Индивидуально-типологическая характеристика нарушений ритма и проводимости сердца у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

16

Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК: 616.12 -008.318 - 053.2

индивидуально-типологическая характеристика нарушений ритма и проводимости сердца у детей

М.Ю. Галактионова

Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ», г. Красноярск

Резюме. Комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 236 детей с различными нарушениями ритма сердца и проводимости в возрасте от 5-ти до 12-ти лет позволило выявить взаимосвязь электрокардиографических и эхокардиографических показателей от соматотипической принадлежности ребенка.

У детей микросомного соматотипа значительно чаще регистрировались номотопные (86,9%) и гетеротопные (40%) аритмии в сравнении с мезосомным и микросомным соматотипами. Частота встречаемости нарушений проводимости у детей различных соматотипов варьировала от 70% у лиц микросомного соматотипа, до 81,3 % - у детей с макросомным соматотипом. Малые аномалии развития сердца как проявления соединительнотканной дисплазии достоверно чаще (90%; р<0,01) диагностированы у микросоматиков. У обследуемых мезосомного соматического типа с нарушениями сердечного ритма и проводимости частота малых аномалий развития сердца составила 80%, что также достоверно (р<0,01) выше по сравнению с макросомным соматотипом.

Ключевые слова: соматотип, дети, нарушения ритма сердца и проводимости

INDIVIDUAL TOPOLOGICAL APPROACH TO THE ESTIMATION OF THE RHYTHM AND CONDUCTIVITY OF HEART AT CHILDREN

M.Y. Galaktionova

We Department of polyclinic pediatrics and propaedeutics of children's diseases, Krasnoyarsk State Medical University named after

professor V. F. Voino-Yasenetsky of Health Protection Ministry of Russian Federation, Krasnoyarsk, Russia.

Summary. We carried out complex clinical laboratory and instrumental examination for 236 children in ages from 5 to 12 years with different disturbances of cardio rhythm and conductivity. We reveal the interconnection between electocardioraphic and echocardiographic indices of somatotype belonging of a child. In children of microsomatic type we registered nomotopic (86,9%) an heterotopic (40%) arrhytmias more often than in subjects with mesosomic and microsomic somatotypes. The frequency of conductivity disturbances in children with different somatotypes varied from 70% in subjects with microsomatic somatotype to 81,3 % in children with macrocomatic somatotype.

Small anomalies of heart development as the signs of connective dysplasia were diagnosed evidently more often (90%; p<0,01) in microsomatic children. In the examined mesosomic somatic subjects with the disturbances of cardio rhythm and conductivity the frequency of small anomalies of heart was 80%, which is evidently (p<0,01) higher as compared to macrosomic somatotype.

Key words: somatotype, children, disturbances of cardio rhythm and conductivity.

ВВЕДЕНИЕ

Профилактика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости у детей являются одной из актуальных проблем современной педиатрии. Это связано с высокой распространенностью аритмий среди других заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей, многообразием вызывающих их причин, отсутствием единого понимания механизмов развития данной патологии [1, 2, 4, 7]. Результаты многих исследований показывают, что необходимо уделять больше внимания особенностям соматоморфологического статуса индивидуума, пропорциям телосложения, которые «дают ценный объективный материал для анализа пре-морбидных состояний и склада личности, роста и развития пациента» [3, 5, 6, 8]. Именно поэтому изучение закономерностей индивидуального развития в норме и при патологии является актуальной проблемой.

цель исследования

Выявление соматотипологических особенностей нарушений ритма и проводимости у детей.

материалы и методы

Проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование 408 детей в возрасте от 5-ти до 12-ти лет на базе детского кардиологического отделения Городской детской больницы №8 г. Красноярска. Основную группу исследования составили 236 детей с различными нарушениями ритма сердца и проводимости (138 девочек, 98 мальчиков). В контрольную группу вошли 172 ребенка (104 девочки, 68 мальчиков), относившиеся к I или II группе здоровья. Патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, нарушений сердечного ритма и проводимости в ходе исследований в данной группе детей зарегистрировано не было.

