CC BY
95
Орипнальш досл^ження AW гуцу г_Ь' г rnj г
Original Researches Инфектология
УДК 616.831.9-008.6:053.2 ХОДАКЛ.А., БРАИЛКО В.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
ИНФОРМАТИВНОСТЬ МЕНИНГЕАЛЬНОГО СИНДРОМА ПРИ СЕРОЗНЫХ МЕНИНГИТАХ У ДЕТЕЙ
Резюме. Изучены клинико-лабораторные особенности серозных менингитов у 341 ребенка. Показано, что менингеальные симптомы не могут служить опорным диагностическим критерием из-за их низкой информативности. Триада клинических симптомов: лихорадка, головная боль, повторная рвота — является показанием к люмбальной пункции даже при отрицательных менингеальных симптомах.
Ключевые слова: серозный менингит, дети, менингеальные симптомы, диагностика.
Серозный менингит (СМ) — это полиэтиологическое заболевание с серозным воспалением мозговых оболочек, повышением количества лейкоцитов (лимфоцитов) в спинномозговой жидкости (СМЖ) [2, 7, 12, 13].
В структуре нейроинфекций у детей СМ составляют от 60 до 70 %, в этиологии которых доминируют вирусы, прежде всего — энтеровирусы [3, 4, 6, 10, 15, 17].
Несмотря на сравнительно благоприятное течение вирусных менингитов, в периоде ранней и поздней реконвалесценции могут формироваться неблагоприятные исходы заболевания: гипертензионный и астеноневротический синдромы, диэнцефальная дисфункция, эписиндром [9, 14]. В связи с этим имеет значение не только адекватная терапия с учетом этиологии заболевания и патогенетических механизмов развития, но и прежде всего ранняя диагностика СМ, которая на догоспитальном этапе вызывает определенные сложности [1, 5, 7, 8]. Это обусловлено прежде всего тем, что диагноз «менингит» для большинства врачей практического здравоохранения обязательно ассоциируется с положительными менингеальными симптомами [5, 7, 9, 11, 16]. Отрицательные менингеальные симптомы «освобождают» мысль врача о диагнозе «менингит».
Менингеальный синдром (или оболочечный) — совокупность симптомов раздражения мозговых оболочек.
Причины развития менингеальных симптомов:
— раздражение корешков спинномозгового нерва воспалительным процессом и рефлекторное защитное напряжение мышц;
— усиление пирамидных влияний;
— раздражение вегетативных центров в области желудочков — центры мышечного тонуса.
Менингеальные симптомы — это не только напряжение мышц — мышечные контрактуры.
В структуре менингеальных симптомов можно выделить следующие группы.
1. Общая гиперестезия — повышенная чувствительность к раздражителям органов чувств: световым (светобоязнь), звуковым (гиперакузия), тактильным.
2. Мышечные тонические напряжения: ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского, Кернига, Фанкони.
3. Реактивные болевые феномены (симптом Кере-ра, Менделя, Бехтерева, Пулатова).
4. Изменения рефлексов (брюшных, периосталь-ных, сухожильных) — их оживление сменяется неравномерным снижением.
Материалы и методы исследования
В отделении нейроинфекций областной детской инфекционной клинической больницы г. Харькова под наблюдением находился 341 больной с СМ (2010—2014 гг.) в возрасте от 1 года до 17 лет. Наиболее часто болели дети от 9 до 11 лет (36,1 %). Заболевание встречалось преимущественно у мальчиков (62,2 %). В этиологической структуре имели значение как вирусы (энтеровирусы — 60,4 %, герпесвирусы — 4,4 %), так и бактерии (боррелии — 0,3 %, микобактерии туберкулеза — 0,3 %). В 34,6 % этиология СМ осталась неуточненной. У 76 (22,3 %) больных энтерови-русным менингитом заболевание протекало на фоне персистирующей герпесвирусной инфекции. Энте-ровирусная этиология заболевания устанавливалась путем выделения РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) из СМЖ и/или проб фекалий. При обнаружении ДНК возбудителя методом ПЦР в
Адрес для переписки с авторами:
Браилко Виктория Игоревна E-mail: BRAILKO-VI@rambler.ru
© Ходак Л.А., Браилко В.И., 2015 © «Актуальная инфектология», 2015 © Заславский А.Ю., 2015
Орипнальш дослiдження / Ог1д1па! Reseаrches
СМЖ и антител к герпесвирусам, боррелиям в стадии лабораторной активности верифицировалась герпес-вирусная и боррелиозная этиология заболевания. Всем детям при поступлении в стационар проводилась эхоэнцефалоскопия головного мозга, которая позволяла оценить степень внутричерепной гипер-тензии, а также дифференцировать воспалительный и опухолевый процессы. В острый период заболевания 72 детям для выявления ангиодистонических нарушений проведено дуплексное исследование сосудов головного мозга. Проведен анализ выраженности менингеального синдрома в зависимости от степени плеоцитоза. Выделены 4 группы больных: I группа (п = 185) — плеоцитоз до 100 клеток, II группа (п = 91) — 101-300 клеток, III группа (п = 49) — 3011000 клеток, IV группа (п = 16) — более 1000 клеток.
