CC BY
13
Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»
ISSN 2071-5021 Эл №ФС77-28654 http://vestnik.mednet.ru
25.02.2015 г.
Алламярова Н.В., Алексеева В.М.
Индивидуальное прогнозирование заболеваемости воспитанников специализированных домов ребенка (на примере Московской области)
ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И М. Сеченова
Allamyarova N.V., Alekseeva VJVL
Forecasting individual morbidity among children living in specialized orphanages (exemplified by Moscow region)
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow
Контактная информация: Алламярова Наталья Валерьевна e-mail: [email protected]
Contacts: Natalya Allamyarova, e-mail: [email protected]
Резюме. Изучение заболеваемости и факторов на нее влияющих и формирующих здоровье, необходимо для определения тенденций в состоянии здоровья подрастающего поколения, учета эффективности медицинских и реабилитационных мероприятий, планирования различных видов специализированной помощи, для более рационального использования материальных и кадровых ресурсов здравоохранения, прогнозирования заболеваемости, планирования мероприятий и оздоровление контингента часто болеющих детей.
Цель исследования: оценить характер влияния комплекса социально-гигиенических и медико-демографических факторов на состояние здоровья детей и разработать прогностические таблицы оценки индивидуального риска развития хронических заболеваний у детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка.
Методы исследования: многофакторный дисперсионный анализ, последовательный анализ Вальда.
Результаты исследования: установлена возможность прогнозирования состояния здоровья воспитанников домов ребенка. Прогностический сценарий позволил выявить риск развития состояний наиболее часто встречающиеся в раннем возрасте, оценить качественную направленность риска, оценить вероятность хронизации заболеваний в условиях проживания и воспитания в доме ребенка. Составлены прогностические оценочные таблицы риска развития заболеваний у детей в течение первых трех лет жизни в зависимости от сочетания факторов риска, воздействующих на ребенка, с учетом индивидуальных особенностей семьи в которой проживал ребенок до поступления в дом ребенка.
Ключевые слова: дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей; прогнозирование заболеваемости; факторы риска; индивидуальная оценка риска развития заболевания; прогностические таблицы.
Ключевые слова: дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей; прогнозирование заболеваемости; факторы риска; индивидуальная оценка риска развития заболевания; прогностические таблицы.
Abstract. Study of morbidity and factors that affect morbidity and define health status is necessary to determine trends in health of the younger generation, consider efficiency of medical and rehabilitation measures, and plan different types of specialized care, as well as to better use material and staffing resources in healthcare, forecast morbidity, plan activities and improve health of sickly children.
The purpose was to assess specific influence of the complex of social, medical and demographic factors on health status of children and to develop forecasting tables to estimate individual risks of chronic diseases in young children living in orphanages.
Methods: multivariate analysis of variance, sequential Wald analysis.
Results: The authors proved that it is possible to forecast health status of children living in orphanages. Forecast scenario allowed to detect risk of some most common conditions at an early age, to estimate qualitative risk patterns and chances of disease becoming chronic in the context of orphanages.
The authors constructed forecasting tables of risk of diseases within the three first years of life depending upon individual composition of risk factors with due regard to peculiarities of a family where the child lived before orphanage.
