CC BY
23
животе схваткообразного характера, жидким стулом со слизью и кровью).
2. На современном этапе сохраняется чувствительность шигеллы Флекснера 2а к антибиотикам фторхинолонового ряда (ципрофлок-сацина гидрохлорид) и группе цефалоспоринов II поколения (цефуроксим), что подтверждено терапевтической эффективностью их применения при лечении тяжелых форм острой дизентерии Флекснера 2а.
3. На основании результатов, полученных при анализе клинической эффективности применения антибиотиков фторхинолонового ряда следует полагать, что лучший эффект получен при лечении ципрофлоксацина гидрохлоридом: менее продолжительные сроки купирования симптомов общей интоксикации, диарейного синдрома, критерий излеченности достигает 96%, койко-день 12,4±0,9 сут., отсутствие летальных исходов заболевания.
Литература
1. Борзунов В. М., Чебыкин А. М. Принципы интенсивной терапии в лечении больных острой дизентерией Флекснера 2а. Вестник УГМА. Екатеринбург, 2000. Вып. 8: 116-121.
2. Дмитраченко Т. И., Семенов В. М. Аминогликозиды: проблемы и перспективы использования в клинической практике. Вестник фармации.— 1999; 1-2: 29-33.
3. Дмитраченко Т. И., Семенов В. М., Жильцов И. В., Белохвостова Н. Ж. Анализ эффективности различных
этиотропных препаратов при лечении больных острой дизентерией. Актуальные вопросы теоретической и практической медицины: Тезисы докладов 55-й научной сессии ВГМУ. Витебск, 2000. 136-137.
4. Дмитраченко Т. И., Семенов В. М., Титов Л. П. Резистентность шигелл и сальмонелл к антибиотикам. Бел-НИИЭМ — практическому здравоохранению: Информационно-аналитический бюллетень. Минск, 2000. 49-55.
5. Проволоцкий Е. П., Дмитраченко Т. И., Семенов В. М. Экономическая эффективность терапии тяжелых форм острой дизентерии Флекснера. Актуальные вопросы теоретической и практической медицины: Тезисы докладов 55-й научной сессии ВГМУ. Витебск, 2000. 141-142.
6. Рахманова А. Г., Неверов В. А., Цинзерлинг В. Ф., Ро-маненкова Н. И. и др. О лечении среднетяжелых и тяжелых форм дизентерии Флекснера 2а. Казанский медицинский журнал. 1999; 4: 82-85.
7. Рахманова А. Г., Неверов В. А., Цинзерлинг В. Ф. Применение офлоксацина (Таривида) в терапии шигелле-за Флекснера. Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. СПб., 2000. 136-139.
8. Semenov V. M., Dmitrachenko T. I., Azarionok M. K., Zhiltsou I. V. Susceptibility of Shigellas found on the territory of Belarus to antibiotics. J. Antimicrobal Chemoterapy. 1999; V.44. Suppl. A: 93.
9. Семенов В. М. Дмитраченко Т. И. Этиотропная терапия бактериальных кишечных инфекций. Медицинские новости. 2000; 2: 32-36.
10. Семенов В. М., Дмитраченко Т. И. Резистентность ши-гелл к антибактериальным препаратам. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2001; Т.3. Приложение 1: 33.
11. Глянц С. Медико-биологическая статистика /Пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459.
Характеристика особотяжелого течения Иау-инфекции и острой ИЬу-инфекции и особенности лечения
Д. В. Русляков, П. Л. Кузнецов, В. М. Борзунов
ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Росздрава», кафедра инфекционных болезней
Резюме
На современном этапе фулъминантная форма вирусных гепатитов А и В сохраняет свои классические проявления: появлением острой печеночной энцефалопатии, признаков массивного некроза гепатоцитов с последующим присоединением геморрагического и гепатореналъного синдромов. Лабораторные изменения характеризуются гипербилирубинемией с преобладанием прямой фракции, повышением трансфераз: АсАТ, АлАТ с последующим их резким уменъше-нием, повышением тимоловой пробыв, щелочной фосфотазыс, мочевиныI, гиперкреатининемией, тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и критическим уменъшением протромбинового индекса. Получены^ данн-ые об успешном применении препарата Ь-орнитин-Ь-аспартат по уменъ-шению продолжителъности клинических проявлений, сокращению сроков нормализации лабораторные показателей, сроков пребывания в стационаре и снижению леталъности у болъны^х фулъминантной формой вирусных гепатитов А и В.
