CC BY
475
ИНФАРКТ МИОКАРДА У МОЛОДЫХ: ПРИЧИНЫ И ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Е.В. Константинова, Н.М. Балаян, Н.А. Шостак
Кафедра факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ФГБОУВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; Россия, 117997Москва, ул. Островитянова, 1
Контакты: Екатерина Владимировна Константинова katekons@mail.ru
Инфаркт миокарда (ИМ) встречается преимущественно в популяции лиц среднего и пожилого возраста, однако в последние годы заболевание все чаще развивается у лиц моложе 45лет, что, по-видимому, связано с современными изменениями образа жизни. В группе повышенного риска раннего развития ИМ находятся прежде всего молодые мужчины, курильщики, лица с наследственной предрасположенностью к раннему развитию сердечно-сосудистой патологии и имеющие проблемы с трудоустройством. В молодом возрасте наиболее типично развитие острого коронарного синдрома с подъемом сегмента STна электрокардиограмме, возникшего у пациентов без предшествующего анамнеза стенокардии. Разрыв покрышки атеромы как причина коронарного тромбоза встречается у молодых лиц чаще, чем эрозия. Традиционно в патогенезе атеротромбоза ключевым моментом считается разрыв покрышки атеросклеротической бляшки, что более характерно для атеромы с большим липидным ядром, тонкой покрышкой и высокой активностью воспаления. Такую бляшку традиционно называют «нестабильной». Эрозия покрышки более характерна для бляшек, имеющих противоположные характеристики, и чаще встречается у женщин и лиц пожилого возраста. Могут наблюдаться и неатерогенные причины развития ИМ в молодом возрасте, например, вазоспазм, эмболия в коронарные артерии у больных эндокардитом и др. Для прогноза заболевания важна оценка риска развития осложнений, в частности сердечной недостаточности. Установлено, что у лиц молодого возраста риск ее развития наименьший.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, молодой возраст, этиология, атеротромбоз, разрыв покрышки, эрозия, нестабильная бляшка, прогноз, хроническая сердечная недостаточность
DOI: 10.17650/1818-8338-2016-10-4-10-15
myocardial infarction in young patients: causes and prognosis
E. V. Konstantinova, N.M. Balayan, N.A. Shostak
Department of Faculty Therapy named after Acad.A. I. Nesterov, N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Ministry
of Health of Russia; 1 Ostrovityanova St., Moscow 117997, Russia
Myocardial infarction (MI) is unusual among young people, but with an upward trend in changing to unhealthy lifestyle, there is growing proportion of patients with MI are aged > 45 years. Premature MI individuals were predominantly males, characterized by smoking, obesity, and dyslipidemia (an essential key contributing to atherosclerosis). Many studies have reported that unemployment has also a negative effect on health. MI in young adults is generally caused by thrombus arising secondary to the rupture of the atherosclerotic plaque in coronary artery. As opposed to lesions associated with plaque rupture, those thatunderlie superficial erosion do not have thin fibrous caps, harbor fewer inflammatory cells, lack large lipid pools. Superficial erosion occurs morecommonly in women and the elderly. Normal coronary arteries in young adults with MI is related to coronary vasospasm, embolus arising from endocardium or heart vessels, platelet aggregation, and other reasons. Heart failure (HF) is a common complication of MI. With timely access to medical care and good adherence to treatment older patients are at greater risk of developing heart failure.
Key words: myocardial infarction, acute coronary syndrome, young adults, etiology, atherothrombosis, plaque rupture, erosion, vulnerable plaque, prognosis< heart failure
Введение
В последние годы активно изучаются особенности развития и течения ишемической болезни сердца, в частности ее острых форм, в различных группах больных в зависимости от гендерных, возрастных, коморбид-ных и других признаков. Полученные данные приводят в ряде случаев к пересмотру традиционных взглядов. Так, например, долгое время считалось, что инфаркт миокарда (ИМ) встречается преимущественно в по-
пуляции лиц среднего и пожилого возраста, однако в настоящее время его развитие у лиц моложе 45 лет перестает быть казуистикой [1].
