характерных для данной профессии. С учетом исследований, проводимых сотрудниками лаборатории на базе предприятий по производству никеля с 1976 года, объем фактических данных о производственных факторах весьма значителен, однако сведения о производственных факторах других предприятий ограничены. Кроме того, конкретные данные об индивидуальной экспозиции женщин в хорошо изученном никелевом производстве на момент зачатия и в первом триместре беременности отсутствуют. В этот период фактически женщина могла не подвергаться воздействию вредных производственных факторов, соответствующих ее профессии и месту работы, если отсутствовала на производстве по каким-либо причинам.
Попытка проанализировать частоту спонтанных абортов в различных профессиональных группах,
опираясь на данные регистра, обнаружила, что эти данные недостаточны и обычно ограничиваются общим числом спонтанных абортов у женщины и сроком беременности на момент абортирования. Не всегда возможно установить хронологию абортов по отношению к другим зарегистрированным исходам беременности из-за особенностей записи акушерского анамнеза в «Истории родов». Особенность заполнения указанного документа не позволяет также определить место работы женщины во время спонтанного аборта. Практика сбора акушерского анамнеза не позволяет получить сведения о спонтанных абортах на очень ранних сроках беременности, которые обычно воспринимаются женщинами как задержка месячных. Получение таких сведений требует тщательного опроса, выяснения особенностей менструального цикла, а иногда и дополнительных обследований, которые не входят в компетенцию персонала при сборе анамнеза при поступлении женщины в родо-вспомогательное учреждение либо при наблюдении в женской консультации.
Результаты исходов беременности зависят от состояния репродуктивного здоровья обоих родителей. Медицинская документация, которая использовалась в качестве источников информации, практически не содержит сведений о состоянии здоровья отцов, либо эти сведения чрезвычайно ограниченны. Чаще всего это сведения о наличии алкоголизма, туберкулеза, сифилиса. Доля отцов, о которых имеются подобные сведения, не превышает 1 % от общего числа.
Принятая форма заполнения паспортной части медицинских документов не требует обязательной записи даты рождения женщины, обычно запись о возрасте ограничивается числом полных лет на момент родов. Отсутствие этих сведений крайне затрудняет возможность идентификации женщины при включении в регистр последующих родов, особенно в случае смены фамилии, места работы и адреса. При включении женщины в регистр родов более одного раза (максимально 10) в разные периоды времени, если ее идентификация невозможна, происходит суммирование одних и тех же исходов, что может сказаться на результате анализа малых выборок, составленных, например, из представительниц одной профессии определенного цеха.
Особую проблему представляет отсутствие сведений о факторах риска, определяемых образом жизни женщины. К ним прежде всего следует отнести употребление алкоголя и табакокурение, с 1990-х годов
— употребление наркотиков. Сбор этих сведений не считается обязательным при заполнении медицинской документации, на основе которой формируется регистр. В результате в регистр были включены только имеющиеся в первичной медицинской документации ограниченные данные, свидетельствующие о злоупотреблении алкоголем: наличие диагноза хронического алкоголизма у матери, записи о визите матери к врачу или поступлении в роддом в состоянии алкогольного
опьянения. Сведения о частоте и дозе употребления алкоголя любой женщиной в регистре отсутствуют. Столь же ограниченны сведения о табакокурении и употреблении наркотиков.
Обсуждение результатов
Выявленные информационные недостатки регистра потребовали в результате изменения дизайна эпидемиологических исследований. Так, невозможность использовать регистр родов для оценки риска спонтанных абортов при профессиональном воздействии никеля сделало необходимым проведение интервьюирования женщин основной (технологические цеха никелевого производства) и контрольной (вспомогательные цеха никелевого производства и другие предприятия г. Мончегорска) групп. Всего было опрошено 1 697 женщин, причем особое внимание уделялось сбору сведений, которые отсутствуют в регистре родов из-за особенностей ведения стандартных форм медицинских документов, послуживших его основой. Для каждой беременности, за исключением прерванных женщиной по собственной инициативе, подробно выяснялось место работы и профессия женщины на момент зачатия, сведения о состоянии здоровья отца ребенка, его профессии и месте работы. Дополнительно подробно собирались сведения об употреблении алкоголя, курении табака, характере питания, жилищных условиях, уровне дохода, то есть факторах, характеризующих образ жизни женщин и отсутствующих в регистре.
