Информативность психоэмоциональной нагрузочной пробы ’’математический счет” и ручной дозированной изометрической нагрузки в диагностике стресс-зависимости у больных эссенциальной артериальной гипертензией Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

^БИр 37

но-сосудистой системы и некоторых прессорных нейрогуморалъных систему больных гипертонической болезнью. Кардиология. 1986; 26 (1): 44-8.

12. Маколкин ВПУ Подзолков ВИ^ Напалков ДА Генетические аспекты в патогенезе и лечении артериальных гипертензий. Тер. арх. 1999; 71 (4): 68-71.

13. Шляхто ЕВ., Петунин СИ, Романюк СИ. и др. Использование теста с бромкриптином для изучения нейрогуморальной регуляции кровообращения у больных с пограничной артериальной гипертензией и гипертонической болезнью. Артериальные гипертензии.Актуальные вопросы патогенеза и терапии. СПбИздательство СПбГМУ. 1995; 344 с.

14. Шустов СБг Яковлев В А, Баранов ВЛ. и др. Артериальные гипертензии. СПбСпециальная литература. 1997; 320 с.

15■ Перекальская МА, Шавенко НМЧ Титиева НМ. Гемодинамика и некоторые гормональные показатели у молодых людей с артериальной гипертензией. Заболевания внутренних органов у лиц молодого возраста. Новосибирск, 1992; С. 21 -4.

16. Стрижков ДД, Паденко О А Пралактин и сердечно-сосудистая систе-

ма. Кардиология. 1987; 27 (4): 114-9.

17. Алиев МГ, Исмаилов ЮЕ. Стимуляция секреции пролактина одновременной ингибицией дофаминергической и активацией серотонинергиче-ской систем гипоталамуса. Физиол. жури. 1990; 76(6): 795-9-

18. ТепперменДч Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Пер. с англ. М: Мир. 1989; 656 с.

19.Дэниеле ГГ^ МартинДБ. Нейроэндокриннаярегуляция: болезни передней доли гипофиза и гипоталамуса. Браунвальд Я, Иссельбахер КД7 Пе-тередорф РГ. и др. Внутренние болезни. Книга 9- Пер. с англ. М: Медицина. 1997; 19-65.

20. Дедов ИИ, Мельниченко ГА. Персистируюгцая гапакторея-аменорея. М.- Медицина, 1985; 256 с.

21. Зябрева EBV Большакова ТДУ ГЫтель ЕЛ. Пролактин и дофаминергиче-ская система в патогенезе гипертонической болезни. Сов. медицина. 1985;11:51-5.

22. Алмазов В А Шляхто ЕВ, СоколоваЛА Пограничная артериальная ги-пертензия. СПбГиппократ, 1992; 192 c j

¡Информативность психоэмоциональной нагрузочной пробы "математический счет" и ручной дозированной изометрической нагрузки в диагностике стресс-зависимости у больных эссенциальной артериальной гипертензией]

А.В.Щабалин, Е.Н.Гуляева, О.В.&рваленко, Э.М.Веркошанская, Е.Е.Торочкина, А.С.Криковцов НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск, Клиническая больницаТН Главного управления исполнения наказаний Российской Федерации Кемеровской области, Кемерово

Резюме. Изучали диагностическую значимость психоэмоционального нагрузочного теста математический счет ("МС") и г— рробы с ручной дозированной изометрической нагрузкой для выявления гемодинамических нарушений у 78 больных ар-

I РЕФ Сериальной гипертензией (АГ) 1-111 стадии, риском 2-3 (средний возраст 40,2±3 года). Из них у 23 (30%) была "мягкая" АГ,

L____-у 40 (51%) - умеренная и у б (7%) - тяжелая АГ. У 9 (12%) пациентов имелась АГ "белого халата". Проводили эхокардиогра-

фию (ЭхоКГ) в покос и при выполнении психоэмоциональной ручной дозированной изометрической нагрузки. Оценивали динамику частоты сердечных сокращений, систолического и диастолического артериального давления, ударного объема, минутного объема крови, общего периферического сопротивления, фракции выброса левого желудочка, максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения (Е), максимальной скорости потока в систолу предсердия (А), отношения Е/А и конечного диастолического давления.

