CC BY
17
УДК 616.12-005.4-071/073
взаимосвязь пограничных значений сердечно-лодыжечного сосудистого индекса с клинико-инструментальными показателями у вольных ибс
Алексей Николаевич СУМИН, Анна Викторовна ЩЕГЛОВА, Наталья Васильевна ФЕДОРОВА, Елена Александровна ЖУЧКОВА, Ольга Леонидовна БАРБАРАШ
ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН 650002, г. Кемерово, Сосновый бор, 6
Цель исследования - изучить взаимосвязь пограничных значений сердечно-лодыжечного сосудистого индекса с клинико-инструментальными показателями у больных ИБС. Обследовали 356 человек в возрасте 33-81 год, в клинике НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, планирующихся на коронарное шунтирование. Пациентам проводили исследование жесткости периферических артерий с оценкой сердечно-лодыжечного сосудистого индекса с помощью прибора VaSera VS-1000. Были выделены три группы: 125 пациентов со значением сердечно-лодыжечного сосудистого индекса < 8,0, 106 пациентов со значением сер-дечно-лодыжечного сосудистого индекса 8,0-9,0 и 125 пациентов со значением индекса > 9,0. Эти группы были сопоставлены по основным демографическим, антропометрическим показателям, наличию факторов риска атеросклероза, сопутствующей патологии, распространенности атеротромботических событий в анамнезе, данным лабораторного и инструментального обследования. Показано, что больные ИБС с пограничными значениями сердечно-лодыжечного сосудистого индекса по распространенности факторов риска занимают промежуточное положение между пациентами с нормальными и с патологическими значениями данного показателя. У лиц с пограничными и патологическими значениями индекса чаще выявляются стенозы каротидных артерий > 30 %. В то же время распространенность коронарного атеросклероза и структурные показатели эхокардиографии не различалась в трех изученных группах.
Ключевые слова: коронарное шунтирование, сердечно-лодыжечный сосудистый индекс, коронарный атеросклероз.
Степень эластичности артерий активно изучается в последние годы в клинических исследованиях, отмечается ее взаимосвязь с тяжестью поражения и прогнозом [1, 5, 13, 29, 30]. Например, повышенная жесткость артерий у больных сахарным диабетом 2 типа ассоциирована с высоким уровнем высокочувствительного тропонина в плазме [29], у больных с хронической обструк-тивной болезнью легких - с более выраженными нарушениями, выявляемыми при спирометрии [5], при хронической сердечной недостаточности - со снижением фракции выброса левого желудочка [30]. В эпидемиологических исследованиях изучение жесткости артерий используется в оценке кардиоваскулярного риска [22],
известно повышение ее жесткости у курящих больных, при артериальной гипертензии, гипер-липидемиях. С другой стороны, воздействие на эти факторы риска способствует нормализации эластичности сосудистой стенки [6, 16, 19, 25], поэтому данный показатель целесообразно использовать для оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий. Наиболее часто применяемый маркер жесткости артерий - оценка скорости распространения пульсовой волны -зависит от уровня артериального давления [28], что затрудняет его использование при динамическом наблюдении. Этого недостатка лишен такой новый показатель, как сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (СЛСИ), который предложено
Сумин А.Н. - д.м.н., зав. отделом мультифокального атеросклероза, e-mail: an_sumin@mail.ru Щеглова А.В. - младший научный сотрудник лаборатории патологии кровообращения, e-mail: nura.karpovitch@yandex.ru
Федорова Н.В. - лаборант-исследователь лаборатории патологии кровообращения, e-mail: fedonv@cardio.kem.ru
Жучкова Е.А. - младший научный сотрудник лаборатории ультразвуковых и электрофизиологических методов диагностики.
