ИНДЕКС DISSE И СВОБОДНЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ КАК МАРКЕРЫ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ И ИХ СВЯЗЬ С ГОСПИТАЛЬНЫМИ ИСХОДАМИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗНЫМ ГЛИКЕМИЧЕСКИМ СТАТУСОМ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ИНДЕКС DISSE И СВОБОДНЫЕ ЖИРНЫЕ КИСЛОТЫ КАК МАРКЕРЫ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ И ИХ СВЯЗЬ С ГОСПИТАЛЬНЫМИ ИСХОДАМИ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РАЗНЫМ ГЛИКЕМИЧЕСКИМ СТАТУСОМ

© Н.А. Безденежных1*, А.Н. Сумин1, А.В. Безденежных1, А.А. Кузьмина1, А.В. Цепокина1, А.С. Первушкина2, С.Т. Петросян3, О.Л. Барбараш1,2

Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, Кемерово 2Кемеровский государственный медицинский университет, Кемерово 3Сибирский государственный медицинский университет, Томск

ЦЕЛЬ. Изучить различные расчетные индексы инсулинорезистентности (ИР), в том числе основанные на уровне свободных жирных кислот (СЖК), и их связь с клиническими характеристиками пациентов и госпитальными осложнениями коронарного шунтирования (КШ) у лиц с нарушениями углеводного обмена (НУО) и нормогликемией. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Включены 708 последовательных пациентов, прооперированных методом КШ в 2011-2012 гг. в НИИ КПССЗ г. Кемерово. Все пациенты подверглись исследованию гликемического статуса. Проанализированы предоперационные показатели, характеристики КШ, госпитальные осложнения в 2 группах, разделенных по окончательному гликемическому статусу: группа 1 — пациенты с НУО (сахарным диабетом 2 типа (СД2) и предиабетом), n=266; группа 2 — пациенты без НУО, n=442. СЖК и инсулин натощак в плазме были определены у 383 последовательных пациентов всей выборки, у этих же пациентов были рассчитаны индексы ИР Disse, QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index) и Revised-QUICKI.

РЕЗУЛЬТАТЫ. Проведение скрининга перед КШ позволило увеличить число пациентов с установленным СД2 с 15,2 до 24,1%, число лиц с предиабетом — с 3,0 до 13,4%, общее число лиц с любыми установленными НУО — с 18,2 до 37,5%.

В группе НУО были большими общий процент значимых госпитальных осложнений (25,2% vs 17,0%, р=0,007), прогрес-сирование почечной недостаточности (6,3% vs 2,9%, р=0,021), полиорганная недостаточность (4,5% vs 1,7%, р=0,039), значимые осложнения стернальной раны (6,3% vs 2,9%, р=0,018), чаще проводились экстракорпоральная коррекция гомеостаза (3,7% vs 1,1%, р=0,020) и неотложные операции на артериях нижних конечностей (1,5% vs 0%, р=0,039). По результату многофакторного анализа индекс Disse стал предиктором конечной точки (длительность госпитализации после КШ >10 дней или любое значимое осложнение КШ) в нескольких регрессионных моделях (отношение шансов (ОШ) 1,060 в одной из моделей; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,016-1,105; р=0,006). Также независимыми предикторами конечной точки стали: женский пол, возраст, индекс массы тела, длительность искусственного кровообращения, размеры левого предсердия, конечный диастолический размер левого желудочка, СД2, средняя гликемия в 1-е сутки после КШ, недостижение целевого диапазона периоперационной гликемии, а также уровень СЖК (ОШ 3,335; 95% ДИ 1,076-10,327; р=0,036).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Проведение скрининга НУО перед КШ позволяет значимо увеличить число известного предиабета и СД2. В группе НУО наблюдалось больше значимых госпитальных осложнений КШ в сравнении с группой нормогли-кемии. Индекс ИР Disse, СЖК, послеоперационная гликемия -— независимые предикторы длительного пребывания в стационаре или послеоперационных осложнений КШ.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: реваскуляризация миокарда; нарушение гликемии натощак; нарушение толерантности к глюкозе; сахарный диабет 2 типа; свободные жирные кислоты; индекс Disse, Revised-QUICKI

DISSE INDEX AND FREE FATTY ACIDS AS MARKERS OF INSULIN RESISTANCE AND THEIR ASSOCIATION WITH HOSPITAL OUTCOMES OF CORONARY BYPASS SURGERY IN PATIENTS WITH DIFFERENT GLYCEMIC STATUS

© Natalia A. Bezdenezhnykh1*, Alexey N. Sumin1, Andrey V. Bezdenezhnykh1, Anastasia A. Kuzmina1, Anna V. Tsepokina1, Alena S. Pervushkina2, Satenik T. Petrosyan3, Olga L. Barbarash1,2

'Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia 2Kemerovo state medical institution, Kemerovo, Russia 3Siberian State Medical University, Tomsk, Russia

AIM: to analyze various indices of insulin resistance and plasma free fatty acid (FFA) levels, and their association with the preoperative status and in-hospital complications after coronary artery bypass grafting (CABG) in normoglycemic patients and patients with carbohydrate metabolism disorders (CMD).

© Endocrinology Research Centre, 2023_Received: 25.02.2022. Accepted: 10.11.2022_BY NC ND

MATERIALS AND METHODS: The study included 708 patients who underwent CABG. The glycemic status, preoperative parameters, the specifics of surgical intervention, in-hospital complications were analyzed. The patients were divided into 2 groups: Group 1 (n=266) — patients with CMD (type 2 diabetes mellitus (T2DM) and prediabetes); Group 2 (n=442) — patients without CMD. Plasma FFA and fasting plasma insulin levels were determined, the Disse index, the quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI), revised QUICKI were estimated in 383 patients.

RESULTS: Screening prior to CABG increased the number of patients with T2DM from 15.2% to 24.1%, prediabetes - from 3.0% to 13.4%, with any CMD - from 18.2% to 37.5%.

Patients with CMD showed a higher percentage of significant hospital complications (25.2% vs 17.0%, p=0.007), progression of renal failure (6.3% vs 2.9%, p=0.021), multiple organ failure (4.5% vs 1.7%, p=0.039), sternal wound complications (6.3% vs 2.9%, p=0.018), renal replacement therapy (3.7% vs 1.1%, p=0.020), surgery on peripheral arteries (1.5% vs 0%, p=0.039). According to the results of multivariate analysis, the Disse index turned out to be a significant predictor of the end point (hospital stay >10 days or any significant complication CABG) in several regression models (OR 1.060 in one of the models; 95% CI 1.016-1.105; p=0.006). Independent predictors of the end point were: female gender, age, body mass index, cardiopulmonary bypass duration, left atrium size, left ventricular end diastolic dimension, T2DM, FFA levels (OR 3.335; 95% CI 1.076-10.327; p=0.036), average postoperative glycemia on the 1st day after CABG, failure to achieve the target range of perioperative glycemia.

CONCLUSION: Screening for CMD prior to CABG can significantly increase the number of patients with diagnosed CMD. Significant in-hospital complications after CABG tend to be more prevalent in patients with CMD compared with normoglycemic patients. Insulin resistance index Disse, FFA, postoperative glycemia are independent predictors of prolonged hospital stay or postoperative complications of CABG.

KEYWORDS: myocardial revascularization; impaired fasting glucose; impaired glucose tolerance; type 2 diabetes mellitus; free fatty acids; insulin resistance indices; Disse index; revised QUICKI

ОБОСНОВАНИЕ

Проблема коморбидности ишемической болезни сердца (ИБС) и нарушений углеводного обмена (НУО) у пациентов, нуждающихся в хирургическом восстановлении коронарного кровотока, очень актуальна в мире [1-4]. Доля лиц с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и предиа-бетом среди пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию, велика и растет с каждым годом [1, 2, 4, 5]. Ученые всего мира работают над улучшением результатов открытых кардиохирургических вмешательств у пациентов с СД: определены оптимальные цели гликемии, совершенствуются способы подготовки, оценки риска и периоперационного ведения. Отчасти это удалось — в последние годы отмечается значительное снижение частоты госпитальных осложнений после коронарного шунтирования (КШ) и смертности среди больных диабетом, но эта проблема пока далека от полного разрешения [2, 5].

Помимо гипергликемии при НУО, важным аспектом проблемы коморбидности при коронарной реваскуля-ризации является изучение инсулинорезистентности (ИР), которая может иметь место даже при отсутствии манифестных НУО и обладать собственным влиянием на течение ИБС [6]. Резистентность к инсулину играет важную роль в патофизиологии СД2, ассоциируется с повышенным сердечно-сосудистым риском и атерогенной дислипидемией и является центральным компонентом кластера метаболических нарушений, которые включают метаболический синдром.

Повышение уровня свободных жирных кислот (СЖК) является важным звеном в возникновении и прогресси-ровании ИР и эндотелиальной дисфункции при сердечно-сосудистых заболеваниях [7, 8]. В свою очередь, ИР усиливает липолиз с образованием избытка жирных кислот. Уровень СЖК плазмы является косвенным маркером ИР и входит в формулы нескольких расчетных индексов ИР — Revised-QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index — Количественный индекс проверки чувствитель-

ности к инсулину), Disse [9-11]. Доказано, что ИР, определяемая с помощью расчетных индексов, а также уровень СЖК являются предикторами тяжести коронарного и некоронарного атеросклероза, неблагоприятного прогноза у пациентов с ИБС [12-14].

В отношении прогноза КШ роль ИР и СЖК как одного из ее маркеров четко не определена, имеются лишь единичные сообщения о связи расчетных индексов ИР и СЖК с частотой послеоперационных осложнений КШ [15, 16].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение различных расчетных индексов ИР, в том числе основанных на уровне сывороточных СЖК, и их связи с клиническими характеристиками пациентов и значимыми госпитальными осложнениями, НУО и нор-могликемией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн, место и время проведения исследования.