При выполнении нагрузочного теста "МС" у здоровых людей отметили более существенное увеличение признаков стресс-реактивности по сравнению с ручной дозированной изометрической нагрузкой; у пациентов с АГ "белого халата" наблюдали существенно больший рост стресс-реактивности и более выраженные изменения гемодинамики в сравнении со здоровыми людьми. Диастолическую дисфункцию левого желудочка, выявленную при проведении проб с дозированной изометрической нагрузкой или "МС" обнаруживали при АГ "белого халата" и начальных стадиях гипертонической болезни. Заключили, что использование этих тестов позволяет диагностировать изменения гемодинамики на ранних стадиях гипертопической болезни или у пациентов АГ "белого халата".

Ключевые слова: гипертоническая болезнь, психоэмоциональный нагрузочный тест при артериальной гипертензии, изометрическая нагрузка, диастолическая дисфункция при артериальной гипертензии.

Institute of internal medicine Siberian Branch Russia Academy of Medical Sciences, Clinical hospital №1, Central Administration for execution control of Russia Federation, Kemerovo region A.V.Shabalin, E.N.Gulyaeva, O.V.Kovalenko, E.M.Verkoshanskay, V.I.Kostyn, A.S.Krikovtsov

Summary. Comparative evaluation of psycho-emotional exercise test «mathematical score» and isometric stress in diagnostic of stressdependent cardiohemodynamic changes in patients with essential arterial hypertension.During the examination of 78 patients with 1—III stages of Essential Hypertension and Arterial Hypertension of "white coat" (62 males, 16 female with mean age, 40,2±3,0 years) - free from antihypertensioh regular therapy was made an analysis of ultrasound heard study at rest and against a background of modeling mental stress, isometric stress. We investigated heart rate, blood pressure, ejection fraction of left ventricular, common vascular resistance, volume blood circulation per minute, diastolic function of left ventricular and stressreactivity level.

It was revealed, that Arterial Hypertension of "white coat" patients show increase of stressreactivity, heart rate, blood pressure, ejection fraction of left ventricular, common vascular resistance, volume blood circulation per minute during mental stress more then during isometric stress. We found that Essential Hypertension patients had cardiohemodynamic changes during isometric stress more than during mental stress. We found that diastolic disfunction meets during both tests with decrease E/A < 1 of Essential Hypertension and Arterial Hypertension of "white coat" patients. We discovered, that impact of myocardial diastolic disfunction is an early marker of disadaptation cardiohemodynamic changes in patients with essential arterial hypertension. Key words: essential Hypertension, mental stress, isometric stress, blood pressure, diastolic disfunction

Применение различных видов нагрузочных тестов у здоровых людей и больных эссенциальной артериальной гипертензией (АГ) позволяет получать важную дополнительную информацию не только о функциональном состоянии и резервных возможностях сердечно-сосудистой системы, но в ряде случаев оценивать прогноз и риск развития заболевания [1—3].

Чаще всего для этих целей используют динамические физические нагрузки [4-6], позволяющие изучать гемо-динамическую реакцию проявления стресса. Тем не менее особенности выполнения такого рода тестов в силу технических причин мог\т ограничивать возможности мониторинга гемодинамики, снижая диагностическую ценность пробы.