Keywords: orphaned children and children without parental support; prediction of morbidity; risk factors; individual risk estimation of a disease; forecasting tables
Актуальность исследования: Актуальность изучаемой проблемы определяется неблагоприятными показателями состояния здоровья воспитанников домов ребенка, которые обусловлены не только низким исходным уровнем здоровья детей при поступлении в данные учреждения, но и неблагоприятной динамикой показателей заболеваемости, физического и нервно-психического развития воспитанников за время пребывания в этих учреждениях. Значительную часть воспитанников домов ребенка составляют дети, не имеющие грубых отклонений в состоянии здоровья [1,4,7]. Применительно к этим детям наиболее актуальной представляется задача «удержания» их здоровья на исходном уровне и возможно более полное приближение его параметров к норме в условиях интернатного учреждения. Эта проблема имеет как медицинскую, так и социальную значимость, так как от успешного его решения зависит не только здоровье детей, но и дальнейшее их устройство на семейные формы воспитания [2,3,5,6]
Материалы и методы: исследование охватывало период с 2009- по 2013 гг. Была проведена углубленная оценка состояния здоровья исследуемого контингента детей. Объектом исследования явились воспитанники 7 домов ребенка Московской области от рождения до 3-х лет. Дома ребенка включенные в исследование по материально-техническому оснащению, наполняемости групп, укомплектованности кадрами, уровню оказания психолого-медико-педагогической помощи существенно не отличались друг от друга. Для получения углубленной социально-гигиенической характеристики воспитанников домов ребенка и их семей выборочным способом было проведено исследование 350 детей, что составило 46,7% от всех детей, находящихся на воспитание в специализированных домах ребенка Московской области. Основным критерием отбора явилось отсутствие грубых отклонений в состоянии здоровья на момент поступления воспитанника в дом ребенка. Для более полного и системного сбора первичного материала была разработана специальная выкопировочная карта, куда заносились сведения о целом ряде признаков на каждого ребенка и его родителей с момента рождения до выписки из дома ребенка. «Карта выкопировки
материала из первичной учетной медицинской документации» включала в себя четыре раздела.
1. Данные о ребенке: (возраст ребенка при поступлении в дом ребенка и при выписке из него; юридическое обоснование определения ребенка в сиротское учреждение; место рождения; проживание ребенка до его поступления в дом ребенка и место его выбытия).
2. Данные о семье ребенка: (наличие родителей; место проживания родителей; социальное положение родителей и их трудовая деятельность; тип и структура семьи, количество детей в семье; материальные и жилищные условия жизни семьи, состояние здоровья родителей).
3. Данные биологического анамнеза: течение антенатального периода жизни ребенка (характер течения настоящей беременности у матери, возраст матери и отца на момент рождения ребенка, наблюдение матери во время беременности в женской консультации, желанность беременности, общее количество беременностей, абортов и родов, доношенность ребенка и масса тела при рождении).
Следует отметить, что сведения о социально-гигиенической и медико-демографической характеристике воспитанников домов ребенка и их семьях собирались не только из медицинских карт детей (ф.№112-1/у-00) и личных дел детей, но также из листов уточненных диагнозов, выписок из родильных домов, отделений стационаров, записей консультаций узких специалистов, годовых отчетов главных врачей домов ребенка (учетная форма №41), актов материально-бытового обследования семей, чьи дети находятся в доме ребенка.
В ходе исследования была определена значимость отдельных факторов риска, влияющих на состояние здоровье детей. В сложном комплексе факторов важно выявить те факторы, которые отрицательно влияют на здоровье ребенка. А их комплексное воздействие еще более негативно действует на их здоровье. Для того чтобы выявить влияние факторов риска на заболеваемость и определить их значимость в течение первых трех лет жизни нами был проведен дисперсионный анализ и определена доля влияния отдельных факторов на заболеваемость детей раннего возраста. Из множества факторов, которые влияют на здоровье детей нами были взяты только те из них, которые более существенно действуют и определяют здоровье детей (табл. 1).
Таблица 1
Влияние факторов риска на заболеваемость воспитанников домов ребенка (результаты дисперсионного анализа)
Факторы риска Сила влияния фактора риска, % Удельный вес фактора риска, %
1 год 2 года 3 года 1 год 2 года 3 года
Возраст матери на момент рождения ребенка 2,2 2,6 2,0 3,0 3,6 2,5
Образование матери 2,1 5,8 3,9 2,8 7,0 4,9
Социальное положение матери 1,9 5,2 2,6 2,6 7,2 3,3
Тип семьи 2,9 7,4 6,3 3,9 8,3 8,0
Жилищные условия 1,6 1,9 3,4 2,1 2,6 6,3
Курение матери 5,7 1,5 1,3 7,6 2,1 1,6
Злоупотребление алкоголем 7,9 6,3 6,1 9,9 8,8 8,7
Прием наркотических средств 6,7 8,4 7,3 9,0 11,7 9,2
Хронические заболевания матери 6,9 7,9 6,6 9,3 10,0 9,3
От какой беременности 2,6 1,7 1,4 3,5 2,4 1,8
Течение беременности 8,6 2,8 3,2 10,5 3,9 5,0
Наличие абортов, предшествующих рождению данного ребенка 7,3 2,5 2,5 9,8 3,2 3,2
От каких родов 2,3 3,4 4,1 3,1 4,7 5,2
Течение родов 8,1 4,6 2,8 10,6 6,4 4,0
Частота заболеваний ребенка за год 1,5 4,2 5,1 2,0 5,8 7,4
Доношенность ребенка 4,2 3,9 4,2 4,6 5,4 6,6
Вес ребенка при рождении 2,0 2,1 3,8 2,7 2,9 5,8
Физическое развитие ребенка 2,7 2,4 3,3 3,0 4,0 7,2
Итого 77,2 74,6 69,9 100 100 100
Установление факторов, оказывающие статистически достоверное влияние на
развитие заболеваний у детей первых трех лет жизни, позволило перейти к построению прогностических таблиц. Для расчета интегрированного влияния различных сочетаний факторов риска при их одновременном или последовательном воздействии использована неоднородная последовательная процедура, основанная на вероятностном методе Байеса и вытекающем из него последовательном анализе Вальда.