Одномоментное ретроспективное одноцентровое регистровое исследование. С 22 марта 2011 по 22 марта 2012 гг. в Научно-исследовательском институте комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (НИИ КПССЗ) проводилось регистровое исследование «Регистр коронарного шунтирования». Наблюдение пациентов проводилось с момента поступления в кардиологическое отделение НИИ КПССЗ для подготовки к КШ и заканчивалось моментом выписки пациента из стационара на амбулаторное лечение после вмешательства. Таким образом, наблюдение включало этап предоперационной подготовки, саму операцию и ранний послеоперационный период. В регистр КШ последовательно включались все пациенты, поступившие в хирургическую клинику НИИ КПССЗ с 22 марта 2011 по 22 марта 2012 гг. для проведения КШ. Дизайн исследования представлен на рис. 1. Всего в регистр были включены

Рисунок 1. Дизайн исследования.

Примечания: КШ — коронарное шунтирование; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; НГН — нарушение гликемии натощак; НТГ — нарушение толерантности к глюкозе; СД2 — сахарный диабет 2-го типа; ОГТТ — оральный глюкозотолерантный тест; ЦДС — цветное дуплексное сканирование; БЦА — брахиоцефальные артерии; АНК — артерии нижних конечностей; рСКФ CKD-EPI — расчетная скорость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Desease Epidemiology Collaboration); КАГ — коронарная ангиография; QUICKI — Quantitative Insulin Sensitivity Check Index; СЖК — свободные жирные кислоты; Эхо-КГ — Эхо-кардиография; ИБС — ишемическая болезнь сердца.

732 последовательных пациента с ИБС, которым планировалось КШ, у 9 из них в связи с тяжестью состояния или анатомией коронарного русла тактика была пересмотрена с открытого вмешательства на чрескожное, 15 отказано в реваскуляризации миокарда. Таким образом, КШ проведено 708 пациентам, вошедшим в основное регистровое исследование. Критерии включения: подписание информированного согласия, проведение планового КШ. Пациентам с пограничной гипергликемией натощак (6,1-6,9 ммоль/л (110-125 мг/дл)) и без ранее установленного СД, а также пациентам с ранее известным предиабетом и при отсутствии противопоказаний был проведен пероральный тест толерантности к глюкозе. Если результатов нескольких исследований натощак, постпрандиальной гликемии было достаточно для установления диагноза диабета, пероральный тест толерантности к глюкозе не проводился. Диагноз СД2 и других нарушений углеводного обмена (НУО) был установлен эндокринологом в соответствии с действующими критериями современной классификации СД и других нарушений гликемии [4]. На основании выборки из этого же регистра КШ нашим авторским составом опубликована статья с другими целями, задачами и результатами [5], в связи с чем описание материалов и методов в них может закономерно пересекаться с данной статьей.

Описание процедуры коронарного шунтирования

КШ осуществляли в условиях искусственного кровообращения (ИК) и кардиоплегии, на работающем сердце в условиях параллельного ИК и на работающем сердце по методике ОРСАВ (off-pump coronary artery bypass) без использования ИК. Операции в условиях параллельного ИК выполняли в режиме системной нормотермии с использованием вакуумных стабилизационных систем Octopus. Решение о проведении КШ принималось муль-тидисциплинарной командой с учетом действующих на тот момент времени национальных и международных рекомендаций. Всем пациентам не менее чем за 5 дней до КШ отменялась антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота и/или клопидогрел). Пациенты, у которых чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) проводилось менее чем за 12 мес до КШ, на этапе предоперационной подготовки получали низкомолекулярный гепарин с переводом на непрерывную внутривенную ин-фузию нефракционированного гепарина под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) за 12-18 ч до операции.

Методы и периоперационное ведение пациентов

Всем пациентам с установленным СД2 перед КШ определялся уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) гемолизированной цельной крови турбидиметриче-ским ингибиторным иммуноанализом. Определение HbA1c (%) проводилось в соответствии со стандартами DCCT. Всем пациентам с СД2 проводился суточный контроль гликемии в динамике с последующим осмотром эндокринолога и подбором сахароснижающей терапии. Предоперационная подготовка пациентов с СД2 включала достижение целевых уровней показателей углеводного обмена под контролем эндокринолога, отмену пероральных сахароснижающих препаратов, назначе-

ние инсулина по показаниям (базис-болюсная схема либо инсулин короткого действия). Периоперационно у всех пациентов проводились контроль гликемии в реанимационном отделении, купирование гипергликемии с помощью инсулина короткого действия (внутривенно, подкожно) с последующим контролем эффективности терапии. Периоперационное управление гликемией осуществлялось в соответствии с актуальными на тот момент времени национальными рекомендациями [17].

СЖК и инсулин натощак были определены у 383 пациентов указанной выборки, у этих же пациентов были рассчитаны индексы инсулинорезистентности Disse и QUICKI, Revised-QUICKI. Для определения СЖК использовались реактивы Thermo Fisher Sientific (Германия). Определение уровня инсулина проводили с помощью тест-систем Accu-Bind ELISA Microwells фирмы Monobind Inc BCM Diagnostics (Германия).

Индекс Disse рассчитывался по уравнению: Disse = 12х(2,5х([ХС ЛПВП/общий холестерин (ммоль/л)] - [СЖК}) - инсулин.

Поскольку значение индекса Disse всегда меньше нуля, увеличение значения индекса соответствует снижению ИР [10].

Расчет индекса QUICKI проводился по формуле: QUICKI=1/1/(log (глюкозаНЬд (инсулин).

Индекс Revised-QUICKI рассчитывался по формуле: Revised-QUICKI =1/(log (глюкоза)+ log (инсулинН^ (СЖК) [9]. Уменьшение индексов QUICKI и Revised-QUICKI соответствовало снижению ИР. Все описанные в формулах ИР показатели определялись в сыворотке крови натощак.

В качестве значимых госпитальных осложнений КШ учитывались интра- и послеоперационный инфаркт миокарда (ИМ), который устанавливался при наличии «нового» зубца Q на ЭКГ, изменений сегмента ST-T, сопровождающихся снижением фракции выброса левого желудочка и/или повышением уровня тропонина I; сердечная недостаточность, требующая инотропной поддержки; пароксизмы фибрилляции предсердий; инсульт; острое повреждение почек; полиорганная недостаточность; пневмонии; дыхательная недостаточность; требующий плевральной пункции гидроторакс; различные осложнения со стороны стернальной раны: длительная экссудация (наличие серозного отделяемого без диастаза краев раны, заживление первичным натяжением), гнойные осложнения (с выраженной воспалительной реакцией, диастазом краев раны, заживление вторичным натяжением), диастаз грудины, медиастинит, кровотечение, ремедиастинотомия. Анализировалась госпитальная смертность (все случаи смерти после КШ за время пребывания в стационаре). В качестве дополнительного исхода анализировалась комбинированная конечная точка: длительность госпитализации более 10 дней или любое значимое госпитальное осложнение, описанное выше.

Статистический анализ

Статистическая обработка проводилась с использованием стандартного пакета программ STATISTICA 8.0. Проверка распределения количественных данных выполнялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Ввиду того, что распределение всех количественных признаков

отличалось от нормального, они описывались с использованием медианы с указанием верхнего и нижнего квартилей (25 и 75-го процентилей). Для сравнения групп применялись критерии Манна-Уитни и х2 (хи-квадрат). При малом числе наблюдений использовался точный критерий Фишера с поправкой Йейтса. Для оценки связи бинарного признака с одним или несколькими количественными или качественными признаками применялся логистический регрессионный анализ. Предварительно проводилось выявление возможных корреляционных связей между предполагаемыми предикторами, затем формировалось несколько регрессионных моделей с учетом выявленных корреляций. Критический уровень значимости р принимался равным 0,05.

Этическая экспертиза

Исследования были выполнены в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practive) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол данного исследования был одобрен Локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ (Протокол №7 заседания Локального этического комитета от 26 апреля 2017 г.). Протокол регистра КШ был утвержден ранее в 2011 г. на Ученом совете НИИ КПССЗ от 05.11.2011 г. До момента проведения исследования у всех пациентов были получены письменные информированные согласия.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Проведение скрининга перед КШ позволило дополнительно выявить СД2 у 8,9% (n=63) обследованных пациентов, предиабет — у 10,4% (n=74) (рис. 1). Это увеличило число пациентов с установленным СД2 с 15,2% (n=108) до 24,1% (n=171), число лиц с предиабетом — с 3,0% (n=21) до 13,4% (n=95), общее число лиц с любыми установленными НУО — с 18,2% (n=129) до 37,5% (n=266). Более трети случаев СД2 (36,8%) и подавляющее большинство случаев предиабета (78,0%) было выявлено при дополнительном предоперационном обследовании. После проведения скрининга из 95 пациентов с предиабетом n=7 (7,3%) имели сочетание нарушения гликемии натощак (НГН) с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ), n=29 (30,5%) — изолированное НГН, n=52 (54,7%) — изолированное НТГ.

Для дальнейшего анализа сформирована следующая выборка. 708 пациентов разделены на 2 группы по глике-мическому статусу: группа 1 — пациенты с НУО (СД2 или предиабет (НГН, НТГ), n=266), группа 2 — пациенты без установленных НУО (n=442).

Основные характеристики пациентов представлены в табл. 1. Пациенты двух групп не различались по медиане возраста, в группе предиабета и СД2 было значимо меньше мужчин и курящих лиц. Среди пациентов с НУО (группа 1) в сравнении с нормогликемией (группа 2) были большими медиана индекса массы тела (р<0,001), распространенность ожирения (р<0,001) и артериальной гипертензии (р=0,014). Пациенты двух групп не различались по частоте кардиоваскулярных событий и вмешательств на сосудах в анамнезе, результатам предоперационной оценки риска (табл. 1). Группы были сопоставимы по частоте сочетанных операций, дли-

тельности операции и времени ИК и пережатия аорты, интраоперационной кровопотере (табл. 1). Пациенты с НУО дольше находились в стационаре после КШ в сравнении с лицами без НУО — различия были значимыми и по медиане дней пребывания в стационаре (р=0,015), и по доле лиц, находившихся дольше 10 дней (р=0,005) и дольше 30 дней (р=0,024).