По-видимому, большой вклад в эту тенденцию вносят изменения образа жизни молодых людей во многих странах, включающие гиподинамию, увеличение потребления легкоусвояемых углеводов, трансгенных жиров, что сопровождается развитием дисли-пидемии, ожирения, сахарного диабета. Кроме того,
молодые люди часто берут дополнительную и сверхурочную работу, у них высокий общий темп жизни, они подвержены хроническим стрессам, что в ряде случаев приводит к курению, употреблению алкоголя, энергетических напитков и перееданию [2, 3].
Установлено, что больные ИМ молодого возраста имеют факторы, способствующие раннему развитию и прогрессированию атеросклероза коронарных артерий. Так, среди молодых пациентов с ИМ превалируют мужчины, страдающие ожирением и/или имеющие ту или иную форму дислипидемии, курильщики [4, 5].
Как известно, атеросклероз коронарной артерии в стадии дестабилизации атеросклеротической бляшки и формирования над ней внутрисосудистого тромба является основной причиной развития ИМ и в целом острого коронарного синдрома (ОКС), хотя существуют и другие этиопатогенетические механизмы его развития [6, 7].
Важнейшим фактором риска раннего развития и прогрессирования атеросклероза наряду с курением, артериальной гипертонией, дислипидемией, ожирением является генетическая предрасположенность. Генеалогические исследования демонстрируют не только влияние наследственных механизмов на раннее развитие атеросклероза как такового, но и на его преимущественную локализацию. Например, прослежена повышенная распространенность коронарного атеросклероза среди родственников больных с ранним возникновением ИМ [8].
Активно изучается, каким образом и с помощью каких факторов наследственная предрасположенность реализуется практически. Обсуждается влияние генов аполипопротеинов, липопротеиновых рецепторов и ключевых ферментов липопротеинового метаболизма на риск развития атеросклероза. По данным мета-анализа 15 исследований, включивших 3870 человек, аллель Е гена аполипопротеина В имеет сильную связь с развитием ИМ [9]. Доказано также, что на раннее формирование атеросклероза и атеротромбоза оказывают влияние полиморфизм генов системы матриксных металлопротеиназ (ММП), рецепторов врожденного иммунитета, в частности То11-подобных рецепторов — То11-1ikereceptors, эндотелиальной NO-синтазы и др. [10, 11].
Атеротромбоз коронарной артерии -основной механизм развития инфаркта миокарда
Формирование атеротромбоза в коронарной артерии чаще всего происходит из-за повреждения покрышки атеромы по механизму разрыва покрышки или ее эрозии. Существуют традиционные взгляды, сформировавшиеся на основании результатов проведенных в конце XX — начале XXI в. морфологических, клинических и ангиографических исследований, основные положения которых будут изложены ниже.
Развитие всех форм ОКС значительно чаще происходит из-за разрыва и только в 25—40 % случаев
вследствие эрозии покрышки бляшки. Разрыв бляшки в коронарной артерии обычно происходит в самом слабом месте (плечевой участок), где покрышка наиболее тонкая и больше всего инфильтрирована воспалительными клетками.
Одним из факторов, определяющих механизм повреждения атеросклеротических бляшек у пациентов с ОКС любого возраста, является исходная степень стенозирования атеромой просвета коронарной артерии [12, 13]. По данным Н.С. Stary и соавт. (1995), у 81 % больных, умерших от тромбоза, развившегося в месте эрозированного эндотелия, до события имели место гемодинамически значимые стенозы, а у лиц, умерших от тромбоза коронарной артерии, развившегося на месте лопнувшей бляшки, в 60 % случаев регистрировались гемодинамически незначимые стенозы в венечных артериях [14].
