Индивидуальный прогноз эффективности применения компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК [615.814.1+615.84]:616.248-08

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПРОГНОЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПЬЮТЕРНОЙ ЭЛЕКТРОАКУПУНКТУРЫ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ

АСТМЕ

Е.В. ОСИПОВА, А.Б. ПЕСКОВ, С.Н. ЧУМАК, Н.П. ЧИСТЯКОВА, М.П. ХОХЛОВ, И.А. ГАЛУШИНА*

Фармакологическая доктрина терапии бронхиальной астмы (БА) предполагает постоянный (при средней и тяжелой формах) прием лекарственных препаратов. Для большинства их доказаны негативные побочные эффекты, особенно при длительном применении.

Поэтому исключительно актуальной является задача снижения фармакологической нагрузки на организм больного БА при сохранении контролируемости заболевания [1,2]. Для решения этой задачи применяются немедикаментозные способы лечения, в том числе компьютерная электроакупунктура (КЭАП).

Исследования, проведенные в Ульяновском государственном университете, показали, что включение КЭАП в комплексную терапию БА улучшает показатели функции внешнего дыхания, повышает качество жизни и способствует снижению доз препаратов базисной терапии заболевания [3]. Оказалось, что КЭАП наиболее эффективна при экзогенной форме заболевания, при отсутствии системной стероидозависимости и признаков гемодинамической перегрузки малого круга кровообращения [4]. Традиционные клинико-инструментальные показатели, применяемые для наблюдения за пациентами с БА, недостаточны для индивидуального прогноза эффективности КЭАП. По результатам исследований для решения этой задачи могут быть применены физические характеристики биологически активных точек (БАТ), в частности, их электрическое сопротивление [5].

Цель — разработать и клинически апробировать методику индивидуального прогноза эффективности КЭАП при БА.

Материал и методика — тип исследования: поисковое, проспективное, контролируемое, с применением рандомизации. Сроки проведения: 2006-2008 гг. Число добровольцев для первичного отбора: 193. Число вошедших в исследование пациентов - 161, исключенных - 41, включенных в анализ пациентов (не исключенных в процессе исследования) - 120.

Критерии включения в исследование: наличие верифицированного диагноза БА; экзогенная форма заболевания; средняя тяжесть заболевания на момент включения пациента в исследование; отсутствие полного или хорошего контроля заболевания (по GOLD, 2003) на момент включения пациента в исследование; как минимум шестимесячный анамнез применения базисных лекарственных препаратов (ингаляционных глюкокортикостероидов - иГКС), соответствующих рекомендациям GINA; наличие у пациента знаний о правильном применении противоастма-тических препаратов и владение «шаговой» системой увеличения/снижения доз. Критерии исключения из исследования: эндогенная или смешанная форма заболевания; тяжелое течение заболевания; клинические и/или ЭКГ-признаки хронического легочного сердца; наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на клиническое течение БА; постоянная форма мерцательной аритмии, синдром Вольфа - Паркинсона - Уайта, атриовентрикулярные блокады и др. состояния, представляющие риск развития опасных для жизни нарушений ритма сердца; наличие имплантированного кардиостимулятора; тактильная гиперчувствительность, непереносимость электрического тока; опухоли; геморрагический синдром; острые и хронические инфекционные заболевания в стадии обострения; декомпенсированные заболевания сердца, легких и др. внутренних органов; истощение; воспалительные процессы. Критерии вторичного (в процессе выполнения работы) исключения из исследования: необходимость изменения доз препаратов базисной терапии (иГКС), возникшая в процессе исследования; личное желание пациента.

