CC BY
103
84
Вестник хирургии Казахстана №3, 2012
паратами следует применять ингибиторы протеаз, препараты, улучшающие реологические свойства крови, и антитромбо-тические средства.
Литература:
1. Мачабели М.С. Коагулопатические синдромы. - М.: Медицина, 1979. - С.303
2. Мачабели М.С. Тромбогеморрагический синдром.//Пробл. Ге-матол. - 1981. - №1. - С.48-54.
3. Баркаган З.С., Лычев В.Г., Бильшевский К.М. Современные проблемы диагностики и патогенетической терапии синдрома ДВС//Тер. Архив. - 1979. - №9. - С.15-18.
4. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. - Медицина, 1988. - С.528
5. Балуда В.Г., Деянов И.И. Тромболитические заболевания: их классификация и лабораторная диагностика //Гематология и трансфузиология. - 1989. - №2. - С. 3-8.
6. Павловский Д.Г. Тромбогеморрагический синдром в хирургии. // Хирургия. - 1982. - №9. - С.114-117.
Инфекционно-токсический шок у больных с остропрогрессирующими формами туберкулеза
Оразалин Р.Ж.
Областной противотуберкулезный диспансер г. Актобе
В последние годы у больных с остропрогрессирующими формами туберкулеза, такими как казеозная пневмония, милиарный туберкулез, прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких, т.е. клинических форм туберкулеза органов дыхания с наличием обширных паренхиматозных поражений, обильным бактериовыделением, часто стал встречаться как осложнение и неотложное состояние инфекционно-токсический шок, требующий проведения интенсивной терапии и реанимационных мер. Под воздействием микробных токсинов снижаются энергетические ресурсы организма и функциональная активность иммунокомпетентных клеток, что приводит к вторичному повреждению клеток за счет высвобождения в большом количестве медиаторов воспаления. Инфекционно-токсический шок является клиническим выражением этих патоморфологических реакций.
Клиническая картина шока обусловлена критическим уменьшением капиллярного кровотока в пораженных органах. При осмотре обращает на себя внимание характерное лицо больного, находящегося в состоянии шока. Оно описано еще Гиппократом (гиппократова маска): «...Нос острый, глаза впалые, виски вдавленные, уши холодные и стянутые, мочки ушей отвороченные, кожа на лбу твердая, натянутая и сухая, цвет всего лица зеленый, черный или бледный, или свинцовый».
Первая фаза инфекционно-токсического шока (компенсированный шок) характеризуется эйфорией, тревожностью, двигательным беспокойством, гиперстезией кожи. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, гипертермия, цианоз губ и ногтевых пластинок, тахикардия, умеренная одышка. Артериальное давление в норме или несколько снижено. Диагностируется небольшая гипоксемия, гиперкапния, компенсированный метаболический ацидоз и гиперкоагуляция. Наряду с отмеченными признаками (осунувшееся землистое лицо, запавшие глаза, бледность или цианоз) обращает на себя внимание низкое положение больного в постели, неподвижность и безучастность к окружающему, едва слышные, «неохотные» ответы на вопросы. Больные предъявляют жалобы на сильную слабость, головокружение, зябкость, ослабление зрения, шум в ушах, иногда чувство тоски и страха.
Переход во вторую фазу инфекционно-токсического шока (стадия субкомпенсации) характеризуется снижением артериального давления в пределах 50 % от нормы, олигурией, нор-мотермией, нарастанием цианоза (акроцианоз, цианоз носогуб-ного треугольника). В лабораторных исследованиях выявляют нарастание гипоксемии, субкомпенсированный метаболический ацидоз, гипокапния, появляются электролитные нарушения, в системе гемостаза - разнонаправленные нарушения, снижение функциональной активности тромбоцитов, появление продуктов деградации фибрина.
Третья фаза инфекционно-токсического шока (деком-пенсированный шок) проявляется выраженной гипотермией, разлитым цианозом, повышенной кровоточивостью, сопором, анестезией, глухостью тонов сердца, тахиаритмией, олигоану-
Соцгы жылдары инфекция-токскалык шокпен сипатталатын немесе косарланган вкпе туберкулезнн жедел дамитын тYрлерi жиi кездесуде. Инфекция-токсикалык шоктын диагностикалы; белгiлерiне кан кысымынын твмендеуi, апатия жэне уйкыгыштык, терi беттерiнiн бозгыштыгы жэне мэрмэр тэрздес болуы, жогары дымкылдануы, аяк-колдарынын салкындауы, тыныс алулыгынын жиi болуы, олигурия жатады. Шок емдеу багдарламсы кешендi болуы тис. Ен бастысы онын курамына коздыргышты жоятын дэр-дэрмектер болуы тистi жэне шугыл квмек корсету талаптарына сай болуы кажет.