На первом году жизни наибольший вклад в общую дисперсию вносят следующие основные факторы: течение беременности и родов, наличие абортов, предшествующих рождению данного ребенка, злоупотребление алкоголем, наличие хронических заболеваний у матери, прием наркотических средств, курение матери. Общая сила влияния 7 факторов риска в общую дисперсию составляет 51,2%, а их удельный вес от рассматриваемых 18 факторов - 66,7%. Сила влияния таких факторов, как течение беременности и родов, злоупотребление алкоголем достигает 24,6%, при их удельном весе 31,0%. На состояние здоровья детей второго года жизни наибольшее влияние оказывают следующие 7 факторов риска: прием наркотических средств и злоупотребление алкоголем, хронические заболевания матери, тип семьи, образование и социальное положение матери, течение родов. Сила влияния этих факторов в сумме составляет 45,6%, а их удельный вес от всех изучаемых факторов - 59,4%. Наиболее значимыми факторами риска являются прием наркотических средств, хронические заболевания матери и тип семьи, их сила влияния на втором году жизни ребенка среди всех прочих факторов составила - 23,7%, а их удельный вес достигает 30,0%. На здоровье детей третьего года жизни наибольшее влияние оказывают следующие факторы: прием наркотических средств, хронические заболевания матери, тип семьи, злоупотребление алкоголем, частота заболеваний ребенка за год, доношенность ребенка, порядковый номер родов, сила влияния среди всех прочих составляет - 45,1%, а доля их от всех рассматриваемых факторов -54,4%.
Далее, в ходе исследования были составлены прогностические таблицы для комплексной оценки факторов риска заболеваний воспитанников первых трех лет жизни (табл. 2). Были рассчитаны весовой коэффициент (К), который определяется с помощью интенсивных показателей заболеваемости путем деления максимального относительного показателя на минимальный для каждого выделенного фактора. Далее определялась вероятность возникновения заболевания на основе расчета нормированных интенсивных показателей (НИП).
Для получения НИП интенсивные показатели делились на нормирующую величину, представляющую собой интенсивный показатель заболеваемости для всех детей на определенном году жизни. Полученные при расчете данные являются основанием для вычисления вероятности заболеваемости у воспитанников домов ребенка при определенном влиянии комплекса различных факторов. Различные факторы оказывают неодинаковое воздействие, поэтому чтобы оценить влияние выделенных факторов определялся интегрированный показатель риска развития заболеваний. Он вычисляется произведением
весового коэффициента (К) на нормированный интенсивный показатель (НИП). Для каждого выделенного фактора устанавливается интегрированная оценка риска.
