CC BY
43
Информационное пространство здравоохранения
ТЕХНОЛОГИИ Материалы конференции «Информатизация здравоохранения
и социальной сферы в регионах России: проблемы координации и информационного обмена»
И.Б.ЭДЛИНСКИЙ,
открытое акционерное общество «Ижевская медицинская страховая компания»
(ОАО «ИМСК»), г. Ижевск
ИНФОРМАЦИОННОЕ АНАЛИТИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
Рассматривается опыт работы ОАО «Ижевской медицинской страховой компании» в условиях новых взаимоотношений между страховыми компаниями, лечебнопрофилактическими учреждениями и Удмуртским территориальным фондом ОМС. Эта технология позволяет, применяя информационноаналитическую систему, совершенствовать работу ЛПУ по оказанию
медицинской помощи застрахованным.
я
я
у
В настоящее время ОАО «Ижевская медицинская страховая компания» (ОАО «ИМСК») является одной из крупнейших медицинских страховых компаний в Удмуртской Республике, имеет разветвленную сеть на территории УР: 2 филиала и 9 представительств в районах УР, занимается обязательным (ОМС) и добровольным медицинским страхованием (ДМС). Страховой компанией накоплен опыт работы в медицинском страховании — 16 лет.
В настоящее время компанией застраховано по ОМС более 260 тыс. чел. работающего и неработающего населения и более 14 тыс. чел. в системе ДМС. Одной из функций ОАО «ИМСК» является создание реестра застрахованных, то есть создание системы персонифицированного учета застрахованных. Реестр застрахованных граждан в медицинской страховой компании (МСК) представляет собой базу данных, в которой содержится перечень физических лиц по договорам ОМС и получивших полис ОМС.
Правила формирования регистра застрахованных граждан в страховой компании определяются действующим порядком, утвержденным Территориальным фондом ОМС УР (УТФОМС). Реестр застрахованных ведется с соблюдением требований, гарантируемых конфиденциальность персонифицированного учета данных.
Компания работает по программе АСУ СМО. Программа предназначена для автоматизации сбора, накопления и хранения информации о застрахованных с целью индивидуального учета всех граждан, проживающих на территории Республики, для оформления на них страховых полисов.
Программа обеспечивает:
1. Ввод и корректировку данных:
♦ по страхователям;
♦ по застрахованным.
2. Ежемесячное движение застрахованных.
© И.Б.Эдлинский, 2007 г.
■ ■■ ■ ■ ■ ■■ ■ ■ ■■■■ ■ ■■ ■■ ■ ■ ■■■ ■ ■
56 ищ _i 1"Si 1 1 — ft] — 1 1 I- ■ [itlitf+"+_+и "+"tj
Информационное пространство здравоохранения
Материалы конференции «Информатизация здравоохранения
и социальной сферы в регионах России:
проблемы координации и информационного обмена»
www.idmz.ru 2007, № 3
Ф
3. Поток в реальном режиме информации о заключенных договорах и каждом застрахованном в отдельности.
4. Персональный учет каждого застрахованного и изменение данных о нем в ежедневном режиме.
5. Печатание полисов, справок.
6. Формирование выходных файлов для предоставления в УТФОМС.
7. Ведение архивов по договорам застрахованных.
Вся полученная информация по каждому застрахованному обрабатывается и один раз в месяц предоставляется в УТФОМС. Фонд анализирует предоставленную информацию от страховой компании и финансирует страховую компанию на ведение дела по количеству застрахованных и выданных полисов.
В течение последних 13 лет во взаимоотношении УТФОМС и МСК действует модель, отличающаяся от Закона РФ «О медицинском страховании граждан РФ» (1991 г.), по которому между УТФОМС и МСК заключен договор поручения, но не договор о финансировании. По этому договору УТФОМС финансирует МСК на ведение дела, а объем оказания медицинской помощи финансируется напрямую в ЛПУ, минуя МСК. По этой модели договора между МСК и ЛПУ нет, то есть нет организационных, юридических и экономических взаимодействий. При такой модели МСК не могла решать многие вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи застрахованным в СК.
Но в связи с большими изменениями, происходящими в здравоохранении РФ за последние годы, в середине 2005 года Правительством УР было принято Постановление №112, где были утверждены новые правила действия системы ОМС на территории УР. По этим правилам с января 2006 года вводятся на территории УР новые взаимоотношения между УТФОМС, МСО и ЛПУ, то есть выполнены новые требования существующего закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ».
Правлением УТФОМС с 2006 года была разработана и утверждена технология взаимодействия между МСК, УТФОМС и ЛПУ.
ОАО «ИМСК» заключила договор о финансировании с УТФОМС. Кроме того, на этом этапе был заключен договор с двумя ЛПУ. Каждая больница оказывает медицинскую помощь застрахованным, имеющим полис ОАО «Ижевской медицинской страховой компании», и представляет реестр в страховую компанию и на первом этапе параллельно в УТФОМС.
