CC BY
19
© Ю.С. Панкратова, О.Ю. Карпухин, 2022 УДК 616.34-007.64-036:616.155.32:616.155.34
ИНДЕКС ОТНОШЕНИЯ НЕЙТРОФИЛОВ К ЛИМФОЦИТАМ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ТЯЖЕСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
Ю.С. Панкратова1, О.Ю. Карпухин1,2
1ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань 2ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань
NEUTROPHIL TO LYMPHOCYTE RATIO AS AN INDICATOR OF THE SEVERITY OF INFLAMMATORY COMPLICATIONS OF DIVERTICULAR DISEASE
Yu.S. Pankratova1, O.Yu. Karpukhin1,2
1Kazan State Medical University, Kazan 2Republican Clinical Hospital, Kazan
Панкратова Юлия Сергеевна — ассистент кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. +7-960-060-38-04, e-mail: iuliiaps@gmail.com
Pankratova Yuliya S. — assistant of the Department of Surgical Diseases of Kazan State Medical University
49 Butlerov Str., Kazan, 420012, Russian Federation, tel. +7-960-060-38-04, e-mail: iuliiaps@gmail.com
Реферат. Определение индекса ОНЛ (отношение нейтрофилов к лимфоцитам) — простой, не дорогой, весьма популярный за рубежом метод, позволяющий прогнозировать течение и исходы широкого спектра заболеваний. Клинический интерес представляет возможность применения ОНЛ в диагностике, прогнозировании течения и дифференциальной диагностике дивертикулярной болезни ободочной кишки.
Цель исследования — определить диагностическую значимость показателя ОНЛ при осложненном дивертикулите. Материал и методы исследования. При ретроспективном анализе проведена оценка показателя ОНЛ у 58 пациентов с дивертикулярной болезнью, у 42 пациентов с раком ободочной кишки, у 31 пациента с воспалительными заболеваниями кишечника и у 46 пациентов с хроническим геморроем, находившихся на стационарном лечении в отделение колопроктологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ за период с 2015 по 2021 гг.
Результаты. Среднее значение ОНЛ у пациентов с дивертикулярной болезнью — 7,96±5,43, минимальное значение — 1,16, максимальное — 27,42. Значения индекса ОНЛ возрастали по мере прогрессирования воспаления в дивертикуле и его распространения за пределы стенки кишки. Напротив, снижение ОНЛ отмечено в результате купирования воспаления консервативными или оперативными методами лечения, что позволило констатировать тенденцию к снижению индекса при выписке из стационара до 2,75±1,3 (p <0,05). Также отмечена корреляция длительности пребывания пациентов с ДБ в стационаре с высоким индексом ОНЛ в результате тяжелых воспалительных осложнений. Коэффициент корреляции составил rxy=0,468 (p <0,05). Отмечено статистически значимое отличие индекса ОНЛ у пациентов с дивертикулярной болезнью и пациентов с раком ободочной кишки (р <0,05), а также достоверное отличие индекса ОНЛ пациентов с дивертикулярной болезнью и пациентов с хроническим геморроем (p <0,001), в то время как индекс ОНЛ у пациентов с дивертикулярной болезнью и пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника таких различий не демонстрировал (p >0,05). Заключение. Таким образом, определение индекса ОНЛ можно использовать в клинической практике не только для диагностики и оценки течения дивертикулярной болезни, но и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями толстой кишки.
Ключевые слова: маркер воспаления, индекс отношения нейтрофилов к лимфоцитам, дивертикулярная болезнь.
Abstract. Determination of the ONL index (the ratio of neutrophils to lymphocytes) is a simple, inexpensive, very popular method abroad that allows to predict the course and outcomes of a wide range of diseases. The possibility of application of ONL in the diagnosis, course prognosis and differential diagnosis of diverticular disease of the colon represents significant clinical interest.
Aim — to determine the diagnostic significance of the ONL index in complicated diverticulitis.