Исследование включало 2 этапа. На 1-м этапе были осуществлены набор и динамическое клинико-инструментальное наблюдение пациентов контрольной (КГ, n=40) и I основной (ОГ, n=40) групп; на втором этапе - II ОГ (n=40). Пациентов вводили в исследование ступенчатым методом (на 1-м этапе -в равных количествах из ОГ и КГ - для минимизации влияния на результаты неучтенных факторов, в частности, погодных

*432009 г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, 42, Ульяновский государственный университет

условий). Второй этап начинался сразу по окончании 1-го. Общая продолжительность 1-го этапа составила 14 мес., 2-го -

8 месяцев. Первый этап исследования предполагал получение материала для первичного выделения предикторов эффективности КЭАП; 2-й этап предполагал поверку применимости установленных предикторов. Разделение пациентов на КГ и I ОГ, работа с которыми шла одновременно, во время 1-го этапа исследования произведено с применением генератора псевдослучайных чисел. Каждый пациент вел дневник, где ежедневно регистрировал дозы лекарственных препаратов, пиковой скорости выдоха (ПСВ) и динамику субъективного самочувствия.

Первый 2-месячный период («преднаблюдение») включал 2 контрольных точки (КТ), соответствовавших обязательным явкам пациентов (№1 и №2, в начале и конце периода соответственно). По результатам анализа дневников пациентов в КТ№2 производили исключение из исследования пациентов с изменившимися за период преднаблюдения среднесуточными дозами иГКС, а также пациентов с полным или хорошим контролем заболевания (по критериям GOLD 2003).

Период вмешательства (в КГ - период ожидания) имел продолжительность 3 месяца и в основных группах включал 3 ежемесячных пятидневных курса КЭАП. Период включал три КТ (№№ 3, 4, 5) - по окончании каждого курса КЭАП в основных группах (в КГ - по окончании каждого месяца). По результатам анализа дневников пациентов в КТ№5 производили исключение из исследования пациентов с изменившимися за период вмешательства (ожидания) среднесуточными дозами иГКС. Второй 2месячный период наблюдения («постнаблюдение») включал одну КТ (№6, в конце периода). По результатам анализа дневников пациентов в КТ№6 производили исключение из исследования пациентов с изменившимися за период постнаблюдения среднесуточными дозами иГКС. Включение пациентов в каждый этап исследования продолжали до достижения численности 40 человек в каждой из групп на выходе из исследования. Механизм набора групп для анализа обусловлен стремлением уменьшить число факторов, оказывающих влияние на клиническое состояние пациентов. Все зарегистрированные изменения происходили на фоне неизменных доз иГКС, и не зависели от базисной терапии. В каждой КТ пациенты проходили следующие обследования: клинический осмотр; оценку функции внешнего дыхания (ФВД); тесты САН и Спилбергера - Ханина [6-8].

Для лечения методом КЭАП применяли «Комплекс аппаратно-програмный для электропунктурной стимуляции КЭС-01-МИДА» производства ЗАО «МИДАУС» [9]. Использовали алгоритм лечения, предложенный Песковым А.Б. и соавт. [10]. Схема КЭАП при БА приведена в табл. 1. КЭАП применяли, не изменяя фармакологической терапии заболевания.

Таблица 1

Программа сеанса КЭАП-терапии больных БА

БАТ Тип* импульса Длит-сть импульса, мс Частота, Гц Длит-ть стимуляции, с

Шэнь-мэнь (лев.) 1 4 75 3G

Шэнь-мэнь (пр.) 1 4 75 3G

«Астма» (лев.) 1 4 5G 2G

«Астма» (пр.) 1 4 5G 2G

Надпочечник (л.) 1 4 7G 3G

Надпочечник (пр.) 1 4 7G 3G

Сердце1 (лев.) 1 1G 3G 15

Сердце 1 (пр.) 1 1G 3G 15

ЖВС (лев.) 1 4 7G 3G

ЖВС (пр.) 1 4 7G 3G

Лоб (лев.) 1 1G 3G 15

Лоб (пр.) 1 1G 3G 15

Затылок (лев.) 1 1G 3G 15

Затылок (пр.) 1 1G 3G 15

* - «1» - положительная равнобедренная трапеция

На протяжении каждого сеанса курса КЭАП в базе данных управляющего компьютера шла автоматическая регистрация электрического сопротивления (ЭС) каждой БАТ схемы (до и после сеанса). Среди больных, включенных в исследование, было 47 мужчин (39%) и 73 женщины (61%). Возраст пациентов составлял 34,2±2,7 лет (от 18 до 60 лет). Группы оказались сопоставимыми по возрастно-половым характеристикам и среднесуточным дозам препаратов базисной терапии (табл. 2). Дозы иГКС были пересчитаны на бесфреоновый беклометазона дипропионат (БДП) по рекомендациям ОГЫА-2006 [11].

