CC BY
34
Complications
> Û
со <
z
о
О
@0®@
CC BY-NC-SA 4.0
Факторы, ассоциированные с патологическим сердечно-лодыжечным сосудистым индексом, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и предиабетом
© Сумин А.Н., Безденежных Н.А., Федорова Н.В., Щеглова А.В., Индукаева Е.В., Артамонова Г.В.
ФГБНУ Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний, г. Кемерово U
Цель: изучить факторы, ассоциированные с патологическим сердечно-лодыжечным сосудистым индексом, у пациентов с нарушениями углеводного обмена (НУО).
Материалы и методы. Одномоментное исследование проведено в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в регионах РФ» (ЭССЕ-РФ). Объектом исследования явилась случайная популяционная выборка мужского и женского взрослого населения в возрасте 25— 64 лет Кемеровской области. Стандартный протокол исследования ЭССЕ-РФ расширен определением сердечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI) на аппарате VaSeraVS-1000 (Fukuda Denshi, Япония). В несколько этапов была сформирована выборка из 1619 человек, из которой выделены пациенты с НУО: сахарным диабетом (СД) 1 и 2 типа, нарушением гликемии натощак (НГН), нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) — всего 318 человек, из которых исключены пациенты с СД 1 типа (СД1), с лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ) менее 0,9, с неизвестным значением CAVI. Окончательная выборка — 282 пациента с СД2 типа (СД2) и предиабетом (НГН, НТГ)разделены на две группы: I(n=41) — патологический CAVI(>9,0), II(n=241) — нормальный CAVI(<9,0). Результаты. В популяционной выборке с нарушениями углеводного обмена патологический CAVI (>9,0) выявлен у 14,5% обследованных. При однофакторном регрессионном анализе с патологическим CAVI ассоциировались увеличение возраста, длительности курения, инсульт в анамнезе, наличие артериальной гипертензии (АГ), корригируемый инсулином СД2, висцеральное ожирение, повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС), систолическое и диасто-лическое артериальное давление (САД и ДАД), снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При многофакторном анализе сохранили свою значимость возраст (ОШ 1,077на каждый год жизни, р=0,012), САД(ОШ 1,024при увеличении на каждый мм рт. ст., р=0,007), ЧСС (ОШ 1,027на каждый удар в минуту, р=0,033), СКФ CKD-EPI (ОШ 1,506, при снижении на каждые 5мл/мин/1,73м2, р=0,002), корригируемый инсулином СД2 (ОШ 10,238, р=0,031). Заключение. Выявлены предикторы патологического CAVI у больных диабетом и предиабетом. Оценка CAVI в данной когорте позволяет выделить пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений. Ключевые слова: патологический сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; сахарный диабет; предиабет; факторы сердечно-сосудистого риска
Factors associated with abnormal heart-ankle vascular index in patients with type 2 diabetes and prediabetes
A.N. Sumin, N.A. Bezdenezhnyh, N.V. Fedorova, A.V. Shcheglova, E.V. Indukaeva, G.V. Artamonova
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo, Russia U
Aim. To identify the prevalence of abnormal cardio-ankle vascular index (CAVI) in patients with impaired glucose metabolism (IGM) and factors associated with CAVI.
Materials and methods. The study was conducted within the 'Epidemiology of Cardiovascular Diseases and their Risk Factors in Regions of the Russian Federation' (ESSE-RF) study, a cross-sectional, multicenter trial. The random sample of adults, males and females aged 25— 64 years, from Kemerovo region was included in this investigation of CAVI. CAVI was measured using the VaSeraVS-1000 vascular screening system (Japan). A total of 318people with diabetes mellitus (DM) type 1 or 2, impaired fasting glucose (IFG) or impaired glucose tolerance (IGT) were identified in the sample of 1,619patients with IGM. Two patients with type 1 diabetes, 29 patients with ankle-brachial index (ABI) <0.9 and 5 patients with unknown CAVI were excluded from the analysis. The final sample of282patients with DM2 or prediabetes (IFG and IGT) was divided into the following two groups: 41 patients with CAVI>9.0 (pathological CAVI) and 241 patients with CAVI<9.0 (normal CAVI). Results. Pathological CAVI was detected in 14.5% ofpatients with DM2 or prediabetes. In univariate logistic regression, pathological CAVI was associated with increase in age, greater duration of smoking, previous stroke, presence of arterial hypertension (AH), receiving insulin therapy for DM2, visceral obesity, increased heart rate (HR), systolic and diastolic blood pressure (SBP
© Russian Association of Endocrinologists, 2016
Received: 08.06.2015. Accepted: 13.01.2016.
Complications
and DBP) and decreased glomerular filtration rate (GFR). In multivariate analysis, age [odds ratio (OR) =1.077, p=0.012], SBP (OR=1.024, p=0.007), HR (OR=1.027, p=0.033), CKD-EPIGFR (OR=1.506, p=0.002) and insulin therapy for DM2 (OR=10.238, p=0.031) retained their significance.
Conclusion. The predictors of pathological CAVI in patients with DM2 or prediabetes were identified. Evaluation of CAVI in this cohort allowed the identification ofpatients with increased risk of cardiovascular complications. Keywords: abnormal cardio-ankle vascular index; diabetes; prediabetes; factors of cardiovascular risk
У больных сахарным диабетом (СД) основной причиной смертности являются сердечнососудистые заболевания [1]. Закономерно, что для адекватной профилактики кардиоваскулярных осложнений необходимо выявлять их ранние предвестники. Одним из таких маркеров является повышенная жесткость артерий [2, 3]. Традиционно использовавшийся для оценки данного параметра показатель — скорость распространения пульсовой волны — имеет ряд ограничений (отсутствие стандартизации, зависимость от оператора, от уровня артериального давления). В последние годы для оценки жесткости артерий стал использоваться новый показатель — сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (СЛСИ, или, в англоязычном варианте, CAVI — cardio-ankle vascular index), который лишен вышеперечисленных недостатков. В проведенных исследованиях показано его возрастание у больных с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний — при артериальной гипертензии [4], дислипидемии [5], курении [6], низкой физической активности [7], СД [8, 9]. Имеет место взаимосвязь CAVI с распространенностью атеросклероза, как периферического [10], так и коронарного [11, 12], а также прогностическое значение у отдельных категорий больных ишемической болезнью сердца [10, 13]. Это делает актуальным изучение данного показателя у больных СД, прежде всего, для выявления субклинических стадий сердечно-сосудистых заболеваний. Следует отметить, что преимущественно вышеперечисленные данные получены на азиатской популяции, в то же время существуют региональные различия в значениях CAVI у здоровых лиц [14]. Нельзя исключить особенностей значений CAVI и при различных патологиях, в том числе при нарушениях углеводного обмена (НУО).
