CC BY
82
© ГАЛАКТИОНОВА М.Ю.
УДК 616.12-008.318-053.2:616-71.3
СОМАТОТИПИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ДЕТЕЙ С
НАРУШЕНИЯМИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
М.Ю. Галактионова Красноярский государственный медицинский университет им. проф.
В.Ф. Войно- Ясенецкого, ректор - д.м.н., проф. И.П. Артюхов; кафедра поликлинической педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней, зав. -
д.м.н., доц. М.Ю. Галактионова.
Резюме. Проведенное комплексное клинико- инструментальное обследование 472 детей в возрасте от 5-ти до 12-ти лет с различными нарушениями ритма и проводимости сердца позволило выявить взаимосзязь электрокардиографических и эхокардиографических показателей от сомато-типической принадлежности ребенка. Так, у детей микросомного сома-тотипа значительно чаще регистрировались номотопные (86,9%) и ге-теротопные (40%) аритмии в сравнении с мезосомным и макросомным соматотипами. Частота встречаемости нарушений проводимости у детей различных соматотипов варьировала от 70% у лиц микросомного со-матотипа до 81,3 % у детей с макросомным соматотипом. Малые аномалии развития сердца, как проявления соединительнотканной дисплазии, достоверно чаще (90%; р<0,01) диагностированы у детей- микросомати-ков. У обследуемых мезосомного соматического типа с аритмиями частота малых аномалий развития сердца составила 80%, что также достоверно (р<0,01) выше по сравнению с макросомным соматотипом.
Ключевые слова: соматотип, дети, нарушения ритма сердца и проводимости.
Галактионова Марина Юрьевна - д.м.н., доц. зав. каф. поликлинической
педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО КрасГМУ; е-шаП: [email protected].
Профилактика и лечение нарушений сердечного ритма и проводимости у детей являются одной из актуальных проблем современной педиатрии. Это связано с высокой распространенностью аритмий среди других заболеваний сердечно-сосудистой системы у детей, многообразием вызывающих их причин, отсутствием единого понимания механизмов развития данной патологии [2, 3, 13].
В настоящее время в медицине все большее значение приобретает индивидуально-типологический подход с учетом конституциональных особенностей индивидуума. Интерес к изучению особенностей патогенеза возникающей патологии, в рамках соматопсихической целостности человека, привел к созданию новой науки - клинической антропологии, являющейся неотъемлемой частью интегративной антропологии [1, 5, 6, 8].
В ряде работ подчеркивается, что необходимо больше внимания уделять особенностям соматоморфологического статуса больных, пропорциям телосложения, общей и регионарной диспластичности, которые «дают ценный объективный материал для анализа преморбидных состояний и склада личности, роста и развития пациента» [7, 10]. Выявлены особенности вегетативного статуса в детском возрасте в зависимости от морфофенотипа [14]. Некоторые авторы описывают взаимосвязь между отдельными функциональными показателями сердечно-сосудистой системы и типом телосложения у детей [15]. Существуют работы, касающиеся определения частоты аритмий сердца у мужчин и женщин различных соматотипов. С.Ю. Никулиной было показано, что среди больных с синдромом слабости синусового узла у мужчин преобладает брюшной, а у женщин- эурипласти-ческий тип конституции [11].
Однако в литературе отсутствуют сведения о конституциональных осо-
бенностях детей с аритмиями, не выявлена взаимосвязь того или иного вида нарушения ритма сердца с типом телосложения в детском возрасте, что существенно затрудняет понимание механизмов развития данной патологии с позиции единства структуры и функции.
Целью исследования явилось изучение соматотипических особенностей нарушений ритма и проводимости сердца в детском возрасте.
Материалы и методы Проведено комплексное клинико-инструментальное обследование 816 детей в возрасте от 7-ми до 12-ти лет на базе клиники Института медицинских проблем Севера СО РАМН. Основную группу исследования составили 472 ребенка с различными нарушениями ритма сердца и проводимости (276 девочек и 196 мальчиков). В контрольную группу вошли 344 детей (208 девочек и 136 мальчиков) аналогичного возраста, относившиеся к I или ко II группе здоровья.
