CC BY
25
Индивидуальный подход к ведению беременной с тромбозом протеза клапана сердца
Мамедгусейинова С. С.1, Лапочкина Н. Д.1, Матюшков Н. С.2, Кокорин В. А.1, Гордеев И. Г.1, Гришина И. С.2, Конышева О. В.2, Аверков О. В.1,2
1ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова Минздрава России. Москва; 2ГКБ № 15 им. О. М. Филатова Департамента здравоохранения города Москвы. Москва, Россия
В приведенном клиническом примере демонстрируется индивидуальный подход к лечению тромбоза механического протеза аортального клапана. Особенность случая состоит в беременности пациентки сроком 12-13 нед., применении агрессивной антитром-ботической терапии, отсутствии геморрагических осложнений и осложнений со стороны плода.
Ключевые слова: тромбоз протеза клапана, беременность, врожденный порок сердца, тромболизис, антикоагулянты.
Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2018; 17(2): 63-67 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2018-2-63-67
Поступила 18/04-2018 Принята к публикации 23/04-2018
Individual approach to management of pregnancy in woman with prostetic heart valve thrombosis
Mamedguseyinova S. S.1, Lapochkina N. D.1, Matyushkov N. S.2, Kokorin V. A.1, Gordeev I. G.1, Grishina I. S.2, Konysheva O. V.2, Averkov O. V1,2 1N. I. Pirogov Russian National Research Medical University (RNRMU). Moscow; 2City Clinical Hospital № 15 n.a. O. M. Filatov. Moscow, Russia
In the clinical case, an individual approach is demonstrated to management of mechanical aortic valve thrombosis. The specifics of the case is in 12-13 weeks pregnancy of the patient, in aggressive antithrombotic therapy, absence of hemorrhagic complications and complications of the fetus.
Key words: prosthetic valve thrombosis, pregnancy, inborn heart defect, thrombolysis, anticoagulation.
Cardiovascular Therapy and Prevention, 2018; 17(2): 63-67 http://dx.doi.org/10.15829/1728-8800-2018-2-63-67
АВК — антагонисты витамина К, НФГ — нефракционированный гепарин, ТЛТ — тромболитическая терапия, ТЭО — тромбоэмболические осложнения, ЭхоКГ — эхокардиография.
Протезирование клапанов — один из ведущих методов лечения клапанных пороков сердца. Пациенты с имплантированными протезами сердечных клапанов относятся к категории очень высокого риска тромбоэм-болических осложнений (ТЭО). Механические протезы клапанов имеют более высокую долговечность, но чаще сопряжены с развитием ТЭО по сравнению с биологическими протезами. Борьба с тромбозами и эмболи-ями — главная стратегия ведения таких пациентов, а ее успешность во многом определяет прогноз больного. Для предотвращения ТЭО необходимо пожизненное применение антикоагулянтов, однако даже адекватная терапия не всегда позволяет избежать развития ТЭО.
При обструктивном тромбозе механического протеза у критических больных без тяжелой сопутствующей патологии эксперты Европейского общества кардиологов (таблица 1) рекомендуют проведение экстренного или неотложного репротезирования клапана: показано (класс I, уровень доказательства С). Тромбо-
литическая терапия (ТЛТ) (рекомбинантным тканевым активатором плазминогена 10 мг болюсно + 90 мг за 90 мин в сочетании с нефракционирован-ным гепарином (НФГ) или стрептокиназой 1,5 млн ед. без НФГ) должна рассматриваться в тех ситуациях, когда хирургическое вмешательство не представляется возможным или сопряжено с крайне высоким риском, либо с тромбозом протезов правых отделов сердца (класс IIa, уровень С). Хирургическое вмешательство также предпочтительно при больших (>10 мм) необ-структивных тромбах протеза с эмболическим синдромом. В случае тромбоза биологического протеза рекомендована антикоагулянтная терапия с применением антагонистов витамина К (АВК) и/или НФГ и последующим рассмотрением вопроса о повторном оперативном вмешательстве (класс I, уровень С).
