Инфекции мочевыводящих путей: часть 1 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Лекции

DOI: 10.24411/2071-5315-2018-11978

Инфекции мочевыводящих путей: часть 1

1, 2

^ И.П. Белоглазова1, 2, А.А. Трошина1, 2, Н.Г. Потешкина1

1 Кафедра общей терапии Факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУВО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" МЗ РФ, Москва 2 ГБУЗ "Городская клиническая больница № 52" Департамента здравоохранения города Москвы

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) включают различные нозологические формы с определенными патогенезом, клинической картиной, диагностическими и лечебными мероприятиями. Хорошо известны возбудители и факторы риска ИМП. Несмотря на достигнутые успехи в изучении ИМП и разработку практических рекомендаций по ведению пациентов, эта проблема сохраняет свою актуальность. В лекции освещены современные представления об этиологии, классификации и диагностике ИМП.

Ключевые слова: инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит, цистит, бессимптомная бактериурия.

Рекомендации по диагностике и лечению инфекций мочевыводящих путей (ИМП), изложенные в данной статье, соотносятся с уровнями доказательности и степенью рекомендаций [1].

Уровни доказательности:

• 1а — доказательства получены путем ме-таанализа рандомизированных исследований;

• 1Ь — доказательства получены как минимум в одном рандомизированном исследовании;

• 2а — доказательства получены в одном хорошо спланированном контролируемом нерандомизированном исследовании;

• 2Ь — доказательства получены как минимум в одном хорошо спланированном квазиэкспериментальном исследовании другого типа;

• 3 — доказательства получены в неэкспериментальном исследовании (сравнительном исследовании, корреляционном анализе, исследовании отдельных клинических случаев);

Контактная информация: Трошина Анастасия Александровна, antroshina@mail.ru

• 4 — доказательства получены из отчетов экспертных комиссий на основе мнений или клинического опыта авторитетных специалистов.

Степени рекомендаций:

• А — результаты получены в хорошо спланированных клинических исследованиях, как минимум одно из которых было рандомизированным;

• В — результаты получены в хорошо спланированных нерандомизированных клинических исследованиях;

• С — клинические исследования должного качества не проводились.

Инфекции мочевыводящих путей — самые распространенные инфекционные заболевания, требующие значительных финансовых затрат. Нозокомиальные ИМП являются самым большим резервуаром ан-тибиотикорезистентных микроорганизмов в лечебных учреждениях [1].

Согласно эпидемиологическим данным, наиболее часто ИМП развиваются у женщин: почти 50% женщин хотя бы 1 раз в течение жизни переносят ИМП. У мужчин частота развития ИМП значительно меньше и составляет 5—8 случаев

Инфекции мочевыводящих путей

на 10 000 человек. У лиц пожилого и старческого возраста ИМП занимают 2-е место по частоте встречаемости и составляют примерно 25% всех инфекционных заболеваний [2]. Представленные данные подчеркивают важность своевременной диагностики и лечения ИМП, разработки профилактических мер и динамического наблюдения за пациентами.

Определение

Инфекция мочевыводящих путей — это синдром, включающий клинически манифестные (острые) инфекции верхних и нижних мочевых путей, мужских половых органов и бессимптомную бактериурию (ББУ). В клинической практике терапевт сталкивается с диагностикой и лечением следующих нозологических форм:

• пиелонефрит — неспецифическое инфекционное заболевание с преимущественным поражением слизистой лоханки и чашечек и/или интерстициальной ткани;

• цистит — воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря;

• уретрит — воспаление мочеиспускательного канала;

• ББУ — наличие бактерий в моче без клинических признаков заболевания [3]. Термин ИМП употребляется в тех случаях, когда у пациента имеются общие симптомы ИМП, но нет явных признаков, указывающих на уровень поражения. Однако клинико-диагностические аспекты и лечебная тактика, безусловно, связаны с уровнем поражения мочевыводящей системы.

К ИМП, которые не рассматриваются в настоящей лекции и являются зоной ответственности уролога, относятся:

• уретерит — воспаление мочеточника (диагностируется преимущественно по данным гистологического исследования);

• простатит — воспаление предстательной железы;

• фуникулит — воспаление семенного канатика;

• эпидидимит — воспаление придатка яичка;

• орхит — воспаление яичка.

Зачастую именно осмотр врача-терапевта играет важную роль в точной и своевременной диагностике ИМП, определяя дальнейшую тактику обследования и лечения пациента, что, несомненно, способствует благоприятному прогнозу заболевания.