Соматотипирование детей проведено по методике Р.Н. Дорохова и И.И. Бахрах (1981) в модификации И.М. Воронцова (1986) [3, 4, 7].

Электрокардиографические исследования выполнялись на аппарате BIOSET 3600/3700 (Германия), Cardiofax (Япония). Суточную запись ЭКГ осуществляли с помощью кардиорегистратора «Медиком ИН-22» в двух модифицированных отведениях, близких к стандартным V1 и V6. Анализ 18-24 часовой записи проводили по методическим рекомендациям Минздрава РФ [10]. Ультразвуковое исследование сердца и магистральных сосудов проводилось на аппарате AL0KA-100 (Япония).

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistioa 6.0 for Windows (Stat Soft Inc., 1995). Для проверки соответствия формы реального распределения

нормальному, использован критерий Колмогорова-Смирнова. Для сравнения средних показателей количественных признаков в исследуемых группах использовали критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

результаты и их обсуждение

В результате антропометрического исследования все дети по сумме баллов были отнесены к трем основным соматотипам: макросомный, мезосомный и микро-сомный. В группе детей с аритмиями преобладали мезосомный (42,4%) и макросомный (40,7%) соматотипы, микросомный соматотип встречался в 2,5 раза реже -в 16,9%. В контрольной группе обследованных детей также наблюдалось доминирование мезосомного со-матотипа - 68,6%, макросомный тип телосложения регистрировался у 11,6% детей, микросомный - у 19,8%.

Анализ данных объективного осмотра детей обследованных групп не выявил достоверных различий по частоте сердечных сокращений (ЧСС). Так у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости среднее значение ЧСС равнялось 85,9±1,6 уд/мин, в контрольной группе - 85,5±0,8 уд/мин. Также нам не удалось выявить различий по данному показателю у детей с различными соматотипами. Средняя ЧСС у детей микросомно-го соматотипа равнялась 85,3±2,5 уд/мин, у мезосомно-го - 86,2±2,5 уд/мин, у макросомного - 85,8±2,7 уд/мин.

Средний уровень систолического артериального давления (САД) у детей основной группы оказался выше, чем у детей контрольной группы, аналогичной по возрасту и полу, в среднем на 2,5 мм рт. ст. (96,5±1,2 мм рт. ст. против 94,0±0,8 мм рт. ст., р>0,05). Среднее диастолическое артериальное давление (ДАД) не имело статистически достоверных различий у обследованных в основной и контрольной группе и равнялось 59,4±0,9 и 58,8±0,9 мм рт. ст. соответственно.

Выявлена зависимость уровня артериального давления у детей с аритмиями от соматотипической принадлежности. Так у детей макросомного соматотипа была обнаружена тенденция к повышению уровня артериального давления по сравнению с другими соматотипами. Показатели САД и ДАД в этой группе детей составили 98,9±1,7 и 60,5±1,6 мм рт. ст. У пациентов ме-зосомного соматотипа средний уровень САД и ДАД равнялся 95,4±1,7 и 58,6±1,3 мм рт. ст. соответственно. У детей микросомного соматотипа наблюдались наиболее низкие показатели среднего САД и ДАД, которые составили 92,0±3,2 и 58,0±1,7 мм рт. ст. соответственно. Повышенный уровень артериального давления зарегистрирован у 14 детей (5,9%) основной группы, причем 57% из них имели макросомный соматотип, а 43% - мезосомный. Артериальная гипотензия

Таблица 1.

Характеристика электрокардиографических показателей у детей обследованных групп ^±m).

Показатели ЭКГ Основная группа n=236 Контрольная группа n=172 р

ЧСС (уд/мин.) 84,63±1,89 81,29±0,84 р>0,05

Р (сек.) 0,081±0,0009 0,082±0,0007 р>0,05

РО (сек.) 0,123±0,003 0,165±0,002 р<0,001

ОКБ (сек.) 0,077±0,0009 0,090±0,002 р<0,001

ОТ (сек.) 0,330±0,0033 0,340±0,02 р>0,05

17

Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.