Цель
Изучить факторы, ассоциированные с патологическим СЛСИ у пациентов с СД 2 типа (СД2) и пре-диабетом в популяционном исследовании ЭССЕ-РФ в Кемеровской области.
Материалы и методы
Исследование проведено в рамках многоцентрового эпидемиологического исследования (ЭССЕ-РФ) с дополнительным изучением СЛСИ (CAVI) в Кемеровской области. Объектом исследования явилась случайная по-пуляционная выборка мужского и женского взрослого населения в возрасте 25—64 лет Кемеровской области.
Одномоментное эпидемиологическое исследование проведено в период с марта по октябрь 2013 г. Согласно протоколу исследования, выборка формировалась в 3 этапа, которые включали последовательный отбор муниципальных лечебно-профилактических учреждений, врачебных участков и домовладений. Приглашение в исследование получили 2 тысячи человек, приняли участие в исследовании 1628 человек (отклик составил 81,4%). В результате была сформирована выборка из 1619 человек, о которых имелась полная для настоящего исследования информация. Исследование было одобрено независимым Локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ, протокол заседания №61 от 06 февраля 2013 г. У каждого участника было получено письменное информированное согласие на проведение исследования. Обследование населения по программе кардиологического скрининга проводили в утренние часы. Все измерения осуществлялись персоналом, владеющим эпидемиологическими методами исследования в кардиологии.
Физическое обследование включало измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), антропометрических показателей; регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) покоя в 12 отведениях; а также взятие крови для проведения биохимических лабораторных тестов.
Измерение АД проводилось на правой руке обследуемого автоматическим тонометром в положении сидя, после 5-минутного отдыха. Уровень АД измерялся двукратно с интервалом ~2—3 мин. В анализ включали среднее значение из двух измерений. За артериальную гипертензию (АГ) принимали уровень АД 140/90 мм рт. ст. и более или АД менее 140/90 мм. рт. ст. на фоне антигипертензивной терапии. Измерения роста и массы тела производились с помощью ростомера с точностью до 1 см и напольных электронных медицинских весов с точностью до 100 г; обследуемый находился без обуви и верхней одежды. Ожирение определяли при величине индекса массы тела (ИМТ) >30 кг/м2, который рассчитывался по формуле: вес в кг/рост в м2 (индекс Кетле). Также у обследуемых оценивали окружность талии (ОТ) и окружность бедер (ОБ). Висцеральное ожирение определялось при ОТ, равной или превышающей 80 см у женщин и 94 см у мужчин [15]. Регулярно курившими считали лиц, выкуривавших 1 сигарету и более в день. НУО определялись в соответствии с диагностическими критериями СД и других нарушений гликемии [16].
Взятие крови у обследуемого осуществлялось из вены натощак, после 12 ч голодания. Лабораторные методы
Complications
были строго стандартизованы и выполнены на одинаковом лабораторном оборудовании с использованием одинаковых наборов реактивов в клинических лабораториях. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывалась по уровню креатинина с использованием формул MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) и CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).
Программа кардиологического скрининга включала опрос по стандартному опроснику, состоящему из 12 подразделов (модулей): социально-демографические данные респондента; пищевые привычки; физическая активность; курение; употребление алкоголя; здоровье, отношение к здоровью и качество жизни; сон; экономические условия и работа; стресс; тревога и депрессия; данные об обращаемости за медицинской помощью и нетрудоспособности, а также заболевания в анамнезе: стенокардия, инфаркт миокарда, АГ, СД и другие.
Стандартный протокол исследования ЭССЕ-РФ расширен дополнительным исследованием жесткости периферических артерий на аппарате VaSeraVS-1000 (Fukuda Denshi, Япония) с автоматическим определением сер-дечно-лодыжечного сосудистого индекса (CAVI). Расчет данного показателя осуществляется на основе регистрации плетизмограмм 4 конечностей, ЭКГ, фонокардио-граммы, с использованием специального алгоритма для расчетов.
Дизайн исследования представлен на рис. 1. Из описанной выше выборки в 1619 человек были выделены пациенты с НУО: СД 1 и 2 типа, нарушением гликемии натощак (НГН), нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) — всего 318 человек. Из дальнейшего анализа были исключены 2 пациента с сахарным диабетом
I типа (СД1). Во избежание искажения значения САУ1 также были исключены из анализа 29 пациентов со значениями лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,9 и 5 пациентов, которым не было проведено исследование САУ1. Таким образом, в окончательную выборку вошли 282 пациента с сахарным диабетом 2 типа (СД2) и предиабетом (НГН, НТГ). Для дальнейшего изучения они были разделены на две группы: I группа (п=41) — пациенты со значением САУ1 >9,0 (патологический САУ1),
II группа (п=241) — пациенты со значением САУ1<9,0 (нормальный САУ1).