Пациенты группы 1 чаще получали бета-блокаторы и антагонисты кальция перед операцией (табл. 1). Са-хароснижающую медикаментозную терапию получали только пациенты с СД2 (n=171) из 1-й группы НУО, она описана в табл. 1. Половина пациентов с СД2 принимали пероральные сахароснижающие препараты до госпитализации, 22,8% получали инсулин. Большинство пациентов до госпитализации получали метформин и препараты сульфонилмочевины. Обращает на себя внимание низкая частота приема новых сахароснижающих препаратов (табл. 1).

Лабораторные данные представлены в табл. 2. Всем пациентам с установленным СД2 перед операцией проводился анализ гликемического профиля (в первые дни после поступления в стационар и после коррекции са-хароснижающей терапии). По результату анализа гликемии в динамике показатели глюкозы натощак и после коррекции улучшились как для глюкозы натощак (медиана уменьшилась с 8,0 и 6,7 ммоль/л), так и для пост-прандиальной глюкозы (медиана уменьшилась с 10,0 до 8,6 ммоль/л, табл. 2).

Проанализирована гликемия в 1-е сутки после операции (не менее 4 измерений этапа отделения реанимации) и на 7-8-е сутки после операции (в отделении кардиохирургии) (табл. 2). Большой процент пациентов в группе НУО имели недостижение целевого диапазона (средняя гликемия в 1-е сутки после КШ >10 ммоль/л): в группе НУО — 68%, в группе без установленных НУО процент гипергликемии тоже был достаточно высоким — 32%. Значительное превышение целевых значений (средняя гликемия в 1-е сутки после КШ >14 ммоль/л) отмечалось у 12,4 и 4,8% групп 1 и 2 соответственно (табл. 2).

В группе 1 была значимо выше медиана глюкозы венозной крови и СЖК (р<0,001). При этом медианы уровней инсулина и рассчитанные индексы ИР Disse и QUICKI были сравнимыми.

В группе НУО медиана уровня холестерина липо-протеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) была ниже (р=0,004), а триглицеридов — значимо выше (р <0,001), чем в группе нормогликемии. Пациенты двух групп не различались по показателям фильтрации почек и ко-агулограммы, за исключением уровня растворимых фи-бринмономерных комплексов (РФМК), медиана которого была выше в группе НУО (табл. 2).

По результатам эхокардиографии в группе НУО были большими медиана размера левого предсердия (p<0,001), масса миокарда левого желудочка (ЛЖ) по Deveraux и Reichek (р=0,012) и индекс относительной толщины стенки ЛЖ (р=0,013, табл. 3). Кроме того, в группе НУО было меньшим отношение раннего и позднего диастолического трансмитрального потока (Е/А, р=0,005). Остальные эхокардиографические показатели были сравнимыми. Не было различий между группами по числу пораженных магистральных коронарных артерий и по частоте некоронарных стенозов (табл. 3).

Таблица 1. Анамнестическая и клиническая характеристика пациентов (n=708)

Показатель Группа 1 НУО n=266 Группа 2 Без НУО n=442 p

Мужчины, n (%) 184 (69,2) 380 (8б,0) <0,001

Возраст, лет, Me [LQ; UQ] 59,0 [55,0; 64,0] 58,0 [54,0; 64,0] 0,322

ИМТ, кг/м2, Me [LQ; UQ] 29,6 [27,1; 32,9] 27,1 [24,3; 30,3] <0,001

Ожирение (ИМТ>30 кг/м2), n (%) 127 (47,7) 118 (26,8) <0,001

Артериальная гипертензия, n (%) 245 (92,1) 381 (86,2) 0,014

Нестабильная стенокардия, n(%) 38 (14,3) 65 (14,7) 0,599

III—IV ФК стенокардии, n (%) 104 (39,1) 167 (37,9) 0,713

III ФК ХСН по NYHA, n (%) 73 (27,4) 119 (25,3) 0,417

Нарушения ритма желудочковые, n (%) 43 (16,2) 57 (12,9) 0, 231

Нарушения ритма наджелудочковые, n (%) 22 (8,3) 43 (9,7) 0,424

Перемежающаяся хромота, n (%) 21 (7,9) 58 (13,1) 0,471

Курение, n (%) 77 (28,9) 171 (38,7) 0,009

Инфаркт миокарда, n (%) 170 (63,9) 287 (64,9) 0,141

Инсульт, n (%) 16 (6,0) 36 (8,1) 0,501

ЧКВ, n (%) 27 (10,2) 37 (8,4) 0,423

КШ, n (%) 4(1,5) 2 (0,5) 0,139

Вмешательство на каротидных артериях, n (%) 10 (3,8) 8 (1,8) 0,110

Вмешательство на артериях нижних конечностей или ампутация, n (%) 4(1,5) 1 (0,2) 0,297

EuroSCORE II, %, Me [LQ; UQ] 1,83 [1,22; 2,86] 1,68 [1,13; 2,74] 0,166

Характеристика КШ

КШ в условиях ИК, п (%) 241 (90,6) 377 (85,3) 0,024

Изолированное КШ, п(%) 246 (92,5) 394 (89,1) 0,243

• Сочетанные операции, п (%) 24 (9,2) 48 (10,9) 0,243

• Каротидная эндартерэктомия, п (%) 7 (2,6) 6 (1,4) 0,230

• Вентрикулопластика, п(%) 5 (1,8) 23 (5,2) 0,359

• Радиочастотная аблация, п (%) 10 (3,7) 10 (2,3) 0,101

• Митральный клапан, п (%) 1 (0,4) 4 (0,9) 0,408

• Аортальный клапан, п (%) 1 (0,4) 10 (2,3) 0,099

Длительность ИК, минуты, Ме [LQ; UQ] 98,0 [81,0; 118,0] 95,0 [77,0; 110,0] 0,176

Время пережатия аорты, минуты, Ме UQ] 62 [51,0; 75,0] 60,0 [48,0; 73,0] 0,302

Общая длительность операции, минуты, Ме UQ] 246 [204,0; 300,0] 240,0 [198,0; 270,0] 0,093

Интраоперационная кровопотеря, мл, Ме UQ] 500,0 [500,0; 600,0] 500,0 [500,0; 600,0] 0,108

Количество шунтов, Ме UQ] 3,0 [2,0 3,0] 2,0 [2,0; 3,0] 0,052

Полная реваскуляризация, п (%) 241 (90,6) 392 (88,7) 0,357

Койко-дней в стационаре после КШ, Ме UQ] 13,0 [11,0; 17,0] 12,0 [10,0; 15,0] 0,015

Пребывание в стационаре после КШ >10 дней, п (%) 214 (80,4) 311 (70,5) 0,005

Пребывание в стационаре после КШ >30 дней, п (%) 59 (22,2) 69 (15,6) 0,024

Предоперационная медикаментозная терапия

Р-Адреноблокаторы, п (%) 260 (97,7) 416 (94,1) 0,029

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, п (%) 221 (83,0) 366 (82,8) 0,729

Антагонисты рецептора ангиотензина 2, п (%) 15 (5,6) 19 (4,3) 0,702

Статины, п (%) 198 (74,4) 331 (74,9) 0,756

Блокаторы кальциевых каналов, п (%) 182 (68,4) 254 (57,4) 0,007

Антагонисты минералокортикоидных рецепторов, п (%) 49 (18,4) 74 (16,7) 0,845

Тиазидоподобные диуретики, п (%) 32 (12,0) 44 (10,0) 0,406

Петлевые диуретики, п (%) 17 (6,4) 38 (8,6) 0,891

Сахароснижающая терапия (только у пациентов с СД2, n=171)

Пероральные сахароснижающие препараты до госпитализации, п (%) 83 (48,5) - -

Препараты сульфонилмочевины до госпитализации, п (%) 34 (19,9) - -

Метформин до госпитализации, п (%) 47 (27,4) - -

Ингибиторы ДПП-4 до госпитализации, п (%) 2 (1,2) - -

Агонисты ГПП-1 до госпитализации, п (%) 1 (0,6) - -

Инсулин до госпитализации, п (%) 31 (18,1) - -

Инсулин во время госпитализации, п (%) 76 (44,4) - -

Доза инсулина предоперационная, Ед/сут, Ме UQ] 22,0 [20,0; 34,0] - -

Примечания: Me [LQ; UQ] — медиана с верхним и нижним квартилем; ИМТ — индекс массы тела; ФК — функциональный класс; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца (New York Heart Association); КШ — коронарное шунтирование; ИК — искусственное кровообращение; ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство; EuroSCORE — Европейская система оценки кардиохирургического операционного риска (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation); ДПП-4 — дипептидилпептидаза 4-го типа; ГПП-1 — глюкагоноподобный пептид 1-го типа.