Material and methods. In retrospective analysis, the ONL index was evaluated in 58 patients with diverticular disease, 42 patients with colon cancer, 31 patients with inflammatory bowel diseases and 46 patients with hemorrhoidal disease, who were hospitalized in the coloproctology department of the Republican Clinical Hospital of Tatarstan for the period from 2015 to 2021. Results. Average of ONL in patients with DD (diverticular disease) were 7,96±5,43, minimal value — 1,16, maximal — 27,42. ONL increased according to aggravation of inflammatory changes in the walls of diverticulum, its spreading beyond the bowel wall. On the contrary, decrease of ONL was marked as a result of relief of inflammation by conservative or surgical treatment, which allowed to state the tendency of decrease of the index at discharge from hospital to 2,75±1,3 (p<0,05). There was also a correlation in the prolongation of patients'hospital treatment with high ONL indexes as a result of severe inflammatory complications. The correlation coefficient was rxy = 0,468 (p <0,05). There was a statistically significant difference in the ONL index in patients with diverticular disease and patients with cancer of the colon (p <0,05), as well as a significant difference in the ONL index between patients with diverticular disease and patients with hemorrhoidal disease (p <0,001), while the ONL index in patients with diverticular disease and patients with inflammatory bowel diseases did not demonstrate such differences (p >0,05).
Conclusion. Thus, the determination of the ONL index can be used in clinical practice not only for the diagnosis and control of the
disease, but also for differential diagnosis with other diseases of the colon.
Key words: inflammatory marker, neutrophil to lymphocyte ratio index, diverticular disease.
Введение
Дивертикулярная болезнь (ДБ) — широко распространенная патология, которая в большей части популяции может протекать бессимптомно, однако в 10-25% случаев развивается дивертикулярная болезнь с различной степенью тяжести осложнениями, требующими неотложных хирургических вмешательств [1]. Согласно российским национальным клиническим рекомендациям (2021) диагностика воспалительных осложнений заболевания основана на визуализационных методах — ультразвуковом исследовании (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) и фиброколоноскопии (ФКС) [2]. В последнее время прослеживается интерес к биомаркерам, недорогим и надежным инструментам, которые помогают не только в ранней диагностике ДБ, определении степени ее тяжести, а также отражают динамику патологического процесса и облегчают дифференциальную диагностику. К ним можно отнести кроме традиционных провоспалительных маркеров (количество лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов) С-реактивный белок, фекальный кальпротектин, прокальцитонин [3-5]. Что касается весьма популярного на западе биомаркера из данной группы, отражающего отношение нейтрофилов к лимфоцитам (ОНЛ, в англоязычной литературе NLR — Neuytrophil to lymphocyte ratio) [6-8], то его
использование у пациентов с ДБ не нашло отражения в в отечественной литературе.
Впервые о возможности использования отношения нейтрофилов к лимфоцитам как показателя системного воспаления у пациентов в критическом состоянии упомянул R. Zahorec в 2001 году [9]. Нейтрофилы способствуют воспалению, секретируя протео-литические ферменты и провоспалительные цитокины [10], что приводит к синдрому системного воспаления. Лимфоциты регулируют системное воспаление по мере прогрес-сирования заболевания. Продолжающееся воспаление вызывает лимфопению как следствие перераспределения лимфоцитов и апоптоза. Чем выше ОНЛ, тем более несба-лансированы иммунная система и воспалительная реактивность организма [11]. В дальнейшем в различных метаанализах была доказана прогностическая роль ОНЛ в определении степени тяжести таких заболеваний, как острый панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта [12-14]. В русскоязычной литературе упоминается использование ОНЛ лишь в прогнозировании течения онкологических [15], сердечно-сосудистых заболеваний [16] и хронической обструк-тивной болезни легких [17]. По данным Ya. Zager с соавт. (2020) использование ОНЛ при ДБ весьма информативно. Так, более высокие значения ОНЛ (>5,4) прогнозируют,
по мнению авторов, короткие интервалы между рецидивами острого дивертикулита и большее количество койко-дней [6]. Помимо значимости ОНЛ в прогнозировании течения ДБ, любопытно его применение в дифференциальной диагностике ДБ. Особенно при формировании дивертикулярного и пара-канкрозного инфильтратов, когда получить биопсийный материал из зоны стриктуры не удается, что, безусловно, затрудняет выбор объема оперативного вмешательства, а также при тяжелых формах воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), особенно при дебюте заболевания.
Цель исследования — определить диагностическую значимость показателя ОНЛ при осложненном дивертикулите.
