Индивидуальные особенности кровоснабжения и латеральное метастазирование рака прямой кишки Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

© М. А. Беляев, А. А. Захаренко, 2015 г. УДК 616.351-006.6-033.2-005

М. А. Беляев, А. А. Захаренко

ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ КРОВОСНАБЖЕНИЯ И ЛАТЕРАЛЬНОЕ МЕТАСТА-ЗИРОВАНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

Местные рецидивы рака прямой кишки являются наиболее актуальной проблемой современной онкоколопроктологии.

Частота их возникновения при данном заболевании достигает 25 % после проведения комбинированного лечения и 40 % после выполнения только хирургического лечения [7, 9].

Метастазирование в регионарные лимфатические узлы принято считать одним из важнейших факторов возникновения местных рецидивов ректального рака.

Лимфатические узлы мезоректальной клетчатки (или узлы Герота) являются первыми на пути регионарного метастазирования. Вторым и третьим этапами поражаются экстрамезоректальные узлы — лимфоколлекторы, расположенные по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов, за-пирательной артерии.

Экстрамезоректальное поражение включает в себя метастазирование в лимфатические узлы латеральной группы. Европейское руководство по лечению рака прямой кишки Европейского общества медицинской онкологии ESMO объединяет лимфатические узлы вдоль внутренней подвздошной и запирательной артерий в группу латеральных лимфатических узлов (ЛЛУ) [5].

Согласно проведенному в Японии исследованию, 14,9 % больных, страдающих раком прямой кишки, имеют латеральные метастазы [8].

Правильная диагностика и тщательное стадиро-вание опухолевого процесса являются ключевыми моментами в выборе правильной лечебной тактики, что, в свою очередь, повышает шанс на длительную общую и безрецидивную выживаемость. Согласно проведенным исследованиям, чувствительность и специфичность магнитно-резонансной томографии (МРТ) в исследовании статуса регионарных лимфатических узлов составляет 77 и 71 %, компьютерной томографии (КТ) — 70 и 78 % соответственно [3].

Существующие общепризнанные методы стади-рования не обладают абсолютной чувствительно-

стью и специфичностью в отношении поражения регионарных лимфатических узлов в целом и латеральной группы в частности. Имеется необходимость поиска новых методов диагностики, определения факторов риска и неблагоприятного прогноза латерального метастазирования при раке прямой кишки, что обеспечит более дифференцированный подходу к выбору лечебной тактики, определению показаний к проведению неоадъювант-ной химиолучевой терапии и/или выполнению латеральной лимфодиссекции.

Как известно, латеральное метастазирование осуществляется по латеральному пути лимфоотто-ка вдоль средних прямокишечных артерий (СПА), включает поражение средних ректальных, запира-тельных, внутренних подвздошных и общих подвздошных узлов [2, 6].

Некоторые авторы полагают, что латеральное распространение может возникать при раке прямой кишки ввиду вариантной сосудистой анатомии прямой кишки и, в частности, из-за наличия или отсутствия средней прямокишечной артерии в «боковой связке», сопровождающей латеральные пути лимфооттока [4].

Мы предполагаем, что наличие или отсутствие СПА может явиться важным фактором в прогнозировании латерального метастазирования. Исследование сосудистой анатомии прямой кишки с применением компьютерной томографии в ангио-режиме (КТА) в дополнение к общепринятым диагностическим методикам, в свою очередь, позволит выработать определенные критерии выбора лечебной тактики в отношении латеральных метастазов, что приведет к снижению частоты местных рецидивов при раке прямой кишки [1].

Цель работы:

— выявить закономерность между наличием индивидуальных сосудистых анатомических особенностей прямой кишки пациента и частотой поражения лимфатических узлов латеральной группы лимфооттока;

— выявить прогностические факторы латерального метастазирования при ректальном раке.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведен анализ ангиографических данных 325 больных (150 контрольной и 175 основной группы) с использованием рентгенологических методов исследования (КТА, МРТ). Контрольную группу (n=150) составили пациенты без опухолевых заболеваний органов малого таза, в том числе опухолей прямой кишки, с отсутствием в анамнезе каких-либо вмешательств на органах малого таза (включая оперативное лечение, лучевую терапию), не имеющих клинических признаков распространенного атеросклероза. В основную группу вошли 175 пациентов, страдающих раком прямой кишки

УЧЕНЫЕ ЗАПИСКИ СПбГМУ ИМ. АКАД. И. П. ПАВЛОВА • ТОМ XXII • №1 • 2015

различной степени дифференцировки и степени местного распространения, не перенесших операции или лучевой терапии на области малого таза в анамнезе, не имеющих признаков распространенного атеросклероза. Обеим группам была выполнена КТА органов малого таза. Для оценки степени местного распространения опухоли прямой кишки пациентам основной группы выполнялась МРТ органов малого таза.