Соматотипирование детей проведено по методике Р.Н. Дорохова и И.И. Бахрах (1981) в модификации И.М. Воронцова (1986). Электрокардиографические исследования выполнялись на аппарате BIOSET 3600/3700 (Германия), Cardiofax (Япония). Суточную запись ЭКГ осуществляли с помощью кардиорегистратора «Медиком ИН-22» в двух модифицированных отведениях, близких к стандартным V1 и V6. Анализ 18-24 часовой записи проводили по методическим рекомендациям Минздрава РФ [9]. Ультразвуковое исследование сердца и магистральных сосудов проводилось на аппарате AL0KA-100 (Япония).
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ Statist^a 6.0 for Windows (Stat Soft Inc., 1995). Для проверки соответствия формы реального распределения нормальному, использован критерий Колмогорова-Смирнова. Для сравнения средних показателей количественных признаков в исследуемых группах использовали t-критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при
р<0,05.
Результаты и обсуждение
В результате антропометрического исследования все дети по сумме баллов были отнесены к трем основным соматотипам: макросомный (МаС), мезосомный (МеС) и микросомный. В группе детей с аритмиями преобладали мезосомный (42,4%) и макросомный (40,7%) соматотипы, микросо-мный соматотип встречался в 2,5 раза реже - в 16,9%. В контрольной группе обследованных детей также наблюдалось доминирование мезосом-ного соматотипа - 68,6%, макросомный тип телосложения регистрировался у 11,6% детей, микросомный - у 19,8%.
Анализ данных объективного осмотра детей обследованных групп не выявил достоверных различий по частоте сердечных сокращений (ЧСС). Так, у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости среднее значение ЧСС равнялось 85,9±1,6 уд/мин, в контрольной группе - 85,5±0,8 уд/мин. Также нам не удалось выявить различий по данному показателю у детей с различными соматотипами. Средняя ЧСС у детей микросомного соматотипа равнялась 85,3±2,5 уд/мин, у мезосомного - 86,2±2,5 уд/мин, у макросомного - 85,8±2,7 уд/мин.
Средний уровень систолического артериального давления (САД) у детей основной группы оказался выше, чем у детей контрольной группы в среднем на 2,5 мм рт. ст. (96,5±1,2 мм рт. ст. против 94,0±0,8 мм рт. ст., р>0,05). Среднее диастолическое артериальное давление (ДАД) не имело статистически достоверных различий и равнялось 59,4±0,9 мм рт. ст. в основной и 58,8±0,9 мм рт. ст. - в контрольной группе.
Выявлена зависимость уровня артериального давления у детей с аритмиями от соматотипической принадлежности. Так, у детей-
макросоматиков была обнаружена тенденция к повышению уровня артериального давления по сравнению с другими соматотипами. Показатели САД
и ДАД в этой группе детей составили 98,9±1,7 и 60,5±1,6 мм рт. ст. У пациентов мезосомного соматотипа средний уровень САД и ДАД равнялся 95,4±1,7 и 58,6±1,3 мм рт. ст. соответственно. У детей микросомного сома-тотипа наблюдались наиболее низкие показатели среднего уровня САД и ДАД, которые составили 92,0±3,2 и 58,0±1,7 мм рт. ст. соответственно. Повышенный уровень артериального давления зарегистрирован у 5,9% детей основной группы, причем 57% из них имели макросомный соматотип, а 43% - мезосомный. Артериальная гипотензия регистрировалась у 15,3% детей, при этом у половины из них определялся мезосомный соматотип.
Основные электрокардиографические показатели у детей обследованных групп представлены в табл. 1.
По данным электрокардиографического исследования, дети основной группы имели тенденцию к большей ЧСС по сравнению с контрольной группой (84,63±1,89 уд. в мин. против 81,29±0,84 уд. в мин.).