Патогенез

Распространение ИМП происходит несколькими путями: гематогенным, лимфо-генным и восходящим. Гематогенный и лим-фогенный пути реализуются следующим образом: возбудитель проникает в почку из отдаленного очага инфекции, например, при наличии пневмонии, инфекции ротовой полости, ЛОР-органов, сепсисе и др. Гематогенный путь распространения характерен для Staphylococcus aureus, Candida spp., Salmonella, Mycobacterium tuberculosis. Восходящим путем инфекция проникает в мочевой пузырь и почки из уретры (часто при нарушении оттока мочи). Возбудителями восходящих инфекций являются представители семейства Enterobacteriaceae, в частности Escherichia coli и др. [1].

В развитие ИМП большой вклад вносят наличие факторов вирулентности уропато-генов и состояние естественных защитных механизмов макроорганизма. Установлено, что чем в большей степени нарушены местные и общие защитные механизмы организма человека, тем меньшая вирулентность бактерий способна привести к ИМП.

Важнейшим фактором вирулентности уропатогенных штаммов E. coli и других энтеробактерий следует считать их способность к адгезии к уроэпителию с помощью ворсинок 1-го типа (pili), ворсинок (pap), S-ворсинок (sfa), афимбриального адге-зина-1 (afal), О- и K-антигенов полиса-харидной капсулы микроба, сидерофоров и др. Бактериальная адгезия способствует колонизации, инвазии микробов, формированию биопленок и повреждению клеток

Лекции

Факторы риска развития ИМП по классификации ORENUC [1]

Тип/категория факторов риска Фактор риска

О - нет известных факторов риска • Пременопаузальный период у здоровых женщин

Я - рецидивирующая ИМП • Сексуальная активность

без риска тяжелых исходов • Использование контрацептивов

• Недостаток эстрогенов в постменопаузе

• Компенсированный сахарный диабет

Е - экстраурогенитальные факторы, • Беременность

в том числе с риском более тяжелого исхода ИМП • Мужской пол

• Декомпенсированный сахарный диабет

• Системные заболевания соединительной ткани

• Иммуносупрессия

• Преждевременные роды, недоношенность

N - наличие нефропатий с риском • Почечная недостаточность

тяжелого исхода ИМП • Поликистозная болезнь почек

и - наличие урологических • Обструкция (мочекаменная болезнь, стриктуры и др.)

факторов с риском тяжелого исхода ИМП, которые могут быть • Кратковременная постановка мочевого катетера

• ББУ*

устранены в процессе лечения

• Поддающаяся терапии нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

• Оперативное урологическое вмешательство

С - наличие постоянного мочевого • Наличие постоянного мочевого катетера

катетера и неразрешимых урологических факторов с риском более тяжелого исхода • Неустранимая обструкция мочевых путей

• Плохо контролируемая терапией нейрогенная дисфункция мочевого пузыря

* Обычно в сочетании с другими факторами риска (беременность, урологические вмешательства).

организма. Биопленки являются очагом инфекции, состоящим из микроорганизмов одного вида или сообществ различных микроорганизмов, которые имеют свою структуру, принципы жизнедеятельности и жизнеобеспечения. Бактерии в биопленках вырабатывают полисахаридный комплекс, который полностью покрывает их, защищая от действия антибиотиков и иммунитета хозяина [1].

Факторы риска

Существует определенное количество факторов, способствующих развитию ИМП. Европейским обществом урологов предложено выделять факторы риска, наличие которых свидетельствует о возмож-

ном рецидивирующем течении. Обозначены факторы риска тяжелого течения заболевания. В предложенном варианте классификации факторы риска обозначаются соответствующими буквами (таблица) [1].

Отдельно выделяют факторы риска развития бессимптомного бактерионосительства: женский пол, сексуальная активность, сахарный диабет. Кроме того, у мужчин и у женщин риск ББУ повышается с возрастом, а также при постоянной и даже при временной катетеризации мочевого пузыря.

Выделяют ряд факторов, повышающих риск развития ИМП у женщин в постмено-паузальном периоде:

1) проживание в домах престарелых, осуществление катетеризации мочевого пузы-

Инфекции мочевыводящих путей

ря и наличие функциональных нарушений мочевыводящих путей (уровень доказательности 2а);

2) наличие атрофического вагинита (уровень доказательности 2а);

3) недержание мочи, цистоцеле и наличие остаточной мочи (уровень доказательности 2а);

4) ИМП в пременопаузальном периоде (уровень доказательности 2а).