Благодаря успехам сердечно-сосудистой хирургии, женщины достигают детородного возраста, в связи с чем ведение беременности у такого контингента представ-
*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): e-mail: n_lapochkina@bk.ru
[Мамедгусейинова С.С. — врач, старший лаборант кафедры госпитальной терапии № 1 л/ф, Лапочкина Н. Д.* — врач, старший лаборант кафедры, Матюшков Н. С. — к.м.н., зав. отделением интенсивной терапии, Кокорин В. А. — к. м.н., доцент кафедры, Гордеев И. Г. — д. м.н., профессор, зав. кафедрой, Гришина И. С. — зав. кардиологическим отделением, Конышева О. В. — зав. родильным домом, Аверков О. В. — 1д.м.н., профессор, Заместитель главного врача по медицинской части].
Таблица 1
Европейские рекомендации по ведению больных с тромбозом протеза клапана сердца (2017) (Адаптировано из [10])
Рекомендации Класс Уровень
Тромбоз механического протеза клапана сердца
Экстренное или неотложное репротезирование клапана показано при обструктивном тромбозе у критических больных без тяжелой сопутствующей патологии. I С
Тромболизис (рекомбинантным тканевым активаторов плазминогена 10 мг болюсно + 90 мг за 90 мин в сочетании с НФГ или стрептокиназой 1,5 млн ед. без НФГ) должен рассматриваться в тех ситуациях, когда хирургическое вмешательство не представляется возможным или сопряжено с крайне высоким риском, либо с тромбозом протезов правых отделов сердца. 11а С
Хирургическое вмешательство должно быть рассмотрено при больших (>10 мм) необструктивных тромбах протеза с эмболическим синдромом. 11а С
Тромбоз биологического протеза клапана сердца
Антикоагулянтная терапия с применением АВК и/или НФГ рекомендована больным с тромбозом биопротеза клапа- I С
на перед рассмотрением вопроса о повторном оперативном вмешательстве.
Рис. 1 Электрокардиограмма больной при поступлении.
ляет собой новую проблему [1]. Осложнениями у этой группы пациентов являются инфекционный эндокардит, тромбоз клапана, инфаркт миокарда, инсульты, акушерские кровотечения, увеличивается частота осложнений со стороны плода. Во время беременности изменения в системе гемостаза приводят к состоянию гиперкоагуляции, что увеличивает риск тромбоза протеза до 10-17% [2-4]. Предлагаем клинический пример тромбоза механического протеза аортального клапана у беременной женщины, с благополучным исходом.
Клинический пример
Пациентка В., 31 год, по направлению из поликлиники госпитализирована в кардиологическое отделение ГКБ № 15 им. О. М. Филатова г. Москвы
для обследования и решения вопроса о выборе анти-коагулянтной терапии. При поступлении предъявляла жалобы на одышку и снижение толерантности к физической нагрузке.
В анамнезе у больной выявленный в детстве врожденный порок сердца: двустворчатый аортальный клапан со стенозом, по поводу чего в 1998г в НЦССХ им. А. Н. Бакулева была выполнена баллонная вальвуло-пластика. В 2008г после перенесенного бактериального эндокардита выполнено протезирование аортального клапана механическим протезом "МедИнж". Принимала варфарин под контролем международного нормализованного отношения. За полтора года до настоящей госпитализации по поводу планируемой беременности была переведена на подкожное введение эноксапарина
Рис. 2 Чреспищеводная ЭхоКГ.
натрия (Клексан) 0,8 мг х 2 раза/сут. с последующим снижением дозы до 0,6 мг х 2 раза/сут. На 11 нед. беременности (монохориальная биамниотическая двойня) в связи с угрозой прерывания беременности находилась в ГКБ № 64, где диагностирована ретрохориальная гематома, начата терапия дидрогестероном.
При осмотре. Состояние средней тяжести. Число дыханий — 19 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, грубый систолический шум во всех точках аускультации. Частота сокращений сердца — 98 уд./мин. Артериальное давление — 115/70 мм рт.ст. На электрокардиограмме зарегистрирован синусовый ритм с частотой сердечных сокращений — 113 уд./мин, отклонение электрической оси сердца влево, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (рисунок 1).
При обследовании на эхокардиограмме (ЭхоКГ) (рисунки 2, 3) гемодинамические параметры протеза аортального клапана значительно превышали нормативные значения (аортальный протез: Vmax 4,5 м/с, PGr 90/45 mmHg), обращало на себя внимание ограничение подвижности запирательного элемента протеза за счет гиперэхогенного округлого образования размером до 6 мм. Проведена чреспищеводная ЭхоКГ, где подтверждено наличие тромба (Vmax 5 м/с, PGr 125 mmHg).
