CC BY
28
УДК 616.126-056-056.83:616-08-039.73
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ЛИЦ С НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ: КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И РЕЗУЛЬТАТЫ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ
В. И. Уланова, В. И. Мазуров Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия
INFECTIVE ENDOCARDITIS IN PATIENTS WITH NARCOTIC ADDICTS: CLINICAL AND MORPHOLOGICAL FEATURES AND RESULTS OF CONCERVATIVE THERAPY
V. I. Ulanova, V. I. Mazurov St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© В. И. Уланова, В. И. Мазуров, 2010 г. Обследовано 110 наркозависимых больных инфекционным эндокардитом (ИЭ), из них 67 мужчин и 43 женщины. В обследованной группе больных 92 человека (83,6%) были ВИЧ-инфицированными. Хронический гепатит С выявлен у 46 (42,8%), микст-гепатит С и В — у 8 больных (7,3%). Основные особенности ИЭ у наркозависимых лиц: малосимптомное клиническое течение поражения сердца, высокая частота развития септической ТЭЛА (67,3%), адекватный ответ на комплексную консервативную терапию у большинства больных (69,2%). Госпитальная летальность составила 35,5% (39 чел.). Основной причиной летальных исходов являлась септикопиемия, вызванная золотистым стафилококком.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит, инъекционные наркоманы, клиническое течение A total of 110 drug abusers patients with infective endocarditis, of whom 67 men and 43 women. In the studied group of patients infected with HIV were 92 persons (83,6%). Chronic hepatitis C was diagnosed in 46 patients (42,8%), mixed-hepatitis C and B — in 8 patients (7,3%). The main features of IE in drug addicts are few symptoms clinical course of heart disease, high incidence of septic pulmonary embolism — 67,3%, an adequate response to the complex conservative therapy in most patients (69,2%). Hospital mortality was 35,5% (39 people). The main cause of deaths was pyosepticemia caused by S. aureus Key words: infective endocarditis, drug abusers, clinical course.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) представляет собой одну из важных проблем современной клинической медицины. В последние годы отмечено значительное увеличение частоты этого заболевания среди лиц в возрасте до 30 лет, использующих внутривенное введение наркотиков [1, 4, 5, 8].
Целью исследования являлось выявление особенностей клинического течения ИЭ у ВИЧ-инфицированных наркозависмых лиц с сопутствующим хроническим гепатитом С и микстгепатитом С и В, а также анализ результатов консервативной терапии в этой группе пациентов.
Материал и методы. За период 1996-2008 гг. на базе терапевтического отделения Александровской больницы Санкт-Петербурга было проведено обследование 110 наркозависимых больных ИЭ, из них 67 мужчин и 43 женщины, средний возраст которых составил 24±3,2 года. ВИЧ-инфекция на ранних стадиях была выявлена у 92 пациентов (83,6%). Хронический гепатит С был диагностирован у 46 больных (41,8%). У большинства пациентов данной группы наблюдалось латентное течение хронического гепатита в отсутствие клинико-лабораторных признаков активности заболевания. Среди ВИЧ-инфицированных больных ИЭ 77 человек (83,7%) относились к группе носительства ВИЧ. Стадия персистирующей генера-
лизованной лимфаденопатии была выявлена в 16,3% наблюдений (15 больных).
Инфекционный эндокардит диагностировали с применением системы критериев Duke [10]. В работе использованы клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования. У всех больных выполнена трансторакальная эхокардиография с допплеровским исследованием на аппарате Logic 400 General Electric (USA).
Диагноз ИЭ оценивали как достоверный при наличии двух главных критериев: выделение типичного возбудителя при посеве крови больного и определение ЭхоКГ-признаков поражения эндокарда — подвижных вегетаций на клапанах сердца, абсцессов клапанного кольца, внутрисердечных фистул и др., в сочетании с тремя или пятью вспомогательными критериями, к которым относились сосудистые осложнения (эмболии в системе большого и малого круга кровообращения, септические инфаркты легких и др.), иммунопатологические синдромы (гломерулонефрит, геморрагический васкулит, узелки Ослера и др.), а также фебрильная лихорадка, гепатоспленомегалия и другие проявления системной инфекции. По результатам проведенных бактериологических исследований у большинства наркозависимых больных возбудителем ИЭ являлся золотистый стафилококк, который
был выделен в монокультуре у 79 человек (71,8%). Наряду с этим у 8 больных данной группы (7,3%) этиологическим фактором ИЭ был эпидермальный стафилококк, а в 3,6% наблюдений (4 чел.) — энтерококк.