Таблица 2. Лабораторные показатели в группах

Показатель (Me [LQ; UQ], если не указано иное) Группа 1 НУО n=266 Группа 2 Без НУО n=442 р

Показатели углеводного обмена

Глюкоза натощак при поступлении, венозная плазма, ммоль/л 6,7 [6,1; S,7] 5,2 [4,9; 5,5] <G,GG1

Глюкоза натощак по данным гликемического профиля при поступлении, капиллярная кровь, ммоль/л1 S,G [6,G; 9,3] - -

Глюкоза постпрандиальная по данным гликемического профиля при поступлении, капиллярная кровь, ммоль/л1,2 1G,G [S,4; 12,3] - -

Глюкоза натощак по данным гликемического профиля после коррекции, капиллярная кровь, ммоль/л1 6,7 [5,S; S,2] - -

Глюкоза постпрандиальная по данным гликемического профиля после коррекции, капиллярная кровь, ммоль/л12 S,6 [7,4; 9,6] - -

Средняя послеоперационная гликемия в 1-е сутки (в отделении ОРИТ), ммоль/л3 12,5 [1G,2; 14,6] 9,1 [7,9; 1G,6] <G,GG1

Доля пациентов со средним уровнем гликемии в 1-е сутки >10 ммоль/л, n (%)3 1S1 (6S,G) 141 (31,9) <G,GG1

Доля пациентов со средним уровнем гликемии в 1-е сутки >14 ммоль/л, n (%)3 33 (12,4) 21 (4,S) <G,GG1

Суммарная доза инсулина, введенная в 1-е сутки после КШ, Ед 16,G [1G,G; 32,G] 4,G [4,G ;12,G] <G,GG1

Глюкоза натощак по данным гликемического профиля на 7-8-е сутки после КШ, капиллярная кровь, ммоль/л1 6,S [5,7; S,5] - -

Глюкоза постпрандиальная по данным гликемического профиля на 7-8-е сутки после КШ, капиллярная кровь, ммоль/л1,2 S,2 [6,7; 1G,4] - -

HbA1, %1 1c' 7,1 [5,9; S,6] - -

Инсулин, МЕ/мл 7,64 [1,S3; 24,3G] 1G,1 [2,9S; 2G,S4] G,729

СЖК, ммоль/л G,41 [G,2S; S,S] G,33 [G,22; G,4S] <G,GG1

Индекс Disse -13,G3 [-26,33; -3,SS] -12,4S [-21,6S; -7,16] G,S11

Индекс QUICKI G,151 [G,126; G,1S4] G,146 [G,134; G,17S] G,414

Индекс Revised-QUICKI G,174 [G,145; G,222] G,172 [G,154; G,266] G,367

Рутинные предоперационные лабораторные показатели крови натощак

Общий холестерин, ммоль/л 4,9 [4,1; 6,G] 4,9 [4,2; 5,S] G,612

Холестерин ЛПВП, ммоль/л G,9 [G,S; 1,1] 1,G [G,S5; 1,2] G,GG4

Холестерин ЛПНП, ммоль/л 2,9 [2,2; 3,S] 2,9 [2,3; 3,7] G,653

Триглицериды, ммоль/л 2,G [1,4; 2,6] 1,6 [1,2; 2,2] <G,GG1

Креатинин, мкмоль/л S5,G [7G,G; 1GG,G] S5,G [72,G; 1G3,G] G,5S1

рСКФ по CKD-EPI, мл/мин/1,73 м2 S1,9 [66,4; 99,7] S2,4 [66,3; 1G3,5] G,466

ПТИ, % 1GG,G [S9,G; 1GS,G] 99,G [SS,G; 1G7,G] G,529

АЧТВ, с 29,9 [26,1; 35,S] 3G,4 [27,4; 35,2] G,12S

Фибриноген, г/л 4,4 [3,7; 5,9] 4,2 [3,5; 5,4] G,G51

РФМК, мг/100мл 6,G [4,G; 1G,G] 5,G [4,G; S,G] G,G14

Примечания: Me [LQ; UQ] — медиана с верхним и нижним квартилем; 1 — показатель исследовался только у пациентов с СД; 2 — для каждого пациента рассчитывалось среднее значение 3 измерений после еды в 11.00, 16.00 и 20.00, затем рассчитывалась медиана этого значения в каждой группе; 3 — для каждого пациента рассчитывалось среднее значение как минимум 4 измерений (или большего количества) в течение первых послеоперационных суток, затем рассчитывалась медиана этого значения в каждой группе; НУО — нарушения углеводного обмена; ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; КШ — коронарное шунтирование; СЖК — свободные жирные кислоты; HbA1c — гликированный гемоглобин; QUICKI — количественный индекс чувствительности к инсулину (Quantitative Insulin Sensitivity Check Index); ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; ПТИ — протромбиновый индекс; РФМК — растворимые фибринмономерные комплексы.

Таблица 3. Предоперационные инструментальные показатели

Показатель Группа 1 НУО n=266 Группа 2 Без НУО n=442 р

Данные эхокардиографии (расширенный протокол)

Конечно-диастолический объем ЛЖ, мл, Ме UQ] 160,0 [136,0; 193,0] 154,0 [132,5; 185,0] 0,343

Конечно-диастолический размер ЛЖ, см, Ме UQ] 5,6 [5,3; 6,2] 5,6 [5,2; 6,2] 0,987

Конечно-систолический объем ЛЖ, мл, Ме UQ] 66,5 [51,0; 98,5] 62,0 [48,0; 91,0] 0,257

Конечно-систолический размер ЛЖ, см, Ме UQ] 4,0 [3,5; 4,7] 3,8 [3,5; 4,6] 0,273

Левое предсердие, см, Ме UQ] 4,3 [4,0; 4,6] 4,2 [3,9; 4,5] <0,001

Аневризма ЛЖ, п (%) 26 (9,8) 42 (9,5) 0,408

Регургитация на митральном клапане, п (%) 15 (5,6) 27 (6,1) 0,701

Фракция выброса ЛЖ, %, Ме UQ] 58,0 [50,0; 64,0] 60,0 [50,0; 64,0] 0,337

Среднее давление в легочной артерии (систолическое), мм рт. ст. Ме UQ] 17,0 [12,0; 28,0] 19,0 [12,0; 28,0] 0,853

Е, см/с, Ме UQ] 53,5 [0,9; 68,0] 52,0 [0,8; 68,0] 0,631

А, см/с, Ме UQ] 60,5 [0,91; 78,0] 57,0 [0,80; 70,0] 0,054

Е/А, Ме UQ] 0,77 [0,62; 1,1] 0,84 [0,7; 1,2] 0,005

DT ЛЖ, мс, Ме UQ] 184,0 [0,270; 216,0] 183,0 [0,250; 222,0] 0,889

ВИР ЛЖ, мс, Ме UQ] 90,0 [0,130; 109,0] 90,0 [0,130; 104,0] 0,579

СРП, см/с Ме UQ] 49,0 [42,0; 60,0] 48,5 [42,0; 61,0] 0,499

Масса миокарда ЛЖ по Deveraux и Reichek, г, Ме UQ] 321,0 [264,5; 386,2] 302,9 [242,1; 372,7] 0,012

ИММЛЖ, г/м2, Ме UQ] 166,2 [138,5; 192,5] 158,7 [128,2; 192,4] 0,120

УО мл/м2, Ме UQ] 90,2 [79,0; 102,0] 89,0 [76,0; 103,0] 0,279

ИОТ стенки ЛЖ, Ме UQ] 0,4 [0,3; 0,4] 0,4 [0,3; 0,4] 0,013

Е/СРП, Ме UQ] 0,0 [0,0; 0,1] 0 [0,0; 0,1] 0,633

Данные инструментальных обследований коронарных и некоронарных артерий

1 сосуд*, п (%) 56 (21,1) 101 (22,9) 0,585

2 сосуда*, п (%) 69 (25,9) 121 (27,4) 0,495

3 сосуда*, п (%) 121 (45,5) 189 (42,8) 0,521

Стеноз ствола левой коронарной артерии >50%, п (%) 54 (20,3) 77 (17,4) 0,282

Средняя толщина комплекса интима-медиа, мм, Ме UQ] 1,2 [1,0; 1,2] 1,1 [1,0; 1,2] 0,246

Гемодинамически значимые стенозы каротидных артерий (50% и более), п (%) 64 (24,1) 93 (21,0) 0,401

Гемодинамически значимые стенозы артерий нижних конечностей, п (%) 80 (30,1) 152 (34,4) 0,249

Примечания: Ме UQ] — медиана с верхним и нижним квартилем; НУО — нарушения углеводного обмена; ЛЖ — левый желудочек; ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка; ВИР — время изоволюметрической релаксации левого желудочка; Е — скорость раннего диастоличе-ского наполнения левого желудочка; А — скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка; Е/А — отношение раннего и позднего диастолического трансмитрального потока; УО — ударный объем; СРП - скорость распространения потока; ИОТ — индекс относительной толщины стенки левого желудочка; ОТ — время замедления раннего диастолического наполнения левого желудочка; * — количество пораженных магистральных коронарных артерий.

Уровень СЖК и индекс Disse были связаны с рядом клинических характеристик пациентов (табл. 4). Отмечена прямая корреляция СЖК с наличием СД2, индексом массы тела, избытком массы тела и ожирением, функциональным классом хронической сердечной недостаточности (ХСН), оценкой риска по EuroSCORE II (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation — Европейская система оценки кардиохирургического операционного риска), длительностью ИК и временем пережатия аорты, частотой сердечных

сокращений, количеством дней госпитализации после КШ (табл. 4). Лабораторные показатели также прямо коррелировали с уровнем СЖК — глюкоза, триглицериды, уровень фибриногена, РФМК и АЧТВ (табл. 4). По результату Эхо-КГ отмечена прямая корреляция СЖК с индексом массы миокарда ЛЖ и размерами левого предсердия и обратная — с показателями диастолической функции: Е/А (отношение раннего и позднего диастолического трансмитрального потока) и СРП (скоростью распространения потока).