На фоне инфузии НФГ отмечалось нарастание пикового и среднего градиентов на протезе аортального клапана. Консилиумом было решено, что в данном
случае оптимальным методом лечения является прерывание беременности по медицинским показаниям и неотложное хирургическое лечение в объеме репроте-зирования аортального клапана, однако от предложенной тактики пациентка категорически отказалась, в связи с чем принято решение о проведении системной ТЛТ. В течение 24 ч вводили тканевой активатор плазминогена (Актилизе) со скоростью 1 мг/ч, в следующие 2 сут. инфузию проводили с уменьшением дозы до 0,5 мг/ч. На фоне такой терапии отмечалась положительная динамика в виде снижения пикового и среднего градиентов давления, но на следующие сут. регистрировали повышение этих показателей. Принято решение о проведении повторного сеанса ТЛТ на скорости 0,5 мг/час в течение еще 72 ч. Каждые 8-12 ч проводили ЭхоКГ-контроль, ультразвуковое исследование плода, осмотр акушером-гинекологом.
После повторной ТЛТ отмечена нормализация транспротезного градиента (рисунок 4), состояние больной стабилизировалось, со стороны плодов осложнений не выявлено. Далее проводилась инфузия гепарина под контролем активированного частичного тромбопла-стинового времени, подбор дозы варфарина в сочетании с приемом ацетилсалициловой кислоты 100 мг/сут. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение с рекомендованной комбинированной антитромботиче-ской терапией в составе варфарина и аспирина.
рИп'ли GK8 N15 Moscow
(А 46* 1 tmls 103
, Л 1 ттИэ
№09.50
0<У --0> • ■ -О-- "-о-
G &0
DR ео
ЗЭ fp-i
9 4cm t>20
. к-,..
L И
Рис. 3 Чреспищеводная ЭхоКГ.
На 35 нед. гестации выявлена преэклампсия легкой степени тяжести, принято решение о родоразреше-нии путем кесарева сечения — рождена двойня. Учитывая длительный прием антитромботической терапии, высокий риск кровотечения, в целях предупреждения геморрагических осложнений выполнена двусторонняя перевязка маточных артерий. При обследовании новорожденных врожденной патологии не выявлено.
Телефонный контакт спустя год после госпитализации показал, что пациентка чувствует себя удовлетворительно, повторных госпитализаций не было, ЭхоКГ не проходила, продолжает принимать варфа-рин под контролем международного нармализован-ного отношения. У обоих детей выявлен пролапс митрального клапана и открытое овальное окно.
Обсуждение
Жалобы на одышку у пациентов с протезами клапанов должны вызывать подозрение на клапанный тромбоз. В данном случае, единственной жалобой пациентки являлась одышка.
У больной, несмотря на проводимую антикоагу-лянтную терапию с достигнутым уровнем антикоагуляции, произошло развитие тромбоза протезированного клапана. Тромбообразованию способствовало
стечение нескольких факторов: ток крови вокруг механического клапана проходит под высоким давлением, это может привести к активации тромбоцитов и повышению риска развития тромбоза на поверхности клапана и последующего риска эмболии; кроме того, во время беременности изменения в системе гемостаза приводят к состоянию гиперкоагуляции, что увеличивает риск тромбоза протеза до 10-17% [2, 4].
Применение варфарина во время беременности относится к категории X по FDA (Американское агентство по контролю лекарств и пищевых продуктов): выявлены нарушения развития плода или имеются доказательства риска отрицательного воздействия этого лекарственного средства на плод человека — риски для плода от данного лекарства превышают возможную пользу для беременной женщины.
Имеющаяся ограниченная информация свидетельствует, что осложнения, вызываемые варфарином у плода, зависят от дозы. Наблюдение за 58 беременностями с 31 здоровым ребенком показало, что количество осложнений увеличивается при применении доз >5 мг/сут., что имело место у больной.
В литературе имеются лишь единичные описания случаев, когда фибринолизис был успешно использован у беременных женщин с клапанным тромбозом
140 -,
120 -
100 -
80 -
60 -
40
20
Альтеплаза 1 мг/ч + НФГ
I
Альтеплаза 0,5 мг/ч + НФГ i
НМГ
Альтеплаза 0,5 мг/ч + НФГ
Окончание повторной ТЛТ, АСК + АВК + НФГ
О
Выписка
/
Окончание ТЛТ, АВК + НФГ • /
АСК + АВК
Пиковый градиент Средний градиент
Рис. 4 Динамика транспротезного градиента на фоне проводимой терапии. Примечание: АСК — ацетилсалициловая кислота.