18

Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.

регистрировалась у 36 детей (15,3%), при этом у половины из них определялся мезосомный соматотип.

По данным электрокардиографического исследования, дети основной группы имели тенденцию к большей ЧСС по сравнению с контрольной группой (84,63±1,89 уд/мин. против 81,29±0,84 уд/мин.). Основные электрокардиографические показатели у детей обследованных групп представлены в таблице 1.

Анализ электрокардиографических показателей у детей основной группы с различными сомато-типами показал, что дети макросомного соматотипа имели тенденцию к меньшей частоте сердечных сокращений по сравнению с детьми других соматоти-пов. Продолжительность зубца Р у детей макросомного соматотипа оказалась достоверно (р<0,05) большей по сравнению с мезо- и микросомным соматоти-пами. Средняя продолжительность интервала РО у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости равнялась 0,123±0,003 сек. Укороченный интервал РО (РО<0,11 сек.) был выявлен у 72 обследуемых (30,5%) всех соматотипов, однако преобладал у детей микро-сомного типа телосложения (40% случаев). Средняя продолжительность интервала ОТ, называемого электрической систолой желудочков, практически не отличалась у детей различных соматотипов.

У всех обследованных детей контрольной группы по результатам электрокардиографического исследования регистрировался нормальный синусовый ритм.

Номотопные аритмии у детей основной группы регистрировались в 78% случаев. В структуре номотоп-ных нарушений ритма сердца первое место по частоте встречаемости занимала синусовая аритмия - 28% (таблица 2.).

Изучение суточной вариабельности сердечного ритма с использованием холтеровского мониторирова-ния ЭКГ позволило установить характер нарушений ритма и проводимости, а также зафиксировать не выявленные нарушения при записи электрокардиограммы в покое. Суточное мониторирование ЭКГ было проведено 78 больным, у которых имели место жалобы на синкопаль-ные состояния, перебои в работе сердца и сердцебиения.

Из номотопных нарушений ритма сердца постоянная синусовая тахикардия в течение дня была

зарегистрирована у 13,5% обследованных. Эпизоды синусовой тахикардии встречались у 51,2% детей, которым проводилось холтеровское мониторирование. Эпизоды синусовой брадикардии преимущественно в ночное время были выявлены в 8,1% случаев; у 2,6% детей синусовая брадикардия регистрировалась постоянно в дневное и ночное время.

Экстрасистолия по результатам суточного мони-торирования ЭКГ была обнаружена у 62,2% детей. На долю предсердной экстрасистолии пришлось 32,4%. Редкие предсердные экстрасистолы регистрировались у 13,5% обследованных. Умеренно частая предсердная экстрасистолия была выявлена в 16,2% случаев, из них по типу бигемении наблюдалась у 50% детей. Частые предсердные экстрасистолы имели место у 2,6% больных. Желудочковая экстрасистолия была зарегистрирована с помощью холтеровского мониторирования у 18,9% детей. Редкие желудочковые экстрасистолы наблюдались у 2,7% обследованных. Умеренно частая желудочковая экстрасистолия по типу тригемении была выявлена в 8,1% случаев, по типу бигемении - в 2,7%. У 5,4% детей регистрировались частые желудочковые экстрасистолы преимущественно по типу бигемении. Сочетание предсердных и желудочковых экстрасистол было обнаружено у 10,3% пациентов.

Из нарушений проводимости атриовентрикулярная блокада была зарегистрирована у 10,3% больных. Из них у 5,15% пациентов наблюдалась АВБ I степени, у такого же количества детей была выявлена АВБ II степени II типа. У половины пациентов данное нарушение проводимости регистрировалось в ночное время суток.