Начало таблицы 4

Таблица 4. Корреляция свободных жирных кислот и индекса Disse с клиническими характеристиками пациентов

Показатели, с которыми коррелировали маркеры ИР1 Spearman-R Р

СЖК

СД2 0,149 0,005

Индекс массы тела 0,265 <0,001

Избыточная масса тела или ожирение 0,186 <0,001

ФК ХСН по NYHA 0,125 <0,001

Глюкоза натощак 0,233 <0,001

Триглицериды 0,177 0,002

Фибриноген 0,141 0,020

РФМК 0,156 0,004

АЧТВ 0,144 0,008

Частота сердечных сокращений 0,282 0,006

EuroSCORE II, % 0,123 0,023

Длительность ИК 0,115 0,040

Время окклюзии аорты 0,118 0,034

Индекс ММЛЖ 0,141 0,013

Левое предсердие 0,120 0,024

E/A -0,174 0,020

СРП -0,194 0,029

Количество дней госпитализации после КШ 0,167 0,002

Disse=12х(2,5х{[ХС ЛПВП)/общий ХС] - [СЖК]}) - инсулин

КДР -0,216 0,005

КСО -0,158 0,045

МЖП -0,193 0,012

ЗСЛЖ -0,174 0,024

ММЛЖ по Deveraux и Reichek -0,155 0,044

Индекс ММЛЖ -0,166 0,032

E/СРП 0,188 0,014

E/A 0,189 0,044

Длительность ИК -0,197 0,017

Общая длительность операции -0,158 0,047

Кратность кардиоплегии -0,187 0,023

Интраоперационная кровопотеря -0,184 0,018

Количество дней госпитализации после КШ -0,157 0,042

Значимые госпитальные осложнения -0,183 0,018

QUICKI= :1/(!од(глюкоза)+!од(инсулин)

Глюкоза -0,300 <0,001

ПТИ -0,164 0,014

АЧТВ 0,324 <0,001

Фибриноген 0,259 <0,001

РФМК 0,145 0,028

ДЛА (сист.) -0,198 0,036

E/СРП 0,167 0,010

КИМ -0,195 0,004

Операция в условиях ИК 0,150 0,028

Продолжение таблицы 4

Показатели, с которыми коррелировали маркеры ИР1 Spearman-R p

Длительность ИК -0,149 0,035

Кратность кардиоплегии -0,136 0,049

Интраоперационная кровопотеря -0,158 0,016

Revised-QUICKI =1/(log(глюкоза)+log(инсулин)+log(СЖК)

Глюкоза -0,135 0,039

Общий холестерин -0,180 0,006

ПТИ -0,159 0,017

АЧТВ 0,226 <0,001

Фибриноген 0,194 0,004

КДР -0,143 0,028

ДЛА (сист.) -0,194 0,040

Е/СРП 0,187 0,004

КИМ -0,200 0,003

ЕигоБСОКЕ II (%) -0,172 0,009

Длительность ИК -0,206 0,003

Кратность кардиоплегии -0,193 0,005

Время окклюзии аорты -0,151 0,029

Интраоперационная кровопотеря -0,138 0,036

Койко-дней после КШ -0,157 0,016

Индекс массы тела -0,135 0,039

Избыточная масса тела или ожирение -0,133 0,041

Примечания: 1 — все инструментальные показатели — предоперационные, все лабораторные показатели — предоперационные, натощак. ИР — инсулинорезистентность; СЖК — свободные жирные кислоты; СД2 — сахарный диабет 2 типа; ФК ХСН по NYHA — функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association); ИР — инсулинорезистентность; РФМК — растворимые фибринмономерные комплексы; АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время; EuroSCORE — Европейская система оценки кардиохирургического операционного риска (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation); ЛЖ — левый желудочек; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; Е/А — отношение раннего и позднего диастолического трансмитрального потока; СРП — скорость распространения потока; КДР — конечно-диастолический размер левого желудочка; КСО — конечно-систолический объем левого желудочка; МЖП — межжелудочковая перегородка; ЗСЛЖ — задняя стенка левого желудочка; E/СРП — отношение пика раннего трансмитрального потока к скорости распространения раннедиастолического потока в полости левого желудочка; КШ — коронарное шунтирование; ПТИ — протромбиновый индекс; КИМ — комплекс интима-медиа; ИК — искусственное кровообращение; ХС — холестерин; ДЛА (сист.) — среднее систолическое давление в легочной артерии.

Индекс Disse, снижение которого означает повышение ИР, показал статистически значимую связь с большим количеством клинических характеристик: он обратно коррелировал с длительностью ИК, общей длительностью операции, кратностью кардиоплегии, интраопера-ционной кровопотерей, количеством дней пребывания в стационаре после КШ, значимыми госпитальными осложнениями КШ (табл. 4). Индекс Disse также обратно коррелировал с Эхо-КГ-показателями: конечно-диасто-лическим размером ЛЖ, конечным систолическим объемом ЛЖ, толщиной межжелудочковой перегородки, задней стенки ЛЖ, массой миокарда ЛЖ и индексом массы миокарда ЛЖ, E/A, E/СРП.

Индексы QUICKI и Revised-QUICKI прямо коррелировали с АЧТВ (р<0,001), фибриногеном (р<0,001), длительностью ИК (р<0,05), E/СРП (р<0,02) (табл. 4). Обратная корреляция QUICKI и Revised-QUICKI отмечена с глюкозой, протромбиновым индексом, давлением в легочной артерии, толщиной комплекса интима-медиа, длительностью ИК, кратностью кардиоплегии и интраоперационной кровопотерей (р во всех случаях <0,05). Revised-QUICKI, в расчете которого, кроме

глюкозы и инсулина, используется уровень СЖК, имел связь с наибольшим количеством периоперационных показателей. Кроме описанных выше, Кеу^еЬ-ОШСК! показал обратные корреляции с индексом массы тела (р=0,039), избыточной массой тела (р=0,041), общим холестерином (р=0,006), конечно-диастолическим размером (р=0,028), ЕигоБСОКЕ II (р=0,009), временем пережатия аорты (р=0,029), количеством дней в стационаре после КШ (р=0,016) (табл. 4).

Послеоперационные госпитальные осложнения КШ представлены на рис. 2. В группе НУО были выявлены больший процент значимых осложнений (р=0,007), полиорганная недостаточность (р=0,039), чаще проводились экстракорпоральная коррекция гомеостаза (р=0,020), прогрессирование почечной недостаточности (р=0,021). Также у пациентов с НУО наблюдалось большее число осложнений стернальной раны (0,018). Неотложные операции на артериях нижних конечностей после КШ проводились только в группе НУО (р=0,039).

Проведен регрессионный анализ с целью выявить факторы, ассоциированные с комбинированной конечной точкой: длительность госпитализации более 10 дней

Инфаркт миокарда Инсульт

Фибрилляция предсердий

Сердечная недостаточность, требующая инотропной поддержки

Острое повреждение почек Прогрессирование почечной недостаточности при ХБП Экстракорпоральная коррекция гомеостаза Синдром полиорганной недостаточности

Пневмония Дыхательная недостаточность Значимые осложнения стернальной раны Ремедиастинотомия по поводу медиастинита Ремедиастинотомия по поводу кровотечения Желудочно-кишечное кровотечение Неотложная операция на АНК Смерть в стационаре

■ Нормогликемия

■ 0,7

0

■ 0,4

1,1 0,9

■ 1,9

■

1,6

■ 3,4

1,1

3,7

1,7

■ 0,67

■ 0,75

14,5 15

р=0,021

4,9

4,5

р=0,020 р=0,038

15 р=0,039

1,8

р=0,018 6,3

2,6

НУО (СД2, предиабет)

Рисунок 2. Госпитальные послеоперационные осложнения коронарного шунтирования у пациентов с разными гликемическими статусами. Примечания: ХБП — хроническая болезнь почек; АНК — артерии нижних конечностей.

или любое значимое госпитальное осложнение (табл. 5). Значимыми госпитальными осложнениями считались все перечисленные в разделе «Материалы и методы» госпитальные осложнения, включая летальные. Уровни глюкозы натощак, инсулина, липидов, индексы QUICKI и Revised-QUICKI не показали своей связи с изучаемым исходом даже на этапе однофакторного анализа. По результату однофакторного анализа следующие факторы оказались предикторами длительного пребывания: возраст, женский пол, СД2, любое нарушение углеводного обмена (СД2 либо предиабет), функциональный класс (ФК) ХСН по NYHA, избыточная масса тела или ожирение, индекс массы тела, частота сердечных сокращений (ЧСС), средняя послеоперационная гликемия в 1-е сутки, суммарная доза инсулина в 1-е сутки после КШ, недостижение целевого диапазона периоперационной гликемии (средняя гликемия в 1-е сутки после КШ >10 ммоль/л) и значительное превышение периоперационных целевых значений гликемии (средняя гликемия в 1-е сутки после КШ >14 ммоль/л), уровень СЖК и индекс Disse (табл. 5).

При проведении многофакторного анализа сохранили свою значимость в качестве предикторов длительного пребывания в стационаре или осложнений: женский пол, возраст, индекс массы тела, длительность ИК, размеры левого предсердия, конечно-диастолический размер ЛЖ, СД2, уровень СЖК, средняя послеоперационная гликемия в 1-е сутки, суммарная доза инсулина в 1-е сутки после КШ, недостижение целевого диапазона пери-операционной гликемии (средняя гликемия в 1-е сутки

после КШ >10 ммоль/л) и значительное превышение периоперационных целевых значений гликемии (средняя гликемия в 1-е сутки после КШ>14 ммоль/л). Утратили свою значимость на этапе многофакторного анализа НУО, ЧСС, ФК ХСН, суммарная доза инсулина в 1-е сутки после КШ. Следует отметить, что индекс Disse при добавлении разных факторов сохранил и усилил свою значимость в нескольких моделях (модели 3, 4, 5, 6) независимо от возраста, пола, ФК ХСН, избыточной массы тела, размера левого предсердия, наличия СД (табл. 5). Уровни дооперационной глюкозы, инсулина, липидов, индексы QUICKI и Revised-QUICKI не показали своей связи с изучаемым исходом даже на этапе однофакторного анализа. Также не показали такой связи в группе пациентов с СД2 предоперационные уровни глюкозы натощак и по-стпрандиальной, HbA1c. При этом послеоперационная гипергликемия в 1-сутки после КШ оказалась значимым предиктором послеоперационных осложнений как в од-нофакторном анализе, так и многофакторном (табл. 5).