Статистическая обработка проводилась с использованием стандартного пакета программ БТАТКТГСА 6.0. Проверка распределения количественных данных выполнялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Ввиду того, что распределение всех количественных признаков отличалось от нормального, они представлены в виде медианы и квартилей (25 и 75-го процентилей). Для сравнения групп применялся критерий Манна-Уитни и х2 (хи-квадрат). При малом числе наблюдений использовался точный критерий Фишера с поправкой Йетса. Для оценки связи бинарного признака с одним или несколькими количественными или качественными признаками применялся логистический регрессионный анализ. В многофакторный регрессионный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составляли меньше 0,1. Предварительно проводилось выявление возможных корреляционных связей между предполагаемыми предикторами, затем формировались несколько регрессионных моделей с учетом выявленных корреляций. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05.
1619 человек, обследованных по протоколу ЭССЕ-РФ
1301
человек без установленных нарушений углеводного обмена
44 пациента с предиабетом (нарушением гликемии натощак и нарушением толерантности к глюкозе)
274 пациента с СД
318 пациентов с любыми нарушениями углеводного обмена
5 пациентам не проведено определение CAVI
29 пациентов с ЛПИ <0,9
2 пациента с СД1
Исключены из анализа
Окончательный анализ: пациенты с СД2 и предиабетом n=282
I группа CAVI >9,0 n=41
II группа CAVI <9,0 n=241
Рис. 1. Дизайн исследования.
Примечание: СД - сахарный диабет; СДУ! - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс.
Complications
Таблица 1
Общие данные пациентов с нарушениями углеводного обмена (n=282)
Показатель I группа Патологический CAVI (>9,0) n=41 II группа Нормальный CAVI (<9,0) n=241 Р
Женский пол, п (%) 30 (73,2) 157 (65,2) 0,314
Возраст, лет, Ме 59,0 (54,0; 63,0) 54,0 (47,0; 59,0) <0,001
Табакокурение, п (%) 4(9,8) 54 (22,4) 0,064
Стаж курения, годы, Ме (LQ; UQ) 42,5 (35,5; 44,5) 32,8 (24,0; 41,0) 0,013
Наличие установленных заболеваний
Ишемическая болезнь сердца, п (%) 6 (14,6) 33 (13,7) 0,871
Инфаркт миокарда в анамнезе, п(%) 0 (0) 5 (2,1) 0,352
Инсульт в анамнезе, п (%) 5 (12,2) 7(2,9) 0,006
Артериальная гипертензия, п (%) 25 (61,0) 92 (38,2) 0,006
Сахарный диабет 2 типа, п (%) 35 (85,4) 207 (85,9) 0,929
Сахарный диабет 2 типа, корригируемый инсулином, п (%) 3 (7,3) 1 (0,4) <0,001
Болезни почек, п (%) 18 (43,9) 82 (34,0) 0,222
Отягощенная наследственность по сердечнососудистым заболеваниям, п (%) 25 (61,0) 169 (70,1) 0,242
Таблица 2
Антропометрические характеристики и показатели объемной сфигмографии в группах (VaSera VS-1000)
Показатель I группа Патологический CAVI (>9,0) n=41 II группа Нормальный CAVI (<9,0) n=241 Р
Антропометрические показатели
Рост, см 165,0 [156,5; 170,5] 165,0 [159,0; 172,0] 0,210
Масса тела, кг 81,2 [74,5; 94,7] 88,5 [159,0; 172,0] 0,305
ИМТ, кг/м2 30,2 [26,7; 35,4] 31,3 [26,8; 36,4] 0,757
ИМТ>30 кг/м2, п (%) 21 (51,2) 138 (57,7) 0,436
ОТ, см 101,0 [90,0; 109,0] 101,0 [90,0; 110,0] 0,866
ОБ, см 107,0 [103,0; 120,0] 109,0 [102,5; 117,0] 0,930
Висцеральное ожирение (ОТ >80 см у женщин и >94 см у мужчин), п (%) 39 [95,1] 193 [80,4] 0,034
Показатели объемной сфигмографии
САД - рука, мм рт.ст. 157,0 [142,0; 169,0] 143,1 [128,0; 153,0] <0,001
ДАД - рука, мм рт.ст. 94,0 [89,0; 103,0] 89,0 [80,0; 95,0] <0,001
ЧСС, уд/мин. 73,0 [66,0; 82,0] 66,0 [60,0; 74,0] <0,001
CAVI 9,6 [9,3; 10,8] 7,3 [6,6; 8,0] <0,001
ЛПИ 1,09 [1,02; 1,15] 1,13 [1,05; 1,2] 0,899
Примечание: данные представлены в виде Mediana [Q25; Q75].
Сокращения: ИМТ - индекс массы тела; ОТ - окружность талии; ОБ - окружность бедер; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений; CAVI - сердечно-лодыжечный сосудистый индекс; ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс.
Результаты
Клинико-анамнестическая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Большинство пациентов с НУО в обеих группах составили женщины (73,2% и 65,2% соответственно, р=0,314). Пациенты в группе с патологическим CAVI были старше (р<0,001) и имели больший стаж курения (р=0,013).
Большинство пациентов с НУО в обеих группах имели СД2 (85,4 в I и 85,9% во II, р=0,929, табл. 1). СД2, требующий инсулинотерапии, значимо чаще встречался в группе с патологическим CAVI (р<0,001). Пациенты обеих групп не различались по распространенности болезней почек, ишемической болезни сердца и частоте инфаркта миокарда.
В то же время, большее количество пациентов I группы перенесли инсульт (12,2% и 2,9% соответственно, р=0,006) и имели АГ в анамнезе (61,0% и 38,2% соответственно, р=0,006).
Пациенты в группах не различались по основным антропометрическим показателям (ИМТ, ОТ, ОБ, табл. 2). Распространенность ожирения (ИМТ>30 кг/м2) была высокой в обеих группах (51,2% в I и 57,7% во II, р=0,436). При этом висцеральное ожирение, маркером которого является окружность талии, равная или превышающая 80 см у женщин и 94 см у мужчин, выявлялось значимо чаще у лиц с патологическим CAVI (95,1% против 80,4% соответственно, р=0,034).