без отрицательного влияния на плод. Но многие исследователи [5, 6] считают, что фибринолизис является более безопасным вариантом лечения для большинства пациентов, чем операция, и должен быть рассмотрен.
Представленный клинический случай демонстрирует трудность выбора тактики лечения в ситуации, когда рациональное желание врачей разрешить тромбоз без последствий для жизни пациентки противоречит желанию самой пациентки сохранить беременность. Не только сугубо биомедицинские проблемы, но проблемы психологического и социального уровней становятся частью ведения больных в подобных ситуациях [7]. Несмотря на разъяснительную беседу о высоких рисках неблагоприятных для плода последствий ТЛТ и продолжительной антикоагулянт-ной терапии, мнение пациентки было взято за основу.
Литература
1. Uebing A, Steer P, Yentis S, et al. Pregnancy and congenital heart disease. BMJ 2006; 332: 401-6. DOI: 10.1136/bmj.332.7538.401.
2. van Hagen IM, Roos-Hesselink JW, Ruys TP, et al. Pregnancy in women with a mechanical heart valve: data of the ESC registry of pregnancy and cardiac disease (ROPAC). Circulation 2015; 132 (2): 132-42. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015242.
3. Nqayana T, Moodley J, Naidoo DP. Cardiac disease in pregnancy. Cardiovasc J South Afr 2008; 19: 3: 145-51.
4. Tillquist MN, Maddox TM. Cardiac crossroads: deciding between mechanical or bioprosthetic heart valve replacement. Patient Prefer Adherence 2011; 5: 91-9.
5. Lengyel M. Management of prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis 2004; 13: 329-34. DOI: 10.2147/PPA.S16420.
6. Kaya EB, Kocaba U, Aksoy H, et al. Successful fibrinolytic treatment in a pregnant woman with acute mitral prosthetic valve thrombosis. Clin Cardiol 2010; 33, 6: E101-3. DOI: 10.1002/clc.20637.
7. Taratukhin EO. Patient's personality: an interdisciplinary approach to cardiovascular pathology. Russ J Cardiol 2014; 9 (113): 22-5. (In Russ.) Таратухин Е. О. Личность
Такой путь индивидуализации ведения принимает во внимание пациента как личность. Разрабатываются различные способы клинического интервью, позволяющие врачам лучше понять желания пациента, а пациенту — лучше разобраться в проблеме [8].
Существующая противоречивость клинических руководств еще раз подчеркивает важность пополнения доказательной базы и регулярного обновления практических рекомендаций [9, 10]. Кроме того, все более насущной становится необходимость консенсуса по поводу лечения и профилактики ТЭО у пациентов с протезированными клапанами сердца. Возможно, в ближайшем будущем эксперты Европейского общества кардиологов, Американской ассоциации сердца и других авторитетных международных сообществ придут к необходимости разработки такого консенсуса и/или совместных рекомендаций.
больного: междисциплинарный поход в работе с кардиологической патологией. Российский кардиологический журнал 2014; 9 (113): 22-5. DOI: 10.15829/15604071-2014-9-22-25.
Taratukhin EO, Kudinova MA, Shaydyuk OYu, et al. Person-centered interview as a tool for clinical work in myocardial infarction setting. Cardiovascular Therapy and Prevention 2017; 16 (1): 34-9. (In Russ.) Таратухин Е. О., Кудинова М. А., Шайдюк О. Ю. Человекоцентрированное интервью как инструмент работы с больными инфарктом миокарда. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2017; 16 (1): 34-9. DOI: 10.15829/1728-8800-2017-1-34-39. Taratukhin EO. Biopsychosocial approach — a modern demand for interdisciplinarity. Russ J Cardiol 2015; 9 (125): 80-3. (In Russ.) Таратухин Е. О. Биопсихосоциальный подход — новое требование междисциплинарности. Российский кардиологический журнал 2015; 9 (125): 80-3. DOI: 10.15829/1560-4071-2015-9-80-83.
10.
Valvular Heart Disease (Management of). ESC Clinical Practice Guidelines. Eur Heart J 2017; 38 (36): 2739-91. DOI: 10.1093/eurheartj/ehx391.
0