Барбараш О.Л. - д.м.н., проф., директор, e-mail: olb61@mail.ru
употреблять как в эпидемиологических исследованиях, так и у больных артериальной гипертен-зией и ишемической болезнью сердца (ИБС) [2, 4, 20]. В первоначальных работах к патологическим значениям относили СЛСИ, равный 9,0 и более, к нормальному - менее 9,0 [24, 28]. В последнее время предложено выделять и пограничные значения СЛСИ (8,0-9,0) [27], однако до настоящего времени не проводилось целенаправленного изучения клинических характеристик обследуемых с такими показателями СЛСИ. Это и послужило основанием для проведения настоящего исследования, целью которого было изучить взаимосвязь пограничных значений сердечно-лодыжечного сосудистого индекса с клинико-инструменталь-ными показателями у больных ИБС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование включены 732 последовательно поступивших для обследования и лечения пациента (585 мужчин (80 %) и 147 женщин (20 %) в возрасте от 33 лет до 81 года, в среднем 59 ± 8,2 года) в клинику НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН для подготовки к плановому оперативному вмешательству на коронарных артериях (КА) за период с 20 марта 2011 г. по 20 марта 2012 г. У 545 (74,5 %) пациентов проводили исследование жесткости периферических артерий с оценкой СЛСИ с помощью прибора \^ега VS-1000 (Fukuda Denshi, Япония). Данный показатель позволяет оценить жесткость сосудов вне зависимости от уровня растягивающего артериального давления (АД), действующего на стенку артерии в момент регистрации пульсовой волны, и отражает истинную жесткость аорты, бедренной и большеберцовой артерий. Расчет индекса осуществлялся автоматически на основе регистрации плетизмограмм четырех конечностей, электрокардиограммы, фонокардиограммы с использованием специального алгоритма для расчетов (формула BramweП-НП). Патологическими считали значения СЛСИ, равные 9,0 и выше. Также оценивали лодыжеч-но-плечевой индекс (ЛПИ), критерием наличия периферического атеросклероза артерий нижних конечностей считали значения менее 0,9.
В окончательный анализ не вошли пациенты с выраженным клапанным поражением сердца (101 человек), со снижением сократительной способности миокарда - фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) < 30 % (9 человек), с наличием ритма фибрилляции предсердий на момент исследования (39 человек) и установленным электрокардиостимулятором (5 человек), пациенты с высокой ампутацией нижних конечностей (2 че-
ловека). В ускоренном порядке прооперировано 25 пациентов, в экстренном - трое, они не успели пройти обследование. Учитывая тот факт, что наличие стенозов артерий нижних конечностей может снижать значения СЛСИ, в исследования не включали пациентов с поражением периферических артерий. Критерием наличия периферического атеросклероза артерий нижних конечностей было значение ЛПИ менее 0,9 (129 человек). Таким образом, анализируемая выборка составила 356 (48,6 %) человек. Для дальнейшего изучения были выделены три группы: I группа (n = 125) -пациенты со значением СЛСИ < 8,0, II группа (n = 106) - пациенты со значением СЛСИ 8,0-9,0 и III группа (n = 125) - пациенты со значением СЛСИ > 9,0. Эти группы были сопоставлены по основным демографическим, антропометрическим показателям, наличию факторов риска атеросклероза, сопутствующей патологии, распространенности атеротромботических событий в анамнезе, данным лабораторного и инструментального обследования.
Всем больным проводили коронароангиогра-фию (КАГ), рутинное цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и артерий нижних конечностей. Ангиографические исследования осуществляли на установках «Coroscop» (Siemens, Германия) и «Innova-3100» (General Electric, США), оснащенных программой для проведения количественного анализа. Инвазив-ные процедуры выполняли, используя фемораль-ный или радиальный артериальный доступы на усмотрение хирурга. Ангиографическую картину КА изучали в нескольких проекциях для лучшей визуализации поражений и возможности количественной оценки стенозов с помощью штатной программы количественного анализа. Ультразвуковую допплерографию периферических артерий проводили на аппарате «S0N0S-2500» (Hewlett Packard, США) электронным линейным датчиком 2,5 МГц в режиме двумерной эхокар-диографии. Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) измеряли по переднезадней стенке общей сонной артерии с обеих сторон. Об утолщении КИМ свидетельствовала величина > 0,9 мм. Признаком мультифокального атеросклероза считали наличие стенозов некоронарных артерий по данным ультразвукового обследования (в одном из вариантов учитывали стенозы 30 % и более, в другом - 50 % и более). Эхокардиографию проводили с помощью прибора «Sonos 2500» (Hewlett Packard, США) методом двумерной эхокардио-графии с оценкой размеров и объемов левых отделов сердца, ФВЛЖ. В пробе крови, взятой натощак, оценивали уровень глюкозы, креатинина,
общего холестерина. Высчитывали скорость клу-бочковой фильтрации по методу MDRD.