При анализе показателей объемной сфигмографии (табл. 2) систолическое артериальное давление (САД)
Complications
Таблица 3
Антропометрические характеристики и показатели объемной сфигмографии в группах (VaSera VS-1000)
Показатель I группа Патологический CAVI (>9,0) n=41 II группа Нормальный CAVI (<9,0) n=241 Р
О. холестерин, ммоль/л 5,8 [4,9; 6,2] 5,4 [4,7; 6,2] 0, 244
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,6 [1,4; 1,8] 1,6 [1,3; 1,9] 0,880
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,9 [3,2; 4,5] 3,6 [3,0; 4,2] 0,091
Триглицериды, ммоль/л 1,3 [0,9; 1,7] 1,4 [0,95; 1,9] 0,484
Глюкоза, ммоль/л 6,4 [5,1;6,6] 5,8 [5,1; 6,7] 0,701
Креатинин, мкмоль/л 76,4 [62,1; 78,2] 69,75 [64,5; 76,2] 0,998
СКФ CKD-EPI, мл/мин/1,73м2 93,1 [89,8; 95,6] 97,1 [92,8; 102,6] 0,000
СКФ MDRD, мл/мин/1,73м2 83,3 [77,5; 96,3] 89,0 [80,7; 100,6] 0,097
Мочевая кислота, мкмоль/л 0,3 [0,3; 0,4] 0,3 [0,3; 0,4] 0,694
Примечание: данные представлены в виде Mediana [Q25; Q75].
Сокращения: ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности; ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности; СКФ -скорость клубочковой фильтрации.
в обеих группах соответствовало показателям АГ, при этом медиана САД у лиц с патологическим САУ1 была значимо выше таковой у лиц с нормальным САУ1 (157,0 мм рт. ст. и 143,1 мм рт. ст. соответственно, р<0,001). Медиана диа-столического артериального давления (ДАД) также была значимо выше в I группе — 94,0 мм рт. ст. и 89,0 мм рт. ст. соответственно, р<0,001. Показатели ЛПИ в группах не различались (р=0,899), САУ был закономерно выше в I группе (р<0,001). Медиана ЧСС была значимо выше в группе с патологическим САУ — 73,0 и 66,0 уд/мин. в I и II группах соответственно, р<0,001.
При исследовании биохимических показателей крови различий между группами по значению основных показателей липидного профиля, глюкозы, мочевой кислоты не выявлено (р>0,05, табл. 3). В то же время медиана СКФ, рассчитанной по формуле СКБ-ЕР!, хоть и находилась в обеих группах в пределах референсных значений, тем не менее, была значимо ниже у пациентов с патологическим САУГ (р<0,001). Медианы показателей креатинина и СКФ МБЯБ в группах не различались (р>0,05).
Посредством логистической регрессии проанализированы факторы, ассоциированные с патологическим САУ во всей выборке пациентов с НУО (табл. 4). При од-нофакторном анализе с патологическим САУ ассоциировались увеличение возраста, стажа курения, инсульт в анамнезе, наличие АГ, корригируемый инсулином СД2, висцеральное ожирение, повышение ЧСС, САД и ДАД, снижение СКФ CKD-EPI и МБЯБ.
При многофакторном анализе сохранили свою значимость возраст (ОШ 1,077 на каждый год жизни, 95% ДИ 1,016-1,142, р=0,012), САД (ОШ 1,024 при увеличении на каждый мм рт. ст., 95% Ди 1,006-1,042, р=0,007), ЧСС (ОШ 1,027 при возрастании на каждый удар в минуту, 95% ДИ 1,002-1,051, р=0,033), независимо от пола, перенесенного инсульта, СКФ MDRD (см. табл. 4).
Снижение СКФ CKD-EPI на каждые 5 мл/мин/1,73 м2 ассоциировалось с увеличением вероятности выявления патологического САУ в 1,5 раза (ОШ 1,506, 95% ДИ 1,165-1,949, р=0,002) независимо от пола, висцерального ожирения, инсульта в анамнезе. У пациентов с СД2,
требующим инсулинотерапии, вероятность выявления высокого САУ возрастала более чем в 10 раз (ОШ 10,238, 95% ДИ 1,016-98,677, р=0,031) с поправкой на возраст, независимо от пола, наличия АГ, стажа курения.
Обсуждение
В настоящем исследовании показано, что в популя-ционной выборке патологический САУ (>9,0) встречается у 14,5% больных с НУО. Независимыми факторами, ассоциированными с патологическим САУ в данной когорте больных, были возраст, повышение САД, ЧСС, снижение СКФ и потребность в инсулинотерапии.