Разрыв бляшки чаще наблюдается у мужчин (примерно в 80 % случаев ОКС), чем у женщин (60 %) [15]. Эрозия покрышки относительно чаще встречается у пациентов пожилого возраста. По данным R. ^гташ и соавт. (2006), у женщин с ОКС моложе 50 лет эрозия эндотелия как этиологический фактор атеротромбоза может наблюдаться в 80 % всех случаев [16]. Эрозия покрышки бляшки как триггер формирования атеротромбоза также сравнительно чаще наблюдается у пациентов с сахарным диабетом, у курильщиков и при наличии гипертриглицеридемии. Уровень холестерина крови значительно больше ассоциирован с вероятностью разрыва бляшки, чем с эрозией.
Повреждение атеросклеротической бляшки не является чисто механическим процессом. Показано, что активность местной и системной воспалительной реакции, например уровень циркулирующего С-реактивного белка, тесно ассоциирована с частотой развития ОКС, возникающего по причине разрыва покрышки нестабильной атеромы, но не коррелирует с вероятностью эрозии эндотелия. В результате проведения морфологических исследований активированные макрофаги, тучные клетки и тканевой фактор в большом количестве обнаруживаются именно в области разрыва. Эрозия бляшки не связана так тесно, как разрыв, с активностью системного и местного воспаления и апоптоза [17]. Механизмы возникновения эрозии на поверхности бляшки менее изучены, но определенно в этом процессе имеют значение разрушение и перестройка внеклеточного матрикса.
В то время как повреждение бляшки по механизму разрыва покрышки — внезапный, быстрый процесс, эрозирование покрышки с формированием пристеночного тромба может занимать несколько дней. Формирование неокклюзирующего тромба над эрозией покрышки может протекать без клинических проявлений, но приводит к постепенному нарастанию степени стенозирования сосуда данной атеромой.
11 —1
Нестабильная бляшка
Общеупотребимым стал термин «нестабильная атеросклеротическая бляшка», именно такие бляшки в большинстве случаев являются причиной развития ОКС [18]. Морфологически нестабильную бляшку отличает от стабильной тонкая непрочная покрышка и большое липидное ядро, занимающее ее значительный объем. Кроме того, для нестабильной бляшки характерны признаки активного воспаления, которое дополнительно ослабляет структуру бляшки, в частности за счет выделения воспалительными клетками ферментов, снижающих механическую прочность покрышки. Нестабильная бляшка инфильтрирована макрофагами, тучными и Т-клетками, в ней определяется повышенное содержание тканевого фактора и медиаторов воспаления (например, цитокинов).
Современные изменения традиционных взглядов на развитие атеротромбоза в коронарных артериях
В 2015 г. в одном из европейских кардиологических журналов была опубликована статья Р. Libby и G. Paster-катр под интригующим названием «Реквием по «нестабильной» бляшке» [19]. На основании результатов исследований, завершившихся в последние несколько лет в США и странах Европы, авторы отметили современные изменения традиционного течения атеросклероза и механизмов повреждения атеросклеро-тической бляшки. Оказалось, что согласно работам последних лет атеромы, имеющие характеристики нестабильности, могут оставаться неповрежденными длительное время, а в случае повреждения механизм эрозии покрышки встречается чаще, а разрыв — реже, чем описывалось ранее.
Изменения в «обычном» прогрессировании атеросклероза могут объясняться несколькими причинами. Прежде всего постепенно меняются пищевые стереотипы населения в разных странах с неуклонным увеличением потребления легкоусвояемых углеводов и трансгенных жиров, что сопровождается нарастанием распространенности сахарного диабета [20].
Кроме того, по ряду причин задолго до дебюта ОКС многие пациенты уже находятся на терапии препаратами с плейотропным, «стабилизирующим бляшку» эффектом. Значительная часть пациентов, особенно в странах Европы и Северной Америке, получает по разным показаниям различные антитромботические препараты, статины и препараты, блокирующие активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. У многих препаратов указанных групп описаны разнообразные плейотропные антиатерогенные эффекты.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы ангиотензиновых рецепторов I типа способны уменьшать активность ММП, что, по-видимому, связано с индукционным влиянием ангиотензи-на II на экспрессию ММП [21]. Имеются данные
и об антиапоптотических и других антиатерогенных эффектах препаратов указанных групп.