Ключевые слова: фулъминантныш вирусным гепатит, острая печеночная недостаточ-ностъ, Ь-орнитин-Ь-аспартат.
Русляков Дмитрий Викторович — ассистент кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО УГМА Росздрава; Кузнецов Павел Леонидович — к.м.н., ассистент кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО УГМА Росздрава; Борзунов Виктор Михайлович — д.м.н.? профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней ГОУ ВПО УГМА Росздрава.
Введение
Течение вирусных гепатитов широко вариабельно: от латентных до особотяжелых (фульминантных) форм с развитием печеночной недостаточности. Вирусы гепатитов разной этиологии занимают первое место среди всех причин, приводящих к фульминантной печеночной недостаточности, составляя 50-60% от всех случаев острой печеночной недостаточности [1, 2, 3].
Общая летальность от фульминантных вирусных гепатитов (ФВГ) составляет 50-100% [4, 5, 12]. По данным Г. Г. Онищенко [6] ежегодно в стране от острого вирусного гепатита В (ОВГВ) умирает около 800 больных, а в мире до 2 млн. человек (из них около 100 тыс. от фульминантной формы).
Иммунный ответ на внедрение инфекционного патогена может быть адекватным, избыточным или недостаточным. При избыточной реакции возможна аутоагрессия и повреждение здоровых тканей. Развитие массивного некроза печени при тяжелых формах ОВГВ в подавляющем большинстве случаев объясняется чрезмерным гипериммунным ответом макроорганизма на внедрение возбудителя в гепатоциты. Патологический процесс при фуль-минантной форме вирусных гепатитов сопровождается аутоиммунными нарушениями, развитием массивного некроза гепатоцитов с нарастающей эндогенной интоксикацией, прогрессирующим нарушением сознания с развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ), осложняющейся отеком — набуханием головного мозга, различной степени выраженности геморрагическим синдромом, реже, присоединяющейся почечной недостаточностью и вторичной инфекцией. Эндогенные нейротоксины и аминокислотный дисбаланс являются основными факторами синдрома интоксикации, который приводит к развитию печеночной энцефалопатии при фульминантной форме вирусных гепатитов [ 1, 7, 11].
Сохраняющаяся последние годы на неизменном уровне летальность от ФВГ требует поиска новых патогенетических подходов в терапии больных данной категории [8]. Поскольку эффективность этиотропной противовирусной терапии острых вирусных гепатитов изучена недостаточно, а трансплантация печени при фульминантной печеночной недостаточности в РФ сохраняется малодоступной в силу разнообразных причин, основным методом терапии данной категории больных остается патогенетический [10, 11, 13].
Последние годы находит широкое применение в лечении печеночной энцефалопатии препарат Ь-орнитин-Ь-аспартат оказывающий дезинтоксикационное, гипоаммониемическое и
гепатопротективное действие. В литературе имеются единичные описания применения данного препарата при фульминантной форме острых вирусных гепатитов [9]. Вышеизложенное подтвердило целесообразность проведения оценки применения препарата орнитин-Ь-ас-партат у больных фульминантной формой острых вирусных гепатитов.
Цель исследования — оценить терапевтическую эффективность препарата Ь-орнитин-Ь-аспартат у больных фульминантной формой острых вирусных гепатитов А и В.
Материалы и методы
В работе представлены результаты клинико-морфологического обследования 68 больных фульминантной формой острых вирусных гепатитов А и В, находившихся на лечении во II, III инфекционном отделениях и отделении реанимации и интенсивной терапии клиники инфекционных болезней УГМА на базе ГКБ № 40 г. Екатеринбурга, гепатитном отделении и палате интенсивной терапии ЦГБ №2 г. Екатеринбурга в период с 1996 по 2006 гг. Нами наблюдались больные, переносившие фульми-нантную форму вирусного гепатита А — 19 чел. и острого вирусного гепатита В — 49 чел.