Таблица 2
Прогностическая таблица для индивидуальной оценки риска развития заболеваний у воспитанников специализированных домов ребенка
Факторы риска Градация факторов 1 год 2года 3 года
Весовой индекс (К) Нормированный интенсивный показатель (НИП) Кх НИП К НИП Кх НИП К НИП Кх НИП
Возраст матери на момент рождения ребенка до 20 лет 1,15 1,03 1,18 1,11 1,04 1,15 1,05 1,01 1,06
20-24 0,95 1,09 0,98 1,09 0,99 1,04
25-29 1,01 1,16 0,98 1,09 1,0 1,05
30-34 1,03 1,18 1,02 1,13 1,01 1,06
35-39 1,07 1,23 1,05 1,17 1,02 1,07
40 лет и старше 1,09 1,25 1,08 1,20 1,04 1,09
Образование матери высшее 1,11 0,96 1,07 1,17 0,97 1,13 1,10 1,96 2,16
среднее специальное 1,00 1,11 0,99 1,16 1,01 1,11
среднее 1,04 1,15 1,03 1,21 1,03 1,13
незаконченное среднее 1,07 1,19 1,13 1,32 1,05 1,16
Социальное положение матери рабочая 1,09 0,99 1,08 1,16 0,99 1,15 1,05 1,00 1,05
учащиеся 1,01 1,10 0,93 1,08 0,97 1,02
служащая 0,97 1,06 1,00 1,16 1,01 1,06
безработная 1,06 1,16 1,08 1,25 1,02 1,07
Тип семьи «нуклеарная» 1,20 0,99 1,19 1,23 1,01 1,24 1,20 0,99 1,19
«большая» 0,97 1,16 0,95 1,17 0,97 1,16
«большая неполная» 1,07 1,28 1,02 1,25 1,02 1,22
«неполная» 1,16 1,39 1,16 1,43 1,16 1,39
Жилищные условия, в которых проживал ребенок до поступления в дом ребенка хорошие 1,06 0,98 1,04 1,05 0,98 1,03 1,09 0,98 1,07
удовлетворительные 1,00 1,06 1,00 1,05 0,99 1,08
неудовлетворительные 1,04 1,10 1,03 1,08 1,07 1,17
Курение матери да 1,23 1,22 1,50 1,09 1,08 1,18 1,09 1,08 1,18
нет 0,99 1,22 0,99 1,08 0,99 1,08
Злоупотребление алкоголем да 1,20 1,13 1,36 1,08 1,05 1,13 1,08 1,05 1,13
нет 0,94 1,13 0,98 1,06 0,98 1,06
Прием наркотических средств да 1,23 1,22 1,50 1,03 1,03 1,06 1,02 1,02 1,04
нет 0,99 1,22 1,00 1,03 1,00 1,02
Хронические заболевания матери есть 1,30 1,23 1,60 1,24 1,19 1,48 1,21 1,17 1,42
нет 0,95 1,24 0,96 1,19 0,96 1,16
От какой беременности первой 1,18 1,02 1,20 1,04 0,95 0,98 1,04 1,00 1,04
второй 0,88 1,04 0,99 1,03 0,97 1,01
третьей и последующей 1,04 1,23 1,02 1,06 1,01 1,05
Течение беременности нормальное 1,47 0,84 1,23 1,12 0,95 1,06 1,08 0,97 1,05
с осложнением 1,23 1,81 1,06 1,19 1,05 1,13
Наличие абортов, предшествующи х рождению данного ребенка есть 1,33 1,10 1,43 1,07 1,03 1,10 1,05 1,02 1,07
нет 0,83 1,1 0,99 1,05 0,97 1,02
От каких родов первых 1,16 1,02 1,18 1,13 1,02 1,15 1,11 1,02 1,13
вторых 0,98 1,14 0,97 1,10 0,97 0,96 1,08 1,07
третьих и последующих 0,95 1,10 0,96 1,08
Течение родов нормальное 1,42 0,83 1,18 1,16 0,93 1,08 1,06 0,97 1,03
с осложнением 1,18 1,68 1,08 1,25 1,03 1,09
Частота заболеваний за год менее 3-х раз 1,10 0,95 1,05 1,15 0,96 1,10 1,15 0,96 1,10
3-6 раз 1,00 1,10 0,98 1,13 0,99 1,14
7 раз и более 1,05 1,16 1,11 1,28 1,10 1,27
Ребенок родился доношенным 1,21 0,96 1,16 1,13 0,97 1,10 1,11 0,98 1,09
недоношенным 1,16 1,40 1,10 1,24 1,08 1,20
переношенным 1,09 1,32 1,05 1,19 1,04 1,15
Вес ребенка при рождении менее 2500 1,04 1,00 1,04 1,06 1,05 1,11 1,10 1,07 1,18
2500-4000 0,97 1,01 0,98 1,04 0,98 1,08
свыше 4000 1,01 1,05 1,00 1,06 1,00 1,10
Развитие ребенка гармоничное 1,28 0,83 1,06 1,26 0,85 1,07 1,24 0,87 1,08
дисгармоничное 0,99 1,27 0,98 1,23 0,97 1,20
резко дисгармоничное 1,07 1,37 1,07 1,34 1,08 1,34
Просуммировав все минимальные и все максимальные интегрированные показатели риска возникновений, была определена вероятность заболеваний при самом неблагоприятном и наиболее благоприятном сочетании факторов риска. Интервал между ними был разделен на три группы: первая - благоприятный прогноз, вторая группа - группа внимания и третья - неблагоприятная. Разработанная оценочная таблица позволяет прогнозировать заболеваемость детей раннего возраста, проживающих в домах ребенка Московской области, в зависимости от сочетания факторов риска, воздействующих на ребенка (табл.3).