Статины не только снижают уровень холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, но и снижают выраженность воспаления в атероме, уменьшают объем липидного ядра и способствуют стабилизации даже сравнительно тонкой покрышки [22]. Под влиянием длительной терапии статинами в покрышке атеромы повышается содержание соединительнотканных элементов, она становится более фиброзной по структуре, а по некоторым данным — чаще кальцинируется. Частой причиной назначения статинов в молодом возрасте является наследственная дислипидемия.
Кто из молодых людей в группе риска раннего развития инфаркта миокарда?
Наличие отягощенного семейного анамнеза является важнейшим, после курения, фактором риска развития ОКС.
В молодом возрасте наиболее типично развитие ОКС с подъемом сегмента ST (ОКСпST) на электрокардиограмме (ЭКГ), возникшего у пациентов без предшествующего анамнеза стенокардии. Механизм разрыва покрышки атеромы встречается чаще, чем эрозия. Преимущественный контингент таких пациентов составляют мужчины, курильщики [23, 24]. Анализ популяции пациентов с ОКСпST показал, что среди них молодые больные чаще являются курильщиками, чем пожилые. Риск развития ИМ снижается после того, как пациент бросает курить, и благоприятное влияние отказа от курения на прогноз коррелирует с длительностью курения.
У женщин, у которых ОКС развивается в молодом возрасте, наравне с курением важным фактором риска является использование оральных контрацептивов.
Как у мужчин, так и у женщин в молодом возрасте риск развития ОКС тесно ассоциирован с социально-экономическими факторами, в частности с потерей работы или безработицей [25, 26]. Возможно, что одной из причин увеличения заболеваемости ИМ среди лиц молодого возраста является наблюдающийся во многих странах экономический кризис, в результате которого уровень безработицы значительно увеличился.
Неатерогенные причины развития инфаркта миокарда у молодых пациентов
Помимо факторов, связанных с атеротромбозом, спазмом, обструкцией коронарной артерии вследствие кровоизлияния в атеросклеротическую бляшку, у лиц молодого возраста могут наблюдаться и другие причины развития острого несоответствия потребности миокарда в кислороде и его доставки. Так, анемия и гипотония способствуют уменьшению доставки кислорода, а тахикардия, повышение артериального
давления, гипертермия и другие факторы повышают потребность в нем. Кровоток в коронарной артерии может быть перекрыт эмболом, оторвавшимся от вегетации на пораженном эндокардитом клапане сердца. Причинами ИМ может стать васкулит с вовлечением артерий сердца, травма или гематологическое заболевание. В популяции больных молодого возраста какой-либо фактор может стать причиной развития ИМ либо сам по себе, либо в комбинации с другими факторами, или в сочетании с атеросклерозом венечных артерий.
прогноз заболевания
Независимо от причины остро возникшее несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям незамедлительно приводит к нарушению и перестройке метаболических процессов в кардиомиоцитах, в первую очередь страдают ключевые процессы энергетического обмена и ионного гомеостаза. Результатом становится изменение трансмембранного потенциала, что создает условия для развития аритмий, в том числе жизнеугро-жающих. До 50 % случаев смерти больных с ОКС приходится на первые 1,5—2 часа от начала ангинозного приступа, значительная часть больных умирает до прибытия бригады скорой медицинской помощи. Наиболее уязвимым контингентом больных, погибающих до поступления в стационары, являются лица моложе 50 лет [6, 7].
В дебюте заболевания для лиц молодого, трудоспособного возраста типично позднее обращение за медицинской помощью, что может иметь значительный неблагоприятный эффект для течения, исхода и развития осложнений при любой форме ОКС. Сердце является органом, чрезвычайно чувствительным к ишемии. В случае повреждения покрышки бляшки по механизму разрыва и тотальной окклюзии крупной артерии при отсутствии эффективного коллатерального кровотока (что также характерно для молодых пациентов без предшествующего коронарного анамнеза) уже через 20 мин начинается гибель кардиомиоцитов, а через 6 ч практически все кардиомиоциты в зоне ишемического очага погибают.