ОБСУЖДЕНИЕ

Прогностическая роль ИР при КШ изучена мало. В большинстве работ оценивается влияние на результаты реваскуляризации миокарда метаболического синдрома, одним из критериев которого является гипергликемия [18-20]. При оценке госпитальных осложнений КШ частота фибрилляции предсердий, раневой инфекции, легочных осложнений, длительности интубации, госпитализации и пребывания в отделении интенсивной терапии

2

0

Начало таблицы 5

Таблица 5. Факторы, ассоциированные с комбинированной точкой: нахождение в стационаре после коронарного шунтирования более 10 дней либо значимое послеоперационное осложнение

Предикторы ОШ (95% ДИ) Р

Однофакторный анализ

Возраст (ОШ при увеличении на каждый год) 1,056 1,033-1,080) <0,001

Женский пол 3,280 1,891-5,688) <0,001

СД2 2,184 1,389-3,433) <0,001

Любое нарушение углеводного обмена (СД2 либо предиабет) 1,283 1,070-1,536) 0,007

ФК ХСН по NYHA (ОШ при повышении на каждый функциональный класс) 1,286 1,081-1,531) 0,004

Избыточная масса тела или ожирение (ИМТ>25 кг/м2) 1,357 1,256-1,636) 0,001

Индекс массы тела (ОШ при повышении на каждый кг/м2) 1,066 1,023-1,110) 0,002

ЧСС (ОШ при повышении на каждый удар в минуту) 1,020 1,001-1,040) 0,031

Размер левого предсердия (при увеличении на 1 см) 2,104 1,456-3,042) <0,001

Конечно-диастолический размер ЛЖ (при увеличении на 1 см) 1,276 1,024-1,590) 0,030

Длительность ИК (при увеличении на каждые 10 мин) 1,154 1,077-1,238) <0,001

Средняя послеоперационная гликемия в 1-е сутки (ОШ при повышении на каждый ммоль/л) 1,141 1,061-1,226) <0,001

Суммарное кол-во единиц инсулина, введенных в 1-е сутки после КШ (ОШ при повышении на каждую Ед) 1,017 1,001-1,033) 0,043

Средняя гликемия в 1-е сутки после КШ >10 ммоль/л 1,703 1,161-2,534) 0,006

Средняя гликемия в 1-е сутки после КШ >14 ммоль/л 3,023 1,271-7,199) 0,012

СЖК (ОШ при повышении на каждый ммоль/л) 4,333 1,505-12,473) 0,006

Индекс Disse (ОШ при снижении на каждую индексную единицу) 1,041 1,006-1,077) 0,020

Многофакторный анализ

Модель 1; р для модели <0,001

Женский пол 2,283 1,542-4,566) 0,019

Возраст1 1,075 1,038-1,115) <0,001

Конечно-диастолический размер ЛЖ2 1,806 1,253-2,604) 0,001

СЖК3 3,335 1,076-10,327) 0,036

Модель 2, р для модели <0,001

Женский пол 3,086 1,597-5,961) <0,001

Возраст1 1,041 1,014-1,068) 0,002

Индекс массы тела4 1,050 1,002-1,101) 0,041

Длительность ИК5 1,140 1,062-1,221) <0,001

Модель 3, независимо от пола, ФК ХСН по NYHA, p для модели <0,001

Возраст1 1,116 1,048-1,187) <0,001

Избыточная масса тела или ожирение 1,802 1,127-2,881) 0,013

Индекс Disse6 1,060 1,016-1,105) 0,006

Модель 4, независимо от пола, р для модели <0,001

Возраст1 1,120 1,049-1,194) <0,001

Размер левого предсердия2 6,547 2,391-17,923) <0,001

Индекс Disse6 1,052 1,010-1,096) 0,013

Модель 5, независимо от пола, р для модели <0,001

Возраст1 1,119 1,054-1,189) <0,001

СД2 2,870 1,183-6,964) 0,018

Индекс Disse6 1,059 1,017-1,105) 0,005

Продолжение таблицы 5

Предикторы ОШ (95% ДИ) p

Модель 6, независимо от ФК ХСН по NYHA, р для модели <0,001

Женский пол 5, 263 (1,481-18,868) 0,009

Возраст1 1,102 (1,032-1,178) 0,003

Индекс Disse6 1,047 (1,004-1,091) 0,030

Модель 7, независимо от возраста и размеров левого предсердия, р для модели 0,004

Женский пол 1,857 (1,068-3,232) 0,027

Средняя послеоперационная гликемия в 1-е сутки3 1,114 (1,034-1,200) 0,004

Модель 8, независимо от пола, возраста и размеров левого предсердия, р для модели 0,037

Средняя гликемия в 1-е сутки после КШ >10 ммоль!л 1,671 (1,118-2,503) 0,012

Модель 9, независимо от возраста, ФК ХСН по NYHA, р для модели <0,001

Женский пол 1,926 (1,214-3,052) 0,005

Средняя гликемия в 1-е сутки после КШ >14 ммоль/л 2,578 (1,070-6,209) 0,034

Примечания: 1 — отношение шансов при увеличении на каждый год, 2 — при увеличении на 1 см, 3 — при повышении на каждый ммоль/л, 4 — при повышении на каждый кг/м2, 5 — при увеличении на каждые 10 мин, б — при снижении на каждую индексную единицу (Disse = 12х(2,5х{[ХС ЛПВП)/ общий ХС] - [СЖК]}) - инсулин). СД2 — сахарный диабет 2 типа; ФК ХСН по NYHA — функциональный класс хронической сердечной недостаточности по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (New York Heart Association); ИМТ — индекс массы тела; ОШ — отношение шансов; ЧСС — частота сердечных сокращений; ЛЖ — левый желудочек; ИК - искусственное кровообращение; КШ - коронарное шунтирование; СЖК — свободные жирные кислоты; ДИ — доверительный интервал.

были статистически значимо выше у больных с метаболическим синдромом (p<0,01) [18]. При регрессионном анализе метаболический синдром был в значительной степени связан с раневой инфекцией (отношение шансов (ОШ) 6,64; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,72-25,75), легочными осложнениями (ОШ 6,44; 95% ДИ 1,58-26,33), аритмией (ОШ 5,47; 95% ДИ 1,50-19,97) и длительной интубацией (ОШ 1,17; 95% ДИ 1,05-1,32), но не с летальными осложнениями [18]. В исследовании со схожим дизайном, но большей выборкой были получены иные результаты: метаболический синдром не был связан с послеоперационными осложнениями — не было различий по числу аритмий, мозговых инсультов, полиорганной недостаточности и заместительной почечной терапии, также не было обнаружено связи при регрессионном анализе [19]. В крупном метаанализе 18 когорт пациентов с ИБС (n=18 457), подвергшихся успешной реваскуляризации миокарда, было установлено, что метаболический синдром ассоциировался с повышенным риском больших сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин, но не у пациентов, подвергавшихся КШ или ЧКВ с использованием покрытых стентов [20]. В настоящем исследовании пациенты, подвергающиеся КШ, были разделены на группы не по критериям метаболического синдрома, а по факту какого-либо установленного НУО (СД2 или пре-диабет). В группе с СД2 и предиабетом в сравнении с группой нормогликемии были более высокими общая частота значимых послеоперационных осложнений, частота полиорганной недостаточности, заместительной почечной терапии, прогрессирования почечной недостаточности, неотложных операций на артериях нижних конечностей, осложнений стернальной раны. При этом регрессионный анализ показал влияние любого НУО на послеоперационные осложнения только на этапе однофакторного анализа и утратил таковое при многофакторном анализе, в котором свою ассоциацию с комбинированной точкой в разных моделях сохранили наличие СД2, уровень СЖК и рассчитанный на их основе индекс ИР Disse [10, 11].

Уровень СЖК на настоящий момент имеет доказанную связь с ИР и эндотелиальной дисфункцией [7, 8]. Главная функция СЖК — энергетическая; они рассматриваются как основной метаболический ресурс миокарда. Кроме того, СЖК участвуют в синтезе аденозинтрифосфата, играют роль посредников передачи клеточного сигнала, лигандов ядерных факторов транскрипции и основных компонентов биологических мембран [8, 12]. Для энергетического обеспечения миокарда тратится 60-90% СЖК и только 10-30% глюкозы [7, 8]. Острое и хроническое повышение уровня СЖК в плазме вызывает периферическую (мышечную) и печеночную ИР. В скелетных мышцах этот процесс связан с накоплением внутриклеточных триглицеридов и диацилглицерина, а также с активацией протеинкиназы. СЖК также препятствуют передаче сигналов инсулина и подавлению гликогенолиза в печени [8, 9]. Эндотелиальная дисфункция, опосредованная СЖК, включает несколько механизмов, в том числе нерегулируемую продукцию оксида азота и цитокинов, окислительный стресс, воспаление, активацию ренин-ангиотензиновой системы и апоптоз [7, 8]. В то же время ИР поддерживает избыток жирных кислот за счет липо-лиза, который усиливается при ослаблении эффектов инсулина. То есть повышение уровня сывороточных СЖК является как звеном патогенеза, так и следствием ИР [8].

При обследовании 302 пациентов с СД2, имеющих загрудинные боли и подвергавшихся коронарной ангиографии и ультразвуковому исследованию каротидных артерий, установлено, что уровни СЖК независимо предсказывают атеросклероз коронарных и сонных артерий (ОШ 1,83, 95% ДИ 1,27-2,65, p=0,001; ОШ 1,62, 95% ДИ 1,22-2,14, р=0,001 соответственно) [13]. Кроме того, уровень СЖК был связан с тяжестью атеросклеротического поражения указанных артериальных бассейнов, оцененного по шкалам Gensini and Crouse [13]. У пациентов с ИМ многососудистая ИБС ассоциировалась с более выраженным повышением уровня СЖК по сравнению с контролем [12]. Авторами высказано предположение, что

более высокие уровни СЖК при крупноочаговом большом ИМ отражают не только ишемию миокарда, но и глубину некроза миокарда.

При изучении влияния СД на состав СЖК у пациентов, имеющих выраженный стеноз коронарных артерий и перенесших КШ, обнаружено, что на профиль жирных кислот эпикардиальной и подкожной жировой ткани СД влияет неодинаково [21]. Показано, что значительное снижение уровней некоторых мононенасыщенных жирных кислот и увеличение транс- и конъюгированных жирных кислот в эпикардиальной жировой ткани у больных СД может усугубить формирование атером в соответствующих артериях [21]. В другом исследовании при тяжелой ИБС и прямой реваскуляризации миокарда послеоперационные концентрации СЖК в сыворотке, наряду с возрастом и индексом массы тела, были независимо связаны с ранней послеоперационной гипоксемией после КШ [16].