Результаты и обсуждение. Инфекционный эндокардит у наркозависимых лиц характеризовался острым течением и полисиндромностью. Причиной госпитализации большинства больных являлись острые осложнения основного заболевания. Значительная часть пациентов поступила в реанимационное отделение стационара с клиникой одно- или двухсторонней многофокусной пневмонии, причиной которой являлась септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии (72,8% больных). Основные клинические синдромы, послужившие причиной госпитализации нар-козависимых больных, представлены в табл. 1.
вость, артралгии и миалгии, снижение массы тела. Степень тяжести ИТС в этой группе была различна — от умеренно выраженных клинических проявлений интоксикации до крайне тяжелого общего состояния. Острое течение ИЭ сопровождалось развитием ряда синдромов, представленных в табл. 2.
По данным ЭхоКГ-исследования, образование подвижных вегетаций на створках клапанов сердца сопровождалось развитием недостаточности клапанов 1-111 степени с формированием потоков регургитации [5, 6, 8]. Вместе с тем у значительного числа больных с изолированным поражением ТК не наблюдалось тяжелых нарушений центральной гемодинамики. В данной группе отмечено умеренное расширение полостей правого предсердия и правого желудочка, при этом средние показатели фракции выброса левого желудочка остава-
Таблица 1
Частота синдромов, послуживших причиной госпитализации наркозависимых больных инфекционным
эндокардитом
Виды синдромов
Пневмония одно- или двухсторонняя
Острая почечная недостаточность
Артриты крупных суставов
Острые тромбофлебиты периферических вен
Лихорадка неясного генеза
Язвы и эрозии желудочно-кишечного тракта
На амбулаторном этапе наличие лихорадки фебрильного типа расценивалось как проявление «острого сепсиса» и служило второй по частоте причиной поступления больных в стационар.
Вторичная нефропатия с развитием острой почечной недостаточности (ОПН) послужила поводом для госпитализации у 7 больных, причем в большинстве случаевданное осложнение ошибочно трактовалось как обострение хронического гломеруло- или пиелонефрита, а также мочекаменной болезни.
Острые тромбофлебиты периферических вен, сопровождавшиеся лихорадкой и болевым синдромом, были причиной поступления больных в стационар в 5,5% наблюдений. Относительно редкими причинами госпитализации были артриты суставов нижних конечностей, а также осложнения ИЭ, связанные с эрозивно-язвенным поражением желудочно-кишечного тракта (2,7% и 0,9% соответственно).
Клиническая картина заболевания складывалась из ряда синдромов и симптомов, обусловленных течением генерализованной инфекции, наряду с клиническими проявлениями поражения сердца и наличием осложнений тромбоэмболического характера. В большинстве наблюдений состояние больных при поступлении в стационар оценивалось как тяжелое или средней тяжести.
Инфекционно-токсический синдром (ИТС) наблюдался в 100% случаев у больных данной группы. К числу проявлений этого синдрома относились общая слабость, лихорадка гектического типа, потли-
Частота синдромов п=110
абс. %
80 72,8
7 6,4
3 2,7
6 5,5
13 11,8
1 0,9
лись в пределах нормы и составляли 61,82±4,24%. Развитие острой сердечной недостаточности с дилатацией полостей сердца и снижением фракции выброса до 40% и ниже было выявлено у 34 больных (30,9%) в связи с присоединением острого миокардита или на фоне сочетанного поражения правых и левых камер сердца.
Тромбоэмболический синдром являлся одним из самых частых осложнений ИЭ у наркозависимых лиц [4, 10]. Из обследованных больных с изолированным поражением ТК остро развившаяся тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) наблюдалась у 63 человек (69,2%) и служила основной причиной госпитализации. В группе наркозависимых больных с сочетанными поражениями клапанов частота легочной эмболии составила 57,9% (11 чел.). Клинические проявления ТЭЛА на догоспитальном этапе характеризовались появлением острой боли в грудной клетке, резкой ин-спираторной одышкой и артериальной гипотензией. Больные поступали в реанимационное отделение стационара с клинической картиной одно- или двухсторонней инфаркт-пневмонии, которая сопровождалась дыхательной недостаточностью 11-111 степени, синусовой тахикардией с частотой до 140-160 ударов в 1 минуту, изменениями на ЭКГ по типу острого легочного сердца. Характерная картина легочной эмболии в виде появления признаков От SI на ЭКГ, а также подъема сегмента STв правых грудных отведениях, Р-ри1топа1е наблюдалась лишь у 8 больных (12,7%) с изолированным поражением ТК и у 3 человек (27,3%) с сочетанным поражением клапанов сердца.