В проведенных ранее исследованиях получены противоречивые данные о взаимосвязи различных факторов с патологическим САУ у больных СД [8, 9, 17, 18, 19]. Пожалуй, только ассоциация ухудшения САУ с повышением возраста больных не вызывает разногласий у исследователей [8, 9, 19], что отмечено и в настоящей работе. Однако, если в исследовании Т1ап О. и соавт. [19] единственным независимым предиктором повышения САУ у больных СД был возраст пациентов, то в других работах отмечены ассоциации данного параметра с наличием дислипидемии [17], уровнем АД [19], степенью компенсации нарушений углеводного обмена [9, 19]. В работе Shimizu У и соавт. [17] повышенная артериальная жесткость (САУ >8,0) отмечалась у больных СД с высокими значениями отношения триглицериды/липопро-теиды высокой плотности (ОР 2,57; 95% ДИ 1,32-5,02), но не у пациентов с низкими значениями этого показателя (ОР 1,17; 95% ДИ 0,52-2,63) [17]. Также отмечена корреляция между САУ[ и уровнем общего холестерина (г=0,101; р<0,05) [20]. В то же время в других исследованиях не отмечено связи между показателями липидного профиля и САУ[ [9, 19], как и в проведенном нами исследовании. В работе испанских авторов [19] отмечена положительная корреляционная связь САУ[ с уровнем АД, как и в настоящем исследовании, но таковой взаимосвязи не отмечено в японской популяции [9]. Хотя в одной из работ у больных СД отмечена позитивная корреляция между САУ[ и разницей АД на руках (г=0,240;
136 Сахарный диабет. 2016;19(2):132-140 DOI: 10.14341/DM2004112-15 Diabetes Mellitus. 2016;19(2):132-140
Complications
Таблица 4
Факторы, ассоциированные с патологическим СЛУ! у пациентов с нарушениями углеводного обмена (п=282)
Показатели ОШ (95% ДИ) р
Однофакторный анализ
Возраст (при увеличении на 1 год) 1,111 (1,050-1,176) <0,001
СД2, корригируемый инсулином 18,947 (1,902-87,783) 0,006
Инсульт в анамнезе 4,695 (1,408-15,658) 0,018
Артериальная гипертензия 2,528 (1,278-4,999) 0,006
Висцеральное ожирение (ОТ >80 см у женщин и >94 см у мужчин) 3,088 (1,001-10,495) 0,038
Стаж курения (при увеличении на 1 год) 1,093 (1,008-1,185) 0,009
ЧСС (при увеличении на 1 удар в минуту) 1,037 (1,014-1,061) 0,001
САД (при повышении на 1 мм рт. ст.) 1,035 (1,018-1,0511) <0,001
ДАД (при повышении на 1 мм рт. ст.) 1,058 (1,029-1,090) <0,001
СКФ СКЭ-ЕР! при снижении на каждые 5 мл/мин/1,73 м2 1,590 (1,240-2,037) <0,001
СКФ при снижении на каждые 5 мл/мин/1,73 м2 1,131 (1,011-1,265) 0,028
Многофакторный анализ
Модель 1, независимо от пола, инсульта в анамнезе, СКФ MDRD, р<0,001 для модели
Возраст (при увеличении на 1 год) 1,077 (1,016-1,142) 0,012
ЧСС (при увеличении на 1 удар в минуту) 1,027 (1,002-1,051) 0,033
САД (при повышении на 1 мм рт. ст.) 1,024 (1,006-1,042) 0,007
Модель 2, независимо от пола, висцерального ожирения, инсульта в анамнезе, р<0,001 для модели
СКФ СКЭ-ЕР! (при снижении на каждые 5 мл/мин/1,73 м2) 1,506 (1,165-1,949) 0,002
ЧСС (при увеличении на 1 удар в минуту) 1,032 (1,008-1,056) 0,009
Модель 3, независимо от пола, стажа курения, артериальной гипертензии, р<0,001 для модели
Возраст (при увеличении на 1 год) 1,094 (1,031-1,160) 0,003
СД 2, корригируемый инсулином 10,238 (1,016-98,677) 0,031
Примечание: ОТ - окружность талии; СД - сахарный диабет; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений; СКФ - скорость клубочковой фильтрации
р=0,0005), а при множественном линейном регрессионном анализе разница АД на руках была независимой де-терминантой повышения САУ (в=0,213; р=0,0011) [18], эти данные свидетельствуют скорее о наличии у этих пациентов проявлений субклинического атеросклероза. Отдельно следует рассмотреть взаимосвязь между САУ и ИМТ при СД. В проведенных исследованиях либо не отмечалось связи САУ с ожирением [9], либо отмечалась даже отрицательная корреляционная связь САУ с ИМТ и ОТ [19]. В настоящем исследовании при одно-факторном логистическом регрессионном анализе отмечена взаимосвязь патологического САУ с наличием висцерального ожирения, но не с ИМТ. По-видимому, дело здесь в фенотипических различиях ожирения, и повышение ИМТ за счет подкожного жира не обязательно ассоциировано с негативным сердечно-сосудистым прогнозом [21]. Значение имеет наличие именно висцерального ожирения, маркером которого является увеличение окружности талии и которое является метаболически неблагоприятным [21, 22].
На взаимосвязь CAVI с другими клиническими и лабораторными параметрами у больных СД может указывать такой специфический для данной категории пациентов фактор, как степень компенсации углеводного обмена. Так, отмечается независимая ассоциация САУ с постпрандиальной гликемией [23, 24], с уровнем гликированного гемоглобина (НЬА1с) [9, 19]. Кроме того, снижение НЬА1с на фоне компенсации СД существенно
коррелировало с улучшением значений САУ [9]. В литературе отмечено влияние длительного приема различных препаратов на снижение САУ [23, 24, 25].
Так, в течение 12 месяцев лечения акарбозой отмечено как снижение уровня постпрандиальной гликемии и НЬА1с, так и ряда маркеров субклинического воспаления (Иб-СЯР, РТХ3, ММР-2 и ММР-9) в сыворотке крови. При этом отмечено существенное снижение САУ, а при многофакторном анализе — снижение уровня глюкозы в крови, РТХ3 и экспрессии МТ1-ММР были независимыми предикторами благоприятных изменений САУ [23]. Изменение схемы лечения больных СД может дополнительно сказаться на улучшении показателей сосудистой жесткости. Так, через 3 месяца после замены готовой смеси человеческого инсулина (30/70) на двухфазный инсулин аспарт (30/70) отмечено существенное снижение значений САУ (с 9,77+1,11 до 9,35+1,17; р<0,005). Также отмечена существенная отрицательная корреляция между изменением САУ и концентрацией 1,5-ангидро-Б-глюцитола (1,5-АО), являющегося маркером постпрандиальной гипергликемии (г=-0,393; р<0,05). То есть, уменьшение артериальной жесткости может быть ассоциировано с улучшением показателей гликемии после еды [24]. При сопоставлении 2 групп больных СД, в одной из которых в течение 6 месяцев назначали глимепирид, в другой — глибенкламид, существенное снижение САУ отмечено только в группе глимепирида (с 9,4+1,4 до 8,9+0,8; р<0,05). Концентра-
Сахарный диабет. 2016;19(2):132-140
DOI: 10.14341/DM2004112-15
Complications
ция в моче 8-гидрокси-2'-дезоксигуанозина (8-ОНёО), который является маркером окислительного повреждения ДНК, снижалась в группе глимепирида и возрастала в группе глибенкламида, эти изменения в группах существенно различались (-1,5+3,5 против +1,8+3,6; р=0,009). Изменение концентрации 8-ОНёО было существенным независимым предиктором изменений САУ среди всех обследованных. Исследователи сделали вывод, что улучшение САУ при приеме глимепирида может быть опосредовано снижением оксидативного стресса и уменьшением инсулинорезистентности [25].