Показательны результаты исследования, проведенного на крупной китайской когорте из 5443 пациентов со стабильной ИБС и различным статусом метаболизма глюкозы (6,7 года наблюдения, за которые произошло 608 больших сердечно-сосудистых событий) [22]. Двукратное повышение уровня СЖК было независимо прочно ассоциировано с большими сердечно-сосудистыми событиями после поправки на сопутствующие факторы (ОШ 1,242; 95% ДИ 1,084-1,424; р=0,002]. Добавление СЖК в модель Кокса увеличило C-статистику на 0,015 (0,005-0,027) [22].

Расчетные индексы ИР при реваскуляризации миокарда изучены мало. Среди пациентов, перенесших ЧКВ, широко известный расчетный индекс ИР HOMA-IR и ади-понектин оказались независимо связанными с ИБС de novo и общим числом новых ЧКВ [23]. Интересные данные получены в крупном регистре SWEDEHEART, из которого были выделены пациенты с СД2, подвергшиеся КШ (всего 3256 пациентов с СД2, время среднего наблюдения 3,1 года) [24]. В данном исследовании использовали редко применяемый маркер ИР — расчетную скорость выведения глюкозы (estimated glucose disposal rate (eGDR)), в расчете которого применяются обхват талии, факт наличия артериальной гипертензии и уровень HbA1c — показатели, сочетание которых наиболее близко к критериям метаболического синдрома из всех расчетных индексов ИР. Было показано, что низкая расчетная скорость выведения глюкозы (маркер ИР) была связана с повышенным риском долгосрочной смертности от всех причин, которые не зависели от других факторов [24].

Индекс Disse разработан командой французских исследователей под руководством Disse E., занимающихся изучением ИР [10, 11]. Он показал хорошую сопоставимость с золотым стандартом измерения чувствительности тканей к инсулину — эугликемическим гиперинсулинемическим клэмп-тестом [10]. Для его расчета используются рутинные показатели глюкозы натощак, липидного профиля, инсулин и СЖК. Он рассчитывается по уравнению:

Disse = 12 х (2,5 х {[ХС ЛПВП / общий холестерин (ммоль / л)] - [СЖК}) - инсулин. Отсутствие глюкозы в формуле отличает этот индекс от многих других расчетных индексов ИР, но, по данным разработчиков, он актуален для оценки чувствительности к инсулину у пациентов с СД2 [10]. Индекс Disse так-

же способен оценить чувствительность к инсулину и ее улучшение после программы по снижению массы тела у женщин без диабета с избыточной массой тела и ожирением [11]. Но опубликованные исследования, изучающие связь Disse с исходами КШ, кроме проведенного нашей группой авторов, отсутствуют. Ранее с помощью линейной регрессии мы показали его связь с клиническими характеристиками пациентов, подвергающихся КШ, а также установили, что добавление индекса усиливает значимость модели бинарной логистической регрессии [25]. В настоящем исследовании впервые при многофакторном регрессионном анализе подтверждена предиктивная роль индекса Disse и СЖК для госпитальных осложнений КШ или длительной госпитализации. После проведения многофакторного анализа индекс Disse сохранил и усилил свою значимость в нескольких моделях, независимо от возраста, пола, наличия сердечной недостаточности, избыточной массы тела, размера левого предсердия, СД (ОШ от 1,047 до 1,060 в разных моделях). А повышение уровня СЖК на 1 ммоль/л было ассоциировано с троекратным повышением риска комбинированной точки (ОШ 3,335), причем эта ассоциация сохранилась при добавлении разных факторов. Это является основной новизной нашей работы.

Важными маркерами, ассоциированными с госпитальными осложнениями в данном исследовании, стали гликемия в 1-е сутки после операции и факт достижения целевых показателей. Целевые значения гликемии для большинства пациентов отделения интенсивной терапии, определяемые Американской, Канадской ассоциацией диабета (ADA 2022, CDA 2018), Российской эндокринологической ассоциацией (РАЭ, 2021) и Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD, 2018), одинаковы: 7,8-10,0 ммоль/л (140-180 мг/дл) без гипогликемий [26-28]. Для периоперационного периода в рекомендациях ADA и CDA по госпитальному ведению СД целевой диапазон шире, 4,0-10,0 ммоль/л, при этом РАЭ ранее рекомендовала периоперационный целевой диапазон 6,110 ммоль/л [17]. В текущих рекомендациях Российской Ассоциации Эндокринологов целевые значения глюкозы плазмы, которые следует поддерживать в периопераци-онном периоде, такие же, как для пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), и составляют от 7,8 до 10 ммоль/л (рекомендовано как для СД, так и для неуточненной гипергликемии) [28]. В нашем исследовании чрезвычайно большой процент пациентов в группе НУО имели недостижение целевого диапазона (средняя гликемия в 1-е сутки после КШ >10 ммоль/л) в группе НУО — 68%. Даже пациенты, у которых НУО до операции не было выявлено, в 32% случаев в 1-е сутки имели значимый послеоперационный подъем глюкозы. Очевидно, что способ периоперационного управления гликемией у описанных пациентов (подкожно, внутривенно болюсно) не обеспечивал гликемического контроля. При этом и средние уровни послеоперационной глюкозы, и факт недостижения целевых показателей гликемии в 1-е сутки после КШ стали независимыми предикторами госпитальных осложнений. В отношении управления гликемией в отделениях интенсивной терапии мнения ведущих мировых сообществ по изучению диабета сходятся: непрерывная внутривенная инфузия инсулина признана наилучшим способом достижения

целей гликемического контроля [26-28]. Для осуществления инфузии разработаны утвержденные протоколы, они имеются, в том числе, и в Российских национальных рекомендациях и позволяют легко корректировать скорость инфузии инсулина на основе значений гликемии. Но при этом метод требует ежечасного контроля глюкозы и корректировки дозы инсулина, что до сих пор не дает ему стать рутинным в клинической практике и применяться во всех клиниках [28].

Ограничения исследования

В своем исследовании мы использовали только расчетные индексы ИР, основанные на показателях сыворотки крови натощак, и не исследовали индексы ИР, основанные на показателях после нагрузки глюкозой. В данном исследовании не проводили сплошной перо-ральный глюкозотолерантный тест у всех пациентов без установленного СД (только при пограничной гипергликемии 6,1-6,9 ммоль л). Мы не определяли уровень ИЬА1с у пациентов, не имеющих СД. Таким образом, истинная частота НУО в нашем исследовании может быть недооценена.

Направления дальнейших исследований

Запланировано и начато исследование со сплошным определением НЬА1с и проведением перорального глю-козотолерантного теста у пациентов без установленного СД, подвергающихся КШ, что поможет расширить наши представления о распространенности и предикторной роли ранних НУО у пациентов с ИБС. Также авторами проводится исследование, в котором планируется изучение послеоперационной гликемии, особенно в первые послеоперационные сутки, и ее поддержания в целевом диапазоне с помощью непрерывной внутривенной инфузии инсулина, применяемой периоперационно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение скрининга перед КШ позволяет значимо увеличить число известных НУО (предиабета и СД2).

В группе с НУО выявлено больше значимых госпитальных осложнений КШ в сравнении с группой нормогли-кемии. СЖК и расчетные индексы ИР, которые учитывают уровень СЖК (Revised-QUICKI, Disse), коррелируют с пе-риоперационными характеристиками пациентов с различным гликемическим статусом, подвергающихся КШ. Индекс ИР Disse, уровень СЖК и недостижение целевых показателей гликемии в 1-е послеоперационные сутки являются независимыми предикторами госпитальных осложнений КШ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Исследование выполнено при финансовом обеспечении НИИ КПССЗ.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Безденежных Н.А. — существенный вклад в концепцию и дизайн работы, написание текста статьи, сбор материала, работа с регистром коронарного шунтирования, интерпретация результатов работы; Сумин А.Н. — существенный вклад в концепцию и дизайн работы, утверждение окончательного варианта статьи для публикации; Безденежных А.В. — сбор материала, разработка и коррекция работы регистра коронарного шунтирования, интерпретация результатов работы; Кузьмина А.А. — сбор материала, определение лабораторных маркеров; Цепокина А.В. — сбор материала, определение лабораторных маркеров; Первушкина А.С. — сбор материала, работа с базой данных; Петросян С.Т. — сбор материала, работа с базой данных; Барбараш О.Л. — утверждение окончательного варианта статьи для публикации. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Благодарности. Шаминой Оксане Александровне — заведующей отделом информационных технологий, программисту НИИ КПССЗ, за разработку и техническое сопровождение регистра коронарного шунтирования; коллективам отделений кардиологии и кардиохирургии НИИ КПССЗ за предоперационную подготовку и выполнение операций коронарного шунтирования.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ | REFERENCES

1. Kogan A, Ram E, Levin S, et al. Impact of type 2 diabetes mellitus on short- and long-term mortality after coronary artery bypass surgery. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(1):151. doi: https://doi.org/10.1186/s12933-018-0796-7

2. Farkouh ME, Domanski M, Dangas GD, et al. Long-Term Survival Following Multivessel Revascularization in Patients With Diabetes. J Am Coll Cardiol. 2019;73(6):629-638.

doi: https://doi.org/10.1016/jjacc.2018.11.001

3. Тепляков А.Т., Гракова Е.В., Сваровская А.В., и др. Эффективность эндоваскулярной коронарной реваскуляризации у больных ИБС со сниженной фракцией выброса левого желудочка, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа: результаты пятилетного проспективного наблюдения // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. — 2017. — №1. — С. 79-91. [Teplyakov AT, Grakova EV, Svarovskaya AV, et al. Efficiency of endovascular coronary revascularization in CAD patients with reduced left ventricular ejection fraction associated with type 2 diabetes mellitus: results of a five-year prospective follow-up. Complex Issues of Cardiovascular Diseases. 2017;(1):79-91. (In Russ.)].

doi: https://doi.org/10.17802/2306-1278-2017-1-79-91.

4. World Health Organization, World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation. Geneva: World Health Organization; 2006. PP. 1-50.