Классификация

По локализации ИМП делятся на:

• инфекции верхних мочевых путей (пиелонефрит, пиелит, уретерит);

• инфекции нижних мочевых путей (цистит, уретрит);

• инфекции мужских половых органов (простатит, орхит, эпидидимит).

По месту возникновения:

• внебольничные (амбулаторные) — ИМП, развившиеся в амбулаторных условиях или в течение 48 ч после поступления в стационар;

• нозокомиальные (внутрибольничные) — ИМП, развившиеся через 48 ч после поступления в стационар или в течение 48 ч после выписки.

По течению:

• острые (первый эпизод, рецидив, новая инфекция);

• хронические (обострение, ремиссия);

• ББУ.

Принципиальным моментом является разделение урогенитальной инфекции на две категории: неосложненная и осложненная. Это необходимо для оценки состояния органов мочевой системы, определения предполагаемого возбудителя заболевания и, соответственно, подбора антибактериальной терапии. При остром начале заболевания провести четкую дифференциальную диагностику между этими формами обычно довольно трудно, но это является крайне важным, поскольку определяет тактику ведения пациентов.

Неосложненная ИМП — эпизод острой инфекции нижних или верхних мочевых путей у пациентов (чаще у женщин) при отсутствии у них каких-либо нарушений оттока мочи из почек и мочевого пузыря, структурных изменений в органах мочевой системы и сопутствующих заболеваний, которые могут утяжелить ее течение или привести к неэффективности проводимой терапии.

Учитывая особенности патогенеза, клинического течения и тактики лечения, выделяют следующие формы неослож-ненных ИМП: острый цистит и уретрит у женщин до наступления менопаузы; острый неосложненный пиелонефрит у небеременных, неосложненная ИМП у женщин в постменопаузе. К неосложнен-ным ИМП также относят рецидивирующую ИМП, т.е. возникновение 2 эпизодов ИМП в течение 6 мес или 3 эпизодов в течение 1 года [3].

Осложненные ИМП развиваются на фоне структурных или анатомических аномалий органов мочевыделительной системы, а также сопутствующих заболеваний, снижающих защитные силы организма и повышающих риск восходящей инфекции или неэффективности лечения. Факторы риска развития осложненных ИМП включают:

• наличие постоянного катетера или стента (уретрального, мочеточникового, почечного) или периодическая катетеризация мочевого пузыря;

• объем остаточной мочи >100 мл;

• обструктивная уропатия любой этиологии, например, обструкция устья мочевого пузыря (включая нейрогенный мочевой пузырь), камни и опухоли;

• пузырно-мочеточниковый рефлюкс или другие функциональные нарушения;

• реконструктивные операции на мочевы-водящих путях с использованием сегмента подвздошной кишки или созданием кондуита;

• химическое или лучевое повреждение уроэпителия;

• пери- и послеоперационные ИМП;

Лекции

• почечная недостаточность и трансплантация почек, сахарный диабет и иммуно-дефицитные состояния.

Также к осложненным ИМП относят внутрибольничную (нозокомиальную) ИМП (включая ИМП у медицинских работников) и ИМП у беременных.

Компоненты клинического диагноза

Постановка диагноза ИМП основана на:

• клинических проявлениях и симптомах;

• результатах лабораторных анализов (моча, кровь, секрет предстательной железы);

• подтверждении наличия микроорганизмов при помощи культурального метода (в ряде случаев), причем установлено, что "...не существует фиксированного бактериального числа, которое показывает «значимую» бактериурию и которое можно было бы применить ко всем ИМП и во всех ситуациях" [1].

При формулировке диагноза необходимо указывать нозологию, течение (острое, рецидивирующее), условия возникновения (внебольничные/внутри больничные), наличие или отсутствие факторов риска осложненной инфекции (неосложнен-ная/осложненная), выявленные осложнения (абсцесс, карбункул, паранефрит, уро-сепсис, шок, острая почечная недостаточность), функцию почек (острая почечная недостаточность или хроническая болезнь почек) и сопутствующую патологию (например, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, артериальная гипертония и др.).

Ниже приведены примеры формулировки диагноза.

1. Острый внебольничный неосложнен-ный пиелонефрит.

2. Основное заболевание: острый вне-больничный неосложненный пиелонефрит, рецидив. Фоновое заболевание: сахарный диабет 2-го типа. Осложнения: вторично сморщенная почка справа; хроническая болезнь почек 3А стадии. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертония 2-й степени.