Таблица 1. Динамика ЧСС, АД и индекса напряженности регуляторных систем (ИНРС) у здоровых людей и у больных ДГ на дозированную изометрическую (ИН) и психоэмоциональную нагрузку ("МС")

Показатель Здоровые (п=20) АГ "б/х" (п=9) АГ 1 стадии (11=23) АГ II стадии (п=40) АГ III стадии (п=6)

ЧСС 1 68,50±4,10 74,20±1,00 68,3011,00 73,2011,00 66,5012,90

2 83,50±2,06 88,28±4,32 88,4212,60 87,5212,14 75,16+4,22

3 79,60±2,20 99,0814,40* 83,0011,60 80,00+1,10 81,2014,20

р 1-2 <0,01 <0,01 <0,01 <0,001 >0,05

р 1-3 <0,05 <0,001 <0,01 <0,001 <0,01

р 2-3 >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 >0,05

ИНРС 1 02,80±18,20 138,10+14,40 113,80117,30 128,40122,40 184,20142,64

2 314,00±34,12 221,50±15,80* 354,21121,40 370,20117,20 310,18155,12

3 362,12126,80 230,41118,10* 210,18±19,55* 217,16124,90 192,20+49,70*

р1-2 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05

р 1-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 >0,05

р 2-3 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 >0,05

САД, 1 118,70+0,31 120,00±11,90 142,00+2,20 156,7011,52 185,00+1,77

мм рт. ст 2 127,50±0,93 145,2213,99* 171,6013,79* 185,50+2,15* 202,1014,60*

3 131,00±0,87 147,60+1,73* 151,4011,93* 74,5010,81* 195,0011,77*

р1-2 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001

р 1-3 <0,001 <0,05 <0,001 <0,001 <0,001

р 2-3 <0,01 >0,05 <0,001 <0,001 >0,05

ДАД, 1 75,20±0,62 76,60111,90 87,9011,76* 106,90+0,93* 120,06+7,08*

мм рт. ст. 2 82,50±0,62 88,70+1,54* 110,8013,02* 116,2012,20* 132,5012,65*

3 83,30±0,74 90,1811,10* 97,5011,76* 109,7011,04* 125,3215,31*

р1-2 <0,001 >0,05 <0,001 <0,001 >0,05

р 1-3 <0,001 >0,05 <0,001 <0,05 >0,05

р 2-3 >0,05 >0,05 <0,001 <0,05 >0,05

Примечание. 1 - значение показателей в покое; 2 - в процессе пробы ИН; 3 - на фоне пробы "МС" (группа сравнения); здесь и в табл. 2, 3: АГ "б/х" - АГ "белого халата".

1 - р<0,05 в сравнении со здоровыми

Таблица 2. Динамика показателей гемодинамики у больных ДГ в процессе физической и психоэмоциональной нагрузочных проб

Показатель Здоровые (п=20) АГ "б/х" (п=9) АГ 1 стадии (п=23) АГ II стадии (п=40) АГ III стадии (п=6)

УО, мл 1 62,5013,02 70,4615,75 77,1214,20* 77,3012,78* 107,70112,50*

2 65,3012,10 71,4313,74 78,2012,44* 83,1513,10* 82,6118,60*

3 61,7012,30 78,60*13,40 76,2013,90* 81,8013,30* 83,3016,50*

р1-2 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р 1-3 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

р 2-3 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

МОК, мл 1 4357,601380,40 5235,001398,10 5343,101320,00* 5658,601146,40* 7162,001540,00*

2 5455,201208,50 6378,001340,00* 7080,001280,20* 7234,301162,00* 6195,151480,00

3 5094,401240,80 7789,22+380,40* 6324,721314,60* 6544,10+173,10* 6747,211433,50*

р1-2 <0,05 <0,05 <0,001 <0,001 >0,05

р 1-3 >0,05 <0,05 <0,05 <0,001 >0,05

р 2-3 <0,05 <0,01 >0,05 <0,01 >0,05

ФВ, % 1 65,5010,35 71,60+0,64* 70,6010,43* 69,3010,84- 80,5112,10*

2 74,70+1,42 72,0012,15 74,10+1,34 79,40+1,61* 59,50+4,60*

3 71,2010,47 76,3011,83* 75,5011,27* 74,50+1,07- 61 50±5.38

Р1-2 <0,001 >0,005 <0,005 <0,001 <0,001

р 1-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,01

р 2-3 <0,05 <0,05 >0,005 <0,05 >0.05

ОПС, дин с, 1 1644,00+218,30 1368,00+217,10 1704,201194,20 1750,401180,00 1580.070+330.10

см"5 2 1404,801186,01 1328,301205,10 1484,101216,80 1554,801154,70 2017,901250.00*

3 1490,201180,20 1397,301194,20 1475,101207,50 1596,501130,00 1758,401320,30

р1-2 >0,05 >0.05 <0,001 >0,05 >0,05

р 1-3 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 >0,05

р 2-3 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 >0,05

Примечание. 1 - значение показателей в покое; * - р<0,05 в сравнении со здоровыми (группа сравнения).