Важным аспектом оценки САУ у больных СД является его ассоциация с наличием признаков субклинического атеросклероза как периферических, так и коронарных артерий. Так, у больных СД с патологическим САУ чаще выявляли атеросклеротические бляшки в каротидных артериях, чем при нормальном САУ (89% и 67% соответственно; р<0,001), также отмечена существенная корреляционная связь между САУ и толщиной комплекса интима-медиа (г=0,288; р<0,001) [26]. В европейской популяции также показана независимая положительная ассоциация между САУ и данным маркером субклинического атеросклероза (в=0,29; 95% ДИ 0,09-0,48; р<0,01 по данным множественного линейного регрессионного анализа) [19]. Также у больных СД наличие патологического САУ коррелирует с наличием диабетической по-линейропатии (ОР 1,36; 95% ДИ 1,13-1,65; р=0,001) [26], поражением органов-мишеней [19]. CAVI также является независимым предиктором повышения кальциевого индекса и выраженности коронарных стенозов по результату мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) коронарных артерий у асимптомных больных с нарушениями углеводного обмена [11]. При учете возраста, пола, наличия АГ, СД и дислипидемии, значение САУ >8,0 было связано с выраженным кальци-нозом коронарных артерий (индекс кальциноза >300 ед. по Агатстону) и с наличием существенных стенозов в них (ОШ 3,143; 95% ДИ 1,004-9,842; р=0,049) [11]. Также показано, что в выборке больных СД2 САУ позитивно коррелировал с кальциевым индексом коронарных артерий (г=0,303, р<0,0001) [12].
Соответственно, клиническое значение определения САУ у больных СД заключается прежде всего в возможности выявления с его помощью больных с наличием субклинических проявлений атеросклероза, как периферического, так и коронарного. Кроме того, оценка САУ в динамике у больных СД позволяет оценить эффективность лечебных вмешательств, направленных как на компенсацию нарушений углеводного обмена (о чем уже упоминалось), так и на медикаментозное лечение сопутствующей патологии [27, 28]. Например, у больных СД с повышенным уровнем ХСЛПНП после 6-месячного лечения фибратами (эзетимиб) показано снижение САУ, сопровождавшееся существенным снижением ХСЛПНП [27]. Также при лечении больных СД с наличием АГ отмечено существенное снижение САУ в группе олмесартана, но не амлодипина, хотя снижение АД в группах было сопоставимым [28]. Специальных
исследований по влиянию коррекции факторов риска на значения САУ у больных СД не проводилось, однако в других когортах обследованных известно положительное влияние на этот показатель модификации образа жизни [29], физических тренировок, снижения веса [30] и прекращения курения [6].
Заключение
В популяционной выборке патологический САУ (>9,0) выявлен у 14,5% больных с нарушениями углеводного обмена. Независимыми факторами, ассоциированными с патологическим САУ в данной когорте больных, были возраст (ОШ 1,094; р=0,003), повышение систолического АД (ОШ 1,024; р=0,007), частоты сердечных сокращений (ОШ 1,027; р=0,033), снижение скорости клубочковой фильтрации CKD-EPI (ОШ 1,094; р=0,003) и потребность в инсулинотерапии (ОШ 10,238; р=0,031). Оценка САУ у больных СД целесообразна для выявления пациентов с проявлениями субклинического атеросклероза, а также в динамике для оценки эффективности гипогликемической терапии, медикаментозной коррекции факторов риска и профилактических мероприятий.
Дополнительная информация
Информация о финансировании и конфликте интересов
Финансирование проведения данного исследования осуществлялось НИИ КПССЗ.
Все авторы являются сотрудниками НИИ КПССЗ и декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов: Сумин А.Н. — концепция и дизайн статьи, анализ полученных данных, написание рукописи; Безденежных Н.А. — концепция и дизайн статьи, обработка материалов, анализ полученных данных, написание рукописи; Федорова Н.В. — сбор и первичная обработка материалов; Щеглова А.В. — первичная обработка материалов; Индукаева Е.В. — сбор и первичная обработка материалов, внесение изменений и проверка текста; Артамонова Г.В. — общая организационная поддержка, внесение изменений и проверка текста.
Благодарности
Коллектив авторов выражает благодарности: Барбараш Ольге Леонидовне, д.м.н., профессору, директору НИИ КПССЗ за общую организационную поддержку в проведении исследования; Груздевой Ольге Викторовне, д.м.н., заведующей лабораторией исследований гомео-стаза за организационную поддержку в проведении лабораторных исследований; Кочергиной Анастасии Михайловне, научному сотруднику лаборатории патологии кровообращения, за сбор и первичную обработку данных; Максимову Сергею Алексеевичу, к.м.н., старшему научному сотруднику лаборатории эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, за сбор и первичную обработку данных; Данильченко Яне Владимировне, младшему научному сотруднику лаборатории эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний, за сбор и первичную обработку данных; Виниченко Тамаре Алексеевне, лаборанту лаборатории моделирования управленческих технологий, за сбор и первичную обработку данных.