Таблица 3
Оценочная таблица риска возникновения заболеваний у детей первых трех лет жизни, проживающих в домах ребенка Московской области
Год жизни Первая группа Вторая группа Третья группа
1-й 20,13-21,56 21,57-23,01 23,02-24,46
2-й 19,45-20,27 20,28-21,10 21,11-21,94
3-й 20,32-21,15 21,16-22,00 22,01-22,85
Путем суммирования всех интегрированных показателей риска по каждому воспитаннику дома ребенка получают данные, которые позволяют оценить прогностическую группу риска ребенка. Разработанная таблица позволяет выделить детей, особенно нуждающихся в медико-социальной помощи и организовать среди них мероприятия по профилактике заболеваний с учетом выделенной прогностической группы.
Заключение. Положительные стороны предлагаемого табличного способа заключается в следующем:
• возможности реализации многофакторного подхода к прогнозированию частоты заболеваний, проведения прогнозирования в отношении каждого воспитанника индивидуально с учетом присущих только ему факторов и маркеров риска;
• возможности формирования групп риска из детей, которые на момент прогнозирования еще здоровы, то есть проведение донозологической диагностики, простоте процедуры прогнозирования, которая не требует обязательного участия врача - педиатра дома ребенка;
• учет факторов риска «не агрессивен» по отношению к ребенку - нет необходимости проведения дополнительных и инструментальных исследований состояния здоровья воспитанников;
• основной прогностической информацией являются данные медико-социального статуса ребенка, которые носят ретроспективный анализ в основном анамнестический характер;
• факторы и маркеры риска, которые заложены в основу способа прогнозирования, не являются специфичными для детей только одного дома ребенка, что дает возможность применения результатов исследования, в других медицинских организациях, где воспитываются дети раннего возраста.
К недостаткам прогностического способа индивидуальной оценки риска развития заболеваний, следует отнести следующее:
• результаты прогнозирования имеют рекомендательный характер, то есть окончательное решение о том, относится ребенок к группе риска или нет останется за врачом;
• изменения медико-социальных характеристик российских семей не позволяет говорить о постоянной и высокой эффективности способа прогнозирования на протяжении длительного периода времени;
• медико-социальный анамнез не у всех воспитанников дома ребенка одинаков по объему имеющейся информации (подкинутые дети).
Выводы:
Дисперсионный анализ показал, что на первом году жизни наибольший вклад в общую дисперсию вносят такие основные факторы как патология беременности, осложненные роды и вредные привычки матери, которые достигают 24,6%, при удельном весе 31,0%. Наиболее значимыми факторами риска на втором году жизни являются прием наркотических средств, наличие хронических заболеваний у матери и тип семьи, в которой проживал ребенок до поступления в дом ребенка. Их сила влияния среди всех прочих факторов составила 23,7%, а их удельный вес среди всех изучаемых факторов риска достигает 30,0%. На здоровье воспитанников третьего года жизни наибольшее влияние оказывает прием наркотиков, злоупотребление алкоголем, тип семьи и наличие хронических заболеваний у матери, которые вместе составляли 26,3%, при их удельном весе 35,2%.