Все пациенты, включенные в настоящее исследование, подписывали при поступлении в стационар одобренную локальным этическим комитетом учреждения форму информированного согласия. Нормальность распределения данных проверяли с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для всех количественных переменных распределение отличалось от нормального, они представлены в виде медианы и квартилей (Me[LQ; UQ]). Сравнение проводилось с использованием теста Краскела-Уоллеса и последующим выявлением межгрупповых различий с помощью критерия Манна-Уитни. Для сравнения качественных и бинарных признаков применялся критерий %2 с поправкой Йейтса для малых выборок. Уровень критической значимости (р) был принят равным 0,05.
результаты
В целом среди всех обследованных 78,4 % составили мужчины (табл. 1), но в группе с пограничным СЛСИ число мужчин было наибольшим,
а в группе с патологическим СЛСИ - наименьшим, хотя различия не достигали статистической значимости. Пациенты с пограничным СЛСИ были старше, чем больные с нормальным значением СЛСИ (р < 0,05), но моложе больных с патологическим СЛСИ (р < 0,05). Группы были сопоставимы по росту, весу и индексу массы тела. По частоте инфарктов миокарда, инсультов и транзи-торных ишемических атак в анамнезе, выраженности коронарной недостаточности группы также между собой не различались. Артериальная ги-пертензия и сахарный диабет чаще выявлялись у пациентов третьей группы, чем в других группах, в первом случае достоверно (р = 0,01 для тренда), во втором различия между группами не достигли статистической значимости (р = 0,052). Неожиданной была частота курения в группах - она была наибольшей среди больных с нормальным СЛСИ и наименьшей в группе с патологическим СЛСИ (р = 0,03). Возможно, эти различия объясняются относительным преобладанием женщин в группе со значениями СЛСИ > 9,0.
Не удалось найти межгрупповых различий и по показателям липидного спектра, индексу ате-рогенности, уровню глюкозы и креатинина. Ско-
Таблица 1
Основные клинические и демографические характеристики групп сравнения
Показатель СЛСИ < 8,0 (п = 125) СЛСИ 8,0-9,0 (п = 106) СЛСИ > 9,0 (п = 125) Р
Возраст, лет 55 (50; 59) 57,5 (54; 62)* 62 (55; 69)*# < 0,001
Мужчины, п (%) 101(80,8) 87(82,8) 91 (72,8) 0,16
Рост, см 170(164; 176) 172 (165; 176) 170 (164; 175) 0,15
Вес, кг 80 (68; 89) 80 (72; 90) 79,5 (73,0; 89,0) 0,77
ИМТ, кг/см2 28,4 (24,9; 31,9) 27,9 (25,1; 31,0) 28,4 (26,6;30,9) 0,5
ПИКС, п (%) 11 (15,9) 8 (15,7) 10 (17,0) 0,9
АГ, п (%) 102 (81,6) 89 (84,0) 111 (93,6)*# 0,01
ОНМК, п (%) 5 (4,0) 7 (6,6) 10 (8,0) 0,41
ТИА в анамнезе, п (%) 1 (0,8) 1 (0,9) 1 (0,8) 0,99
Стенокардия 0 ФК, п (%) 22(17,9) 16 (15,1) 26 (20,8) 0,53
Стенокардия I ФК, п (%) 6 (4,9) 3 (2,8) 2 (1,6) 0,32
Стенокардия II ФК, п (%) 44 (35,8) 36 (34,0) 39 (31,2) 0,74
Стенокардия III ФК, п (%) 48 (39) 50 (47,2) 53 (42,4) 0,46
Стенокардия IV ФК, п (%) 3 (2,4) 1 (0,9) 5 (4,0) 0,3
Сахарный диабет, п (%) 14 (11,2) 16 (15,1) 28 (22,4) 0,052
Курение, п (%) 49 (39,2) 37 (34,9) 30 (24,0)* 0,03
ЧКВ в анамнезе, п (%) 15 (12) 7 (6,6) 9 (7,2) 0,26
КШ в анамнезе, п (%) 0 1 (0,94) 1 (0,8) 0,57
КЭЭ в анамнезе, п (%) 2 (1,6) 2 (1,9) 3 (2,4) 0,89
Примечание. * -р < 0,05 по сравнению с I группой; # -р < 0,05 по сравнению с II группой; ИМТ - индекс массы тела; ПИКС - постинфарктный кардиосклероз; АГ - артериальная гипертензия; ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения; ФК - функциональный класс; ИМ - инфаркт миокарда; ТИА - транзиторная ишемическая атака; ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство; КШ - коронарное шунтирование; КЭЭ - каротидная эндартерэктомия.