Анализ ЭКГ- показателей у детей основной группы с различными сома-тотипами показал, что дети макросомного соматотипа имели тенденцию к меньшей ЧСС по сравнению с детьми других соматотипов. Продолжительность зубца Р у детей макросомного соматотипа оказалась достоверно (р<0,05) большей по сравнению с мезо- и микросомным соматотипами. Средняя продолжительность интервала PQ у детей с аритмиями равнялась
0,123±0,003 сек. Укороченный интервал PQ (PQ<0,11 сек.) был выявлен у 30,5% обследуемых всех соматотипов, однако преобладал у детей микро-сомного типа телосложения (40% случаев).
У всех обследованных детей контрольной группы, по результатам ЭКГ, регистрировался нормальный синусовый ритм. Номотопные аритмии у детей основной группы регистрировались в 78,0% случаев. В структуре но-мотопных нарушений ритма сердца первое место по частоте встречаемости занимала синусовая аритмия - 28,0% (табл. 2).
Изучение суточной вариабельности сердечного ритма с использованием холтеровского мониторирования ЭКГ позволило установить характер нарушений ритма и проводимости, а также зафиксировать не выявленные нарушения при записи электрокардиограммы в покое. Суточное монито-рирование ЭКГ было проведено 156 больным, у которых имели место жалобы на синкопальные состояния, перебои в работе сердца и сердцебиения.
Из номотопных нарушений ритма сердца постоянная синусовая тахикардия в течение дня была зарегистрирована у 13,5% обследованных. Эпизоды синусовой тахикардии встречались у 51,2% детей, которым проводилось холтеровское мониторирование. Эпизоды синусовой брадикардии, преимущественно в ночное время, были выявлены у 8,1% детей; в 2,6% случаев синусовая брадикардия регистрировалась постоянно в дневное и ночное время.
Экстрасистолия, по результатам суточного мониторирования ЭКГ, была обнаружена у 62,2% детей. На долю предсердной экстрасистолии пришлось 32,4%. Редкие предсердные экстрасистолы регистрировались у 13,5% обследованных детей. Умеренно частая предсердная экстрасистолия была выявлена в 16,2% случаев, из них по типу бигемении наблюдалась в половине случаев. Частые предсердные экстрасистолы имели место у 2,6% больных. Желудочковая экстрасистолия с помощью холтеровского мони-торирования ЭКГ была зарегистрирована у 18,9% детей. Редкие желудочковые экстрасистолы наблюдались у 2,7% обследованных. Умеренно частая желудочковая экстрасистолия по типу тригемении была выявлена в 8,1% случаев, по типу бигемении - в 2,7%. У 5,4% детей регистрировались частые желудочковые экстрасистолы преимущественно по типу бигеме-нии. Сочетание предсердных и желудочковых экстрасистол было обнаружено у 10,3% пациентов.
Из нарушений проводимости атриовентрикулярная блокада (АВБ) была зарегистрирована у 4 больных, что составило 10,3%. Из них у 5,15% паци-
ентов наблюдалась АВБ I степени, у такого же количества детей была выявлена АВБ II степени II типа. У половины пациентов данное нарушение проводимости регистрировалось только в ночное время суток.
Частым нарушением проводимости у детей, по результатам суточного мониторирования ЭКГ, была синоаурикулярная блокада (СА-блокада). СА-блокада была выявлена у 40,5% обследованных. На долю СА-блокады II степени I типа пришлось 21,6%. СА-блокада II степени I типа составила 13,5%. СА-блокада II степени III типа наблюдалась у 5,4% детей. У 1/3 обследованных (33,1%) синоаурикулярная блокада регистрировалась только в ночное время, у 66,9% - и в ночное, и в дневное время суток.