По причине того что для лиц молодого возраста более типично развитие ИМ с подъемом сегмента ST на ЭКГ, актуальным вопросом является определение прогноза заболевания и, в частности, вероятность развития патологического ремоделирования миокарда левого желудочка. Важным аспектом проблемы является ожидаемая приверженность к лечению, включая
прием препаратов, направленных на предотвращение развития хронической сердечной недостаточности.
Наиболее достоверную информацию по вопросу приверженности к лечению и определения ближайшего и отдаленного прогноза предоставляют независимые регистры, интерес к которым в Российской Федерации в последнее время только растет [27]. Установлено, что, если пациент молодого возраста с ОКС своевременно получил медицинскую помощь в полном объеме, риск развития хронической сердечной недостаточности у него значительно ниже по сравнению с больными старшего возраста [28].
В целях прогнозирования течения и исхода заболевания в настоящее время применяются различные клинико-диагностические шкалы: TIMI STelevation (Thrombolysis In Myocardial Infarction), CADILLAC (Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications), PAMI (Primary Angioplastyin Myocardial Infarction) и др. [29—32], однако продолжается поиск новых факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений [33].
заключение
Несмотря на то, что ИМ у молодых все еще остается довольно редким событием, в последние годы отмечается неуклонное увеличение частоты его встречаемости.
В группе повышенного риска раннего развития ИМ находятся прежде всего молодые мужчины, курильщики, лица с наследственной предрасположенностью к раннему развитию сердечно-сосудистой патологии и имеющие проблемы с трудоустройством.
Причины возникновения ОКС многообразны и представляют собой различные варианты острого несоответствия потребности миокарда в кислороде и его доставки по коронарным артериям. У молодых пациентов с ОКС кровоток в венечной артерии может быть нарушен из-за атеротромбоза, спазма, обструкции артерии вследствие кровоизлияния в атеросклеротиче-скую бляшку и многих других неатерогенных причин.
Несмотря на наличие универсальных закономерностей, процесс развития ишемии миокарда всегда индивидуален, особенности его течения определяются множеством факторов. При своевременном оказании медицинской помощи в полном объеме прогноз у пациентов с ОКС молодого возраста значительно лучше, чем у больных старшего возраста. Лучшее понимание причин и механизмов развития ОКС у пациентов молодого возраста является серьезной медицинской и социальной задачей.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Gupta A., Wang Y., Spertus J.A. et al. Trends in acute myocardial infarction in young patients and differences by sex and race, 2001 to 2010. J Am Coll Cardiol 2014;64(4):337-45.
DOI: 10.1016/j.jacc.2014.04.054.
2. Doughty M., Mehta R., Bruckman D. et al. Acute myocardial infarction in the young — The University of Michigan experience. Am Heart J 2002;143(1):56-62. PMID: 11773912.
3. Yunyun W., Tong L., Yingwu L. et al. Analysis of risk factors of ST-segment elevation myocardial infarction in young patients. BMC Cardiovasc Disord 2014;14:179. DOI: 10.1186/1471-226114-179.
4. Pineda J., Marin F., Marco P. et al. Premature coronary artery disease
in young (age < 45) subjects: Interactions of lipid profile, thrombophilic and haemo-staticmarcers. Int J Cardiol 2009;136(2):222-5. DOI: 10.1016/j.ijcard.2008.04.020.
5. Schoenenberger A.W., Radovanovic D., Stauffer J.C. et al. Acute coronary syndromes in young patients: presentation, treatment and outcome. Int J Cardiol 2011;148(3):300-4. DOI: 10.1016/j. ijcard.2009.11.009.
6. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда
с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (часть 1). Рекомендации общества специалистов по неотложной кардиологии. Неотложная кардиология 2014;(1):43—62. [Diagnosis and treatment of patients with acute myo-cardial infarction with ST-segment elevation of the electrocardiogram (part 1). Recommendations of the society of specialists in emergency cardiology. Neot-lozhnaya kardiologiya = Emergency Cardiology 2014;(1):43-62. (In Russ.)].
7. Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы (часть 1). Рекомендации общества специалистов по неотложной кардиологии. Неотложная кардиология 2016;(2):26-62. [Clinical guidelines
for the diagnosis and treatment of patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation of the electrocardiogram (part 1). Recommendations of the society of specialists in emergency cardiology. Neotlozhnaya kardiologiya = Emergency Cardiology 2016;(2):26—62. (In Russ.)].
8. Dalager S., Paaske W.P., Kristensen I.B. et al. Artery-related differences in atherosclerosis expression: implications for ath-erogenesis and dynamics in intima-media
thickness. Stroke 2007;38(10):2698-705. DOI: 10.1161/STROKEAHA.107.486480. PMID: 17761918. 9. Chiodini B.D., Barlera S., Franzosi M.G. et al. APO B gene polymorphisms and coronary artery disease: a meta-analysis. Atherosclerosis 2003;167(2):355-66. PMID: 12818419.
10. Kiechl S., Lorenz E., Reindl M. et al. Toll-like receptor 4 polymorphisms and atherogenesis. N Engl J Med 2002;347(3):185-92.
DOI: 10.1056/NEJMoa012673. PMID: 12124407.
11. Kaplan R.C., Smith N.L., Zucker S. et al. Matrix metalloproteinase-3 (MMP3) and MMP9 genes and risk of myocardial infarction, ischemic stroke, and hemorrhagic stroke. Atherosclerosis 2008;201(1):130-7.
DOI: 10.1016/j.atherosclerosis.2008.01.003.
12. Burke A.P., Kolodgie F.D., Farb A. et al. Morphological predictors of arterial remodeling in coronary atherosclerosis. Circulation 2002;105(3):297-303. PMID: 11804983.
13. Varnava A.M., Mills P.G., Davies M.J. Relationship between coronary artery remodeling and plaque vulnerability. Circulation 2002;105(8):939-43. PMID: 11864922.
14. Stary H.C., Chandler A.B., Dinsmore R.E. et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological classification of atherosclerosis: a report from the Committee
on Vascular Lesions of the Council on Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation 1995;92(5):1355-74. PMID: 7648691.
15. Libby P., Theroux P. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulation 2005;111(25):3481-8.
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 105.537878. PMID: 15983262.
16. Virmani R., Burke A.P., Farb A., Kolod-gie F.D. Pathology of the vulnerable plaque. J Am Coll Cardiol 2006;
47(8 Suppl):C13-8.
DOI: 10.1016/j.jacc.2005.10.065.
PMID: 16631505.
17. Campbell I.C., Suever J.D., Timmins L.H. et al. Biomechanics and inflammation
in atherosclerotic plaque erosion and plaque rupture: implications for cardiovascular events in women. PLoS One 2004;9(11):e111785. DOI: 10.1371/journal.pone.0111785.
18. Naghavi M., Libby P., Falk E. et al. From vulnerable plaque to vulnerable patient: a call for new definitions and risk assessment strategies: Part I. Circulation 2003;108(14):1664-72. DOI: 10.1161/01.
CIR.0000087480.94275.97. MID: 14530185.
19. Libby P., Pasterkamp G. Requiem for the "vulnerable plaque". Eur Heart J 2015;36(43):2984-7.
DOI: 10.1093/eurheartj/ehv349.
20. Aikawa M., Rabkin E., Okada Y. et al. Lipid lowering by diet reduces matrix me-talloproteinase activity and increases collagen content of rabbit atheroma: a potential mechanism of lesion stabilization. Circulation 1998;97(24):2433-44. PMID: 9641696.
21. Guo R.W., Yang L.X., Wang H. et al. Angiotensin II induces matrix metallopro-teinase-9 expression via a nuclear factor-kappaB-dependent pathway in vascular smooth muscle cells. Regul Pept 2008;147(1—3):37—44.