5. Сумин А.Н., Безденежных Н.А., Безденежных А.В., и др. Роль впервые выявленного сахарного диабета 2 типа в формировании неблагоприятного госпитального прогноза коронарного шунтирования // Сахарный диабет. — 2018. — Т. 21. — №5. —

С. 344-355. [Sumin AN, Bezdenezhnykh NA, Bezdenezhnykh AV, et al. The role of newly diagnosed diabetes mellitus for poor in-hospital prognosis of coronary artery bypass grafting. Diabetes Mellitus. 2018;21(5):344-355. (In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/DM9585

6. Strisciuglio T, Izzo R, Barbato E, et al. Insulin Resistance Predicts Severity of Coronary Atherosclerotic Disease in Non-Diabetic Patients. J Clin Med. 2020;9(7):2144. doi: https://doi.org/10.3390/jcm9072144

7. Ghosh A, Gao L, Thakur A, et al. Role of free fatty acids in endothelial dysfunction. JBiomedSci. 2017;24(1):50. doi: https://doi.org/10.1186/s12929-017-0357-5

8. Mallick R, Duttaroy AK. Modulation of endothelium function by fatty acids. Mol Cell Biochem. 2022;477(1):15-38. doi: https://doi.org/10.1007/s11010-021-04260-9

1G.

11.

12.

13.

14.

1S.

1б.

17.

Brady LM, Gower BA, Lovegrove SS, et al. Revised QUICKI 19.

provides a strong surrogate estimate of insulin sensitivity when compared with the minimal model. ¡nt J Obes. 2004;28(2):222-227. doi: https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0802547

Disse E, Bastard JP, Bonnet F, et al. A lipid-parameter-based index 20.

for estimating insulin sensitivity and identifying insulin resistance

in a healthy population. Diabetes Metab. 2008;34(5):457-463.

doi: https://doi.org/10.1016/j.diabet.2008.02.009

Antuna-Puente B, Disse E, Faraj M, et al. Evaluation of insulin

sensitivity with a new lipid-based index in non-diabetic 21.

postmenopausal overweight and obese women before and after

a weight loss intervention. Eur J Endocrinol. 2009;161(1):51-56.

doi: https://doi.org/10.1530/EJE-09-0091

Gruzdeva O, Uchasova E, Dyleva Y, et al. Multivessel coronary 22.

artery disease, free fatty acids, oxidized LDL and its antibody in myocardial infarction. Lipids Health Dis. 2014;13(1):111. doi: https://doi.org/10.1186/1476-511X-13-111

Zhang M-H, Cao Y-X, Wu L-G, et al. Association of plasma 23.

free fatty acids levels with the presence and severity of

coronary and carotid atherosclerotic plaque in patients with

type 2 diabetes mellitus. BMC Endocr Disord. 2020;20(1):156.

doi: https://doi.org/10.1186/s12902-020-00636-y 24.

Farhan S, Redfors B, Maehara A, et al. Relationship between insulin

resistance, coronary plaque, and clinical outcomes in patients with acute

coronary syndromes: an analysis from the PROSPECT study. Cardiovasc

Diabetol. 2021;20(1):10. doi: https://doi.org/10.1186/s12933-020-01207-0 25.

Aydin E, Ozkokeli M. Does homeostasis model assessment of insulin

resistance have a predictive value for post-coronary artery bypass

grafting surgery outcomes? Rev Bras Cir Cardiovasc. 2014;29(3):360-366.

doi: https://doi.org/10.5935/1678-9741.20140105 26.

Shi S, Gao Y, Wang L, et al. Elevated free fatty acid level is a risk factor for

early postoperative hypoxemia after on-pump coronary artery bypass

grafting: association with endothelial activation. J Cardiothorac Surg.

2015;10(1):122. doi: https://doi.org/10.1186/s13019-015-0323-9 27.

Дедов И.И., Шестакова М.В., Александров А.А. и др. Алгоритмы

специализированной медицинской помощи больным сахарным

диабетом, 5 выпуск // Сахарный диабет 2011;14(3s):2-72. [Dedov II,

Shestakova MV, Aleksandrov AA, et al. Algorithms specialized medical care 28.

to patients with diabetes, 5 edition. Diabetes Mellitus. 2011;14(3s):2-72.

(In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/2072-0351-2011-3s

Özkan S, Özdemir F, Ugur O, et al. The effects of the metabolic

syndrome on coronary artery bypass grafting surgery. Cardiovasc J Afr.

2017;28(1):48-56. doi: https://doi.org/10.5830/CVJA-2016-056

Gharipour M, Sadeghi MM, Sadeghi M, et al. Detrimental predictive effect of metabolic syndrome on postoperative complications in patients who undergoing coronary artery bypass grafting. Acta Biomed. 2015;86(1):86-91.

Tie H-T, Shi R, Li Z-H, et al. Risk of major adverse cardiovascular

events in patients with metabolic syndrome after

revascularization: A meta-analysis of eighteen cohorts

with 18457 patients. Metabolism. 2015;64(10):1224-1234.

doi: https://doi.org/10.1016/j.metabol.2015.06.019

Pezeshkian M, Mahtabipour MR. Epicardial and subcutaneous adipose

tissue Fatty acids profiles in diabetic and non-diabetic patients

candidate for coronary artery bypass graft. Bioimpacts. 2013;3(2):83-9.

doi: https://doi.org/10.5681/bi.2013.004

Jin JL, Cao YX, Liu HH, et al. Impact of free fatty acids on

prognosis in coronary artery disease patients under different

glucose metabolism status. Cardiovasc Diabetol. 2019;18(1):134.

doi: https://doi.org/10.1186/s12933-019-0936-8

Sasso FC, Pafundi PC, Marfella R, et al. Adiponectin and insulin resistance

are related to restenosis and overall new PCI in subjects with normal

glucose tolerance: the prospective AIRE Study. Cardiovasc Diabetol.

2019;18(1):24. doi: https://doi.org/10.1186/s12933-019-0826-0

Nyström T, Holzmann MJ, Eliasson B, et al. Estimated glucose

disposal rate and long-term survival in type 2 diabetes after

coronary artery bypass grafting. Heart Vessels. 2017;32(3):269-278.

doi: https://doi.org/10.1007/s00380-016-0875-1

Sumin AN, Bezdenezhnykh NA, Bezdenezhnykh AV, et al. Screening for

Glucose Metabolism Disorders, Assessment the Disse Insulin Resistance

Index and Hospital Prognosis of Coronary Artery Bypass Surgery. J Pers

Med. 2021;11(8):802. doi: https://doi.org/10.3390/jpm11080802

American Diabetes Association Professional Practice Committee.

16. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care

in Diabetes — 2022. Diabetes Care. 2022;45(S1):S244-S253.

doi: https://doi.org/10.2337/dc22-S016

Malcolm J, Halperin I, Miller D, et al. Diabetes Canada 2018 Clinical

Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes

in Canada: In-Hospital Management of Diabetes. Can J Diabetes.

2018;42(S1):S115-S123. doi: https://doi.org/10.1016/jjcjd.2017.10.014

Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., и др. Алгоритмы

специализированной медицинской помощи больным сахарным

диабетом (10-й выпуск) // Сахарный диабет. — 2021. — Т. 24. —

№S1. — С.1-235. [Dedov II, Shestakova MV, Mayorov AYu, et al. Standards

of specialized diabetes care. Diabetes Mellitus. 2021;24(S1):1-235

(In Russ.)]. doi: https://doi.org/10.14341/DM12802

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ [AUTHORS INFO]

"Безденежных Наталья Александровна, к.м.н., н.с. [Natalia A. Bezdenezhnykh, MD, PhD, research associate]; адрес: 65002, Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6 [address: 6 Sosnovy Blvd., 650002 Kemerovo, Russia]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-9396-4575; eLibrary SPIN: 5363-1486; e-mail: n_bez@mail.ru

Сумин Алексей Николаевич, д.м.н., заведующий лабораторией [Alexey N. Sumin, MD, PhD, Head of Laboratory];

ORCID: http://orcid.org/0000-0002-0963-4793; eLibrary SPIN: 5772-7038; e-mail: an_sumin@mail.ru

Безденежных Андрей Викторович, к.м.н., с.н.с. [Andrey V. Bezdenezhnykh, MD, PhD, senior research associate];

ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4420-4350; eLibrary SPIN: 4747-6397; e-mail: andrew22014@mail.ru

Кузьмина Анастасия Александровна, м.н.с. [Anastasia A. Kuzmina, junior research associate];

ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4807-7686; eLibrary SPIN: 6458-0938; e-mail: stusha76@mail.ru

Цепокина Анна Викторовна, м.н.с. [Anna V. Tsepokina, junior research associate];

ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4467-8732; eLibrary SPIN: 3195-7252. e-mail: annacepokina@mail.ru

Первушкина Алена Сергеевна, студент [Alena S. Pervushkina, student]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3268-3849;

eLibrary SPIN: 6699-6399; e-mail: super.alenamix2000@yandex.ru

Петросян Сатеник Тиграновна, студентка Сибирского государственного медицинского университета [Satenik T. Petrosyan, student]; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3657-181X; e-mail: satiiipeee@gmail.com Барбараш Ольга Леонидовна, д.м.н., профессор, член-корр. РАН [Olga L. Barbarash, MD, PhD, Professor]; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4642-3610; eLibrary SPIN: 5373-7620; e-mail: olb61@mail.ru

ЦИТИРОВАТЬ:

Безденежных Н.А., Сумин А.Н., Безденежных А.В., Кузьмина А.А., Цепокина А.В., Первушкина А.С., Петросян С.Т., Барбараш О.Л. Индекс Disse и свободные жирные кислоты как маркеры инсулинорезистентности и их связь с госпитальными исходами коронарного шунтирования у пациентов с разным гликемическим статусом // Сахарный диабет. — 2023. — Т. 26. — №1. — С. 13-29. doi: https://doi.org/10.14341/DM12869

TO CITE THIS ARTICLE:

Bezdenezhnykh NA, Sumin AN, Bezdenezhnykh AV, Kuzmina AA, Tsepokina AV, Pervushkina AS, Petrosyan ST, Barbarash OL. Disse index and free fatty acids as markers of insulin resistance and their association with hospital outcomes of coronary bypass surgery in patients with different glycemic status. Diabetes Mellitus. 2023;26(1):13-29. doi: https://doi.org/10.14341/DM12869