Диагноз у больных подтверждался обнаружением в сыворотке крови маркеров ОВГ: гепатита А (апУ-НАУ ^М), гепатита В (HBsAg, HВeAg, anti-HBeAg, апй-НВсог ^М, ап^-НВсог ^С), определяемых в ИФА с помощью тест-систем НИИ вакцин и сывороток (Москва), предприятия «Радиопрепарат» Института ядерной физики АН Узбекистана, МНТК «Биоген» Института органического синтеза АН Латвии, российско-швейцарского СП «ДИА-плюс» (Москва), НПО «Вектор» (Москва), предприятия по производству бактериальных препаратов ИЭМ им. Н. Ф. Гамалеи. Использовалась полимеразная цепная реакция у 22 больных (32,4%).
Общий анализ крови проводился по общепринятой методике. Анализ мочи проводился по общепринятой методике, с реакцией на уробилин и желчные пигменты. Биохимическое исследование крови включало комплекс тестов, рекомендованных приказом М3 СССР № 408 (1989 г.): определение уровня общего билирубина и его фракций по Jendrassik Ь. И. et а1., (1972), активности аланинаминотрансфера-зы и аспартатаминотрансферазы по Колб В. Г. с соавт. (1976), тимоловой пробы по Коларе-ву С. с соавт., (1975), активности щелочной фос-фатазы по Bodansky А. (1933), уровня общего белка по биуретовой реакции, в соответствии с «Методическим руководством по применению унифицированных клинических лабораторных методов исследования» (М3 СССР, 1973, 1977),
сахара, мочевины, креатинина. Определялась показатели гемостаза: протромбиновый индекс (ПТИ) методом К^к (Балуда В.П. с соавт., 1980), определение фибриногена по Р. А. Руд-берг (1961), уровень тромбоцитов методом подсчета количества тромбоцитов в камере Горяева с использованием фазово-контрастного микроскопа (Иванов Е. П., 1983). Использовались лабораторные общеклинические методы исследования: для оценки ДВС-синдрома — уровень ПТИ (менее 40%), тромбоцитопения (менее 100х109/л) и гипофибриногенемия (менее 1500 мг/л); для оценки почечной недостаточности — повышение содержания в крови мочевины более 8,3 ммоль/л и креатинина свыше 106 мкмоль/л.
Для сравнения эффективности методов лечения было составлено две группы, сопоставимые по возрастному, половому составу, социальному положению, срокам госпитализации, тяжести клинических проявлений, степени ОПЭ: I группа (37 чел.) — больные фульми-нантной формой вирусного гепатита А (ВГА) (8 чел.) и острого вирусного гепатита В (ОВГВ) (29 чел.), которые получали базисную терапию и глюкокортикостероидные гормоны, и II группа (31 чел.) — больные фульминантной формой ВГА (11 чел.) и ОВГВ (20 чел.), которые получали в составе комплексной терапии препарат Ь-орнитин-Ь-аспартат.
Среди 68 больных фульминантной формой ВГА и ОВГВ преобладали мужчины — 36 чел. (52,9%) и женщины — 32 чел. (47,1%). Среди заболевших доминировали лица трудоспособного возраста: от 16 до 20 лет— 23,6%, 21-30 лет — 26,4%, 31-40 лет — 23,6%, 41-50 — 16,7%, 51 и старше — 9,7%. В социальных группах заболевание регистрировалось: у рабочих— 16 чел. (23,5%), служащих— 13 чел. (19,1%), учащихся и студентов— 19 чел. (27,9%), не работающих — 20 чел. (29,5%).
Всем больным проводилась патогенетическая терапия, включающая: базисную, де-зинтоксикационную, дегидратационную, гормонотерапию, реологическую, коррекцию гемостаза, оксигенотерапию, витаминотерапию. Ь-орнитин-Ь-аспартат назначался больным при поступлении внутривенно в дозе 20-40 г/сут: у пациентов с благоприятным исходом продолжительность применения составила 6,1 ±0,5 сут., введение прекращалось через 2 сут. после купирования признаков ОПЭ; с летальным исходом — 7,8±0,5 сут.