В связи с этим актуальным является применение статических нагрузочных проб, в том числе пробы с ручной дозированной изометрической нагрузкой [7-9]. Рядом авторов для оценки стрессзависимых изменений гемодинамики у больных АГ изучались психоэмоциональные нагрузочные пробы [10—14], которые продемонстрировали четкие гемодинамические сдвиги, зависимые от функционального состояния симпатической нервной и гипоталамо-гипофизарной систем [9, 14, 15]. Из перечисленных проб более часто используется тест "математический счет" ("МС"), поскольку его диагностическая ценность изучена при различных патофизиологических состояниях [16-18]. Показано также, что специфичность названных тестов у больных гипертонической болезнью (ГБ) выражена в большей степени, чем у здоровых людей [18]. Учитывая эти факты, представляет

интерес изучить влияние психоэмоционального нагрузочного теста "МС" и пробы с ручной дозированной изометрической нагрузкой на показатели центральной гемодинамики у больных АГ.

Материал и методы

Обследовали 78 пациентов с АГ 1-Ш стадии, риском 2-3 (62 мужчины и 16 женщин) в возрасте от 22 до 52 лет (средний возраст 40,2+3 года), не получавших в момент исследования регулярной антигипертензивной терапии. Группу больных с "мягкой" АГ составили 23 (30%) пациента, умеренной - 40 (51%), тяжелой - 6 (7%) больных. У 9 (12%) обследованных пациентов была АГ "белого халата". Группу сравнения составили 20 здоровых человек аналогичного возраста. Степень тяжести АГ оценивали в соответствии с рекомендацией экспертов ВОЗ

Таблица 3. Динамика показателей диастолической функции ЛЖ у больных АГ при выполнении физической и психоэмоциональной нагрузочных проб

Показатель Здоровые (п=20) АГ "б/х" (п=9) АГ I стадии (п=23) АГ II стадии (п=40) АГ III стадии (п=6)

E/A 1 1,65±0,05 1,28+0,08* 1,18±0,04* 0,88±0,05* 0,71±0,0Г

2 1,31+0,06 0,93+0,11* 0,82±0,03* 0,69+0,05* 0,59±0,01*

3 1,30±0,05 0,92+0,10* 0,94±0,01 * 0,68±0,07* 0,57±0,06*

р1-2 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

р 1-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

р 2-3 >0,05 >0,05 <0,001 >0,05 >0,05

кдц, 1 7,08±0,36 10,90±1,04* 9,37±0,31* 14,83±0,32* 13,54±2,64*

мм рт. ст. 2 9,44±0,12 15,98+1,62* 15,64±0,69* 21,66+1,06* 25,90±0,84*

3 10,06+0,12 14,66±0,56* 15,46±0,55* 20,07+0,10* 22,15±2,60*

р 1-2 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

р 1-3 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

р 2-3 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

Примечание. 1 - значение показателей в покое; * - р<0,05 в сравнении со здоровыми (группа сравнения).

(1999) и Всероссийского научного общества кардиологов (2001), с учетом данных суточного мониторирова-ния артериального давления (АД). Степень риска определяли с учетом показателей липидного обмена, в частности, содержания общего холестерина ферментативным методом [19]. В группу обследованных с АГ «белого халата» вошли пациенты с офисным АД, составляющим более 140/90 мм рт. ст., зарегистрированным во время двух визитов, с интервалом не менее 2 мес, с нормальными среднесуточными значениями АД и гипертензивны-ми индексами, полученными при амбулаторном мони-торировании АД.