Нами были выявлены взаимосвязи различных вариантов нарушений сердечного ритма и проводимости от соматотипической принадлежности. Так, частота встречаемости изолированных аритмий у детей с различными соматотипами варьировала в пределах 30-32%. На долю номотопных нарушений ритма сердца у обследуемых макросомного соматотипа приходилось 89,6%, у детей с мезосомным и микросомным соматотипами - 70% (р<0,05). На долю гетеротопных аритмий в группе детей- макросоматиков приходилось 29,2%, у лиц мезосомного соматотипа - 32%, несколько чаще у микросоматиков - в 40% случаев (р>0,05). Частота встречаемости нарушений проводимости у детей различных соматотипов варьировала от 70% у лиц микросомного соматотипа до 81,3 % у детей с макросомным соматотипом.
В структуре номотопных нарушений ритма преобладали синусовая аритмия и синусовая тахикардия. Синусовая аритмия регистрировалась в 31,3% случаев у обследуемых макросомного типа телосложения, в 28% - у мезо-сомного и в 20% - у микросомного соматотипов. Синусовая тахикардия выявлена у 20,8% детей макросомного соматотипа, несколько чаще определялась у мезосомного - 32% (р>0,05), у микросомного на долю данного нарушения ритма пришлось 20%. Нами выявлено достоверное (р<0,05)
преобладание синусовой брадиаритмии в группе детей макросомного со-матотипа (12,5%) в отличие от мезосомного (2%).
Миграция водителя ритма (МВР) наблюдалась в равной степени у пациентов макро - и мезосомного соматотипов (18,8% и 18% соответственно). В группе детей микросомного типа на долю МВР пришлось 30% от числа всех зарегистрированных аритмий.
Из гетеротопных аритмий экстрасистолия была выявлена с одинаковой частотой у детей различных соматотипов. У детей макросомного сомато-типа экстрасистолия встречалась в 29% случаев, у мезо - и микросомного
- в 30% наблюдений в каждой группе.
Структура нарушений проводимости в нашем исследовании представлена следующими формами. Атриовентрикулярная блокада I и II степени встречалась только у больных макро - и мезосомного соматотипов в 2,1% и в 4% случаев соответственно. Синоаурикулярная блокада различной степени выраженности достоверно (р<0,05) чаще регистрировалась у детей макросомного соматотипа (в 20,8% случаев), по сравнению с мезосомным (в 10% наблюдений). Неполная блокада правой ножки пучка Гиса была выявлена в небольшом проценте во всех группах и составила по 10% у детей мезо - и микросомного соматотипов, 12,5% у больных макросомного соматотипа.
Среди нарушений проводимости довольно часто встречался феномен укороченного интервала PQ, который составил 27% у детей макросомного соматического типа, 30% - у мезосомного и 40% - у микросомного соматотипов. Синдром преждевременной реполяризации желудочков определялся приблизительно с одинаковой частотой (по 20%) у обследуемых детей различных соматотипов.
Результаты эхокардиографического исследования выявили большой процент малых врожденных аномалий развития сердца (83%). Среди малых аномалий сердца чаще встречался изолированный пролапс митрально-
го клапана (ПМК) I степени - у 31,4% обследованных основной группы. Регургитация I степени наблюдалась у 35,1% пациентов с изолированным ПМК, регургитация II степени регистрировалась в 8,1% случаев. Миксома-тозная дегенерация створок митрального клапана определялась у 5,4% больных с ПМК. Сочетание ПМК с дополнительными хордами левого желудочка было выявлено у 18,6% детей с аритмиями. У такого же количества обследованных наблюдались изолированные дополнительные хорды левого желудочка. Пролапс трикуспидального клапана был зарегистрирован у 4 пациентов (0,84%) основной группы. Дисфункция хордального аппарата (ДХА) имела место у 48 человек с нарушениями ритма сердца и проводимости, что составило 10,16%. Среди малых аномалий развития сердца у детей контрольной группы имели место: ДХА- у 5,8% детей, изолированные дополнительные хорды левого желудочка (ДХЛЖ) - в 3,5% случаев.