Knowledge of disease patterns and diacritic phenomenon, where disseminated intravascular coagulation syndrome takes place, admit doctors to diagnose and treat appropriately. Early prevention of DIC syndrome, disease correct treatment, less traumatic surgical attack, dealing with started collapse and distress of microcirculation are basic factors against DIC syndrome.
рией, одышкой, низким артериальным давлением, периодически неопределяемым (возможно повышение путем введения прессорных аминов) тахипноэ. В лабораторных показателях - резко выраженная гипоксемия, выраженная гипоксемия и гиперкапния, декомпенсированный метаболический ацидоз, гипокоагуляция, повышение уровня креатинина и мочевины, возможна гиперкалиемия.
Четвертая фаза инфекционно-токсического шока (рефлекторный, необратимый шок) характеризуется превалированием признаков полиорганной недостаточности, возможно развитие комы, центральных нарушений дыхания, отсутствием реакций на введение медикаментозных средств.
Диагностическими критериями инфекционно-токсического шока являются падение АД, апатия и сонливость, бледность, цианотичность, мраморная окраска кожных покровов, их повышенная влажность, похолодание конечностей, нарушения дыхания (диспноэ), олигурия.
Лечение шока должно быть комплексным с обязательным одномоментным воздействием на важнейшие патогенетические механизмы, в первую очередь на возбудителя, и соответствовать требованиям экстренной терапии, т. е. должны немедленно применяться средства, дающие эффект сразу же после их введения. Промедление в лечении такого больного может привести к развитию грубых нарушений микроциркуляции, появлению необратимых изменений в тканях и явиться непосредственной причиной смерти больного. Поскольку в механизме развития шока важнейшую роль играют понижение тонуса сосудов и уменьшение притока крови к сердцу, терапевтические мероприятия в первую очередь должны быть направлены на повышение венозного и артериального тонуса и увеличение объема жидкости в кровяном русле. Прежде всего больного укладывают горизонтально, т. е. без высокой подушки (иногда с приподнятыми ногами) и обеспечивают кислородо-
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
85
терапию. Голова должна быть повернута на бок во избежание аспирации рвотных масс в случае рвоты. При шоке только внутривенное вливание лекарств может принести пользу, так как расстройство тканевого кровообращения нарушает всасывание лекарственных веществ, введенных подкожно или внутримышечно, а также принятых внутрь. Показана быстрая инфузия жидкостей, увеличивающих объем циркулирующей крови: коллоидных (например, полиглюкина) и солевых растворов с целью повышения АД до 100 мм рт. ст. Изотонический раствор
хлорида натрия вполне пригоден в качестве начальной неотложной терапии, но при переливании очень больших объемов его возможно развитие отека легких. При отсутствии признаков сердечной недостаточности первую порцию изотонического раствора натрия хлорида (400 мл) вводят струйно. Если шок обусловлен острой кровопотерей, не превышающей 30% ее общего объема, проводится такая же терапия; при большей кровопотере по возможности переливают кровь либо вводят кровезамещающие жидкости.
Подготовка к анестезии и операции больных туберкулезом органов дыхания
Оразалин Р.Ж.
Областной противотуберкулезный диспансер г.Актобе
В настоящее время фтизиохирургическая служба ориентирована на увеличение хирургической активности при легочном туберкулезе как среди впервые выявленных, так и среди больных с хроническими формами туберкулеза, а также на совершенствование методов хирургического лечения больных с мультирезистентными формами туберкулеза. В этом аспекте приобретают важное значение правильный отбор больных на операцию, выбор рациональных хирургических вмешательств, совершенствование видов операции и немаловажное значение имеет предоперационная подготовка больного.
