CC BY
40
резекция прямой кишки, оментэктомия, ампутация матки с придатками, перитонеумэктомия в объеме 0, 4, 5, 6, 7, 8 секторов брюшины (Sugarbaker, 2003, PSS-3 ((heavy)); резекция тонкой кишки, оментэктомия, перитонеумэк-томия в объеме 0, 2, 4, 5, 7, 8 секторов брюшины (Sugarbaker, 2003, PSS-3 ((heavy)); сигмои-дэктомия, оментэктомия, перитонеумэктомия в объеме 0, 2, 4, 5, 7, 8 секторов брюшины (Sugarbaker, 2003, PSS-3 ((heavy)); резекция тощей кишки, перитонеумэктомия в объеме 0, 2,4,5,7,8 секторов брюшины (Sugarbaker, 2003, PSS-3 ((heavy)).
В ходе оперативного лечения всем пациентам проводился интраперитонеальный лаваж объемом 3 литра физиологического раствора и 30 мг митомицина С, нагретого до температуры 42 С. Непрерывная подача раствора в брюшную полость и аспирация осуществлялась с помощью роликового насоса «УНИРОЛ», производство Россия. Нагрев раствора до 42С выполняли с помощью водяной бани TW-2, производство Германия.
Осложнений в ходе оперативного вмешательства и послеоперационном периоде отмечено не было. Спустя 4 недели после оперативного вмешательства пациентам назначена адь-ювантная химиотерапия. Все пациенты в отдаленном послеоперационном периоде на 3 и 6 месяц послеоперационного периода прошли контрольное обследование включающее: эндоскопическое исследование желудка и толстой кишки, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости и малого таза - данных за рецидив и прогрессирование заболевания не выявлено.
Таким образом, использованная технология циторедуктивных оперативных вмешательств в сочетании с гипертермической интроперитоне-альной перфузии цитостатиков, позволяет успешно проводить лечение пациентов диссеме-нированными формами колоректального и ова-риального рака.
ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ЦИТОСТАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ ЯИЧНИКОВ С УЧЕТОМ ИСХОДНОГО ИММУНОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА
Л.Е. Юркова
РНЦРХТ, г. Санкт-Петербург
Рак яичников - прогностически неблагоприятная онкопатология. Однако, как свидетельствует собственный опыт и данные литературы, результативность комбинированного лечения колеблется в широких пределах: одни больные с Ш-1У стадией заболевания умирают в первые 1-2 года, другие с идентичными стадиями и схемами комбинированного лечения живут 5 и более лет. Представляется актуальным анализ высокой вариабельности эффективности проводимой терапии.
Собственные результаты.
Анализирован исходный иммунологический статус и кривые выживаемости 168 больных раком яичников Ш-1У стадий (п=122) и рецидивами заболевания (п=46). При этом были изучены показатели субпопуляционного состава лимфоцитов крови и их функциональные характеристики до начала и в процессе лечения, исследована взаимосвязь исходных показателей периферических лимфоцитов с продолжительностью жизни больных.
В процессе исследования установлена высокая вариабельность исходного иммунного (лимфопоэтического) статуса у больных раком яичников. В каждом отдельном случае имели место либо активация, либо истощение, либо относительно нормальное состояние лимфопо-эза. Предварительно для оценки иммунного статуса и ресурсности лимфопоэза на основе анализа лабораторных показателей был разработан референтный диапазон количественных показателей субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови для больных раком яичников.
В качестве референтного диапазона при этом были использованы средние значения физиологической нормы (М1±1о1) и более высокие значения, характерные для пациентов с доброкачественными опухолями яичников (М2±1о2). Основанием для такого подхода к выбору референтного диапазона послужил факт компенсаторного напряжения при доброкачественном росте по сравнению с нормальными показателями. Оптимальным диапазоном показателей для больных раком яичников был избран диапазон, нижняя граница которого равнялась нижней границе показателей в группе здоровых лиц (М1-101), а верхняя - верхней границе диапазона в группе с доброкачественными опухолями (М2+1о2). Оптимальность разработанного диапазона была подтверждена продолжительностью жизни больных.
