CC BY
251
‘ЛАПУТЕНКО Т.А., ТОРБАТОВСКИЙ Я.А., 2ТРОШКИНА Н.А., 3ДАДЫКА И.В., 4НИКИФОРОВ В.В., 3ВОЛОДИНА Н.Н., 2МАМУШКИНА А.В., 3ГОРЯЕВА М.О.
1ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
Минздрава РФ,
2МБЛПУ «Городская клиническая больница № 1»,
3МБЛПУ «Городская клиническая больница № 2 Святого великомученика Георгия Победоносца», 4МБЛПУ «Городская клиническая больница № 29», г. Новокузнецк
ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У НАРКОМАНОВ: ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ
Представлено наблюдение, течение и исходы инфекционных эндокардитов у 74 инъекционных наркоманов в период с 2009 по 2013 гг., диагностированного на основании критериев DUKE. Инфекционный эндокардит (ИЭ) развился у молодых людей на нативных клапанах, преимущественно трикуспидальном. Основной возбудитель - золотистый стафилококк. Умерли 24 человека (32,4 %), высокой оказалась досуточная летальность (10,8 %). Неблагоприятное течение инфекционного эндокардита связано с поражением клапанов левого желудочка.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит; инъекционные наркоманы; клапаны сердца; вегетации.
‘LAPUTENKO T.A., ‘GORBATOVSKY Y.A., 2TROSHKINA N.A., 3DADIKA I.V., 4NIKIFOROV V.V., 3VOLODINA N.N., 2MAMUSHKINA A.V., 3GORYAEVA M.O.
1 Novokuznetsk State Institute of Physician Advanced Training,
2City Clinical Hospital N 1,
3City Clinical Hospital N 2,
4City Clinical Hospital N 29, Novokuznetsk
INFECTIVE ENDOCARDITIS IN DRUG ADDICTS:
COURSE AND OUTCOMES
Observation, course and outcomes of infective endocarditis in 74 injecting drug addicts in the period from 2009 to 2013 were presented and diagnosed on the basis of DUKE criteria. Infective endocarditis occurred in young people on the native valve, tricuspid mostly. The main causative agent is Staphylococcus aureus. 24 people died (32,4 %), the daily mortality rate was high (10,8 %). Unfavorable course of infective endocarditis is associated with damage to the valves of the left ventricle.
Key words: infective endocarditis; injecting drug addicts; heart valves; vegetations.
В последнее время отмечается увеличение заболеваемости инфекционным эндокардитом (ИЭ). Существенное влияние на заболеваемость оказывает рост наркомании, у лиц употребляющих наркотики риск возникновения
ИЭ в 1000 раз выше, чем у населения в целом [1].
По данным ФКСН РФ, на 2014 год число людей, эпизодически и регулярно употребляющих наркотики, составляет 8 млн. человек, что
12
КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ
является на сегодняшний день самостоятельной медицинской и социальной проблемой.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В период с 2009 по 2013 гг. в клиниках терапии МБЛПУ ГКБ № 1, № 2, № 29 г. Новокузнецка находились на лечении 74 человека с диагнозом инфекционный эндокардит, страдающих наркотической зависимостью. Диагноз устанавливался на основании больших и малых критериев DUKE: выявленные вегетации на клапанах сердца, положительные бактериальные посевы крови, в/в употребление наркотических веществ, наличие лихорадки. Возраст больных от 18 до 44 лет. Мужчин 58 человек, что составило 78,3 %, женщин — 16 человек или 21,7 %. Среди обследованных преобладали пациенты в возрасте до 24 лет.
Всем пациентам были проведены общий и биохимический анализы крови, мочи, посевы крови на стерильность. ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ, рентгенологические исследования, СКТ (по показаниям).
РЕЗУЛЬТАТЫ
При сборе анамнеза было выявлено что стаж в/в употребления наркотиков составил от 1 до 10 лет. Давность лихорадки до поступления в стационар — от 7 до 30 дней.