Состояние регуляции ритма сердца и адаптационные резервы сердечно-сосудистой системы анализировали с помощью метода вариационной пульсометрии, разработанной Р.М.Баевским [20]. Ручную дозированную изометрическую нагрузку проводили с помощью ручного динамометра по следующей методике,- в течение первой минуты сжатие составляло 75%, второй - 50%, третьей -25% от максимального волевого усилия [7]. В качестве методики, имитирующей острый ментальный стресс, использовали психоэмоциональную нагрузочную пробу - "МС", которая представляла из себя устное вычитание однозначного числа (7) из трехзначного (624) с переключением внимания в условиях дефицита времени, отсутствии помех и критики работы на протяжении последующих 3 мин [21]. Тест проводили через 30 мин после окончания дозированной изометрической нагрузки по мере восстановления исходного состояния параметров гемодинамики. До выполнения названных проб и после первой минуты нагрузок проводили регистрацию ЭКГ на аппаратно-программном комплексе "Ритмокард" (Россия). Заключительные 128 комплексов ЭКГ считали отражением стационарного процесса. Комплексную оценку показателей центральной гемодинамики производили в исходном состоянии, на высоте нагрузок и на 3-5-й минуте периода восстановления. В конце 1-й минуты нагрузок осуществляли эхокардиографию в М-ре-жиме, в проекции аортального клапана, после 2-й минуты - в проекции митрального клапана и полости левого желудочка (ЛЖ). После 3-й минуты в импульсном допп-леровском режиме проводили допплер-эхокардиогра-фию с целью визуализации трансмитрального кровотока и расчета его параметров: максимальной скорости кровотока в фазу быстрого наполнения (Е), максимальной скорости потока в систолу предсердия (А), отношения E/A и конечного диастолического давления (КПД) [22]. Использовали ультразвуковой сканер "Acusón-128 ХР/10" (США). Рассчитывали основные показатели структуры и функции сердца в соответствии с рекомендациями американской ассоциации эхокардиографии (ASE). Определяли фракцию выброса (ФВ), массу миокарда ЛЖ (ММЛЖ) по формуле L.Teichholz [23]. Из исследования исключали больных, имевших, по данным ЭхоКГ, сегментарные нарушения сократимости и клапанную регургитацию, превышающую I степень.

Полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стью-дента.

Результаты исследования и их обсуждение

Основные сравнительные показатели прессорной реакции и изменения регуляции ритма сердца у больных АГ при ручной дозированной изометрической нагрузке и пробе "МС" представлены в табл. 1. Как видно из представленных данных, в процессе ручной дозированной изометрической нагрузки и пробы "МС" у здоровых людей происходило умеренное функциональное напряжение с достоверным увеличением частоты сердечных сокращений ЧСС, "индекса напряжения", АД. При этом наблюдалось статистически значимое увеличение систолического (САД) и пульсового АД. Все это можно считать проявлением эмоционального возбуждения и отражением активации симпатической нервной системы [18, 24].

Демонстративным является достоверный рост стресс-реактивности пациентов с АГ "белого халата", в сравнении со здоровыми людьми, по мере роста ЧСС, САД и диастолического АД (ДАД). Известно, что математический анализ динамики ритма сердца косвенно отражает уровень состояния стресса. Высокие величины "индекса напряжения" регуляторных систем свидетельствуют о степени "централизации" регуляции ритма сердца [20].

В нашем исследовании лица с АГ "белого халата" отличались уменьшением прироста "индекса напряжения" регуляторных систем на фоне нагрузочных проб по сравнению со здоровыми людьми (группа сравнения) с нарушением реципрокности взаимоотношений центров симпатических и парасимпатических влияний. Известно, что снижение симпатической реактивности во время пробы "МС" может свидетельствовать о развитии истощения симпатического отдела вегетативной нервной системы и функциональной десимпатизации [25]. У пациентов с АГ "белого халата" в отличие от здоровых людей не отмечено достоверных различий в уровне стресс-реактивности на фоне физической и психоэмоциональной нагрузочной проб. Это может свидетельствовать о диагностической равноценности указанных методов исследования при использовании для данной группы пациентов.