Главная задача анестезиолога в предоперационном периоде заключается в осуществлении наиболее эффективных мер по возмещению кровопотери, улучшению центрального и периферического кровообращения, газообмена в легких, нормализации кислотно-основного состояния. При выборе времени для начала операции следует исходить из влияния предстоящего вмешательства на дальнейшее развитие функциональных и метаболических расстройств. Если операция не может устранить или значительно уменьшить патогенетические факторы шока, то ее выполняют после нормализации гемодинамики, газообмена и функции почек. Даже частичное восполнение кровопотери до оперативного вмешательства позволяет проводить операцию и анестезию в наиболее благоприятных условиях.
При внутреннем профузном кровотечении и прогрессивном ухудшении состояния пациента необходимо срочно начать оперативное вмешательство. Но и в этой ситуации имеющиеся обычно в распоряжении анестезиолога 20-30 мин следует использовать максимально эффективно. В тех случаях, когда источник кровотечения хорошо доступен и кровотечение можно быстро, хотя бы временно, остановить (путем наложения зажима или лигирования), операцию начинать нельзя до устранения шока.
Основными элементами предоперационной подготовки являются инфузионно-трансфузионная терапия, кислородная терапия или ИВЛ, уменьшение боли и в целом стресс-реакции на травму. Необходимо правильно уложить пациента, освободить дыхательные пути, обеспечить ингаляцию кислорода, катетеризировать подключичную вену (при невозможности - бедренную) и мочевой пузырь. При пункции вены осуществляют забор крови для определения группы крови и резус-принадлежности.
Независимо от характера внешнего дыхания, у пострадавших в состоянии тяжелого шока всегда имеется гипоксия цирку-ляторного, дыхательного либо смешанного характера. При шоке 3-й степени и терминальном состоянии спонтанное дыхание должно быть как можно скорее заменено ИВЛ. У пострадавших с политравмой при ее проведении следует соблюдать большую осторожность. При множественных повреждениях иногда оста-
Соцгы жылдары инфекция-токскалыц шокпен сипатталатын немесе цосарланган вкпе туберкулезннжедел дамитын тYрлерi жиi кездесуде. Инфекция-токсикалыц шоктын диагностикалыц белгiлерiне цан цысымынын твмендеуi, апатия жэне уйцыгыштыц, терi беттерiнiн бозгыштыгы жэне мэрмэр тэрздес болуы, жогары дымцылдануы, аяц-цолдарынын салцындауы, тыныс алулыгынын жиi болуы, олигурия жатады. Шок емдеу багдарламсы кешендi болуы тис. Ен бастысы онын цурамына цоздыргышты жоятын дэр-дэрмектер болуы тистi жэне шугыл квмек корсету талаптарына сай болуы цажет.
The time for beginning of surgery should be chosen based on reaction of coming maneuver on functional and metabolic disturbance. If surgery is not able to resolve or subdue disease producing factors, then it should be held after dynamic normalization of gaseous exchange and kidneys functions.
ются нераспознанными переломы ребер и небольшие разрывы легочной паренхимы, которые клинически на фоне спонтанного дыхания могут не проявляться. После перевода на ИВЛ у таких пациентов создаются условия для быстрого нарастания напряженного пневмоторакса, который в сочетании с другими факторами приводит к смерти пострадавшего. Поэтому при наличии признаков пневмоторакса перед переводом на ИВЛ необходимо дренировать плевральную полость, а при малейшем подозрении на травму груди особенно тщательно следить за состоянием легких.
Для уменьшения болевого синдрома проводят различные виды блокад местными анестетиками. Учитывая повышенную чувствительность пострадавших в состоянии шока 2-3-й степени к их действию, для профилактики гипотонического эффекта дозу новокаина и лидокаина у них снижают на 15-20%. Если пострадавший принимал пищу в течение 2 ч до травмы, следует опорожнить желудок с помощью желудочного зонда, а в процессе индукции принять меры к предупреждению регургитации и аспирации.
Необходимость в премедикации решается в зависимости от общего состояния пациента, времени, прошедшего с введения последней дозы анальгетика и седативного препарата на догоспитальном этапе, а также в процессе предоперационной подготовки. Вместо обычной промедикации, используемой в плановой хирургии, целесообразно внутривенно ввести анальгетик в сочетании с малой дозой атропина (с учетом частоты пульса) непосредственно перед началом анестезии. Назначение анти-гистаминных средств не обязательно. При необходимости их можно ввести уже в ходе операции.