Материал и методы исследования
Для ретроспективного анализа с 2015 по 2021 гг. показатель ОНЛ оценен у 58 пациентов с дивертикулярной болезнью, находящихся на стационарном лечении в отделение колопроктологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ. Мужчин было 20 (34,5%), женщин—38 (65,5%). Возраст пациентов варьировался от 30 до 89 лет, средний возраст — 61,2±14,7. Стратификация пациентов по видам осложнений дивертикулярной болезни отражена
в таблице 1. В неотложном порядке госпитализированы 52 пациента, в плановом порядке — 6. Показаниями к неотложной госпитализации были острый дивертикулит, инфильтрат, абсцесс дивертикулярного происхождения, перитонит в результате воспалительной деструкции дивертикула, острое толстокишечное кровотечение. Показания к плановой госпитализации — наличие толстокишечно-мочепузырного свища, хронический инфильтрат, хроническое рецидивирующее течение ДБ в отсутствие эффекта от консервативной терапии. Диагностический алгоритм был направлен на верификацию наличия дивертикулов, установление клинического варианта ДБ, уточнение показаний к оперативному лечению и включал, кроме анамнеза и объективного обследования пациента, лабораторные (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма) и инструментальные методы обследования (УЗИ органов брюшной полости, РКТ с внутривенным и пероральным контрастированием).
Рассматривались три группы сравнения: 31 пациент с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) — болезнь Крона (БК), язвенный колит (ЯК); 42 пациента со злокачественными новообразованиями в нисходящей или сигмовидной кишках; 46 пациентов
Таблица 1. Виды осложнений ДБ в исследуемой группе Table 1. Types of DD complications in the experimental group
Виды осложнений ДБ n % Виды осложнений ДБ n %
Острый дивертикулит 23 39,7 Хронический дивертикулит 6 10,3
Инфильтрат 3 5,2 Хронический инфильтрат 3 5,2
Абсцесс 10 17,2 Свищ 3 5,2
Перитонит 5 8,6 Всего 58 100
Острое толстокишечное кровотечение 5 8,6
Нозология (n) % Степень тяжести ЯК и БК %
ЯК — 17 54,8 Среднетяжелая — 9 тяжелая атака — 8 52,9 47,1
БК толстой кишки — 14 45,2 Среднетяжелая — 6 тяжелая активная форма БК — 8 42,9 57,1
Таблица 2. Стратификация пациентов с ВЗК Table 2. Stratification of patients with IBD
с хроническим геморроем без какой-либо другой патологии ободочной кишки.
В группе с ВЗК мужчин было 16 (51,6%), женщин — 15 (48,4%). Возраст колебался в интервале от 18 до 78 лет, средний возраст — 44,2±16,7. В неотложном порядке госпитализированы 29 (93,5%) пациентов, в плановом
— 2 (6,5%). Стратификация пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника по степени тяжести ЯК и БК отражена в таблице 2.
В группе с онкологией ободочной кишки мужчин было 20 (47,6%), женщин — 22 (52,4%). Возраст — в пределах от 42 до 81, средний возраст — 65,04±8,8. В неотложном порядке госпитализированы 12 (28,6%) пациентов, в плановом — 30 (71,4%). Распределение пациентов с учетом локализации опухоли, классификации по системе TNM и видам осложнений отражено в таблице 3.
Группу сравнения без патологических изменений ободочной кишки составили пациенты с хроническим течением геморроидальной болезни III-IV стадии без тромбоза и ущемления узлов. В плановом порядке госпитализированы 46 пациентов с хроническим геморроем. Среди них геморрой III стадии
— 12 (26,1%) пациентов, геморрой IV стадии
— 34 (73,9%). Женщин — 18 (39,1%), мужчин
— 28 (60,8%). Возраст колебался в пределах от 25 до 63 лет, средний возраст — 45,7±9,5.
При поступлении пациентов в клинику рассчитывали индекс ОНЛ как отношение абсолютного числа нейтрофилов к лимфоцитам. Обработку данных производили с исполь-зованием программы Statistica for Windows, Release 10.0 (Statistica) на основе базы данных в программе Excel. При статистической обработке данных прибегали к методам описательной статистики и статистического анализа. Поскольку получено отличное от нормального распределение данных, использовали непараметрические методы статистики. Результаты обработки данных представлены в виде медианы (Ме), среднего, максимального и минимального значения. Для оценки корреляции
продолжительности пребывания пациентов с ДБ в стационаре с индексом ОНЛ использовали регрессионный анализ. При сравнении полученных результатов независимых групп применяли и-критерий Манна — Уитни, полученные различия считались статистически значимыми при р <0,05.