Результаты исследований и их обсуждение
Только 87 (25,5 %) детей поступали с диагнозом «менингит» (рис. 1). У остальных заболевших (60,7 %) на догоспитальном этапе диагностировали: острую респираторную инфекцию с менингеальным синдромом — 71 (20,8 %); острую респираторную инфекцию — 59 (17,2 %); кишечную инфекцию — 22 (6,5 %); острую респираторную инфекцию с энцефаличе-ской реакцией — 16 (4,7 %); ангину — 10 (2,9 %) и др. В 13,8 % случаев дети были доставлены без диагноза.
У всех больных отмечалось острое начало заболевания с повышения температуры тела от высоких субфебрильных до фебрильных цифр, головной боли, повторной рвоты (рис. 2). Менингеальные симптомы определялись только у 133 (39 %) заболевших.
У 187 (54,8 %) детей менингеальные симптомы характеризовались «мерцанием» и быстро регрессировали после стартовой инфузионной терапии, что затрудняло клиническую диагностику СМ. У 21 (6,2 %) ребенка при поступлении менингеальные симптомы были отрицательными.
Среди менингеальных симптомов наиболее часто определялась ригидность мышц затылка — 310 (90,9 %), верхний симптом Брудзинского — 293 (85,9 %) больных.
Во всех случаях диагностическое значение имела люмбальная пункция, которая проводилась даже при отрицательных или сомнительных менингеальных симптомах.
В ликворе определялось серозное воспаление с 2-, 3- или 4-значным цитозом с преобладанием лимфоцитов и нормальными показателями белка.
Отсутствие менингеальных симптомов или их слабая, незначительная выраженность обусловлена показателями плеоцитоза.
Анализ выраженности менингеального синдрома в зависимости от плеоцитоза (рис. 3) показал зависимость только при цитозе свыше 1000 клеток — в 81,3 % случаев определялись положительные менингеальные знаки. При цитозе до 1000 клеток характерных отличий выявлено не было.
Рисунок 1. Структура диагнозов при направлении в стационар
Рисунок 2. Клинические проявления СМ при поступлении в стационар
Рисунок 3. Выраженность менингеального синдрома в зависимости от плеоцитоза
Продолжительность менингеального синдрома определялась этиологическим фактором менингита. Так, при СМ энтеровирусной этиологии менингеаль-ный синдром сохранялся 3,8 ± 1,7 дня, при герпесви-русных и энтеровирусных СМ, протекающих на фоне персистирующей герпесвирусной инфекции, был более продолжительным и составил 8 ± 0,4 дня и 7,0 ± 0,6 дня соответственно.
Проведенная эхоэнцефалоскопия и дуплексное исследование сосудов головного мозга позволили вы-
№ 2(7) • 2015
www.mif-ua.com
37
Орипнальш досл^ження / Original Researches
явить, что тяжесть при вирусных менингитах определяется гипертензионным симптомом, приводящим к ишемии головного мозга. У 231 (67,7 %) больного отмечалось повышение внутричерепного давления (I— II ст.), которое коррелировало с нарушением мозгового кровотока и ангиодистоническими расстройствами: вазоплегией — 28 (38,9 %), вазоспазмом — 36 (50 %).
Проведенные исследования позволили выделить триаду симптомов, характерных для СМ: лихорадка, повторная рвота (многократная), головная боль. Эти симптомы позволяют заподозрить менингит и являются показанием к люмбальной пункции.
Выводы
1. Структура СМ полиэтиологична, преобладают энтеровирусы (60,4 %).
2. Менингеальные симптомы имеют низкую информативность. При поступлении в стационар определялись только у 39 % больных, поэтому не могут служить опорным диагностическим критерием, особенно на догоспитальном этапе.
3. Триада симптомов: лихорадка, головная боль, повторная рвота — является показанием к люмбаль-ной пункции даже при отрицательных менингеальных симптомах.
Список литературы
1. Богадельников И.В. Дифференциальная диагностика острого нарушения мозгового кровообращения и вирусного энцефалита / И.В. Богадельников, Л.И. Прокудина // Здоровье ребенка. — 2012. — № 4. — С. 93-98.
2. Деконенко Е.П., Кузнецов В.В. Вирусные менингиты, энцефалиты. — София, 2012. — 241 с.