Страховая компания обрабатывает представленные реестры и представляет их в УТФОМС, который анализирует представленный реестр и решает вопрос о финансировании МСК. МСК в сроки, определенные договором, финансирует ЛПУ за оказанную медицинскую помощь застрахованным. На этом этапе сразу встал вопрос о создании новой системы в страховой компании по обработке данных от ЛПУ и их предоставлению УТФОМС.
МСК приступила к решению этой задачи:
♦ подготовлено технологическое задание для разработки новой программы;
♦ определены потребности при выполнении данной технологии;
♦ подготовлены и обучены специалисты для работы с новой программой;
♦ выбраны специалисты и заключены договоры на разработку и внедрение программ;
♦ составлен план-график и определены сроки разработки и внедрения.
Ежемесячно по окончанию отчетного периода ЛПУ предоставляет в СМО сформированные «Стационар» отчетные и финансовые документы, в том числе в электронном виде файл персонифицированных реестров по стационарной помощи.
Все данные из ЛПУ обрабатываются и анализируются по 15 параметрам. Данные, которые получает страховая компания:
♦ файл персонифицированных реестров по стационарной помощи после проведения
1 1 1 1 1 1 ■ 1 -t-t 1 1 1 ■ .pj i i i — ■ ■■ LtLiJ 1 1 1 I I ■ Г“Т 1 1 ■■■ ft: 1 1 1 1 1 -1—[■ ш I 1 ■ -1—Ь ■ 1 1 ■■ ч! 4„ ■■ 1 1 1 1 1 ■ ■ ■■■ ■ ■ ■“h+-+" ----- 57f--t 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Ш.ЛШШ
1 и информационные
технологии
Информационное пространство здравоохранения
Материалы конференции «Информатизация здравоохранения
и социальной сферы в регионах России:
проблемы координации и информационного обмена»
медико-экономической экспертизы с заполнением признака оплаты (0 — принят к оплате, 1-9 — не приняты к оплате или оплата отложена);
♦ акт результатов первичной медико-экономической экспертизы файла персонифицированных реестров по стационарной помощи на граждан, пролеченных в ЛПУ, — форма № 12;
♦ заявку на финансирование расходов в СМО по принятой к оплате стационарной помощи, оказанной гражданам по территориальной программе ОМС (форма № 13), включающую объемы и стоимость медицинских услуг по каждому ЛПУ;
♦ информацию для ЛПУ в электронном виде о не принятой к оплате медицинской помощи;
♦ вводить на экране и на печать список выявленных ошибок при первичной проверке на наличие в базе данных по застрахованным в компании и при последующих проверках.
В апреле 2006 года впервые в Республике был обработан реестр по Игринской центральной районной больнице и Городской клинической больнице № 7. На этом этапе работа ведется по стационару.
Ко II кварталу 2007 года МСК заключила договоры с 40 ЛПУ УР, и в настоящее время идет дальнейшая отработка технологии в информационно-аналитическом взаимодействии между МСК, ЛПУ и УТФОМС. После
того, как будет закончен во II квартале I этап — сбор и обработка данных по стационару ЛПУ по всей УР, начнется II этап. С января 2007 года началась параллельно подготовка к II этапу — это создание информационно-аналитической системы по поликлинике по всей УР. Основной вопрос на этом этапе — это создание персонифицированного учета системы ОМС во всем поликлиническом звене.
В настоящее время (следует отметить, что данной технологии не было в УР в течение 12 лет) медицинская страховая компания финансирует каждое ЛПУ согласно договору со страховой компанией оказания медицинской помощи застрахованным в СК. За 2006 г. в ЛПУ УР было переведено за оказанную медицинскую помощь 14,5 млн. руб., в 1 квартале 2007 года — более 11 млн. руб.
Новый механизм в системе ОМС УР позволил:
1. Создать другое информационно-аналитическое обеспечение системы ОМС, которое соответствует существующему Закону «О медицинском страховании граждан РФ».
2. Создать персонифицированный учет по каждому застрахованному.
3. Начать финансирование ЛПУ УР за оказанную медицинскую помощь через МСК.
4. Повлиять в значительной степени на дальнейшее развитие системы регионального здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Постановление Правительства УР от 25.07.2005 №112 «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Удмуртской Республики» (с изменениями от 26.12.2005)
■ ■■ + - 458 51 тт 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 — ■ ■■ ■ ■ 1 1 1 1 1 1 1 ■■■ ft] i i i — ■ ■ :nf_t 1 1 1 ■■ 1 1 Lffi'j 1 1 ■ ■■■ ■ Г+"+_+" "+"tJ 1 1 1 1 1 1 Life:!:: 1 1 1 1