Структура малых аномалий развития сердца у детей разных соматических типов выглядела следующим образом. У детей микросомного сомато-типа те или иные проявления соединительнотканной дисплазии со стороны сердца встречались достоверно чаще (р<0,01) по сравнению с макросомным соматотипом и были обнаружены в 90% случаев. Большее количество аномалий у обследуемых микросомного типа телосложения приходилось на сочетание ПМК с ДХЛЖ- 40%. Изолированный ПМК, изолированные дополнительные хорды левого желудочка, а также ДХА выявлены в равном количестве - по 20%. Пролапс трикуспидального клапана был зарегистрирован только у одного ребенка микросомного соматотипа (5%).
У детей мезосомного соматотипа с аритмиями частота малых аномалий развития сердца составила 80%, что также достоверно (р<0,01) выше по сравнению с макросомным соматотипом. В этой группе детей, в отличие от других соматотипов, чаще встречался изолированный ПМК - в 40% случаев. Сочетание ПМК с дополнительными хордами левого желудочка
регистрировалось у 20% пациентов мезосомного соматотипа. Изолированные аномально расположенные хорды левого желудочка были выявлены в таком же проценте. Дисфункция хордального аппарата составила 2,5% у представителей данного соматотипа. У детей-макросоматиков аритмии протекали на фоне малых аномалий развития сердца в 60,5% случаев. Изолированный ПМК и дополнительные хорды левого желудочка встречались в равном количестве (21%). Сочетание ПМК с дополнительными хордами левого желудочка наблюдалось у 18,4% детей. У пациентов макросомного соматотипа достоверно чаще по сравнению с мезосомным типом телосложения выявлялась дисфункция хордального аппарата - в 23,7% (р<0,001).
Изменения показателей гемодинамики выявлены у 28,4% детей основной группы. Гиперкинетический тип гемодинамики отмечался у 80 больных (16,9%), гипокинетический - у 20 детей (4,2%). Гиперфункция миокарда регистрировалась у 56 обследованных, что составило 11,8%. Средняя величина конечного диастолического и конечного систолического объемов (КДО, КСО) у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости составила 65,7±2,4 и 27,8±1,7 мл соответственно. Ударный объем (УО) крови был равен в среднем 42,5±1,6 мл. Средний минутный объем крови (МОК) составил 4,1±0,8 л/мин. Фракция сокращения (ББ) и фракция выброса (ББ) были равны 33,9±0,8 и 60,9±1,2% соответственно.
Нами выявлено, что дети макросомного соматотипа характеризовались достоверно наибольшими (р<0,05) значениями КДО, КСО, УО по сравнению с обследуемыми мезосомного типа телосложения (табл. 3).
Таким образом, выявлены соматотипические особенности деятельности сердечно-сосудистой системы у детей с нарушениями ритма сердца и проводимости. Дети макросомного соматотипа имели тенденцию к меньшей ЧСС и повышенному уровню систолического и диастолического АД в отличие от других соматотипов.
В структуре нарушений ритма сердца и проводимости у обследуемых детей макросомного соматотипа было выявлено преобладание синусовой брадиаритмии и синоаурикулярной блокады. В группе больных микросо-много соматотипа не было зарегистрировано случаев синусовой брадикар-дии, атриовентрикулярной и синоатриальной блокад.
У обследованных детей микро- и мезосомного соматических типов малые аномалии со стороны сердца выявлялись достоверно чаще по сравнению с макросомным соматотипом. Однако дети макросомного соматического типа характеризовались склонностью к гиперкинетическому типу гемодинамики, о чем свидетельствуют достоверно более высокие показатели конечного систолического и диастолического объемов, а также ударного объема сердца.