Полученные данные обрабатывали с применением методов вариационной статистики. Достоверным считали различия при р<0,05. Статистическую значимость различий между группами определяли с помощью двустороннего критерия Фишера [14].
Результаты
3а период с 1996 по 2006 гг. фульминант-ная форма вирусного гепатита А развивалась в
0,32% от всех случаев, с преобладанием возрастной группы от 16 до 30 лет (84,2%). 3або-леваемость у мужчин — 52,6% и женщин — 47,4%. По социальному статусу преобладали неработающие (31,6%), студенты (26,3%), рабочие (21,1%) и служащие (21,1%). Больные поступали в стационар на 6,5±0,6 день болезни и на 3,2±0,5 день желтухи. Продолжительность преджелтушного периода в данной группе пациентов составила 3,6±0,6 дня и наблюдались гриппоподобный (47,4%), смешанный (21,1%), диспепсический (21,1%) и астеновегетативный (10,5%) варианты.
В клинической картине желтушного периода фульминантного течения ВГА до развития симптомов печеночной энцефалопатии у больных наблюдалось развитие симптомов общей интоксикации (100%): повышенная утомляемость (89,5%), диффузная (57,9%) или локализованная (42,1%) головная боль, нарушение ритма сна (42,1%), выраженная сонливость (52,6%). Из диспепсических жалоб преобладали: снижение аппетита (68,4%), тошнота периодического (31,6%) и постоянного характера (68,4%), рвота (26,3%), постоянная горечь во рту (26,3%), кашицеобразный стул до двухтрех раз (21,1%), запоры (26,3%). Болевой синдром в правом подреберье или эпигастрии (36,8%), тяжесть и дискомфорт в областях живота той же локализации (63,2%). Реже встречались кожный зуд (15,8%) и проявления геморрагического синдрома (10,5%). Желтушный синдром и холурия зарегистрированы у всех пациентов (100%), ахолия (68,4%), выявлялись гепатомегалия (100%), спленомегалия (31,6%), лихорадка (73,7%), тахикардией до 102,2±6,2 уд/мин — у 13 чел. (68,4%).
Острая печеночная энцефалопатия развилась у 19 чел. (100%): у 5 чел. (26,3%)— при поступлении в стационар, а у 14 чел. (73,7%) в течение 8,4±0,7 сут. в процессе динамического наблюдения и лечения в отделениях.
Основные нервно-психические нарушения: дезориентация во времени, месте и личности— 12 чел. (63,2%), сонливость— 10 чел. (52,6%), апатия — 8 чел. (42,1%), ошибки при выполнении простых умственных задач — 7 чел. (36,8%), преходящее обморочное состояние — 5 чел. (26,3%), противоречивость в деталях анамнеза при расспросе — 5 чел. (26,3%), психомоторное возбуждение — 5 чел. (26,3%), нарушение координации мелких движений — 4 чел. (21,1%), беспокойство— 4 чел. (21,1%), эйфоричность — 4 чел. (21,1%), головокружение — 3 чел. (15,8%), инверсия сна с наличием кошмарных сновидений— 3 чел. (15,8%), появ-
ление симптома «хлопающего тремора» — 3 чел. (15,8%), мелькание «мушек» перед глазами — 2 чел. (10,5%), зрительные галлюцинации — 2 чел. (10,5%), появление длительной икоты — 1 чел. (5,3%), постоянная зевота —
1 чел. (5,3%).
Длительность ОПЭ составила 4,1±0,9 сут. Максимальное угнетение сознания до преко-мы I зарегистрировано у 7 чел. (36,8%), до пре-комы II — у 4 чел. (21,1%), до комы I — у 3 чел. (15,8%), до комы II— у 5 чел. (26,3%). волнообразного течения острой печеночной энцефалопатии не зафиксировано.
Клинические признаки массивного некроза гепатоцитов наблюдались у 19 чел. (100%): сокращение размеров печени — у 10 чел. (52,6%), печеночный запах— у 3 чел. (15,8%), одновременное сокращение размеров печени и появление «печеночного» запаха — у 6 чел. (31,6%).