138 Сахарный диабет. 2016;19(2):132-140 DOI: 10.14341/DM2004112-15 Diabetes Mellitus. 2016;19(2):132-140
Complications
Список литературы | References
1. Barnett KN, Ogston SA, McMurdo ME, et al. A 12-year follow-up study of all-cause and cardiovascular mortality among 10,532 people newly diagnosed with Type 2 diabetes in Tayslde, Scotland. Diabet Med. 16. 2010;27(10):1124-1129. doi: 10.1111/j.1464-5491.2010.03075.x
2. Оскола Е.В., Шубина А.Т., Заирова А.Р., и др. Эластические свойства сосудов, показатели функционального состояния почек и почечного кровотока у больных с ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью и сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. // Сахарный диабет. - 2014. - Т. 17. - №3 - C. 96-106 [Oskola EV, Shubina AT, Zairova AR, et al. Arterial stiffness, renal function and renal blood flow in 17. patients with coronary artery disease, arterial hypertension and type 2 diabetes mellitus. Diabetes me//itus. 2014;17(3):96-106. (In Russ)]. doi: 10.14341/DM2014396-106.
3. Лаптев Д.Н. Повышение ригидности артериальной стенки 18. у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа и автономной дисфункцией. // Сахарный диабет. - 2015. - Т. 18. - №1 - C. 94-100. [Laptev DN. Arterial stiffness and cardiovascular autonomic neuropathy relationship in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus. Diabetes 19. me//itus. 2015;18(1):94-100. (In Russ).] doi: 10.14341/DM2015194-100
4. Kawada T, Andou T, Fukumitsu M. Relationship between cardio-ankle vascular index and components of metabolic syndrome in combination with sex and age. Diabetes Metab Syndr. 2014;8(4):242-244.
doi: 10.1016/j.dsx.2014.09.023 20.
5. Dobsak P, Soska V, Sochor O, et al. Increased cardio-ankle vascular index in hyperlipidemic patients without diabetes or hypertension. J Atherosc/er Thromb. 2015;22(3):272-283. doi: 10.5551/jat.24851
6. Noike H, Nakamura K, Sugiyama Y, et al. Changes in Cardio-Ankle Vascular 21. Index in Smoking Cessation. J Atherosc/er Thromb. 2010;17(5):517-525.
doi: 10.5551/jat.3707
7. Tanisawa K, Ito T, Sun X, et al. Cardiorespiratory Fitness is a Strong Predictor of the Cardio-ankle Vascular Index in Hypertensive Middle-aged and Elderly Japanese Men. J Atherosc/er Thromb. 2015;22(4):379-389. doi: 10.5551/jat.25098
8. Tian G, Wei W, Zhang W, et al. Increasing age associated with elevated cardio-ankle vascular index scores in patients with type 2 diabetes mellitus. 22. J Int Med Res. 2013;41(2):435-444. doi: 10.1177/0300060513477290
9. Ibata J, Sasaki H, Hanabusa T, et al. Increased arterial stiffness is closely associated with hyperglycemia and improved by glycemic control in diabetic patients. J Diabetes Investig. 2013;4(1):82-87. doi: 10.1111/j.2040-1124.2012.00229.x
10. Сумин А.Н., Щеглова А.В., Баштанова Т.Б., и др. Влияние патологического сердечно-лодыжечного сосудистого индекса на годовые результаты коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью 23. сердца. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2015. -
Т. 14. - №3 - С. 18-24. [Sumin AN, Shcheglova AV, Bashtanova TB, et al. Influence of abnormal cardio-ankle vascular index at the annual results 24. of coronary artery bypass grafting in patients with coronary heart disease. Cardiovascu/ar therapy and prevention. 2015;14(30):18-24. (In Russ).] 1 1. Park HE, Choi SY, Kim MK, Oh BH. Cardio-ankle vascular index reflects
coronary atherosclerosis in patients with abnormal glucose metabolism: 25. assessment with 256 slice multi-detector computed tomography. J Cardio/. 2012;60(5):372-376. doi: 10.1016/j.jjcc.2012.07.005
12. Mineoka Y, Fukui M, Tanaka M, et al. Relationship between cardio-ankle 26. vascular index (CAVI) and coronary artery calcification (CAC) in patients
with type 2 diabetes mellitus. Heart Vesse/s. 2012;27(2):160-165. doi: 10.1007/s00380-011-0138-0
13. Otsuka K, Fukuda S, Shimada K, et al. Serial assessment of arterial stiffness 27. by cardio-ankle vascular index for prediction of future cardiovascular events in patients with coronary artery disease. Hypertens Res. 2014;37(11):1014-1020. doi: 10.1038/hr.2014.116
14. Рогоза А.Н., Заирова А.Р., Жернакова Ю.В., и др. Состояние сосудистой 28. стенки в популяции взрослого населения на примере жителей Томска
по данным исследования ЭССЕ-РФ. // Системные гипертензии. -2014. - №4 - С. 42-48. [Rogoza AN, Zairova AR, Zhernakova JV, et al. Vascular wall in the adult population on the example of the inhabitants of Tomsk according to the research ESSAY-RF. Systemic hypertension. 29. 2014;(4):42-48. (In Russ.).]