DOI: 10.1016/j.regpep.2007.12.005.
22. Schonbeck U., Libby P. Inflammation, immunity, and HMG-CoA reductase inhibitors: statins as anti-inflammatory agents? Circulation 2004;
109(21 Suppl 1):II18—26.
DOI: 10.1161/01.CIR.0000129505.34151.23.
PMID: 15173059.
23. Jamil G., Jamil M., Alkhazraji H. et al. Risk factor assessment of young patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiovasc Dis 2013;3(3):170-4. PMID: 23991352.
24. Larsen G.K., Seth M., Gurm H.S. The ongoing importance of smoking as a powerful risk factor for ST-segment elevation myocardial infarction in young patients. JAMA Intern Med 2013;173(13):1261-2. DOI: 10.1001/jamainternmed.2013.6075.
25. Eliason M., Storrie D. Job loss is bad for your health — Swedish evidence on cause-specific hospitalization following involuntary job loss. Soc Sci Med 2009;68(8):1396-406.
DOI: 10.1016/j.socscimed.2009.01.021.
26. Herbig B., Dragano N., Angerer P. Health in the long-term unemployed. Dtsch Arztebl Int 2013;110(23—24):413—9. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0413.
27. Давидович И.М., Малай Л.Н., Кутишенко Н.П. Отдаленные результаты и приверженность терапии у пациентов после острого инфаркта миокарда: данные регистра (г. Хабаровск). Клиницист 2016—2017;(4— 1): 36-44. [Davidovich I.M., Malay L.N., Kutishenko N.P. The analysis of long-term outcomes and adherent to treatment in patients after myocardial infarction: Khabarovsk Register Data. Klinitsist = Clinician 2016-2017;(4-1):36-44.
(In Russ.)].
28. Torabi A., Cleland J.G., Rigby A.S. et al. Development and course of heart failure after a myocardial infarction in younger
and older people. J Geriatr Cardiol 2014;11(1):1 — 12. DOI: 10.3969/j.issn.1671-5411.2014.01.002.
29. D'Ascenzo F., Biondi-Zoccai G., Moretti C. et al. TIMI, GRACE and alternative risk scores in acute coronary syndromes: a meta-analysis of 40 derivation studies on 216.552 patients and
of 42 validation studies on 31.625 patients. Contemp Clin Trials 2012;33(3):507-14. DOI: 10.1016/j.cct.2012.01.001.
30. Baptista S.B., Farto e Abreu P., Loureiro J.R. et al. PAMI risk score for mortality prediction in acute myocardial infarction treated with primary angioplasty. Rev Port Cardiol 2004;23(5):683-93. PMID: 15279453.
31. Halkin A., Singh M., Nikolsky E. et al. Prediction of mortality after primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction: the CADILLAC risk score. J Am Coll Cardiol 2005;45(9):1397-405.
DOI: 10.1016/j.jacc.2005.01.041. PMID: 15862409.
32. Шмидт Е.А., Бернс С.А., Осокина А.В. и др. Шкала прогнозирования неблагоприятных исходов у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, подвергшихся неотложному чрескожному коронарному вмешательству. Терапевтический архив 2014;86(4):13-8. [Schmidt E.A., Berns S.A., Osokina A.V. et al. Scale prediction of ad-
verse outcomes in patients with myocardial infarction with ST-segment elevation undergoing emergency percutaneous coronary intervention. Terapevticheskiy arkh-iv = Therapeutic Archive 2014;86(4):13-8. (In Russ.)].
33. Белая И.Е., Коломиец В.И., Мусаева Э.К. Значимость лабораторных показателей в прогнозировании исходов острого инфаркта миокарда. Клиницист 2017;(1):29-35. [Belaya I.E., Kolomi-ets V.I., Musaeva E.K. Significance of laboratory parameters in prognosis of outcomes of acute myocardial infarction. Klinitsist = Clinician 2016-2017;(4-1): 29-35. (In Russ.)].
E
re
E
15 —1