Клиническими проявлениями геморрагического синдрома являлись: геморрагическая сыпь — 12 чел. (63,2%), кровоточивость из мест инъекций — 7 чел. (36,8%), кровотечение: желудочное— 6 чел. (31,6%), носовое— 5 чел. (26,3%), маточное — 2 женщин (22,2%), десневое — 2 чел. (10,5%). Сочетание различных вариантов геморрагического синдрома наблюдалось у 8 пациентов (42,1%).
Гепаторенальный синдром клинико-лабо-ратрно выявлен у 10 чел. (52,6%) и характеризовался: олигоанурией — 8 чел. (42,1%), жаждой и сухостью слизистых — 8 чел. (42,1%), периферическими отеками — 5 чел. (26,3%), сочетанием симптомов гепаторенального синдрома — 8 чел (42,1%).
У больных фульминантной формой вирусного гепатита А наблюдалась очередность появления признаков острой печеночной энцефалопатии и некроза гепатоцитов: у 6 чел. (31,6%) наблюдалось раннее появление признаков ОПЭ, у 1 чел. (5,3%) первично выявлялись признаки некроза гепатоцитов и у 12 больных (63,2%) — одновременное появление ОПЭ и некроза печени. Развитие геморрагического синдрома и ОПЭ: у 3 чел. (15,8%) геморрагический синдром развивался после нарушения сознания, у 7 чел. (36,8%) первично выявлялись признаки геморрагического синдрома и у 9 чел. (47,4%) — одновременное появление ОПЭ и геморрагического синдрома. У всех наблюдаемых больных зарегистрировано сочетание клинических признаков некроза гепатоцитов и геморрагического синдрома: у 3 чел. (15,8%) первично развивались признаки некроза гепатоцитов, у 5 чел. (26,3%) — геморрагический синдром и у 11 чел. (57,9%) — одновременное появление некроза гепатоцитов и геморрагического синдрома.
Фульминантное течение вирусного гепатита А характеризовалось нарушением биохимических показателей крови: гипербилирубинеми-ей до 187,5±12,9 мкмоль/л, с преобладанием прямой фракции до 96,8±8,1 мкмоль/л, повышением тимоловой пробы до 14,1±0,3 ЕД, ги-перферментемией: АсАТ до 258,6±17,4 МЕ, АлАТ до 289,7±18,6 МЕ и повышением щелочной фосфотазы до 280,7±9,5 МЕ, гиперк-реатининемией до 129,3±5,4 мкмоль/л, повышением мочевины до 8, 9± 0,9 ммоль/л, тромбоцитопенией до 127,2±19,2х10э/л, гипо-фибриногенемией до 1,5±0,4 г/л и критическим уменьшением прокоагулянтов — протром-бинового индекса до 49,1±4,7%.
Фульминантная форма острого вирусного гепатита В развивалась в 0,86% от всех случаев, с преобладанием возрастной группы от 16 до 50 лет (87,8%). 3аболеваемость у женщин (51,0%) и мужчин (49,0%). По социальному статусу: студенты (32,7%), неработающие (30,6%), рабочие (20,4%) и служащие (16,3%). Больные поступали в стационар на 7,1±0,9 сут. болезни и 4,1±0,4 сут. желтухи. Продолжительность преджелтушного периода составила 4,7±0,5 сут. и наблюдались диспепсический (38,8%), смешанный (32,7%), астеновегетативный (22,4%) и артралгический (4,1%) варианты его течения.
Желтушный период характеризовался: повышенной утомляемостью (93,9%), диффузной головной болью (81,6%), сонливостью (73,5%), нарушением ритма сна (65,3%), снижением аппетита (81,6%), постоянной тошнотой (79,6%), рвотой (61,2%), горечью во рту (89,8%), кашицеобразным стулом до 3 раз/сут. (30,6%), болью в эпигастрии и правом подреберье (55,1%), чувством тяжести и дискомфорта в правом подреберье (44,9%), геморрагическим синдромом (42,9%), кожным зудом (46,9%), суставными и мышечными болями (40,8%), гепатомегалией (100%), спленомегалией (57,4%), желтушным окрашиванием кожи и слизистых (100%), хо-лурией (100%), осветлением кала (71,4%), лихорадкой (36,7%), тахикардией до 114,5±9,4 уд/ мин — у 34 чел. (69,4%).
Острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ) развилась у 49 чел. (100%): у 16 чел. (32,7%) — при поступлении в стационар, а у 33 чел. (67,3%) в течение 5,2±0,6 сут. в процессе динамического наблюдения и лечения в отделениях. Основные симптомы ОПЭ: сонливость — 27 чел. (55,1%), дезориентация во времени, месте и личности — 27 чел. (55,1%), апатия — 25 чел. (51,0%), противоречивость в деталях анамнеза при расспросе — 20 чел. (40,8%), ошибки при выполнении простых умственных задач — 18 чел. (36,7%), головокружение — 14 чел. (28,6%), нарушение координации мелких движений — 11 чел. (22,4%). Длительность ОПЭ составила
7,3±0,5 сут. Максимальное угнетение сознания до прекомы I регистрировалось у 8 пациентов (16,3%), до прекомы II— у 5 чел. (10,2%), до комы I— у 6 больных (12,2%), до комы II— у 30 чел. (61,2%). Волнообразное течение ОПЭ отмечено у 8 чел. (16,3%).
Клинические признаки массивного некроза гепатоцитов наблюдались у 49 чел. (100%): сокращение размеров печени — у 24 чел. (49,0%), печеночный запах — у 6 чел. (12,2%), одновременное сокращение размеров печени и появление «печеночного» запаха — у 19 чел. (38,8%).
Клиническими проявлениями геморрагического синдрома являлись: обильная геморрагическая сыпь — 36 чел. (73,5%), кровоточивость из мест инъекций — 23 чел. (46,9%), кровотечение: желудочное — 31 чел. (63,3%), маточное — 7 женщин (28,0%), десневое — 11 чел. (22,4%), носовое— 10 чел. (20,4%), из мочевых путей — 5 чел. (10,2%). Сочетание различных вариантов геморрагического синдрома наблюдалось у 26 пациентов (53,1%).
Гепаторенальный синдром клинико-лабо-ратрно выявлен у 44 чел. (89,8%) и характеризовался: олигоанурией — 22 чел. (44,9%), жаждой и сухостью слизистых — 21 чел. (42,9%), периферическими отеками — 10 чел. (20,4%), сочетанием симптомов гепаторенального синдрома — 33 чел (67,3%).
Очередность появления симптомов острой печеночной энцефалопатии и некроза гепато-цитов: у 20 чел. (40,8%) появление симптомов ОПЭ первично, у 3 чел. (6,1%) — вторично и у 26 чел. (53,1%) наблюдалось одновременное их появление. Развитие геморрагического синдрома и ОПЭ проявлялось: у 25 чел. (51,0%) развитие ОПЭ и последующее присоединение геморрагического компонента, у 15 чел. (30,6%) одновременное проявление ОПЭ и геморрагического синдрома, и у 9 чел. (18,4%) признаки геморрагического синдрома были первичны. Сочетание геморрагического синдрома с признаками некроза печени наблюдалось у 49 чел. (100%): у 19 чел. (38,8%) — предшествовали признаки некроза гепатоцитов, у 16 чел. (32,7%) — геморрагический синдром, и у 14 чел. (28,6%) — их одновременное проявление.
Нарушения биохимических показателей крови: гипербилирубинемия до 258,7±17,4 мкмоль/л с преобладанием прямой фракции 141,4±10,6 мкмоль/л, повышение тимоловой пробы до 10,2±0,9 ЕД, гиперферментемия: АлАТ до 385,2±18,5 МЕ и АсАТ до 396,3±18,9 МЕ, повышение щелочной фосфатазы до 409,6±20,2 МЕ, гиперкреатининемия до 160,6±9,4 мкмоль/л, повышение мочевины до 12,2±1,0 мкмоль/л, тромбоцитопения до 106,5±22,8х109/л, гипофибриногенемия до
1.1 ±0,2 г/л и критическое уменьшение ПТИ до 43,1±8,8%.