У всех пациентов ИЭ носил первичный характер. В более половины случаев у больных диагностировано поражение трикуспидального клапана (тК) — 43 человека (58 %), у 10 человек (13,5 %) — поражение аортального клапана, в 7 случаях (9,4 %) — митрального клапана, комбинированное поражение клапанов — у 14 человек (18,9 %). Вегетации на клапанах обнаружены у 74 человек (100 %).
Во всех случаях пациентам неоднократно проводилось исследование крови на стерильность. Положительная гемокультура выявлена у 39 человек (52,7 %). У 26 человек (66,7 %) выделен золотистый стафилококк, у 2-х — зеленящий стрептококк (5,1 %), в 11 случаях (28,2 %) — другие возбудители (энтеробактерии, клебсиел-лы, кишечная и синегнойная палочки). У остальных больных посевы крови были отрицательные.
У 46 человек было диагностировано поражение печени (62,1 %), из них у 18 (39,1 %) выявлен вирусный гепатит В, С или их сочетание. ВИЧ-инфекция — у 15 человек (20,2 %), и еще у одного больного — туберкулез легких. У 58 человек (78,3 %) обнаружено поражение почек в виде диффузного очагового нефрита, тромбоэмболии почечных артерии с развитием инфаркта почки и, как следствие, возникновение острой и хронической почечной недостаточности. Поражение легких наблюдалось у 47 пациентов (63,5 %): одно- и двухсторонняя септическая пневмония. Спленомегалия выявлена у 51 больного (68,9 %). Поражение головного мозга диагностировано у
14 человек (18,9 %) в виде серозно-гнойного менингита, менингоэнцефалита, абсцессов мозга, кровоизлияний, тромбоэмболии в мозг, и еще у одного — отек мозга с вклинением ствола. Анемия различной степени выраженности отмечена у 59 человек (79,7 %).
Все больные получали лечение антибактериальными препаратами: цефтриаксон, линкоми-цин, тиенам, амикацин, рифампицин, оксациллин, ванкомицин, миропенем, таваник, офлоксацин и их комбинации. Коррекция проводилась с учетом полученных посевов и чувствительности к антибактериальным препаратам.
Госпитальная летальность — 32,4 % (24 человека), при этом досуточная летальность составила 10,8 % (8 человек). В структуре госпитальной летальности первое место занимают больные, погибшие от гнойно-септических осложнений — 12 человек (50 %), второе — умершие от сердечной недостаточности (5 человек — 20,8 %). Следует отметить высокую летальность, связанную с острым нарушением мозгового кровообращения (4 больных — 16,6 %). Более редкие причины смерти у наблюдаемых больных — тромбоэмболия легочной артерии, отрыв створок трикуспидального клапана и желудочно-кишечное кровотечение. Основными причинами досуточной летальности послужили: бактериально-токсический шок в 5 случаях (45,4 %), острая сердечная недостаточность у 4 умерших (36,3 %), острое нарушение мозгового кровообращения у 2 человек.
У всех 24 умерших обнаружено поражение клапанов сердца: трикуспидального у 12 человек (50 %), аортального у 5 больных (20,8 %), митрального у 3 человек (12,5 %), у 4 пациентов — аортального и трикуспидального клапанов. У 20 человек выявлено поражение почек, мозговые нарушения у 12 человек. Возбудителем инфекционного эндокардита у 11 умерших оказалась стафилококковая инфекция, которая послужила, по-видимому, причиной развития бактериально-токсического шока в течение первых суток пребывания в стационаре. У 18 человек отмечено поражение печени.
ОБСУЖДЕНИЕ
В результате проведенного исследования выявлено, что у лиц, употребляющих наркотики, ИЭ развивался на неизмененных сердечных клапанах с преимущественным поражением трикуспидального клапана, что соответствует литературным данным [1, 2]. Как следствие, при поражении правых отделов сердца наиболее частыми внесердечными проявлениями ИЭ является патология легких в виде одно- и двухсторонних пневмоний, что, по данным авторов [3-5], в последнее время встречается в 75-100 % случаев. Это служит причиной диагностических ошибок на догоспитальном этапе, когда на основании лихорадки и
13
рентгенологической картины у больных диагностируется лишь пневмония и проводится неадекватная терапия [6].