15. Российское кардиологическое общество. Российские рекомендации «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза». // Атеросклероз 30. и дислипидемии. - 2012. - №4 - С. 5-52. [The Russian Society of Cardiology. Russian recommendations «Diagnostics and correction of lipid
disorders for the prevention and treatment of atherosclerosis». Journal of atherosclerosis and dyslipidaemias. 2012;(4):б-б2. (In Russ.).] Дедов И.И., Шестакова M.В., Александров А.А., и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, M.ß. Шестаковой (6-й выпуск) // Сахарный диабет. - 2013. - Т. 16. - №1S - C. 1-120. [Dedov II, Shestakova MV, Aleksandrov AA, et al. Standards of specialized diabetes care. Edited by Dedov II, Shestakova MV (6th edition). Diabetes mellitus. 2013;16(1S):1-120. (in Russ)]. doi: 10.14341/DM20131S1-121
Shimizu Y, Nakazato M, Sekita T, et al. Association of arterial stiffness and diabetes with triglycerides-to-HDL cholesterol ratio for Japanese men: the Nagasaki Islands Study. Atherosclerosis. 2013;228(2):491-49б. doi: 10.1016/i.atherosclerosis.2013.03.021
Tanaka Y, Fukui M, Tanaka M, et al. The inter-arm difference in systolic blood pressure is a novel risk marker for subclinical atherosclerosis in patients with type 2 diabetes. Hypertens Res. 2014;37(6):548-552. doi: 10.1038/hr.2014.30
Gomez-Marcos MA, Recio-Rodriguez JI, Patino-Alonso MC, et al. Cardio-ankle vascular index is associated with cardiovascular target organ damage and vascular structure and function in patients with diabetes or metabolic syndrome, LOD-DIABETES study: a case series report. Cardiovasc Diabetol. 201б;14:7. doi: 10.1186/s12933-014-0167-y
Kim KJ, Lee B-W, Kim H-m, et al. Associations Between Cardio-Ankle Vascular Index and Microvascular Complications in Type 2 Diabetes Mellitus Patients. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis. 2011;18(4):328-336. doi: Ю.5551^.5983
Барбараш О.Л., Каретникова В.Н., Кочергина А^., и др. Избыточная масса тела и ожирение среди жителей крупного промышленного региона: частота выявления, связь с факторами сердечно-сосудистого риска. // Кардиология в Беларуси. - 201б - Т. 4. - №41 - С. 9б-10б. [Barbarash OL, Karetnikova VN, Kochergina AM, et al. Overweigh and obesity among large industrial region population: frequency and association with cardiovascular risk factors. Cardiology in Belarus. 2015;4(41):95-Ю5. (In Russ.)].
Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г., Отт А.В., и др. Взаимосвязь эпикардиального ожирения и ряда метаболических факторов риска с индексом ра^ространенности коронарного атеросклероза. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -201б. - Т. 14.- №2- С. 3б-40. [Chumakova GA, Veselovskaia NG, Ott AV, et al. The relationship of еpicardial obesity and a number of metabolic risk factors with index prevalence of coronary atherosclerosis. Cardiovascular therapy and prevention. 201б;14(2):3б-40. (In Russ.)]. Uzui H, Nakano A, Mitsuke Y, et al. Acarbose treatments improve arterial stiffness in patients with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Investig. 2011;2(2):148-1б3. doi: 10.1111/i.2040-1124.2010.00079.x Ohira M, Endo K, Oyama T, et al. Improvement of postprandial hyperglycemia and arterial stiffness upon switching from premixed human insulin 30/70 to biphasic insulin aspart 30/70. Metabolism. 2011;60(1):78-8б. doi: 10.1016/i.metabol.2010.06.001
Nagayama D, Saiki A, Endo K, et al. Improvement of cardio-ankle vascular index by glimepiride in type 2 diabetic patients. Int J Clin Pract. 2010;64(13):1796-1801. doi: 10.1111/i.1742-1241.2010.02399.x Kim ES, Moon SD, Kim HS, et al. Diabetic peripheral neuropathy is associated with increased arterial stiffness without changes in carotid intima-media thickness in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2011;34(6):1403-140б. doi: 10.2337/dc10-2222
Miyashita Y, Endo K, Saiki A, et al. Effect of Ezetimibe Monotherapy on Lipid Metabolism and Arterial Stiffness Assessed by Cardio-Ankle Vascular Index in Type 2 Diabetic Patients. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis. 2010;17(10):1070-1076. doi: 10.5551/jat.44ó5
Miyashita Y, Saiki A, Endo K, et al. Effects of Olmesartan, an Angiotensin II Receptor Blocker, and Amlodipine, a Calcium Channel Blocker, on Cardio-Ankle Vascular Index (CAVI) in Type 2 Diabetic Patients with Hypertension. J Atheroscler Thromb. 2009;1ó(5):ó21-ó2ó. doi: 10.5551/jat.497
Maeda S, Miyaki A, Kumagai H, et al. Lifestyle modification decreases arterial stiffness and plasma asymmetric dimethylarginine level in overweight and obese men. Coron Artery Dis. 2013;24(7):б83-б88. doi: 10.1097/MCA.0b013e3283647a99
Nagayama D, Endo K, Ohira M, et al. Effects of body weight reduction on cardio-ankle vascular index (CAVI). Obes Res Clin Pract. 2013;7(2):e139-e145. doi: 10.1016/j.orcp.2011.08.154
Complications
Информация об авторах [Authors Info]
Безденежных Наталья Александровна, к.м.н. [ Natalya A. Bezdenezhnykh, MD, PhD]. Адрес: 650002, r. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6. [Address: 6, Sosnovy boul. Kemerovo, 650002, Russian Federation]; ORCID: 0000-0002-9396-4575; eLibrary SPIN: 5363-1486. Email: [email protected].
Сумин Алексей Николаевич, д.м.н. [Aleksei N. Sumin, MD, PhD]; eLibrary SPIN: 5772-7038. Федорова Наталья Васильевна [Natalya V. Fedorova, MD]; eLibrary SPIN: 6170-1332. Щеглова Анна Викторовна, к.м.н. [Anna V. Shcheglova, MD, PhD]; eLibrary SPIN: 1722-7300. Индукаева Елена Владимировна, к.м.н. [ Elena V. Indukaeva, MD, PhD]; eLibrary SPIN: 9164-5554. Артамонова Галина Владимировна, д.м.н., профессор [Galina V. Artamonova, MD, PhD, Professor]; eLibrary SPIN: 3972-2791.
Цитировать:
Сумин А.Н., Безденежных Н.А., Федорова Н.В., Щеглова А.В., Индукаева Е.В., Артамонова Г.В. Факторы, ассоциированные с патологическим сердечно-лодыжечным сосудистым индексом, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и предиабетом // Сахарный диабет. — 2016. — Т.19. — №2. — С.132-140. doi: 10.14341/DM2004112-15
To cite this article:
To cite this article: Sumin AN, Bezdenezhnyh NA, Fedorova NV, Shcheglova AV, Indukaeva EV, Artamonova GV. Factors associated with abnormal cardio-ankle vascular index in patients with type 2 diabetes and prediabetes. Diabetes Mellitus. 2016;19(2):132-140. doi: 10.14341/DM2004112-15
