CC BY
683
УДК 614.2:616-082
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ
В.Н. Савельев, Т.В. Виноградова, С.М. Дунаев,
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Савельев Владимир Никифорович - e-mail: kafedra-ozz@mail.ru
В условиях реформирования отечественного здравоохранения, одной из основных целей
которого является улучшение качества медицинской помощи, ключевым вопросом, не имеющим однозначного решения, является вопрос о способе получения информации о качестве медицинской помощи для принятия обоснованных решений по улучшению его состояния.
Применение индикаторов качества медицинской помощи позволяет обеспечить возможность непрерывного контроля качества медицинской помощи в период между принятием управленческих решений.
Ключевые слова: индикаторы, качество, медицинская помощь. In terms of reforming the national health care, one of the main purposes of which is to improve the quality of care, one of the key issues that have no unique solution is the question about how to obtain information about the quality of care to make informed decisions to improve his condition. Application of indicators of quality of care allows for the possibility of continuous monitoring of the quality of care in the period between the adoption of management decisions.
Key words: indicators, quality health care.
За последнее десятилетие в Российской Федерации все шире начинает распространяться «индикаторное мышление». Необходимость инструментальной оценки происходящих процессов, дать им ретроспективный анализ и попытаться заглянуть в будущее требуют формирования соответствующих индикаторов и количественных показателей [1, 2]. Существующая система статистической отчетности медицинских организаций нуждается в совершенствовании, в частности, должна быть дополнена новыми показателями, которые отражают решение задач, актуальных для здравоохранения сегодня, - индикаторами качества медицинской помощи. Индикаторы должны отражать такие характеристики медицинской помощи, как результативность, рациональность, безопасность, экономическая эффективность, доступность, своевременность, приемлемость [2].
Цель исследования: разработать индикаторы, отражающие качество медицинской помощи на региональном уровне.
Материалы и методы. Разработка индикаторов качества медицинской помощи на региональном уровне проведена на основе подхода, предложенного А. Донатабедиан [3]. В основе метода лежит анализ трех компонентов -структуры, процесса, результата. Оценка структуры предполагает определение потенциальных возможностей медицинского субъекта (учреждения или медицинского работника) оказывать соответствующую его функциям медицин-
скую помощь. При этом анализируются ресурсная база: кадры, оснащение, условия пребывания пациентов и т. п. При оценке процесса анализируется соблюдение медицинских технологий; при оценке результата - степень достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи. Этот подход может являться теоретической основой формирования индикаторов качества, которые должны отражать наиболее значимые элементы структуры и процесса и степень достижения желаемого результата.
Индикаторы должны соответствовать нескольким критериям:
• надежность - использование одного и того же процесса для расчета индикаторов приведет к одинаковым результатам;
• чувствительность к изменениям - незначительные изменения в системе здравоохранения немедленно вызывают вариации в индикаторах;
• простота в расчетах - затрачиваемые усилия выполнимы и не являются отталкивающим фактором;
• носить опережающий (перспективный) по сравнению со сложившейся медицинской практикой характер и в то же время соотноситься с современным уровнем оснащения ЛПУ (учитывать баланс между желаемым и возможным);
• отражать качество медицинской помощи больным с наиболее значимыми заболеваниями, а в рамках каждого заболевания (синдрома, клинической ситуации) - наиболее важные с медицинской, социальной и экономической
ТАБЛИЦА 1.