Таблица 2
Основные клинические синдромы у наркозависимых больных инфекционным эндокардитом (п =110)
Основные синдромы Изолированное поражение ТК (п-91) Сочетанные поражения клапанов: ТК+МК, АК (п=19)
абс. % абс. %
Т ромбоэмболии
- ветвей легочной артерии, 63 69,2 И 57,9
- церебральных, - - 6 31,6
- почечных, - - 8 42,1
- коронарных артерий 3 15,8
Сердечная недостаточность 25 27,5 14 73,7
Вторичная нефропатия:
- острая почечная недостаточность, 14 15,4 6 31,6
- инфекционно-токсическая нефропатия 72 79,1 13 68,4
Острый ДВС-синдром 65 71,4 11 57,9
Фебрильная лихорадка 91 100 19 100
Г епатоспл еномегал ия 91 100 19 100
Анемия 91 100 19 100
Изменения кожи (геморрагическая сыпь, узелки 2 2,2 3 15,8
Ослера, конъюнктивальные геморрагии)
У части больных (13,2%) формировался острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), который сопровождался прогрессирующей дыхательной недостаточностью, гипоксемией со снижением РаО2 до 55 мм рт. ст., рентгенологическими признаками отека легких. Определялись нарастающий метаболический ацидоз (рН <7,1), гипокапния. Этим больным, наряду с другими мерами, направленными на поддержание системы гомеостаза, осуществлялась искусственная вентиляция легких (ИВЛ).
В ходе клинического наблюдения у 29 больных (26,4%) были выявлены рецидивы септической ТЭЛА. Рецидивы легочной эмболии развивались на фоне проводимой комплексной терапии ИЭ и характеризовались появлением новых очагов инфильтрации в легких с последующим формированием множественных деструкций легочной ткани.
Рецидивирующее течение септической ТЭЛА у больных ИЭ с поражением ТК нередко приводило к формированию абсцессов легочной ткани. В ряде случаев наблюдался прорыв абсцесса в плевральную полость с последующим развитием пневмоторакса и экссудативного гнойного плеврита. У наркозависи-мых больных с сочетанным поражением клапанов сердца наряду с легочной эмболией формировались эмбологенные инфаркты почек, селезенки, а также тромбоэмболии церебральных и коронарных сосудов с летальным исходом.
Одним из основных синдромов в клинике ИЭ у нар-козависимых лиц являлась вторичная нефропатия.
Острое течение ИЭ сопровождалось инфекционно-токсической нефропатией в 79,1% наблюдений у больных с изолированным поражением ТК, и в 68,4% — сочетанным поражением клапанов сердца. Мочевой синдром характеризовался умеренной протеинурией (до 0,5 г/сут) и лейкоцитурией. В обследуемой группе больных в большинстве наблюдений определялась положительная динамика инфек-
ционно-токсической нефропатии на фоне комплексной терапии ИЭ.
Острая почечная недостаточность являлась причиной госпитализации наркозависимых больных ИЭ в 6,4% наблюдений.
По нашим данным, основной причиной формирования ОПН в обследованной группе больных являлся острый ДВС-синдром (78% больных), осложнивший течение ИЭ, вызванного золотистым стафилококком. В большинстве наблюдений ОПН имела обратимый характер. Вместе с тем, в двух случаях (1,8% наблюдений) наблюдалось развитие острого гломеру-лонефрита с развитием ОПН и летальным исходом.