Частым нарушением проводимости у детей, по результатам суточного мониторирования ЭКГ, была си-ноаурикулярная блокада (СА-блокада). СА-блокада была выявлена у 40,5% обследованных. На долю СА-блокады II степени I типа пришлось 21,6%. СА-блокада II степени I типа составила 13,5%. СА-блокада II степени III типа наблюдалась у 5,4% детей. У 1/3 обследованных (33,1%) синоаурикулярная блокада регистрировалась только в ночное время, у 66,9% - и в ночное, и в дневное время суток.

Нами были выявлены взаимосвязи различных вариантов нарушений сердечного ритма и проводимости от

____________________________________Таблица 2.

Структура нарушений сердечного ритма и проводимости, по данным электрокардиографии, у детей основной группы

Изменения на ЭКГ Основная группа п = 236

абс. %

Синусовая аритмия 66 27,97

Синусовая тахикардия 60 5,93

Синусовая брадикардия 14 5,93

Миграция водителя ритма (МВР) 48 20,34

Экстрасистолия 22 12,29

АВБ I степени 2 0,84

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса 26 11,01

Феномен укороченного интервала РО 72 30,51

Синдром преждевременной реполяризации желудочков 46 19,549

Локальные нарушения внутрижелудочковой проводимости 28 11,86

_____________________________Таблица 3.

Характеристика основных эхокардиографических параметров у детей различных соматотипов с нарушениями ритма сердца и проводимости (М±m).

Эхокардиографические параметры Соматотип

Микросомный п=40 Мезосомный п=100 Макросомный п=96

1 2 3

КДО, мл 65,5±1,5 60,0±3,23 71,85±3,72

КСО, мл 28,0±4,7 24,2±1,63 31,92±3,32

УО, мл 50,0±8,4 38,3±1,92 45,83±2,483

МОК, л/мин 3,5±0,13 3,04±0,16 5,8±2,27

ЕР, % 57,0±7,22 62,2±1,641 60,12±1,64

РБ, % 36,3±2,6 33,72±0,95 33,92±1,59

Примечание: М±т1,2,3 - различия достоверны (р<0,05; 0,01; 0,001) в зависимости от соматотипа.

соматотипической принадлежности. Так частота встречаемости изолированных аритмий у детей с различными соматотипами варьировала в пределах 30-32%.

В структуре нарушений сердечного ритма и проводимости превалировали номотопные аритмии. Так у обследуемых макросомного соматотипа на долю номотопных нарушений ритма сердца приходилось 89,6%, у детей с мезосомным и микросомным соматотипами - 70% (р<0,05). На долю гетеротопных аритмий в группе детей с макросомным соматическим типом приходилось 29,2%, с мезосомным - 32%, несколько чаще они регистрировались у лиц микросомного соматотипа - в 40% случаев (р>0,05). Частота встречаемости нарушений проводимости у детей различных соматотипов варьировала от 70% у лиц микросомного соматотипа до 81,3 % у детей с макросомным соматотипом.

В структуре номотопных нарушений ритма преобладали синусовая аритмия и синусовая тахикардия. Синусовая аритмия регистрировалась в 31,3% случаев у обследуемых макросомного типа телосложения, в 28% - у мезосомного и в 20% - у микросомного соматотипов. Синусовая тахикардия выявлена у 20,8% детей макросомного соматотипа, несколько чаще определялась у мезосомного - 32% (р>0,05), у микросомного на долю данного нарушения ритма пришлось 20%. Нами выявлено достоверное (р<0,05) преобладание синусовой брадиаритмии в группе детей макросомного соматотипа (12,5%) в отличие от мезосомного (2%). В группе обследуемых детей микросомного соматотипа в нашем исследовании синусовая брадиа-ритмия не встречалась.

Миграция водителя ритма (МВР) наблюдалась у одинакового количества пациентов макро - и мезосомного соматотипов, что составило 18,8% и 18% соответственно. В группе детей микросомного типа на долю МВР пришлось 30% от числа всех зарегистрированных аритмий.