Индикаторы структуры
№ Наименование индикатора Формула для расчета
1. Доля санаторно-курортных учреждений, имеющих бальнеологическое заключение или биоклиматический паспорт, % (Число санаторно-курортных учреждений, имеющих бальнеологическое заключение или биоклиматический паспорт / Общее число санаторно-курортных учреждений) х 100%
2. Доля медицинских организаций, в которых есть выход в Интернет, % (Число медицинских организаций, в которых есть выход в Интернет / Общее число медицинских организаций) х 100%
3. Доля стационаров, в которых есть формулярная комиссия, % (Число стационаров, в которых есть формулярная комиссия / Общее число стационаров) х 100%
4. Доля страховых компаний, имеющих лицензию на экспертизу качества медицинской помощи (КМП) среди всех страховых компаний, % (Число страховых компаний, имеющих лицензию на экспертизу КМП / Общее число страховых компаний) х 100%
5. Обеспеченность населения участковыми врачами-терапевтами в амбулаторно-поликлинической сети (фактическая), на 10 000 населения (Число физических лиц - основных работников (участковых врачей) на занятых должностях/Среднегодовая численность населения) х 10 000
6. Обеспеченность населения средним медицинским персоналом, работаю-щимс участковыми врачами-терапевтами в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ)(фактическая), на 10 000 населения (Число физических лиц основных работников (среднего медицинского персонала в АПУ) на занятых должностях / Среднегодовая численность населения) х 10 000
7. Обеспеченность населения врачами общей практики (фактическая), на 10 000 населения (Число физических лиц основных работников (врачей общей практики) на занятых должностях / Среднегодовая численность населения) х 10 000
8. Укомплектованность фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов), % (Число физически занятого среднего медицинского персонала на ФАПах / Число штатных должностей среднего медицинского персонала на ФАПах) х 100%
9. Обеспеченность населения койками в дневных стационарах (всех типов), на 10 000 населения (Общее число коек дневных стационаров (всех типов) на конец года / Среднегодовая численность населения)х 10 000
10. Укомплектованность штатных должностей врачей в стационарных учреждениях социального обслуживания, % (Число физически занятых врачей в стационарных учреждениях социального обслуживания / Число штатных должностей врачей в стационарных учреждениях социального обслуживания) х 100%
11. Обеспеченность населения местами в стационарных учреждениях социального обслуживания (всех типов), на 10 000 населения (Общее число коек в стационарных учреждениях социального обслуживания (всех типов) / Среднегодовая численность населения) х 10 000
12. Соотношение расходов на амбулаторную и стационарную помощь Все затраты по государственным источникам финансирования на амбулаторную помощь, руб. / Все затраты по государственным источникам финансирования на стационарную помощь, руб.
13. Подушевое финансирование, руб. на душу населения Все затраты по всем государственным источникам финансирования за год, руб. / Среднегодовая численность населения
ТАБЛИЦА 2.
Индикаторы процесса
№ Наименование индикатора Формула для расчета
1. Число сеансов гемодиализа, на 100 000 населения (Число сеансов гемодиализа / Среднегодовая численность населения) х 100 000
2. Число случаев нахождения детей в листе ожидания трансплантации почки свыше 3 лет, абс. или на 100 000 населения Число случаев нахождения детей в листе ожидания трансплантации почки свыше 3 лет, абс. или на 100 000 населения
3. Охват больных хроническим миелолейкозом терапией иматинибом, % (Число больных хроническим миелолейкозом, получающих терапию иматинибом / Общее число больных хроническим миелолейкозом ) х 100%
4. Доля запущенных случаев рака молочной железы (РМЖ), % (Число случаев РМЖ, выявленных в 3-4-й стадии / Общее число диагностированных случаев РМЖ) х 100%
5. Своевременность постановки на учет беременных, % (Число женщин, взятых на учет до 12 нед. беременности / Общее число женщин, состоявших на учете по беременности и родам ) х 100%
6. Удельный вес рожденных живыми детей с низким и очень низким весом, % (Число рожденных живыми детей с низким и очень низким весом / Общее число рожденных живыми) х 100%
7. Число абортов на 1000 женщин фертильного возраста (Число абортов / число женщин фертильного возраста) х1000
8. Число кесаревых сечений (КС) на 100 родов (Число КС / Число принятых родов) х 100
9. Число случаев эклампсии на 1000 беременных (частота эклампсии) (Число случаев эклампсии / Число женщин, стоящих на учете по беременности и родам)х1000
10. Частота остеомиелита (как осложнений после травмы), на 1000 больных, наблюдавшихся по поводу травм (Число случаев остеомиелита / Число больных, наблюдавшихся по поводу травм верхних и нижних конечностей) х 1000
11. Частота внутрибольничной инфекции (ВБИ), на 1000 госпитализированных (Число случаев выявленной ВБИ / Общее число госпитализированных больных)х1000