Клиническое течение ИЭ у лиц с наркотической зависимостью сопровождалось развитием острого ДВС-синдрома в 69,1% (76 чел.). Острый ДВС-син-дром характеризовался тромбоцитопенией, а также изменениями показателей коагулограммы, свидетельствующими о состоянии гиперкоагуляции у большинства больных (59,1%). Вместе с тем гипо-фибриногенемия в сочетании с разнонаправленными сдвигами в коагулограмме, а также положительные паракоагуляционные тесты определялись у 30% больных. Состояние гипокоагуляции наряду с положительными паракоагуляционными тестами и повышением уровня растворимого фибрин-мономерного комплекса (РФМК) определялись у 12 больных (10,9%). Распределение больных в зависимости от состояния системы гемостаза приведено на рисунке.
Состояние гиперкоагуляции формировалось у нар-козависимых больных ИЭ на фоне эпизодов ТЭЛА и нередко сопровождалось множественными периферическими венозными тромбозами подключичной, яремной вены, вен верхних и нижних конечностей. Состояние гипокоагуляции наблюдалось в терминальной стадии острого ИЭ у больных со стафилококковой септицемией и полиорганной недостаточностью.
60 -I
50-
ч
ю 30- ------
О
3
£2010- -----------------------------------------
0----------------1--------------1-------------1
Группа 1 Группа 2 Группа 3
Рисунок. Показатели системы гемостаза у наркозависи-мых больных ИЭ Примечание: РФМК — растворимый фибрин-мономер-ный комплекс.
Группа 1 — состояние гиперкоагуляции + тромбоцитопения + повышение уровня РФМК + положительные паракоагу-ляционные тесты.
Группа 2 — разнонаправленные сдвиги в коагулограмме + положительные паракоагуляционные тесты + гипофибри-ногенемия.
Группа 3 — состояние гипокоагуляции + повышение уровня РФМК + положительные паракоагуляционные тесты.
Изменения кожи в виде геморрагической сыпи, образования узелков Ослера, конъюнктивальных геморрагий наблюдались у 5 наркозависимых больных ИЭ (4,5%).
Результаты и обсуждение. Положительные результаты консервативной терапии получены у 63 больных (69,2%) с изолированным поражением ТК. На фоне комплексного лечения ИЭ у большинства больных отмечен регресс инфильтративных изменений в легких, уменьшение одышки, интоксикации, снижение температуры тела до субфебрильной.
По данным эхокардиографического исследования, выполненного после завершения курса терапии ИЭ, в данной группе больных определялось уменьшение размеров вегетаций на створках ТК, сокращение размеров правых камер сердца, снижение систолического давления в легочной артерии. Исходом ИЭ в группе больных с поражением правых камер сердца являлась недостаточность трикуспидального клапана 1-11 степени с умеренным увеличением размеров правых камер сердца. В результате перенесенного ИЭ формирование правожелудочковой недостаточности со значительным расширением правых камер сердца и проявлениями застоя в большом круге кровообращения наблюдалось лишь у одной больной (1,1%) с изолированным поражением ТК.
В группе наркозависимых больных ИЭ с сочетанным поражением правых и левых камер сердца клиническое улучшение на фоне консервативной терапии имело место у 10 пациентов (52,6%). Вместе с тем у 9 наблюдалось прогрессирование сердечной недостаточности с летальным исходом.
У 16 наркозависимых больных ИЭ (14,5%) была выявлена резистентность к проводимой терапии, которая характеризовалась нарастанием интоксикации, фебрильной лихорадкой, прогрессирующей анемией, а также повторными высевами из крови возбудителя ИЭ — золотистого стафилококка.
Хирургические методы лечения ИЭ в данной группе пациентов не применялись в связи с отказом от оперативного лечения.
В группе наркозависимых больных госпитальная летальность составила 35,5% (39 чел.). Основными причинами смерти являлись септикопиемия с развитием полиорганной недостаточности — 28,2% (11 чел.), острая левожелудочковая недостаточность, развившаяся у больных с поражением левых камер сердца и сочетанными клапанными поражениями, а также в связи с присоединением острого диффузного миокардита (35,9%). Острая почечная недостаточность (ОПН) послужила причиной смерти у 9 больных.
Исходом перенесенного ИЭ у большинства нарко-зависимых больных являлась недостаточность трехстворчатого клапана 1-11 степени без клинически значимых проявлений правожелудочковой недостаточности.