Таким образом, формирование и последующий анализ регистра привели к выводу о необходимости изменить стандартные формы медицинской документации, так как стало понятно, что это не только учетный документ клинической истории родов, но и источник ценнейшей эпидемиологической информации, которая невосполнимо утрачивается при ее отсутствии в первичном документе.
К таким изменениям следует отнести обязательную регистрацию полной даты рождения женщины, сбор и запись более подробных сведений о здоровье мужа, хронологическую последовательность записей обо всех исходах беременности в акушерском анамнезе. Особо следует отметить необходимость внесения сведений о курении и употреблении алкоголя с указанием интенсивности (как часто, как давно, сколько). Это необходимо прежде всего потому, что и алкоголь, и курение являются доказанными факторами риска репродуктивных нарушений.
Независимо от выявленных информационных недостатков регистр родов подтвердил огромную ценность содержащейся в нем информации для проведения эпидемиологических исследований и для оперативного получения рутинных статистических сведений о состоянии репродуктивного здоровья. Достаточно вспомнить, что с учетом правил хранения медицинской
документации сведения о родах за 1973—1983 годы по г. Мончегорску в настоящий момент доступны только благодаря регистру родов.
Список литературы
1. Chashchin V. P. Congenital defects, abortion and other health effects in nickel refinery workers / V. P. Chashchin, G. P. Artunina, T. Norseth // The Science of the Total Environment. — 1994. — Vol. 148. — P. 287-291.
2. Vaktskjold A. Genital malformation in newborns of female nickel-refinery workers / A. Vaktskjold, L. V. Talykova, V Chashchin et al. // Scandinavian Journal of Work, Environment & Health. — 2006. — Vol. 32(1). -P. 41—50.
3. Vaktskjold A. Small-for-gestational-age newborns of female refinery workers exposed to nickel / A. Vaktskjold, L. V Talykova, V. Chashchin et al. // International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health Research.
— 2007. — Vol. 20(4). — P. 327—338.
4. Vaktskjold A. Spontaneous abortions among nickelexposed female workers / A. Vaktskjold, L. V. Talykova, V. Chashchin et al. // International Journal of Environmental Health Research. — 2008. — Vol. 18(2). — P. 99—115.
INFORMATION SHORTCOMING OF BIRTH REGISTER DISCOVERED IN EPIDEMIOLOGICAL STUDY OF REPRODUCTIVE HEALTH
L. V. Talykova
Kola Research Laboratory for Occupational Health, Russian Agency for Health and Consumer Rights, Kirovsk, Murmansk region
The computer database of deliveries (Delivery register) of the city of Monchegorsk was created for epidemiological studies of reproductive health parameters of women working at the nickel depuration plant. In spite of the register unique character and information considerable volume, it has been established during the analysis that the Register had certain information shortcomings which have been generalized in this publication. The Register's shortcomings were mainly determined by the accepted form of primary medical documentation. For compensation of the information gap, it is sometimes needed to use additional study methods.
Key words: registry, epidemiological study, occupation exposure, reproductive health, spontaneous abortion.
контактная информация:
Талыкова Людмила Васильевна — кандидат медицинских наук, доцент, зав. отделением гигиены и профилактики профессиональных заболеваний Научно-исследовательской лаборатории ФГУН «СЗНЦ гигиены и общественного здоровья» Роспотребнадзора
Адрес: 184250, Мурманская область, г. Кировск, пр. Ленина, д. 34
Тел. (815-31) 9-24-64, факс (815-31) 9-11-74
E-mail: [email protected]
Статья поступила 01.07.2008 г.