Продолжительность заболевания на момент начала исследования составляла 3,6±1,8 лет (от 10 месяцев до 9 лет).

Таблица 2

Распределение пациентов, включенных в исследование, по среднесуточным дозам базисной терапии иГКС (в пересчете на беклометазона дипропионат), чел.

Г руппы Среднесуточные дозы БДП, мкг/сут.

250-500 500-1000 1000-1500 1500-2000

I осн.(n=40) 2 5 20 13

II осн. (n=40) 1 3 17 19

Контр. (n=40) 2 5 16 17

Всего 5 13 53 49

Статистический анализ вели по системе Statistica 6.0 (StatSoft). Достоверность различий рассчитывали по t-критерию Стьюдента (t-тест для не- и связанных случаев), непараметрического Cochran Q-test. Различия считали достоверными при р<0,05. Чувствительность и специфичность предложенного в ходе исследования показателя рассчитывали по стандартным клинико-эпидемиологическим формулам [12].

Результаты. Произведен частотный анализ симптомов, определяющих степень контроля БА, в I основной и контрольной группах, при сравнении периодов пред- и постнаблюдения, продолжительность каждого составила 2 месяца (табл. 3).

Таблица З

Распределение пациентов по степени контроля заболевания в периодах преднаблюдения и постнаблюдения, чел. / %.

Контроль

Преднаблюдение Постнаблюд ение

Полный Хор. Удовл. Полный Хор. Удовл.

ОГ. I 0/0 0/0 40/100 7/18** 18/45** 15/37**

КГ 0/0 0/0 40/100 2/5 8/20* 30/75

, - достоверное (p<0,05) различие с периодом преднаблюдения по Cochrane Q-тесту. “ - достоверное (p<0,05) различие с контрольной группой по Cochrane Q-тесту

Пациенты с отсутствием контроля над заболеванием в анализ не вошли (в связи с изменением доз базисной терапии они были исключены из исследования).

В результате 2-месячного постнаблюдения пациентов со среднетяжелой экзогенной БА, прошедших три пятидневных ежемесячных курса КЭАП (I ОГ) установлен достоверный рост доли пациентов с полным и хорошим контролем заболевания, статистически отличимым от такового в КГ (прошедшей трехмесячный период ожидания вместо периода вмешательства посредством КЭАП). В КГ зарегистрирован рост доли пациентов с хорошим контролем, связанный с улучшением наблюдения, включавшего образовательную работу с пациентами. Процент добровольцев с хорошим контролем в I ОГ превысил таковой в КГ более чем в 2 раза (p<0,05). Степень контроля заболевания не изменилась в результате вмешательства посредством КЭАП у 50% пациентов І ОГ и у 75% пациентов КГ. Включение КЭАП в терапию среднетяжелой экзогенной БА способствовало улучшению контроля заболевания; контролируемость БА за I период исследования улучшилась у 50% пациентов І ОГ и у 25% пациентов КГ; не все случаи улучшения контроля над БА в I ОГ обусловлены вмешательством КЭАП.

По признаку улучшения контроля над заболеванием пациенты I ОГ и КГ были разбиты на подгруппы 1 и 2: с улучшением контролируемости БА и без таковой соответственно. В результате получилось 4 подгруппы: ОІ1 - пациенты I ОГ с улучшившимся в ходе проведения исследования контролем заболевания (n=20); ОІ2 - пациенты I ОГ с не изменившимся в ходе проведения исследования контролем заболевания (n=20); К1 - пациенты КГ с улучшившимся в ходе исследования контролем заболевания (n=10); К2 - пациенты КГ с не изменившимся в ходе проведения исследования контролем заболевания (n=30). В полученных таким образом подгруппах проведен частотный анализ клинических симптомов, сравнение средних показателей ФВД и ряда характеристик психоэмоционального состояния пациентов. Эти критерии у пациентов сравниваемых подгрупп не различались в периоде преднаблюдения (КТ №1-2), что исключило возможность их применения для прогноза эффективности КЭАП при БА (табл. 4-6).