Режимы проведения КТА:

— используемые препараты: омнипак 350 или ультравист 370 — внутривенно болюсно из расчета 1 мл/1 кг массы тела исследуемого;

— толщина среза: 1,25 мм в артериальную фазу;

— режимы отображения: MIP (Max Intensitive Point) с толщиной среза от 20 мм и VRT (Volume Rendering Technique).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средняя прямокишечная артерия (СПА) наблюдалась в 34,1 % (n = 51) случаев от общего числа больных контрольной группы (n=150). СПА имела билатеральное расположение в 25,3 % случаев (n=13) выявления, унилатерально справа и слева — в 33,3 % (n=17) и 41,2 % (n = 21) соответственно.

Среди пациентов основной группы, у которых была обнаружена СПА, билатеральное ее расположение наблюдалось реже всего, лишь в 17,0 % (n = 9); левостороннее расположение СПА наблюдалось чаще, чем правостороннее унилатераль-ное, - 47,2 % (n = 21) и 35,3 % (n=17) соответственно.

Установлено разнообразие вариантов ее отхождения от внутренней подвздошной артерии и ее ветвей (рис. 1). Отхождение СПА отдельной ветвью от переднего ствола внутренней подвздошной артерии являлось наиболее частым вариантом — 49 % (n = 25) в контрольной и 50,9 % (n = 27) в основной группах больных.

Также наблюдались варианты СПА, являющейся конечной ветвью внутренней половой артерии — наблюдалась в 33 % (n=17) в контрольной и 26,4 % (n=14) в основной группах. Наиболее редким вариантом явилось от-хождение СПА от запирательной артерии — 17,6 % (n = 9) и 22,7 % (n=12) среди контрольной и основной групп больных соответственно.

В 9,8 % случаев (n = 5) наблюдалось анастомозирование ветвей внутренней половой или средней прямо-

кишечнои артерии с одной из ветвей верхней прямокишечной артерии.

Факторы возраста, пола, а также факт наличия или отсутствие опухолевого поражения прямой кишки являлись достоверно прогностически незначимыми (р>>0,05). Наличие или отсутствие СПА, равно как и варианты ее ветвления, необходимо рассматривать как индивидуальный вариант развития сосудистой анатомии человека

При оценке латерального метастазирования установлено, что билатеральное поражение латерального лимфатического узла (ЛЛУ) встречалось лишь у 16,2 % (п = 6) от общего числа случаев латерального поражения. Унилатеральное поражение латеральных лимфатических узлов встречалось в 48,6 % (п=18) случаев с левой стороны и в 35,2 % (п=13) справа. Более частым вариантом являлось поражение латеральных лимфатических узлов в виде метастазов с одной стороны; ЛЛУ с левой стороны наблюдались чаще, чем справа, — 48,6 % (п=18) и 35,2 % (п=13) соответственно.

Чаще всего метастатически пораженными латеральными узлами являлись лимфатические узлы вдоль внутренних подвздошных артерий, преимущественно с левой стороны — 27,0 % (п=10), поражение латеральной группы лимфатических узлов

Рис. 1. Варианты кровоснабжения прямой кишки. Белой стрелкой отмечены варианты отхождения СПА: а — отдельной ветвью от внутренней половой артерии унилатерально справа, дистальнее отхождения правой запирательной артерии; б — отдельной ветвью от внутренней подвздошной артерии слева дистальнее отхождения запирательной артерии; в — анастомозирование с ветвями верхней прямокишечной артерии; г — единственной конечной ветвью от внутренней половой артерии слева

ОРИГИНАЛЬНЫЕ РАБОТЫ

V f ß А--чхЖ 1 ыbJ^jt

Рис. 2. Индивидуальные особенности кровоснабжения и латеральные метастазы: а — МРТ малого таза: белой стрелкой отмечено поражение латерального лимфатического узла вдоль внутренней подвздошной артерии, слева; б — КТА малого таза, тот же пациент, белой стрелкой отмечена визуализированная левая средняя прямокишечная артерия; в — МРТ малого таза: белой стрелкой отмечено поражение латеральных лимфатических узлов области запирательной ямки; г — КТА органов малого таза, тот же пациент, черными стрелками отмечено наличие СПА с обеих сторон

вдоль правой подвздошной артерии наблюдалось в 19,0 % (n = 7) случаев.