SOMATOTYPE PECULIARITIES OF CHILDREN WITH
ABNORMALITIES OF CARDIAC RHYTHM AND CONDUCTION
M.Yu. Galaktionova Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-
Yasenetsky
Abstract. Using complex of clinical and instrumental methods we examined 472 children of 5-12 years old with different distortions of cardiac rhythm and conduction. We revealed the relation among electrocardiographic and echocar-diographic indicators and child’s somatotype. So, nomotope (86,9%) and heterotopic (40%) types of arrhythmia were more frequent in children with microsomal somatotype than with mesosomal and macrosomal types. The frequency of conduction distortions ranged from 70% in microsomal type to 81.3% in children of macrosomal type. Small abnormalities of the heart such as signs of connective tissue dysplasia were significantly more frequent (90% р<0.01) in children with microsamal somatotype. In the group of mesosomal somatotype the
frequency of light heart abnormalities were also significantly higher (80%,р<0,01) than in macrosomatotype group.
Key words: somatotype, children, abnormalities of cardiac rhythm and conduction.
Литература
1. Арсентьев В.Г., Шабалов Н.П. Дисплазия соединительной ткани у детей, как конституциональная основа полиорганных нарушений// Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии / Матер IX Российского конгресса.- М., 2010.- С. 295.
2. Белозеров Ю.М. Детская кардиология.- М.: МЕДпресс-
информ, 2004.- 628 с.
3. Бокерия Е.Л. Эктопическая предсердная тахикардия у детей: клиника, диагностика и лечение // Анналы аритмологии. - 2006. - №3.-
С. 16-19.
4. Бордюгова Е.В., Карташова О.С., Дубовая А.В. Взаимосвязь нарушений ритма сердца и проводимости с синдромом дисплазии соединительной ткани сердца у детей // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии / Матер.У Рос. конгресса. - М., 2006.- С. 124.
5. Галактионова М.Ю., Кобелева Е.А. Значимость малых аномалий развития сердца в развитии аритмий у детей // Вестн. аритмологии.
- 2005.- №39. - С. 52-53.
6. Грицинская В. Л., Галактионова М.Ю. Индивидуальнотипологическая оценка состояния здоровья младших школьников // Здравоохранение Дальнего Востока. - 2005. - №1. - С. 10-13.
7. Детская кардиология / Под ред. Дж. Хоффмана: пер. с англ. -М., Практика, 2006. - 543 с.
8. Ковалев И.А. Нарушения ритма сердца у детей: основные
принципы диагностики и лечения / Под ред. И.А. Ковалева, С.В. Попова.- Томск: STT, 2006. - 272 с.
9. Костоусова Е.В., Ковалев В.В. Холтеровское мониторирование у новорожденных с врожденными пороками сердца // Уральский медицинский журн. - 2010. - №5.- С. 96-100.
10. Миклашевич И.М., Школьникова М. А., Сыркин А. Л. Длительное катамнестическое наблюдение естественного клинического течения и отдаленный прогноз непароксизмальных (хронических) суправентри-кулярных тахикардий, манифестировавших в детском возрасте // Вестн. аритмологии. - 2005. - № 39.- С. 10-17.
11. Никулина С.Ю. Клинико-генеалогический анализ синдрома слабости синусового узла: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Томск, 1993. - 24 с.
12. Орлов С.А. Корреляции антропометрических и функциональных показателей сердечно-сосудистой системы// Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии / Матер. IX Рос. конгресса. -М., 2010. - С. 150.
13. Bonnemeier H. Circadian profile of cardiac autonomic nervous modulation in healthy subjects: differing effects of aging and gender on heart rate variability // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 2003. - Vol.14, №8.
- Р. 791-799.
14. Connely J.M., Clubb F.J., W. Vaughn et al. Morphological changes in atrial appendages removed during the maze procedure: a comparison with autopsy controls // Cardiovasc. Pathol. - 2001. - Vol. 10, №1. - P. 39-42.
15. Daniels S.R., Morrison J.A., Sprecher D.L. et al. Association of body fat distribution and cardiovascular risk factors in children and adolescents // Circulation. - 1999. - Vol.99, №4. - P. 541-546.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www. pdffactory. com