Таблица 4

Частота аускультативно выслушиваемых при форсированном выдохе сухих свистящих хрипов, %

Подгруппы Контрольные точки

Период преднаблюдения Период постнаблюдения

КТ№1 КТ№2 КТ№5 КТ№6

ОІ1 (n=20) 85 60 25** 45

ОІ2 (n=20) 90 70 50' 55

К1 (n= 10) 80 70 60 70

К (n=30) 87 80 87 93

* - достоверное (p<0,05) различие с периодом преднаблюдения по Cochrane Q-тесту (КТ№5 vs КТ№1; КТ№6 vs КТ№2). “ - достоверное (p<0,05) различие с соответствующей подгруппой по Cochrane Q-тесту (Oli vs OI2; К1 vs К2)

Таблица 5

Динамика показателя ОФВ1 пациентов, находившихся под наблюдением, % от индивидуальной нормы

Контрольные точки Подгруппы

ОІ1 (n=20) ОІ2 (n=20) Кі n=10) К2 (n=30)

1 72±4 70±4 72±6 69±3

2 74±4 76±4 72±6 70±3

3 89±4' 83±3' 70±5 72±2

4 88±4' 84±4' 70±4 70±3

5 86±4' 80±4' 74±5 73±3

6 84±4"* 71±4 77±6 78±2'

* - различия с КТ№1 достоверны по 1-тесту для связанных случаев (р<0,05). “ - различия с соответствующей подгруппой (011 vs О12; К1 vs К2) достоверны по 1-тесту для несвязанных случаев (р<0,05).

На основании показанных ранее четко воспроизводимых закономерностей динамических ЭС БАТ [5], мы предположили возможность применения показателя ЭС для прогноза эффективности КЭАП. Такая гипотеза представлялась вполне уместной в свете многочисленных электрофизиологических исследований БАТ [13-15].

Таблица 6

Динамика показателя актуальной тревожности (по тесту Спилбергера — Ханина), баллы

Контрольные точки Подгруппы

ОІ1 (n=20) ОІ2 (n=20) Кі (n=10) К2 (n=30)

1 47±2 46±2 48±3 43±1

2 45±1 48±2 47±3 44±2

3 43±2' 47±2 49±2 44±1

4 42±2' 44±2' 47±3 45±1'

5 42±2' 44±1' 48±2 45±2'

6 41±2' 43±2' 49±3 46±1'

- различия с КТ№1 достоверны по 1-тесту для связанных случаев (р<0,05).

С помощью методов математического моделирования нам удалось установить взаимосвязь между изменениями ЭС БАТ в течение первых двух сеансов первого курса КЭАП, проведенных в I ОГ, и показателем контролируемости БА, выявленным по результатам периодов пред- и постнаблюдения. В результате получилась следующая формула:

ПОЭЛ = К1- К2 /

КЗ-К4

где ПОЭЛ - показатель ожидаемой эффективности лечения; Я1 - среднее значение электрического сопротивления всех БАТ схемы перед 1 сеансом лечения; Я2 - среднее значение электрического сопротивления всех БАТ схемы после 1 сеанса лечения; ЯЗ - среднее значение электрического сопротивления всех БАТ схемы перед 2 сеансом лечения; Я4 - среднее значение электрического сопротивления всех БАТ схемы после 2 сеанса лечения. Рассчитаны значения ПОЭЛ пациентов I ОГ. Оказалось, что при полном или хорошем контроле заболевания ПОЭЛ во всех случаях находился в интервале 0...1; при удовлетворительном контроле показатель был >1; при негативном результате (выбывшие пациенты) - <0. Для поверки установленных закономерностей был проведен II этап исследования и проанализированы причины исключения пациентов из исследования в процессе его выполнения. Всего за 2 этапа проведенной работы из исследования был исключен 41 пациент.