У больных с ГБ в процессе выполнения нагрузочных проб наблюдалась гипертензивная реакция, коррелирующая с уровнем повышенного АД. Рядом авторов [15] при этом продемонстрированы разнонаправленные сдвиги нейрогуморальной регуляции: увеличение уровня кортизола, адреналина, норадреналина, активности плазменного ренина и вазопрессина, с параллельным снижением экскреции 17-кортикостероидов [26,27]. Вероятными указанными эффектами могут быть обусловлены представленные в табл. 2 изменения показателей центральной гемодинамики.

У здоровых людей при нагрузочных пробах наблюдали динамику гиперкинетического типа кровообращения с увеличением минутного объема крови (МОК), ФВ, снижения общего периферического сопротивления (ОПС), особенно демонстративные в процессе выполнения физической нагрузочной пробы. У пациентов с АГ "белого халата" после психоэмоциональной нагрузочной пробы ФВ и МОК изменялись более существен-

но, чем при использовании ручной дозированной изометрической нагрузки. У больных с 1-Н стадией гипертонической болезни (ГБ) при выполнении проб отмечена трансформация в гиперкинетический тип гемодинамики. Доступность оценки такой динамики представляется особенно актуальной на ранних стадиях ГБ. Рядом авторов показано, что степень изменений АД, обнаруженных в процессе выполнения пробы с изометрической нагрузкой, является более информативным предиктором развития гипертрофии ЛЖ при ГБ, чем динамическая нагрузка [28]. Характерным для этих стадий болезни являются наличие на высоте нагрузки существенного снижения ударного объема (УО), МОК, ФВ и рост ОПС, с формированием гипокинетического типа гемодинамики.

В табл. 3 представлены сравнительные данные диа-столической функции ЛЖ в процессе выполнения проб с изометрической нагрузкой и "МС". Важным, на наш взгляд, являлось выявление нарушения диастолической функции ЛЖ при физическом и психоэмоциональном стрессе у пациентов с АГ "белого халата" и больных "мягкой" АГ с уменьшением соотношения Е/А менее 1 и увеличением КДД. В исходном состоянии покоя диасто-лическая функция не была нарушена. По мнению ряда авторов, у больных с 1-П стадией ГБ наличие диастолической дисфункции без сопутствующего коронарного атеросклероза может быть обусловлено нарушением коронарной микрососудистой вазодилатации либо является маркером "немой" ишемии, связанной со снижением микроциркуляции коронарных артерий [29].

При анализе полученных данных можно отметить, что 3-5-я минуты нагрузочных тестов у здоровых людей и больных АГ 1-П стадии характеризовались в целом однотипными гемодинамическими сдвигами, обусловленными восстановлением исходного динамического равновесия с постстрессовым снижением АД, к 5-й минуте. По данным ряда авторов [13], такая реакция обусловлена уменьшением индекса сосудистой резистентности в постнагрузочный период у здоровых людей. В группе пациентов АГ "белого халата" и у больных ГБ III стадии отмечен "рикошетный" рост ОПС после обеих нагрузочных проб.

Таким образом, выполненное исследование позволило оценить информативность проб с ручной дозированной изометрической нагрузкой и "МС" у больных АГ, а также дифференцировать показания к их применению. Стрессзависимые гемодинамические реакции, являясь в целом однотипными, имеют четкие определенные особенности. Они обусловлены различиями ответа на стресс у здоровых людей и больных ГБ в соответствии с характером индуцированных нагрузками патофизиологических сдвигов и, соответственно, могут быть документированы различными диагностическими нагрузочными тестами.

Выводы

1. У здоровых людей при выполнении пробы "МС" характерно увеличение признаков стресс-реактивности по сравнению с ручной дозированной изометрической нагрузкой.

2. При выполнении психоэмоциональной пробы "МС" у пациентов с АГ "белого халата" наблюдаются существенно больший рост стресс-реактивности и более выраженные изменения гемодинамики в сравнении со здоровыми людьми.