Результаты
При определении индекса ОНЛ у пациентов с ДБ отмечен значительный диапазон его распределения от минимального значения 1,16 до максимального 27,42, Ме — 2,72, среднее значение — 7,96±5,43, что коррелировало со степенью тяжести воспалительного осложнения заболевания. Распределение индекса ОНЛ согласно клиническому варианту осложнений отражено в таблице 4.
Как следует из наблюдений, максимальное значение, а также медиана ОНЛ возрастали у пациентов с острыми воспалительными осложнениями ДБ — от 12,35 и 4,96 условных единиц в группе пациентов с острым дивертикулитом до 20,43 и 14,21 в группе пациентов с перитонитом дивертикулярно-го происхождения, минимальные значения также отражали тенденцию к возрастанию — от 1,64 до 9,47 условных единиц.
В ходе исследования прослежены значения ОНЛ при поступлении и при выписке пациентов с ДБ. Среднее значение при поступлении составило 7,96±5,43, при выписке — 2,75±1,3. Сравнение результатов в начале и в конце лечения с использованием и-кри-терия Манна — Уитни выявило статистически значимые различия в этих группах (р <0,05). Таким образом, индекс ОНЛ коррелировал с наступлением клинической ремиссии у пациентов с осложнениями ДБ. Исключение составили 2 пациента с неразрешенными на момент выписки параколическими абсцессами, дренированными под ультразвуковой навигацией в стационаре, дренажная трубка у которых удалена через 7 и 9 дней после выписки в амбулаторных условиях. Проведен регрессионный анализ корреляции индекса
Таблица 3. Стратификация пациентов со злокачественными новообразованиями ободочной кишки Table 3. Stratification of patients with malignant neoplasms of the colon
Локализация (n) % Степень тяжести ЯК и БК Осложнения (п) %
T1N0M0 — 2 ОКН — 4 11,4 8,6 5,7 8,6 2,9 2,9
T2N0M0 — 2 ЧКН — 3
Сигмовидная кишка — 35 83,3 T3N0M0 — 3 T4N0M0 — 23 Параколический абсцесс — 2 Инвазия в мочевой пузырь — 3
T4N0M1 — 3 Инвазия в матку — 1
T4N1M0 — 2 Кровотечение — 1
T4N0M0 — 6 T4N1M0 —1 ОКН — 1 14,3
Нисходящая ободочная кишка — 7 16,7 ЧКН — 1 Кровотечение — 1 14,3 14,3
Таблица 4. Распределение пациентов с ДБ с учетом вида осложнений
Table 4. Distribution of patients with DB, taking into account the type of complications
Виды осложнений ДБ n ОНЛ (min-max, Me) Виды осложнений ДБ n ОНЛ (min-max, Me)
Острый дивертикулит 23 1,64-12,35, Me — 4,95 Хронический дивертикулит 6 2,7-13,55, Me — 3,96
Инфильтрат 3 5,83-8,08, Me — 7,75 Хронический инфильтрат 3 1,27-8,74, Ме — 8,6
Абсцесс 10 2,09-20,56, Me — 9,00 Свищ 3 2,98-10, Ме — 3,35
Перитонит 5 9,47-20,43, Me — 14,21
Острое толстокишечное кровотечение 5 2,94-27,42, Me — 7,27
Таблица 5. Показатель ОНЛ в исследуемой группе и группах сравнения Table 5. NLR in experimental and comparison groups
Исследуемая группа (n-58) Группа сравнения №1 — пациенты с ВЗК (n-31) Группа сравнения №2 — пациенты с онкологическим заболеваниями (n-42) Группа сравнения №3 — пациенты с хроническим геморроем (n-46)
Пол м/ж 20/38 16/15 20/22 28/18
Возраст 61,2±14,7 44,2±16,7 65,04±8,8 45,7±9,5
Показатель ОНЛ 7,96±5,43 7,04±4,15* 5,87±4,23** 2,29±0,97***
Примечание: * — P>0,05 - P=0,57 — достоверность отличий исследуемой группы и группы сравнения №1; ** — P <0,05 - P=0,036 — достоверность отличий исследуемой группы и группы сравнения №2; *** — р <0,001 — достоверность отличий исследуемой группы и группы сравнения №3 Note: * — P>0,05 - P=0,57 — reliability of differences between the study group and comparison group №1; ** — P <0,05 - P=0,036 — reliability of differences between the study group and comparison group №2; *** — p <0,001 — reliability of differences between the study group and comparison group №3
ОНЛ у пациентов с осложнениями ДБ и количества койко-дней, проведенных ими в стационаре, методом парной линейной регрессии. При стационарном лечении количество койко-дней составило 9,7±7,2. Коэффициент корреляции количества койко-дней со значениями ОНЛ составил гху =0,468 (р <0,05), таким образом, прослежена связь прямая, умеренная. Так, при возрастании значений индекса ОНЛ продолжительность стационарного лечения у пациентов с ДБ увеличивалась.