Длительное употребление наркотических препаратов приводит к хроническому токсическому поражению печени, что в сочетании с вирусными гепатитами способствует нарушению свертывающей системы крови, вызывая развитие тромбогеморрагических осложнений.
Употребление наркотиков приводит к поражению канальцев и клубочков почек с развитием нефротического синдрома, нефроангиосклероза, так называемой интоксикационной нефропатии, что в конечном итоге является причиной почечной недостаточности. Спленомегалия обнаружена при УЗИ исследовании в 68,9 % случаев, что, по мнению В.П. Тюрина (2012), является одним из характерных признаков ИЭ [1].
Отсутствие возбудителя в периферической крови при посевах вероятнее всего связано с тем, что пациенты до госпитализации уже принимали антибактериальные препараты. Выделенный при посевах золотистый стафилококк является основной причиной гнойно-септических осложнений. В большинстве случаев выявлялось изолированное поражение ТК, при этом ИЭ протекает более доброкачественно. Признаки сердечной недостаточности выявлены у пациентов с поражением митрального и аортального клапанов, с комбинированным поражением клапанов. Причиной смерти пациентов стали септическое состояние с проявлением полиорганной недостаточности, тромбоэмболические осложнения с поражением
центральной нервной системы: гнойные менингиты, менингоэнцефалиты, отек мозга с вклинением его ствола, кровоизлияние в мозг.
Трудно оценить роль у умерших пациентов ВИЧ-инфекции. По данным авторов [3, 7], она существенно не влияет на смертность, но может утяжелять течение ИЭ, увеличивая риск развития его рецидивов. Трудности диагностики ИЭ связаны с тем, что на первый план в клинической картине нередко выступают внесердечные проявления (поражения со стороны легких, почек, печени, системы крови, тромбоэмболические осложнения).
ВЫВОДЫ:
1. Инфекционный эндокардит у больных, употребляющих наркотики, носит первичный характер.
2. Основной гемокультурой, выделенной при посевах, явился золотистый стафилококк.
3. Важной причиной летальных исходов при инфекционном эндокардите явились гнойно-септические осложнения, а в структуре досуточной летальности первое место занимает бактериально-токсический шок.
4. Наличие ВИЧ-инфекции существенно не влияют на госпитальную летальность.
5. Позднее обращение пациентов за помощью, трудности диагностики инфекционного эндокардита на догоспитальном этапе, бесконтрольное применение антибактериальных препаратов, низкая приверженность к лечению явились причиной высокой госпитальной летальности.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Тюрин В.П., Шевченко Ю.Л. Инфекционные эндокардиты. Практическое руководство. - 2-е изд. - М., 2012.
2. Шевченко Ю.Л., Хубулава Г.Г. Инфекционный эндокардит правых камер сердца //Клиническая медицина. -1992.
3. Уланова В.И., Мазуров В.И., Цинзерлинг В.А. Инфекционный эндокардит: особенности течения и прогнозы заболевания //Клин. Мед. - 2005. - С. 9-26.
4. Luo L., Guo S., Rong F. Pulmonary damage caused right side infective endocarditis in intravenous drug users( in Chinese) Zhonghua Jie He He Hu Xi ZaZhi 2001.
5. Филлипенко П.С., Драгоман Е.А. Особенности поражения легких и сердца на фоне парентеральной наркомании //Вопросы наркологии. - 2008. - № 5. - С. 38-47.
6. Демин А.А., Дробышева В.П. Поражение легких при инекционном эндокардите //Клин. медицина. - 2004. -С. 5-32.
7. Иванов А.С., Мишаевский А.Л., Погромов А.П. Особенности клиники, диагностики и лечения инфекционного эндокардита трикуспидального клапана //Клин. Мед. -2001. - № 1. - С. 22-25.
14
КЛИНИЧЕСКИЕ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОТНОСЯЩИХСЯ К КОНТИНГЕНТУ ОСОБОГО ВНИМАНИЯ