№ 4, 2012 Тюменский медицинский журнал
71
Показатели выше референтного уровня расценивали как фазу перенапряжения лимфо-поэза, близкую к срыву компенсаторных возможностей. Показатели ниже референтных классифицировали как признак истощения лимфопоэза. В обоих случаях состояние пациенток оценивалось как декомпенсированное и требовало щадящего режима цитостатической терапии. При показателях в рамках референтного диапазона статус пациенток классифицировался компенсированным и в этой категории больных возможно применение лучевой и химиотерапии в более «жестких» режимах и дозах.
В повседневной клинической практике, как свидетельствуют специально выполненные аналитические исследования, для индивидуального отнесения больных к одной из двух вышеуказанных категорий достаточно пользоваться не развернутыми многопараметровыми анализами лимфопоэтического статуса, а одним из наиболее информативных показателей - относительного содержания клеток позитивных по CR1 - рецептору. Такие клетки выявляются методом иммунофлюоресцентного анализа с помощью моноклональных антител CD35+ к С3в/С4в - рецепторам. В клинической практике ФГБУ РНЦ РХТ оптимальный диапазон значений CD35+ установлен в пределах от >10% до <39%.
Опыт дифференцированного подхода к выбору варианта цитостатического лечения на основе индивидуального иммунного статуса пациенток осуществлен в ФГБУ РНЦ РХТ. При первичном лечении рака яичников III-IV стадий в категории компенсированных больных была применена системная лучевая терапия в виде субтотального облучения тела (СТОТ) в суммарной дозе 9 Грей, при декомпенсированном иммунном статусе пациенток использовался СТОТ в суммарной дозе 1 Грей. Системная лучевая терапия выполнялась в комбинации со стандартным хирургическим вмешательством и традиционной химиотерапией.
При лечении рецидивов использовался только СТОТ в суммарной дозе 1Гр, причем у компенсированных пациенток. В категории декомпенсированных системная лучевая терапия не применялась. Основанием для такого подхода послужили данные, свидетельствующие о том, что степень стабильности состояния лимфопоэтической системы и, в частности, показателей оптимального диапазона у больных с рецидивами значительно ниже, чем у первич-
ных больных. При рецидивах СТОТ комбинировали с традиционной химиотерапией.
Эффективность лечения с учетом индивидуального иммунологического статуса больных, как свидетельствует оценка непосредственных и отдаленных результатов, превзошла эффективность традиционного лечения в контрольной группе. Пятилетняя прямая выживаемость больных с III-IV стадией заболевания достигла 39,3% против 27,2%. Прослеживание больных продолжается. На данный момент десятилетняя выживаемость составила 18,5%. Трехлетняя выживаемость больных с рецидивами составила 22,5%, пятилетняя - 15,0%, в то время как больные, леченные по традиционным схемам, не дожили до трехлетнего срока прослеживания.
Пять лет и более прожили 48 из 122 первичных больных раком яичников, 18 из которых лечены с применением СТОТ в суммарной дозе 1,0 Гр и 30 - в дозе 9,0 Гр. Все пациентки, прожившие более 5 лет, имели III стадию заболевания (13 - III T3J40M0, 16 - III T3bN0M0 и 19 - III T3cN0M0). Больные с IV стадией умерли в сроки от 10 месяцев до 5 лет.
Сравнительный анализ эффективности использования двух модификаций СТОТ в пределах одной клинической стадии (III Т3с^Мо) не выявил статистически достоверного различия в показателях трех- и пятилетней выживаемости пациенток в зависимости от варианта СТОТ. Эффективность лечения в большей мере определялась адекватностью цитостатического воздействия исходному лимфопоэтическому статусу больных, чем величиной поглощенных доз системного облучения.
Предлагаемый терапевтический подход позволил практически избежать случаев неэффективного лечения. Об этом свидетельствовало существенное уменьшение вариабельности индивидуальных результатов лечения (средней продолжительности жизни пролеченных больных), выразившееся в уменьшении коэффициента вариации о/М с 2,57 в контроле до 0,92 в целевой группе (р<<0,01 согласно F- критерию).
Заключение.
Индивидуализация цитостатического режима системной лучевой терапии в соответствии с исходным иммунологическим статусом больных раком яичников существенно улучшила отдаленные результаты лечения. Представляется перспективным изучение вопроса индивидуализации и системной химиотерапии.
72
Тюменский медицинский журнал № 4, 2012