Показатели индекса ОНЛ у пациентов исследуемой группы и групп сравнения отражены в таблице 5.
При сравнении ОНЛ в группе с ДБ с группами сравнения использовался и- критерий Манна — Уитни (табл. 5). При сравнении индекса ОНЛ в исследуемой группе с группой пациентов с онкологическими заболеваниями выявлены статически значимые различия (р <0,05, р=0,036). При сравнении ОНЛ исследуемой группы и группы сравнения пациентов с ВЗК статически значимых различий не установлено (р >0,05, р=0,57). В то же время отмечено достоверное отличие индекса ОНЛ исследуемой группы с группой пациентов с хроническим геморроем (р <0,001). Исследование индекса в этой группе позволило установить пороговое значение показателя, характерное для неизмененной ободочной кишки, которое составило 2,29±0,97.
Обсуждение
ОНЛ — индекс, отражающий отношение нейтрофилов к лимфоцитам, колебания которого обусловлены дисбалансом иммунной системы и реактивностью организма в ответ на воспалительной процесс. В проведенном исследовании прослежены значения ОНЛ у пациентов с ДБ, пациентов с ВЗК и злокачественными новообразованиями ободочной кишки, а также геморроидальной болезнью. Выявлена тенденция увеличения ОНЛ у пациентов с воспалительными осложнениями ДБ при поступлении, что согласуется с
клиническими проявлениями острого воспаления. Снижение индекса при выписке отражает купирование воспалительного процесса и наступление клинической ремиссии, что дает возможность его использования вкупе с методами мониторинга течения заболевания, такими как уровень лейкоцитов крови, СРБ, а также с результатами сонографии брюшной полости. Индекс ОНЛ коррелирует с продолжительностью стационарного лечения пациентов с воспалительными осложнениями ДБ, а его высокие значения при выписке из стационара, несмотря на клиническую ремиссию, могут отражать вероятность раннего рецидива заболевания. Однако данное предположение требует дальнейших исследований и обоснования. Индекс ОНЛ мо-жетбыть использован в качестве вспомогательного скринингового метода в ходе дифференциальной диагностики заболеваний воспалительного и неопластического генеза. Однако в случае осложнения новообразования толстой кишки воспалительным инфильтратом и абсцедированием трактовка полученных результатов может стать ошибочной.
При сравнении ОНЛ в исследуемой группе и в группе пациентов с ВЗК индекс ОНЛ не показал информативности, что было ожидаемо, так как в обеих группах воспаление кишечной стенки доминирует в патогенезе заболеваний.
Заключение
Таким образом, определение индекса ОНЛ можно использовать в клинической практике не только для диагностики и оценки течения дивертикулярной болезни, но и для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями толстой кишки.
Исследование не имело источников финансирования.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Tursi A. Diverticulosis today: unfashionable and still under-researched // Therapeutic Advances in Gastroenterology. — 2016, Mar. — 9 (2). — P. 213-28. doi: 10.1177/1756283X15621228.
2. Ардатская М.Д., Ачкасов С.И., Веселов В.В., и др. Дивертикулярная болезнь // Коло-проктология. — 2021. — 20 (3). — С. 10-27. doi: 10.33878/2073-7556-2021 -20-3-10-27.