При фульминантной форме ВГА у больных, получавших в составе комплексной терапии Ь-орнитин-Ь-аспартат, отмечается уменьшение продолжительности сроков прекомы I в 1,4 раза, прекомы II— в 1,5 раза, комы I— в
1.2 раза и комы II — в 1,3 раза по сравнению с больными I группы. Отмечалось сокращение сроков длительности признаков массивного некроза гепатоцитов: симптома «таяния печени» в 1,3 раза, печеночного запаха — в 1,2 раза, тахикардии— в 1,2 раза, гипертермии— в 1,2 раза. Снизились сроки купирования геморрагического синдрома: геморрагической сыпи — в 1,2 раза, желудочного кровотечения — в 1,2 раза, носового кровотечения — в 1,3 раза, макрогематурии — в 1,2 раза, маточного кровотечения— в 1,4 раза, кровоточивости из мест инъекций— в 1,3 раза, десневого кровотечения — в 1,2 раза. Отмечалось уменьшение продолжительности сроков гепаторенального синдрома: олигурии — в 1,5 раза, жажды и сухости слизистых— в 1,4 раза, периферических отеков— в 1,4 раза. Сократились сроки нормализации лабораторных показателей: нормализация общего, прямого и непрямого билирубина сыворотки крови сокращалась в 1,3-1,3-1,3 раза соответственно, нормализация АСТ, АЛТ — в 1,2-1,2 раза соответственно, тимоловой пробы — в 1,2 раза, щелочной фосфотазы— в 1,4 раза, гиперкреатининемии— в 1,3 раза, повышения мочевины — в 1,3 раза, тромбоцитопении — в
1.2 раза, гипофибриногенемии — в 1,2 раза, снижения ПТИ — в 1,2 раза. Длительность желтушного периода в группе больных фульми-нантной формой ВГА с благоприятным исходом, получавшим в составе комплексной терапии препарат Ь-орнитин-Ь-аспартат, сократилась в 1,2 раза. Сроки пребывания в стационаре уменьшились в 1,2 раза. Показатели летальности у больных фульминантной формой ВГА во
II исследуемой группе сократились по сравнению с I группой в 1,7 раза.
При фульминантной форме ОВГВ у больных, получавших в составе комплексной терапии Ь-орнитин-Ь-аспартат, по сравнению с I группой, отмечается уменьшение продолжительности сроков прекомы I — в 1,3 раза, прекомы II— в 1,3 раза, комы I— в 1,2 раза, а комы II— в 1,1 раза; признаков массивного некроза гепатоцитов: симптома «таяния печени» — в 1,1 раза, печеночного запаха — в 1,2 раза, тахикардии — в 1,3 раза, гипертермии — в 1,2 раза. Уменьшились сроки купирования геморрагического синдрома: геморрагической сыпи— в 1,1 раза, желудочного кровотечения — в 1,3 раза, носового кровотечения — в
1.2 раза, макрогематурии — в 1,2 раза, маточ-
Таблица Показатели исходов заболевания пациентов фульминантной формой острых вирусных гепатитов А и В в двух сравниваемых группах
1 группа больных, п = 37 II группа больных, п = 31
Фульминант-ная форма выздоровление летальный исход Фульми нантная форма выздоровление летальный исход
абс. % абс. % абс. % абс. %
ВГА п = 8 3 37,5 5 62,5 ВГА п = 11 7 63,6 4 36,4
ОВГВ п = 29 9 31,0 20 69,0 ОВГВ п = 20 10 50,0 10 50,0
Всего 12 32,4 25 67,6 Всего 17 54,8 14 45,2
ного кровотечения— в 1,3 раза, кровоточивости из мест инъекций— в 1,2 раза, десневого кровотечения— в 1,3 раза; гепаторенального синдрома: олигурии— в 1,4 раза, жажды и сухости слизистых — в 1,3 раза, периферических отеков— в 1,2 раза; нормализации лабораторных показателей: нормализация общего, прямого и непрямого билирубина сыворотки крови сокращалась в 1,2-1,2-1,2 раза соответственно, нормализация АсАТ, АлАТ— в 1,3-
1,3 раза соответственно, тимоловой пробы — в
1,3 раза, щелочной фосфотазы — в 1,3 раза, гиперкреатининемии— в 1,2 раза, повышения мочевины — в 1,3 раза, тромбоцитопении — в
1,2 раза, гипофибриногенемии — в 1,2 раза, снижения ПТИ — в 1,2 раза. Длительность желтушного периода во II группе больных с благоприятным исходом, сократилась в 1,2 раза. Сроки пребывания в стационаре уменьшились в 1,2 раза, летальность сократилась в 1,4 раза, по сравнению с I группой (таблица).