Для обеспечения целенаправленной профилактики и раннего выявления отклонений в состоянии здоровья целесообразно внедрить систему прогнозирования состояния здоровья и развития детей раннего и дошкольного возраста с выделением прогноза в истории развития ребенка. При передаче ребенка на усыновление, под опеку, в приемную семью, при переводе в детский дом прогноз здоровья целесообразно вписывать в сопровождающуюся медицинскую документацию, обеспечивая преемственность в ведении ребенка.
Список литературы
1. Долотова Н.В. Состояние здоровья детей с перинатальными поражениями центральной нервной системы, воспитывающихся в домах ребенка: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Иваново; 2005. 18 с.
2. Зелинская Д.И. Медицинские проблемы социального сиротства. Социальная педиатрия и организация здравоохранения 2009; 8 (1): 59-62.
3. Перевощикова Н.К., Басманова Е.Д., Айнетдинова А.Л. Состояние здоровья детей-сирот и возможности их реабилитации в учреждениях интернатного типа. Российский педиатрический журнал 2007; (3): 10-14.
4. Скорик Е.А. Влияние среды интернатного учреждения на психоэмоциональное развитие детей. Российский психологический журнал 2013; 10 (4): 47-54.
5. Стасюк Т.П., Константинова Н.Н. Развитие региональной социальной инфраструктуры в рамках социальной защиты населения. Вестник Российской академии естественных наук 2010; 14(2): 60-64.
6. Шабанова Л.А., Лавлинская Л.И. Деятельность специализированного дома ребенка по профилактике инвалидности детей высокого неврологического риска. Проблемы управления здравоохранением 2012; (2): 65-68.
7. Элланский Ю.Г., Маар А.Я. Профилактика «социального сиротства» в современных условиях. Здравоохранение Российской Федерации 2008; (5): 25-27.
References
1. Dolotova N.V. Sostoyanie zdorov'ya detey s perinatal'nymi porazheniyami tsentral'noy nervnoy sistemy, vospityvayushchikhsya v domakh rebenka [Health status of children with perinatal damage of the central nervous system bringing up in children's homes]: Cand. Med. Sci [thesis]. Ivanovo. 2005. 18 p. (In Russian).
2. Zelinskaja D.I. Meditsinskie problemy sotsial'nogo sirotstva [Medical problems of a social orphanhood]. Sotsial'nayapediatriya i organizatsiya zdravookhraneniya 2009; 8 (1): 59-62. (In Russian).
3. Skorik E.A. Vliyanie sredy internatnogo uchrezhdeniya na psikhoemotsional'noe razvitie detey [Influence of the environment of residential establishment on psychoemotional development of children]. Rossiyskiypsikhologicheskiy zhurnal 2013; 10 (4): 47-54.
4. Stasyuk T.P., Konstantinova N.N. Razvitie regional'noy sotsial'noy infrastruktury v ramkakh sotsial'noy zashchity naseleniya. [Development of regional social infrastructure within social protection of the population.]. VestnikRossijskoj akademii estestvennyh nauk 2010; 14(2): 60-64.
5. Perevoshchikova N.K., Basmanova E.D., Aynetdinova A.L. Sostoyanie zdorov'ya detey-sirot i vozmozhnosti ikh reabilitatsii v uchrezhdeniyakh internatnogo tipa [Health status of orphan children and possibilities for their rehabilitation in residential care facilities]. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal 2007; (3): 10-14. (In Russian).
6. Shabanova L.A., Lavlinskaya L.I. Deyatel'nost' spetsializirovannogo doma rebenka po profilaktike invalidnosti detey vysokogo nevrologicheskogo riska. [Activities of a specialized children's home for preventing disability in children of high neurologic risk]. Problemy upravleniya zdravookhraneniem 2012; (2): 65-68. (In Russian).
7. Ellanskiy Yu.G., Maar A.Ya. Profilaktika «sotsial'nogo sirotstva» v sovremennykh usloviyakh [Prevention of «a social orphanhood» in contemporary conditions]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2008; (5): 25-27. (In Russian).