3. Stimac D., Nardone G., Mazzari A., et al. What's New
in Diagnosing Diverticular Disease // Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases. — 2019, Dec19.—28 (4).—P.17-22. doi: 10.15403/jgld-553.
4. Kechagias A., Rautio T., Kechagias G., et al. The role of C-reactive protein in the prediction of the clinical severity of acute diverticulitis // American Surgeon. — 2014 Apr. — 80 (4). — P. 391-5.
5. Tursi A., Brandimarte G., Elisei W., et al. Faecal calprotectin in colonic diverticular disease: a case-control study // International Journal of Colorectal Disease. — 2009, Jan. — 24 (1).
— P. 49-55. doi: 10.1007/s00384-008-0595-9.
6. Zager Y., Horesh N., Dan A., et al. Associations of novel inflammatory markers with long-term outcomes and recurrence of diverticulitis // ANZ J. Surg. — 2020, Oct. — 90 (10). — P. 2041-2045. doi: 10.1111/ans.16220.
7. Pereira C., Mohan J., Gururaj S., et al. Predictive Ability of Neutrophil-Lymphocyte Ratio in Determining Tumor Staging in Colorectal Cancer // Cureus. — 2021. — 13 (10). — P. e19025. doi:10.7759/cureus.19025.
8. Langley B.O., Guedry S.E., Goldenberg J.Z., et al. Inflammatory Bowel Disease and Neutrophil-Lymphocyte Ratio: A Systematic Scoping Review // Journal of Clinical Medicine. — 2021.
— 10 (18). — P. 4219. doi:10.3390/jcm10184219
9. Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts-rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill // Bratisl Lek Listy. — 2001. — 102 (1). — P. 5-14.
10. Mortaz E., Alipoor S.D., Adcock I.M., et al. Update on Neutrophil Function in Severe
Inflammation // Frontiers in Immunology.—2018.
— 9. — P. 2171. doi:10.3389/fimmu.2018.02171
11. GeddesK., Magalhaes J.G.,Girardin S.E.Unleashing the therapeutic potential of NOD-like receptors // Nature Reviews Drug Discovery. — 2009, Jun. — 8 (6). — P. 465-79. doi: 10.1038/nrd2783.
12. Cupp M.A., Cariolou M., Tzoulaki I., et al. Neutrophil to lymphocyte ratio and cancer prognosis: an umbrella review of systematic reviews and meta-analyses of observational studies // BMC Med. — 2020. — 18 (1). — P. 360. doi:10.1186/s12916-020-01817-1.
13. Kong W., He Y., Bao H., et al. Diagnostic Value of Neutrophil-Lymphocyte Ratio for Predicting the Severity of Acute Pancreatitis: A Meta-Analysis // Disease Markers. — 2020 Apr 27. — 2020. — P. 9731854. doi: 10.1155/2020/9731854.
14. Liu S., Liu X., Chen S., et al. Neutrophil-lymphocyte ratio predicts the outcome of intracerebral hemorrhage: A meta-analysis // Medicine (Baltimore). — 2019. — 98 (26). — P. e16211. doi:10.1097/MD.0000000000016211.
15. Хакимова Г.Г., Заботина Т.Н., Трякин А.А., и др. Анализ системного иммунитета и воспаления в прогнозе аденокарциномы желудка // Успехи молекулярной онкологии. — 2020. — 7 (1). — С. 38-46. doi: 10.17650/2313-805X-2020-7-1-38-46.
16. Ыгиева Д.Г., Пивина Л.М., Батенова Г.Б., и др. Прогностическое значение показателя отношения нейтрофилов к лимфоцитам у пациентов пожилого возраста с острым коронарным синдромом без подъема St // Наука и Здравоохранение. — 2020. — 22 (2).
— С. 79-85. doi:10.34689/SH.2020.22.2.009.
17. Кадушкин А.Г., Таганович А.Д., Арабей А.А., и др. Значимость лабораторных показателей клеточного состава периферической крови для оценки стероидорезистентности при хронической обструктивной болезни легких // Лабораторная диагностика. Восточная Европа. — 2018. — 7 (4). — С. 462-476.