12. Обеспеченность противотуберкулезными препаратами 1-2-го ряда в субъекте Обеспеченность противотуберкулезными препаратами 1-2-го ряда в субъекте федерации
13. Обеспеченность больных гемофилией факторами IX и VIII Число единиц факторов IX и VIII (подушевой учет)
14. Доля ВИЧ-инфицированных лиц, получающих противовирусные препараты, % (Число ВИЧ-инфицированных, получающих противовирусные препараты / Общее число зарегистрированных больных ВИЧ-инфекцией) х 100%
15. Частота выявления случаев забытых инородных тел в операционной ране, на 1000 операций (Число выявленных случаев забытых инородных тел в операционной ране / Общее число проведенных оперативных вмешательств) х 1000
16. Средняя длительность пребывания больного в санатории, дни Средняя длительность пребывания больного в санатории, дни
17. Доля вызовов скорой медицинской помощи (СМП) по поводу эпилепсии в общей структуре вызовов, % (Число вызовов СМП по поводу эпилепсии / Общее число вызовов СМП) х 100%
18. Время доезда бригады скорой медицинской помощи СМП с момента вызова, мин. Среднее время доезда бригады СМП с момента вызова, мин.
19. Выполнение квот на дорогостоящую помощь по региону, % (Число случаев направления пациентов по квотам для оказания дорогостоящих видов помощи / Общее число выделенных квот на регион) х 100
20. Частота патолого-анатомических вскрытий в отдельных группах умерших, на 100 умерших из соответствующей группы (Число вскрытий умерших оперированных больных / Общее число умерших оперированных больных) х 100 (Число вскрытий умерших беременных, рожениц и родильниц / Общее число умерших беременных, рожениц и родильниц) х 100 (Число вскрытий умерших от инфекционных заболеваний плодов, мертворожденных, новорожденных, детей и подростков / Общее число умерших от инфекционных заболеваний плодов, мертворожденных, новорожденных, детей и подростков) х 100
ТАБЛИЦА 3.
Индикаторы результата
№ Наименование индикатора Формула для расчета
1. Первичный выход на инвалидность среди детей, на 10 000 детского населения (Число детей-инвалидов в возрасте до 17 лет включительно с впервые установленной инвалидностью / Среднегодовая численность детского населения в возрасте до 17 лет включительно) х 10 000
2. Число больных лимфогранулематозом, проживших 5 лет с момента постановки диагноза, на 100 больных (Число больных лимфогранулематозом, проживших 5 лет с момента постановки диагноза / Общее число больных с лимфогранулематозом) х 100
3. Число больных, проживших более 5 лет с момента установления диагноза РМЖ, на 100 больных (Число больных, проживших более 5 лет с момента установления диагноза РМЖ / Общее число больных с диагностированным РМЖ) х 100
4. Материнская смертность (Число женщин, умерших в период беременности, в родах и в течение 42 сут. после родов включительно / Общее число рожденных живыми детей) х 100 000
5. Смертность женщин в результате акушерских операций, на 100 женщин (Число женщин, умерших после проведения акушерских операций в стационаре / Общее число женщин, которым были проведены акушерские операции в стационаре) х 100
6. Перинатальная смертность (Число умерших новорожденных в возрасте 0-6 сут. ± число родившихся мертвыми / Общее число рожденных живыми и мертвыми) х 1000
7. Смертность от активных форм туберкулеза (Число умерших от активного туберкулеза / Среднегодовая численность населения) х 1000
8. Смертность от осложнений анестезиологического пособия во время оперативного вмешательства на 1000 операций (Число случаев смерти по причине осложнений анестезиологического пособия во время оперативного вмешательства / Общее число оперативных вмешательств) х 1000
9. Частота осложнений, связанных с установкой центральных сосудистых катетеров (Д), на 1000 манипуляций (Число зарегистрированных осложнений, связанных с установкой центральных сосудистых катетеров / Общее число соответствующих манипуляций) х 1000
10. Число удовлетворенных судебных исков по вопросам оказания медицинской помощи, абс. или на 100 000 населения или на 100 исков Число удовлетворенных судебных исков по вопросам оказания медицинской помощи, абс. или на 100 000 населения или на 100 исков
11. Больничная летальность, на 100 выбывших из стационара (Число умерших в стационаре / Общее число больных, выбывших из стационара (является суммой выписанных из стационара и умерших в стационаре)) х 100
12. Летальность больных, доставленных в стационар по экстренным хирургическим показаниям (всего), на 100 госпитализированных (Число умерших больных с острой хирургической патологией (оперированных и неоперированных) / Общее число больных, поступивших в стационар по экстренным хирургическим показаниям)х 100
точки зрения элементы лечебно-диагностического процесса и достигнутые результаты;
• относиться к тем явлениям, которые в наибольшей степени зависят от качества работы медицинских работников (а не от других факторов, определяющих состояние здоровья - образ жизни, окружающая среда, наследственность).