Из гетеротопных нарушений сердечного ритма экс-трасистолия была выявлена с одинаковой частотой у детей различных соматотипов. У детей макросомного соматотипа экстрасистолия встречалась в 29% случаев, у мезо - и микросомного - в 30% наблюдений в каждой группе. Достаточно редким нарушением ритма сердца в нашем исследовании явилась пароксизмальная наджелудочковая тахикардия. По одному случаю данной патологии выявлено при всех соматотипах,

что составило по 2% у обследуемых макро - и мезосомного и 5% у микросомного соматотипов.

Структура нарушений проводимости в нашем исследовании представлена следующими формами. Атриовентрикулярная блокада I и II степени встречалась только у больных макро - и мезосомного соматотипов в 2,1% и в 4% случаев соответственно. У детей микросомного соматотипа атриовентрикулярная блокада не регистрировалась. Синоаурикулярная блокада различной степени выраженности достоверно (р<0,05) чаще регистрировалась у детей макросомного соматотипа (в 20,8% случаев), по сравнению с мезосомным (в 10% наблюдений). Синоаурикулярная блокада также не была выявлена ни в одном случае в группе детей микросомного соматотипа. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса была выявлена в небольшом проценте во всех группах и составила по 10% у детей мезо -и микросомного соматотипов, 12,5% у больных макросомного соматотипа.

Среди нарушений проводимости довольно часто встречался феномен укороченного интервала РО, который составил 27% у детей макросомного соматического типа, 30% - у мезосомного и 40% - у микросомного соматотипов. Синдром преждевременной реполяризации желудочков определялся приблизительно с одинаковой частотой (по 20%) у обследуемых различных соматотипов.

Результаты эхокардиографического исследования выявили большой процент малых врожденных аномалий развития сердца (83%). Среди малых аномалий сердца чаще встречался изолированный пролапс митрального клапана (ПМК) I степени - у 74 обследованных основной группы (31,4%). Регургитация I степени наблюдалась у 35,1% пациентов с изолированным ПМК, регургитация II степени регистрировалась только у 8,1% детей. Миксоматозная дегенерация створок митрального клапана определялась у 5,4% больных с ПМК.

Сочетание ПМК с дополнительными хордами левого желудочка было выявлено у 44 детей с аритмиями (18,6%). У такого же количества обследованных наблюдались изолированные дополнительные хорды левого желудочка. Пролапс трикуспидального клапана был зарегистрирован у двух детей в основной группе (0,08%). Дисфункция хордального аппарата имела место у 10,2% человек с нарушениями ритма сердца

19

Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.

20

Вестник СурГУ. Медицина. № 14, 2012 г.

и проводимости. Среди малых аномалий развития сердца у детей контрольной группы имели место: дисфункция хордального аппарата - у 5,8% детей, изолированные дополнительные хорды левого желудочка -в 3,5% случаев.

Структура малых аномалий развития сердца у детей разных соматических типов выглядела следующим образом. У детей микросомного соматотипа те или иные проявления соединительнотканной дисплазии со стороны сердца встречались достоверно чаще (р<0,01) по сравнению с макросомным соматотипом и были обнаружены в 90% случаев. Большее количество аномалий у обследуемых микросомного типа телосложения приходилось на сочетание ПМК с дополнительными хордами левого желудочка - 40%. Изолированный ПМК, изолированные дополнительные хорды левого желудочка, а также дисфункция хордального аппарата выявлены в равном количестве - по 20%. Пролапс три-куспидального клапана был зарегистрирован только у одного ребенка микросомного соматотипа (5%).