Известно, что острое течение ИЭ сопровождается изменениями реологических показателей крови. Активация системы свертывания крови обнаружена у большинства больных ИЭ, возбудителем его являлся золотистый стафилококк [4]. По данным Ж. АМ (2003), на фоне острого стафилококкового сепсиса в 50% случаев наблюдалось развитие ДВС-синдрома, который характеризовался повышением уровня Э-димера, снижением содержания циркулирующего протеина С, тромбогеморрагическими осложнениями [6].
По данным литературы, развитие правожелудочковой сердечной недостаточности не относится к числу частых осложнений ИЭ у больных с изолированным поражением ТК. Частота формирования синдрома острой правожелудочковой недостаточности колеблется от 4 до 20% из общего числа наркозависимых больных ИЭ [8, 11].
Согласно клиническим данным, а также результатам посмертного морфологического исследования ВИЧ-инфекция на ранних стадиях и хронический гепатит С с минимальной и умеренной воспалительной активностью не относятся к числу факторов, определяющих исход ИЭ в группе наркозависимых пациентов. Вместе с тем считается доказанным, что в отдаленном периоде у ВИЧ-инфицированных больных с хроническим гепатитом С одной из ведущих причин смерти является тяжелое поражение печени в связи с более быстрыми темпами прогрессирования ХГС у ВИЧ-серопозитивных больных [8, 10, 11].
Выводы
1. У большинства наркозависимых больных ИЭ наблюдается малосимптомное клиническое течение поражения сердца с преимущественным вовлечением трехстворчатого клапана и формированием недостаточности трикуспидального клапана 1-11 степени.
2. Основным этиологическим фактором ИЭ у наркозависимых лиц являлся золотистый стафилококк — 71,8%.
3. К наиболее частым осложнениям ИЭ в обследованной группе относится септическая тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием множественных очагов инфильтрации в легких (67,3%).
4. Адекватный ответ на комплексную консервативную терапию отмечен у большинства больных (69,2%).
5. Госпитальная летальность наркозависимых больных ИЭ составила 35,5% и в большинстве наблюдений обусловлена септикопиемией, вызванной золотистым стафилококком.
6. Сопутствующие ВИЧ-инфекция на ранних стадиях, а также хронический гепатит С с минимальной и умеренно выраженной воспалительной активностью не играют существенной роли в танатогенезе у наркозависимых больных ИЭ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белобородов В. Б. Современное лечение инфекционного эндокардита // Рус. мед. журн. — 1998. — №22 (6). — С. 1427-1437.
2. Ребров А. П. и соавт. // Инфекционный эндокардит: качество диагностики и клинические особенности // Тер. арх. — 2000. — № 9. — С. 50-53.
3. Симоненко В. Б., Колесников С. А. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика,
принципы лечения и профилактики // Клин. мед. — 1999. — № 3. — С. 44-49.
4. Шевченко Ю. Л., Шихвердиев И. Н., Матвеев С. А. и соавт. Инфекционный эндокардит правых камер сердца // Клин. мед. — 1992. — № 1. — С. 37-40.
5. Baddour L. M, Wilson W. R., Bayer A. S. Infective endocarditis: diagnosis, antimicrobial therapy and management of complication // Circulation. — 2005. — V. 111. — P. 394-434.
6. Bouza E., Menasalvas A., Munoz P. et al. Infective endocarditis — a prospective study at the end of the twentieth century: new predisposing condition, new etiologic agents and still a high mortality // Medicine.- 2001. — V. 80.- P. 298-307.
7. Cicalini S., Forcina G, De Rosa F.G. Infective endocarditis in patients with Human Immunodeficiency Virus Infection //J. Infect. — 2001. — V. 42 (4). — P. 267-271.
8. Corti M.E., Palmieri O.J., Villafane M.F. et al. Evaluation of 61 episodes of. infective endocarditis in intravenous drug abusers and human immunodeficiency type-1 virus infection // Rev. Argent. Microbiol. — 2004. — V. 36 (2). — P. 85-87.
9. D'Amati G., DiGiola, Gallo P. Pathological findings in HIV heart disease // Ann. NY. Acad. Sci. — 2001. — V. 946. — P. 23-45.
10. Durack D. Infective endocarditis // Infect. Dis. Clin. North Am. — 2002. — V. 16. — P. 15.
11. Frater R.W., Sisto D, Condit D. Cardiac surgery in human immunodeficiency virus (HIV) carriers // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1989. — V. 3 (2). — P. 146-150.