Из-за вариабельности течения заболеваний измерение правильности оказания медицинской помощи с помощью индикаторов КМП лишь косвенно отражает КМП (так как представления об эффективности выбранных индикаторов в большинстве случаев основаны на гипотезе, а не на результатах научных исследований), поэтому не позволяет делать однозначные выводы о КМП, однако ценность инди-
каторов заключается в их способности выявить участок, где встречаются системные ошибки.
Проведен факторный и кластерный анализ. Статистическую обработку проводили с использованием программных пакетов БТДИБИСД 6.0 и BioStat 2008.
Результаты и их обсуждение
Для оценки технологии оказания медицинской помощи традиционно используют следующие индикаторы КМП: индикаторы структуры; индикаторы медицинских процессов; индикаторы результатов.
Индикаторы структуры количественно оценивают потенциальные возможности медицинского субъекта (учреждения или медицинского работника) оказывать соответствую-
щую его функциям медицинскую помощь. При этом анализируется ресурсная база: финансирование, кадры, оснащение, условия пребывания пациентов и т. п. Индикаторы данного типа могут быть использованы на любом уровне системы здравоохранения: отрасли, территории, отдельного ЛПУ. На оценку структуры направлены мероприятия по лицензированию медицинской деятельности.
В таблице 1 представлены примеры индикаторов КМП, характеризующих структурные компоненты медицинской технологии.
Индикаторы процессов используются для оценки правильности ведения пациентов в определенных клинических
ситуациях (при профилактике, диагностике, лечении и реабилитации).
При оценке процесса анализируется:
1. Правильность организации работы системы здравоохранения на различных уровнях на основе нормативноправовых актов и стандартов аккредитации (продолжительность ожидания консультации специалиста, плановая операция, ожидание онкологическими больными начала лечения от момента постановки диагноза).
2. Соблюдение медицинских технологий, в частности обязательные диагностические, инструментальные методы исследований и лечебные мероприятия, предусмотренные утвержденными в установленном порядке федеральными и
региональными стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, планами ведения больных (таблица 2).
Индикаторы результата оценивают степень выполнения поставленных задач и достижения намеченных целей на каждом этапе оказания медицинской помощи (таблица 3).
Выводы
1. Индикаторы качества медицинской помощи являются согласованным показателем, по которому можно оценить состояние системы оказания медицинской помощи.
2. Индикаторы позволяют мониторировать реализацию программ по повышения качества медицинской помощи по приоритетным в данный момент направлениям.
3. Применение индикаторов качества медицинской помо-
щи позволяет обеспечить возможность непрерывного контроля качества медицинской помощи в период между принятием управленческих решений. ЦД
ЛИТЕРАТУРА
1. Кучеренко В.З. Управление здравоохранением. М. 2001. С. 448.
2.Юрьев А.С., Авксентьева М.В., Воробьев П.А, Горбунов С.Н. Методические подходы к формированию актуальных индикаторов качества медицинской помощи. «Проблемы стандартизации в здравоохранении». Выпуск 2005. № 8. С. 23-30.
3.Donabedian A. Arch. Pathology and Laboratory Medicine. 1990. Vol. 114. P. 1115-1118.