Среди пациентов основной группы с визуализированной СПА (n = 53) метастазирование в латеральные лимфатические узлы встречалось у 64,2 % (n = 34) больных.

Среди больных с определяемыми латеральными метастазами наличие СПА доказано рентгенологически у 91,9 % больных (n = 34) на стороне поражения (рис. 2).

Частота латерального метастазирования в группе T1-T2 была значительно ниже, чем среди больных с местно-распространенным раком прямой кишки.

У пациентов с клинически определяемыми метастазами в ЛЛУ в 83,8 % (n = 31) случаев определялось поражение мезоректальных лимфатических узлов, при этом у 16,2 % (n = 6) пациентов определялись ЛЛУ без поражения мезоректальной группы лимфатических узлов.

При проведении статистического анализа полученных результатов было установлено, что частота латерального метастазирования достоверно связана с такими факторами, как степень местного распространения опухоли, наличие СПА на стороне

поражения латеральной группы лимфатических узлов, поражение мезо-ректальных лимфатических узлов, локализация опухоли в нижнеампуляр-ном отделе прямой кишки (p<0,05).

ВЫВОДЫ

Наличие средней прямокишечной артерии, визуализированной при помощи КТА, может служить важным прогностическим фактором развития латерального метастазирования у пациентов со злокачественными опухолями прямой кишки, что может существенно влиять на выбор тактики лечения, особенно пациентов с начальными стадиями заболевания.

ЛИТЕРАТУРА

1. Захаренко А. А., Беляев М. А., Ананьева Н. И, Морозов А. Н, Стаценко А. AURL: http:// medline. ru/public/pdf/15_037. pdf (дата обращения: 05.02.2015).

2. Одарюк Т. С., Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А. Хирургия рака прямой кишки. — М.: Дедалус, 2005. - 256 с.

3. Al-Sukhni E., Messenger D. E., Charles Victor J. et al. Do MRI reports contain adequate preoperative staging information for end users to make appropriate treatment decisions for rectal cancer? // Ann. Surg. Oncol. -2013. — Vol. 20. — № 4. — Р. 1148—1155.

4. Bell S., Sasaki J., Sinclair G. et al. Understanding the anatomy of lymphatic drainage and

the use of blue-dye mapping to determine the extent of lym-phadenectomy in rectal cancer surgery: unresolved issues // Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 11. — № 5. — Р. 443 — 449.

5. Glimelius B, Tiret E., Cervantes A., Arnold D. Rectal Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines // Ann. Oncol. — Vol. 24. — № 6. — P. 81—88.

6. Miles W. E. The spread of cancer of the rectum // Lancet. — 1925. — № 205. — Р. 1218—1219.

7. Roeder F., Treiber M., Oertel S. et al. Patterns of failure and local control after intraoperative electron boost radiotherapy to the presacral space in combination with total mesorectal excision in patients with locally advanced rectal cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2007. — Vol. 67. — № 5. — P. 1381 — 1388.

8. Sugihara K., Kobayashi H., Kato T. et al.ndication and benefit of pelvic sidewall dissection for rectal cancer // Dis Colon Rectum. — 2006. — Vol. 49. — № 11. — Р. 1663—1672.

9. Wu Z. Y., Wan J., Li J. H et al. Prognostic value of lateral lymph node metastasis for advanced low rectal cancer // World J. Gastroenterol. — 2007. — № 13 (45). — P. 6048 — 6052.

РЕЗЮМЕ

М. А. Беляев, А. А. Захаренко

Индивидуальные особенности кровоснабжения и латеральное метастазирование рака прямой кишки

Одной из основных причин местных рецидивов при раке прямой кишки является поражение регионарных лимфатических узлов. Существующие общепризнанные методы ста-дирования не обладают абсолютной чувствительностью и