3. Использование психоэмоционального нагрузочного теста "МС" и пробы с ручной дозированной изометрической нагрузкой позволяет диагностировать у пациентов АГ "белого халата" и больных ГБ изменения гемодинамики на ранних стадиях.

4. Диастолическая дисфункция ЛЖ, выявленная при проведении проб с дозированной изометрической нагрузкой или "МС", является одним из ранних маркеров нарушений гемодинамики при АГ "белого халата" и начальных стадиях ГБ.

Литература

1.ГрачевАВ,АлявиАЛ,РузметоваИАидр.Вестн.аритмш.2000; 19: 6-16.

2. Kurl S,LaukkanenJA,RauramaaR et at. Stroke 2001; 32 (9): 2036-41.

3.Manolio ТА,Burke GL, Savage P] et al. Am J Hypertens 1994; 7:234-41.

4. Weber MA, NeutelJM, Smith DH.J Am Coll Cardiol2001; 37 (1): 169-74-

5. SingbJP, Larson MG. Circulation 1999; 99 (14): 1831 -6.

6. da Silva JD, Gomes A, Estriga Vetal. Rev Port Cardiol 1992; 11 (12): 1059-65-

7. Григоричева EA, Праздное A.C. Кардиология 1999; 7:17-20.

8. ManolasJ. Cardiology 1997; 88 (1): 36-47.

9. Abinader EG, SharifD, Sagiv M et al. Eur Heart J1996; 17 (13): 457-61.

10.Ewart CK, KolodnerKB.PsychosomMed 1992;54 (4): 436-46.

11. SimsJ, CarrollD.Psycbophysiologyl990; 27 (2): 149-56.

12. Lovaüo WR, Pincimb GA, SungBH et al. Health Psycol 1991; 10 (4): 236-43-

13- West SG, Brownley KA, LeigbtКС. Ann BehavMed 1998; 20 (2): 77-83.

14- Никитин A3. Влияние дозированного интеллектуалъно-эмоциональ-ного напряжения на гемодинамику и некоторые показателирегулятор-ной системыулиц с гипертонической болезнью. Автореф. дис. _ канд.мед. наук СПб, 1997; 28 с.

15- Белова ЕВ. Кардиология 1993:33 (3): 37-9.

16. Горнаев БЯ,Дорничев НФ. Кровообращение. 1986; 19 (5): 7-11. 17- Шулутко БЯ. Артериальная гипертензия СПб.: Ренкор 2001; 382 с. 18. Белова ЕВ, ЕмезоваВЛ. Кардиология 1988; 12:17-20. 19- Меньшиков ВВ,ДелекторскаяЛН., Залотницкая РЛ. и др.Лаборатор-ные методы исследования в клинике М: Медицина, 1987; 368 с.

20. Баевский РМ, Кириллов ОЛ, Клецкин СМ. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе М; Наука 1984; 157 с.

21. SteptolA, Sawade Y. Psycbophysiology 1989; 26:140-7.

22. Hatte L, Angelsen В. Philadelphia 1985; 74:253.

23- Teicbholz TM, Kreiden TN, Herman MV et al. Circulation 1972; 46:120-220. 24. Соколов ЕЯ. Эмогщи и атеросклероз. М, 1987; 231 с. 25- УльянинскийЛ.С. Симпатическая и парасимпатическая регуляция электрической нестабильности сердца. Тез. симп.межд. общ. по изучению сердца. 3-й. 1986; 86.

26.Janaszek-Sitkowska H.Pol Arch Med 1994:91 (5): 340-7. 2 7- ManolisA, Atbanasopoulos G, Karatasakis G et al. Clin Exp Hypertens 1993; 15 (3): 539-55-

28.MajabalmeS, 1UrjamnaaV,T\iomistoM.BloodPress 1997:6 (1): 5-12.

29. GalderisiM, Cicala S, De Simone L et al. ltal Heart J 2001; 2 (9): 677-84-

811