Клиническая картина

Клиническая картина инфекции верхних мочевых путей характеризуется болями в поясничной области или животе, помутнением мочи, лихорадкой, ознобами, слабостью, полиурией, могут возникать болезненные мочеиспускания (дизурия) вследствие сопутствующего цистита или уретрита. При проведении физикального обследования при пиелонефрите обнаруживаются напряжение и боль при пальпации в костовертебральном углу, в проекции почек и со стороны брюшной полости, положительный симптом Пастернацкого.

Для инфекции нижних мочевых путей характерны жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание, тенезмы, боль в надлобковой области, помутнение мочи, слабость. При невозможности опорожнения и/или ощущении распирания мочевого пузыря должна быть заподозрена его обструкция. Температура при цистите чаще нормальная, реже субфебрильная. Отмечается боль при пальпации в надлобковой области.

Лабораторная диагностика

Для ИМП характерны следующие изменения в общем анализе мочи (или анализе мочи по Нечипоренко):

• лейкоцитурия: при количественной оценке числа лейкоцитов диагностически значимыми показателями лейкоцитурии являются более 10 лейкоцитов в поле зрения или более 4 тыс. лейкоцитов в 1 мл средней порции мочи (СПМ) (чувствительность 91%, специфичность 50%);

• протеинурия минимальная или умеренно выраженная;

• гипостенурия может быть следствием нарушения концентрационной функции канальцев, при олигурии возможна ги-перстенурия;

• гематурия в виде микрогематурии (редко макрогематурия — при некрозе почечных сосочков);

Инфекции мочевыводящих путей

• цилиндрурия: при пиелонефрите возможно обнаружение лейкоцитарных цилиндров;

• бактериурия: обнаружение бактериурии (знак " + ") соответствует 105 колоние-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи, при окраске осадка мочи по Граму — выявление грамотрицательной или грампо-ложительной культуры микроорганизмов после положительного результата скрининга (или одновременно с ним) до получения результатов посева (чувствительность 83—94%, специфичность 79—99%).

Концепцию "значимой" бактериурии

(>105 КОЕ/мл) предложил E.H. Kass в 1960 г. при изучении пиелонефрита у беременных. Благодаря этой концепции в диагностике инфекционных заболеваний начали использовать количественные микробиологические методы [1].

Клинически значимые показатели бак-териурии различаются в зависимости от половой принадлежности, уровня поражения мочевых путей и способа забора мочи:

• показатель >103 КОЕ уропатогена/мл в СПМ является клинически значимым при остром неосложненном цистите у женщин;

• показатель >104 КОЕ уропатогена/мл в СПМ является клинически значимым при остром неосложненном пиелонефрите у женщин;

• показатель >105 КОЕ уропатогена/мл в СПМ у женщин или >104 КОЕ уропато-гена/мл в СПМ у мужчин или в моче у женщин, полученной при помощи катетера, является клинически значимым при осложненной ИМП;

• обнаружение любого количества бактерий в моче, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря является клинически значимым [3].

Бессимптомная бактериурия

Бессимптомная бактериурия диагностируется в случае обнаружения одного и того же штамма возбудителя ИМП в

двух последовательно собранных (с промежутком в 24 ч) порциях мочи в количестве >105 КОЕ/мл мочи у женщин или в случае наличия одного положительного культурального анализа мочи у мужчин без клинических признаков заболевания. Бессимптомная бактериурия встречается довольно часто (у 1-5% здоровых женщин в пременопаузе и у 4-19% пожилых мужчин и женщин) и относится к комменсальной колонизации [4]. Следует отметить, что ББУ может защищать от суперинфекции вирулентными уропатогенами, поэтому лечение ББУ рекомендуется проводить только в случае доказанной пользы для пациента [5].

Определены категории лиц, которым рекомендовано проводить скрининг на выявление ИМП при отсутствии клинической картины мочевой инфекции:

1) беременные (оптимальный срок для скрининга - 12-16 нед) ввиду угрозы тяжелых осложнений у матери (сепсис, ДВС-синдром, шок, респираторный дистресс-синдром, смерть) и плода (низкая масса тела новорожденных) (уровень доказательности 1а, степень рекомендаций А);

2) перед проведением инвазивных вмешательств на органах мочеполовой системы, в том числе с высоким риском развития кровотечения при повреждении слизистой (уровень доказательности 1Ь, степень рекомендаций А) [1].

В последние годы добавлено еще 2 категории пациентов:

1) пациенты на гемодиализе с ББУ перед трансплантацией почки при проведении агрессивных урологических диагностических процедур;

2) пациенты с нефростомическими дренажами или внутренними стентами [3].