3. Ешмолов С.Н. Клинико-лабораторные особенности эн-теровирусных менингитов у детей в современных условиях / С.Н. Ешмолов, И.Г. Ситников, И.М. Мельникова//Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2012. — № 3. — С. 38-42.
4. Клинико-лабораторная характеристика серозных менингитов в Санкт-Петербурге / Е.А. Мурина, М.В. Иванова, З.А. Осипова, А.Л. Мукомолова // Архив патологии. — 2010. — № 6. — С. 32-34.
Ходак Л.А., Бралко В.1.
Харквська медична академя пюлядипломно! осв'пи
ШФОРМАТИВНЮТЬ МЕШНГЕАЛЬНОГО СИНДРОМУ ПРИ СЕРОЗНИХ МЕНШПТАХ У Д^ЕЙ
Резюме. Вивчено клшгко-лабораторш особливосп серозних меншгиш у 341 дитини. Показано, що меншгеальш симпто-ми не можуть бути опорним дiагностичним критерieм через к низьку шформатившсть. Трiада клтчних симптомш: лихоманка, головний бшь, повторна блювота — е показанням до люмбально! пункцй навить при негативних меншгеальних симптомах.
Ключовi слова: серозний меншггг, дни, меншгеальш сим-птоми, дiагностика.
5. Mimyc Н.В. ÁHaMÍ3 помилок у дiагностицi захворювань, що переб^ають з явищами меннгеального синдрому, на ран-ньому (догосптальному) етат /Mimyc Н.В., Скицюк А.С. // Сучаст нфекци. — 2010. — № 3. — С. 92-96.
6. Скачков М.В. Клинико-эпидемиологические аспекты энтеровирусных менингитов у детей/М.В. Скачков, Н.Б. Де-нисюк //Детские инфекции. — 2011. — № 4. — С. 18-21.
7. Скицюк А.С. Ментгеальний синдром у клтщ нфек-цшних хвороб, його дiагноcmичне та прогностичне значення / А.С. Скицюк//Сучаст шфекци. — 2008. — № 1. — С. 64-68.
8. Смульська Н.О. Iшемiчнi шсульти у дтей. Можливi причини та провокyючi фактори / Н.О. Смульська, Н.Г. Горо-венко// Современная педиатрия. — 2013. — № 1. — С. 66-72.
9. Ходак Л.А. Оcобливоcmi ураження нервовоi системи при енmеровiрycнш шфекци у дтей / Ходак Л.А., Браыко В.1. // 1нфекцтт хвороби. — 2014. — № 1. — С. 105-109.
10. Archim-baut С. Impact of rapid enterovirus molecular diagnosis on the management of infants, children and adults with aseptic meningitis/ C. Archim-baut// J. Med. Virol. — 2009. — Vol. 81(1). — P. 42-48.
11. Curtis S. Clinical Features Suggestive of Meningitis in Children: A Systematic Review of Prospective Data / S. Curtis, K. Stobart, B. Vandermeer et al. // Pediatrics. — 2010. — Vol. 126(5). — P. 952-60.
12. Lee B.E. Aseptic meningitis / B.E. Lee, H.D. Davies // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2007. — Vol. 20, № 3. — P. 272-277.
13. Logan S.A., Mac Mahon E. Viral meningitis // BMJ. — 2008. — № 336(7634). — P. 36-40.
14. Mirand A. Prospective identification of enteroviruses involved in meningitis in 2006 through direct genotyping in cerebrospinal fluid / A. Mirand, C. Hequell, C. Archimbaud et al. // J. Clin. Microbiol. — 2008. — Vol. 46. — P. 87-96.
15. Markey P.G. Meningitis and afebrile vomiting illness caused by echovirus type 4, Northern Territory, Australia/ G.P. Markey// Emerging Infectious Diseases. — 2010. — Vol. 16, № 1. — P. 63.
16. Trallero G. Enteroviruses in Spain over the decade 1998—2007: virological and epidemiological studies / G. Trallero, A. Avellon, A. Otero et al. // J. Clin. Virol. — 2010. — Vol. 47. — P. 170-176.
Получено 28.05.15 Ш
KhodakL.A., Brailko V.I.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
INFORMATIVENESS OF MENINGEAL SYNDROME IN ASEPTIC MENINGITIS IN CHILDREN
Summary. There were studied the clinical and laboratory peculiarities of aseptic meningitis in 341 children. It was found out that meningeal symptoms can't serve as the strong diagnostic criterion because oftheir low informativeness. The triad ofthe clinical symptoms: fever, headache, cyclic vomiting are the indications for lumbar puncture, even with the negative meningeal symptoms.
Key words: aseptic meningitis, children, meningeal symptoms, diagnosis.