Выводы
1. Вирусные гепатиты А и В сохраняют свое классическое течение с развитием фуль-минантной формы при ВГА в 0,32% и ОВГВ в 0,86% от всех случаев и характеризуются клиническими признаками: появлением острой печеночной энцефалопатии, признаков массивного некроза гепатоцитов с последующим присоединением геморрагического и гепаторенального синдромов.
2. Течение фульминантной формы острых вирусных гепатитов А и В характеризуется ги-пербилирубинемией с преобладанием прямой фракции, повышением трансфераз: АсАТ, АлАТ с последующим их резким уменьшением, повышением тимоловой пробы, щелочной фосфотазы, мочевины, гиперкреатининемией, тромбоцитопенией, гипофибриногенемией и критическим уменьшением протромбинового индекса.
3. Применение в комплексной терапии препарата L-орнитин-Ь-аспартат приводит к уменьшению продолжительности клинических 14. проявлений, сокращению сроков нормализации
лабораторных показателей, сроков пребывания в стационаре и снижению летальности у больных фульминантной формой ВГА— в 1,7 раза и ОВГВ— в 1,4 раза.
Литература
1. Ивашкин В. Т. Болезни печени и желчевыводящих путей. М.: ООО «Издат. Дом «М-Вести», 2002. 372.
2. Васильев Ю. В. Печеночная энцефалопатия. Consilium medicum. Прил. «Гастроэнтерология». 2002; 2: 14-16.
3. Ishikawa K., Hasegawa K., Naritomi T. Prevalence of herpesviridae and hepatitis virus sequences in the livers of patients with fulmin ant hepatitis of unknown etiology in Japan. Journal of Gastroenterology. 2002; 37: 523-530.
4. Попиванова H. И., Иванова E. Г., Васильева П. П. Наш опыт в лечении эндогенной печеночной комы. Инфекционные болезни в практике терапевта. Харьков, 2001. 215-217.
5. Шкляр Г. М., Невзоров А. В., Петухова С. А., Маков-кина М. В. Применение противовирусной терапии в лечении фульминантных гепатитов. Гепатиты в практике терапевта, семейного врача и инфекциониста. Современные методы диагностики и терапии: Материалы науч.-практ. конф. Харьков, 2003. 297-298.
6. Онищенко Г. Г. Эпидемиологические особенности вирусных гепатитов. Журнал микробиологии. 2002; 1: 50-54.
7. Буеверов А. О. Печеночная энцефалопатия как основное проявление недостаточности функции печени. Русский Медицинский Журнал. 2001; Т. 9. 12: 545.
8. Сологуб Т. В., Романцов М. Г., Ледванов М. Ю. Особенности течения гемоконтактных вирусных гепатитов в зависимости от состояния внешней среды: пособие для врачей. М.: Медицина, 2004. 95.
9. Спиридонова Э. А., Ульянова Я. С., Соколов Ю. В. Использование препаратов Гепа-Мерц в комплексной терапии фульминантных вирусных гепатитов. Русский Медицинский Журнал. 2001; Т.9. 12: 552.
10. Ивашкин В. Т., Надинская М. Ю., Буеверов А. О. Печеночная энцефалопатия и методы ее метаболической коррекции. Болезни органов пищеварения. 2001; 3: 25-27.
11. Ковеленов А. Ю. Патогенетические особенности тяжелых форм острого вирусного гепатита В. Клинические перспективы в инфектологии: сб. науч. тр. С.-Пб., 2001. 98-99.
12. Лобзин Ю. В., Жданов К. В., Волжанин В. М., Гусев Д. А. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение. С-Пб.: «Фолиант», 2003. 192.
13. Ющук Н. Д., Кареткина Г. Н., Знойко О. О., Климова E. А.и др. Некоторые особенности современного гепатита А. Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика: Материалы VI Российско-Итальянской научной конференции. С.-Пб., 2000. 303.
Глянц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1998. 459.