Из обеих основных групп было исключено практически столько же пациентов, сколько из контрольной (при соотношении численности 80:40!). Основной причиной исключения

был плохой контроль заболевания, обусловивший необходимость повышения доз иГКС (70% случаев); вышли из исследования по собственному желанию 20% от общего числа исключенных; в 10% случаев причинами были нерегулярные явки пациентов из-за отъездов, по семейным обстоятельствам и др.

Стратификация пациентов, вошедших во II этап исследования, на подгруппы с ожидаемой хорошей эффективностью применения КЭАП (OIIi) и с ожиданием недостаточной эффективности (OII2) была произведена на основании результатов первых двух сеансов акупунктурного вмешательства. Численность подгрупп была равной 20. Средняя величина ПОЭЛ в подгруппе OIIi составила 0,43±0,15; все результаты выше нуля. В подгруппе OII2 были отмечены как положительные (2,60±0,37; n=20), так и отрицательные результаты (n=3; значения ПOЭЛ -2,81; -4,40; -7,22; все эти пациенты затем были исключены из исследования из-за плохого контроля). По окончании проведен анализ изменений степени контроля астмы у пациентов группы OII2 с учетом ПOЭЛ, для чего сравнивали результаты наблюдения в периодах пред- и постнаблюдения. Исходно у лиц подгруппы OIIi предполагали позитивную динамику; у пациентов подгруппы OII2 - отсутствие динамики.

ПOЭЛ максимально точно предсказал все случаи ухудшения состояния пациентов в результате вмешательства посредством КЭАП (три из трех, без ложноположительных результатов): чувствительность 100%, специфичность 100%. Учитывая рекомендации по оценке чувствительности и специфичности, рассчитанных на малых контингентах [12], оба этих показателя были снижены нами до 90%. Прогнозирование позитивного эффекта оказалось менее точным: чувствительность 70%, специфичность 80%. Прогноз отсутствия динамики: чувствительность 80%, специфичность 70%. Эти значения чувствительности и специфичности могут быть уточнены путем проведения исследований с большим числом пациентов. Применение ПOЭЛ позволяет строить прогноз в отношении целесообразности применения КЭАП при БА.

Выводы. Включение трех 5-дневных ежемесячных курсов КЭАП в терапию среднетяжелой экзогенной БА привело к улучшению течения заболевания и функции внешнего дыхания, повысило степень контроля заболевания. Применение для индивидуального прогноза эффективности КЭАП при БА клинических проявлений заболевания, показателей функции внешнего дыхания, количественных оценочных характеристики психоэмоционального состояния пациента нецелесообразно.

Электрическое сопротивление аурикулярных БАТ, включенных в схему лечения БА методом КЭАП, изменяется в динамике лечения по хорошо воспроизводимым закономерностям, установление которых во взаимосвязи с основными клиникоинструментальными оценками контролируемости заболевания позволило рассчитать «показатель ожидаемой эффективности лечения» и использовать его для индивидуального прогноза эффективности КЭАП. «Показатель ожидаемой эффективности лечения», рассчитываемый после проведения двух пробных сеансов КЭАП, позволяет прогнозировать улучшение контролируемости заболевания вследствие применения КЭАП с чувствительностью 70% и специфичностью 80%; ухудшение - с чувствительностью 90% и специфичностью 90%; отсутствие динамики - с чувствительностью 80%, специфичностью 70%.

Литература

1. Чучалин А. Г. // Consilium medicum.- 2000.- Т. 2, № 10.-С. 411-414.

2. Чучалин А.Г. и др. // Тер. архив.- 2003.- № 3.- С. 73-77.

3. Хохлов М.П. Эффективность компьютерной электроакупунктуры при бронхиальной астме в амбулаторных условиях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- Ульяновск : УлГУ, 2006.- 22 с.

4. Галушина И.А. Сравнительная эффективность компьютерной электроакупунктуры при различных формах бронхиальной астмы: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Ульяновск : УлГУ, 2007.- 23 с.

5. Peskov A. et al. // MeMeA 2006 - International Workshop on Medical Measurement And Applications.- Benevento, Italy.- 2006.-P.37^0.

6. Доскин В.А. и др. // Вопр. психол.- 1973.- № 6.- С.141.