У обследуемых мезосомного соматического типа с аритмиями частота малых аномалий развития сердца составила 80%, что также достоверно (р<0,01) выше по сравнению с макросомным соматотипом. В этой группе детей в отличие от других соматотипов чаще встречался изолированный ПМК - в 40% случаев. Сочетание ПМК с дополнительными хордами левого желудочка регистрировалось у 20% пациентов мезосомного соматотипа. Изолированные аномально расположенные хорды левого желудочка были выявлены в таком же проценте. Дисфункция хордального аппарата составила 2,5% у представителей данного соматотипа. У детей макросомного соматотипа аритмии протекали на фоне малых аномалий развития сердца в 60,5% случаев. Изолированный ПМК и дополнительные хорды левого желудочка встречались в равном количестве (21%). Сочетание ПМК с дополнительными хордами левого желудочка наблюдалось у 18,4% детей. У пациентов макросомного соматотипа достоверно чаще по сравнению с мезосомным типом телосложения выявлялась дисфункция хордального аппарата - в 23,7% (р<0,001).

ЛИТЕРАТУРА

Изменения показателей гемодинамики выявлены у 28,4% детей основной группы. Гиперкинетический тип гемодинамики отмечался у 40 больных (16,9%), гипокинетический - у 4,2% детей, гиперфункция миокарда регистрировалась у 12,0% обследованных. Средняя величина конечного диастолического и конечного систолического объемов (КДО, КСО) у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости составила 65,7±2,4 и 27,8±1,7 мл соответственно. Ударный объем (УО) крови был равен в среднем 42,5±1,6 мл. Средний минутный объем крови (МОК) составил 4,1 ±0,8 л/мин. Фракция сокращения (РБ) и фракция выброса (ЕР) были равны 33,9±0,8 и 60,9±1,2% соответственно.

Нами выявлено, что дети макросомного соматотипа характеризовались достоверно наибольшими (р<0,05) значениями КДО, КСО, УО по сравнению с обследуемыми мезосомного типа телосложения (таблица 3).

заключение

Таким образом, выявлены соматотипологические особенности деятельности сердечно-сосудистой системы у детей основной группы. Дети макросомного соматотипа имели тенденцию к меньшей ЧСС и повышенному уровню систолического и диастолического АД в отличие от других соматотипов.

В структуре нарушений ритма сердца и проводимости было выявлено преобладание синусовой бради-аритмии и синоаурикулярной блокады у обследуемых макросомного соматотипа. В группе больных микросомного соматотипа не было зарегистрировано таких нарушений сердечного ритма и проводимости, как синусовая брадиаритмия,атриовентрикулярная и синоатриальная блокада.

У обследованных микро- и мезосомного соматических типов малые аномалии со стороны сердца выявлялись достоверно чаще по сравнению с макросомным соматотипом. Однако дети макросомного соматического типа характеризовались склонностью к ги-перкинетическому типу гемодинамики, о чем свидетельствуют достоверно более высокие показатели КСО, КДО и УО.

1. Белоконь Н.А., Кубергер М.И. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей. Т.1. М.: Медицина. 1987. 448 с

2. Воробьев А.С.,, Бутаев Т.Д. Патогенез отдельных видов тахиаритмий в детском возрасте // Педиатрия. 1990. №8. С. 22-25.

3. Губина-Вакулик Г.И. Значение соматометрического анализа в медицинских исследованиях // Арх. патологии. 1995. № 6. С. 77-79.

4. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. СПб: Гиппократ. 1992. 544 с.

5. Николаев В.Г. Конституциональный подход в оценке здоровья человека // Вопр. спорт. и мед. антропологии. 1990. Вып.

3. С. 80-81.

6. Суханова Н.Н. Соматотип как один из показателей индивидуального роста и созревания ребенка // Гигиена и санитария. 1998. № 5. С. 36-37.

7. Coumel P. Cardiac arrhythmias and the autonomic nervous system // J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1993. V. 4, № 3. P. 338-355.

8. Raudsepp L., Jurimae Т. Somatotypes of prepubertal schoolchildren // Papers on anthropology. Tartu. 1995. P. 200-204.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ

Галактионова Марина Юрьевна - д.м.н., доцент, заведующая кафедрой поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава РФ». 660022, ул. Партизана Железняка, 1, Красноярск Тел.: +7(906) 915 39 85; e-mail: myugal@mail.ru.

Статья поступила в редакцию 26.10.2012, принята в печать 22.12.2012.