После установления наличия ИМП у данной категории лиц необходимо провести лечение антибактериальными препаратами. У остальных пациентов при выявлении бактериурии в отсутствие клинической картины ИМП антибактериального лечения не требуется [3].

Лекции

Дополнительные методы обследования

Общий анализ крови: может наблюдаться увеличение скорости оседания эритроцитов, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, иногда лейкопения, у некоторых пациентов возможно развитие анемии.

Биохимический анализ крови: выполняется всем пациентам для оценки уровня креа-тинина и расчета скорости клубочковой фильтрации, при подозрении на наличие осложнений, рецидиве ИМП, альтернативном диагнозе.

Инструментальная диагностика:

• ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря и предстательной железы проводится для исключения обструкции мочевых путей или мочекаменной болезни (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С), а также других заболеваний почек (опухоль, туберкулез, гематома);

• мультиспиральная компьютерная томография выполняется при сохранении у пациента лихорадки более 72 ч от начала терапии для исключения камней, структурных изменений, абсцессов почки или паранефрального пространства (уровень доказательности 4, степень рекомендаций С);

• экскреторная урография проводится при подозрении на конкременты в неактивную фазу пиелонефрита, в активную фазу — только по жизненным показаниям при необходимости урологического вмешательства;

• магнитно-резонансная томография выполняется при подозрении на абсцесс, опухоль или гематому, а также при осложнениях с урологическими вмешательствами (обструкция или конкремент), если данные предшествующего ультразвукового исследования оказались неинформативными;

• цистоуретерография проводится для уточнения причины обструкции при подозрении на органические заболевания

мочеточников и мочевого пузыря (уточнение размеров, локализации, характера образования и разработки дальнейшей тактики ведения пациента). Рутинное выполнение экскреторной урографии и цистоскопии (уточнение причины обструкции) у женщин с рецидивирующей ИМП не рекомендуется (уровень доказательности 1Ь, степень рекомендаций В). При подозрении на ИМП при беременности предпочтительно выполнять ультразвуковое исследование и магнитно-резонансную томографию (уровень доказательности 4, степень рекомендаций В).

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику у женщин при подозрении на ИМП зачастую необходимо проводить с рядом гинекологических заболеваний:

• вагинитом;

• цервицитом;

• сальпингитом.

У мужчин с ИМП дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

• урогенитальным герпесом;

• специфическим уретритом;

• раком мочевого пузыря;

• туберкулезом мочевой системы.

В ряде случаев ИМП необходимо дифференцировать с хирургической патологией (аппендицит, холецистит, панкреатит, дивертикулит и др.), инфекционными болезнями [3].

Такой широкий дифференциальный ряд подчеркивает необходимость тесной взаимосвязи специалистов различных профи -лей, внедрения единых подходов лечебно-диагностической тактики и профилактических мер у пациентов с мочевой инфекцией. Всё вышеперечисленное будет способствовать успеху в лечении ИМП, уменьшению частоты рецидивов и решению проблемы антибиотикорезистентности.

Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru

Инфекции мочевыводящих путей

Urinary Tract Infections: Part 1

I.P. Beloglazova, A.A. Troshina, and N.G. Poteshkina

Urinary tract infections (UTIs) include various nosological forms with defined pathogenesis, clinical presentation, methods of diagnosis and treatment. Causative agents and risk factors of UTIs are well known. Despite the progress in studying of UTIs and development of practical guidelines on their management the problem remains unsolved. The lecture deals with modern data on etiology, classification and diagnosis of UTIs. Key words: urinary tract infections, pyelonephritis, cystitis, asymptomatic bacteriuria.

Лечебное деле

DlfltlNtCLlf WtHI UJ1UI

Продолжается подписка на журнал "Лечебное дело" -периодическое учебное издание РНИМУ

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 480 руб., на один номер - 240 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Подписной индекс 20832.

НЕРВНЫЕ ВОЛЕЗНИ

Г

Продолжается подписка на научно-практический журнал

"НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ"

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук. Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 840 руб., на один номер - 420 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Подписной индекс 81610.

( д ПРАКТИЧЕСКАЯ [ ■■ J ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

л

Продолжается подписка на журнал непрерывного медицинского образования

"Практическая пульмонология"

Журнал входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Журнал выходит 4 раза в год. Стоимость подписки на полгода по каталогу агентства "Роспечать" - 960 руб., на один номер - 480 руб. Подписку можно оформить в любом отделении связи России и СНГ. Подписной индекс 81166.

Редакционную подписку на журналы издательства "Атмосфера" можно оформить на сайте http://atm-press.ru или по телефону: (495) 730-63-51