7. Ханин Ю.Л. Краткое рук-во к применению шкалы личностной и ситуативной тревожности Ч.Д. Спилбергера.- М., 1976.28 с.

8. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Лабораторная и инструментальная диагностика заболеваний внутренних органов.- М., 1999.- С.191-211.

9. Http: www.midaus.com/kes

10. Песков А.Б и др. Компьютерная электроакупунктура лечении заболеваний легких: Метод. реком. для врачей.- Ульяновск: УлГУ, 2006.- 63с.

11. Цой А.Н., Архипов В.В. // РМЖ.- 2007.- № 4.- С. 255258.

12. Гринхальх Т. Oсновы доказательной медицины: Пер. с англ.- М., 2004.- 239 с.

13. Гринберг Я.З. // СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза: сб. статей.- Таганрог, 1998.- Вып.4.- С.8-18.

14. Портнов Ф. Г. Электропунктурная рефлексотерапия - 3е изд., перераб. и доп.- Рига, 1988.- 352 с.

15. Зилов Г.В. // СКЭНАР-терапия и СКЭНАР-экспертиза: сб. статей.- Таганрог, 1997.- Вып.3.- С.8-12.

THE INDIVIDUAL PROGNOSIS OF THE COMPUTER ELECTROACUPUNCTURE EFFECTIVENESS AT THE TREATMENT OF BRONCHIAL ASTHMA

E.V. OSIPOVA, A.B. PESKOV, S.N. CHUMAK, N.P. CHISTYAKOVA, M.P.

KHOKHLOV, I.A. GALUSHINA

Summary

Prospective two studies research of observation above the 120 patients with bronchial asthma (BA) was devoted to searching of prognostic criteria for effective using of the computer electroacupuncture (CEAP). Every patient was treated according to the recommendations of GINA 2006. The ER index makes possible the prognosis of the CEAP effectiveness in the treatment of bronchial asthma (Se=90%, Sp=90% for the negative dynamics; Se=70%, Sp=80% for the positive dynamics).

Key words: computer electroacupuncture, bronchial asthma

УДК [616.2-022:578.825]-085.89

АДЕНРИДИТ И ТОНЗИЛЛИТ - КАК ПРOЯВЛЕНИЯ ХРOНИЧЕСКOГO ЛАТЕНТНOГO РИНOСИНУСИТА

Л.В. ВАНДЫШЕВА*

В течение многих десятилетий вопрос о выборе тактики лечения гипертрофии глоточной миндалины (аденоиды) и гипертрофии небных миндалин (хронический тонзиллит) остается открытым. Хронические заболевания лимфоглоточного кольца являются доминирующей патологией, при которой дети наблюдаются у отоларинголога и педиатра. По данным ежегодных медицинских отчетов окружных отоларингологов административных округов Москвы, доля детской хронической патологии лимфоглоточного кольца в структуре пациентов, состоящих на диспансерном учете, составляет 53,6-73,6% [2]. Не менее остро стоит проблема хронического тонзиллита, хронического фарингита, хронического ларингита у взрослых.

Иммунная система является одной из основных, вместе с нервной и эндокринной системами обеспечивая поддержание гомеостаза в условиях постоянного изменения факторов внешней и внутренней среды. Если нервная система обеспечивает немедленную адаптацию к изменению условий, а ответ эндокринной системы растянут во времени и может длиться месяцы и годы, то иммунная система обеспечивает перманентный контроль за поддержанием антигенного гомеостаза в течение всей жизни человека. Понятие антигенного гомеостаза включает контроль за проникновением чужеродных микроорганизмов, вирусов, и генетической однородностью клеточных популяций самого организма, обеспечивая противораковую защиту. Oдним из компартментров иммунной подсистемы является иммунная система слизистых оболочек (MALT-Mucosa-Associated Lymphoid Tissue) мукозоас-социированной лимфоидной ткани или лимфоэпителиального симбиоза [3]. Морфологическим субстратом этого симбиоза являются лимфоциты глоточной миндалины, небных миндалин, собственного слоя слизистой оболочки и эпителиальные клетки слизистой оболочки носа, глоточной миндалины, криптальный эпителий небных миндалин [5].

* ТулГУ