Таблица 2
Основные лабораторные и инструментальные данные
Показатель СЛСИ < 8,0 (п = 125) СЛСИ 8,0-9,0 (п = 106) СЛСИ > 9,0 (п = 125) Р
Содержание ОХС, ммоль/л 4,1 (2,8; 5,2) 4,91 (4,05; 6,05) 5,0 (4,2; 6,0) 0,68
Содержание ХС ЛПВП, ммоль/л 1,02 (0,81; 1,22) 0,96 (8,84; 1,17) 1,01 (0,83; 1,2) 0,74
Содержание ХС ЛПНП, ммоль/л 2,95 (2,42; 3,7) 2,88 (2,21; 3,76) 2,94 (2,18; 3,7) 0,82
Содержание ТАГ, моль/л 1,86 (1,3; 2,64) 1,72 (1,37; 2,16) 1,66 (1,19; 2,3) 0,23
ИА 4,1 (2,8; 5,2) 4,3 (3,4; 5,5) 3,9 (2,7; 5,3) 0,53
Содержание глюкозы, ммоль/л 5,5 (5,0; 6,4) 5,5 (5,1; 6,4) 5,5 (5,02; 6,2) 0,8
Содержание креатинина, мкмоль/л 77 (64,5; 93,5) 75 (63; 91) 79 (66; 90) 0,61
СКФ MDRD, мл/(мин х 1,73 м2) 86,4 (69,0; 104,5) 85,5 (72,2; 107,0) 80,0 (63,5; 96,2) 0,052
КДР, см 5,7 (5,3; 6,02) 5,5 (5,1; 5,8) 5,5 (5,3; 6,2) 0,011
КСР, см 3,8 (3,5; 4,6) 3,7 (3,3; 4,3) 3,8 (3,5; 4,6) 0,22
КДО, мл 157,0(135,0; 180,0) 147,0(127,0; 176,0) 154,0(135,0; 192,0) 0,3
КСО, мл 63,0 (51,0; 9,0) 58,0 (44,0; 79,0) 62,0 (51,0; 84,0) 0,11
ЛП, см 4,2 (3,8; 4,5) 4,01 (3,8; 4,3) 4,3 (4,0; 4,5) 0,005
ПП, см 4,0 (3,75; 4,35) 4,05 (3,9; 4,4) 4,25 (3,9; 4,5) 0,28
ФВЛЖ, % 60,0 (50,0; 63,0) 62,0 (55,0; 65,0) 60,0 (52,0; 64,0) 0,02
Толщина КИМ, мм 1,1 (1,0; 1,2) 1,1 (1,0; 1,2) 1,1 (1,0; 1,2) 0,23
Примечание. ОХС - общий холестерин; ЛПВП - липопротеиды высокой плотности; ЛПНП - липопротеиды низкой плотности; ТАГ - триглицериды; ИА - индекс атерогенности; СКФ - скорость клубочковой фильтрации; КДР - конечно-диастолический размер; КСР - конечно-систолический размер; КДО - конечно-диастолический объем; КСО - конечно-систолический объем; ЛП - левое предсердие; ПП - правое предсердие; ФВЛЖ - фракция выброса левого желудочка; КИМ -комплекс интима-медиа.
рость клубочковой фильтрации, рассчитанная по формуле MDRD, практически не различалась при нормальных и пограничных значениях СЛСИ, но имела тенденцию к снижению при патологическом СЛСИ (р = 0,052). По данным эхокардиогра-фии выявлены различия между группами по размерам левого предсердия (р = 0,005 для тренда), конечно-диастолическому размеру (р = 0,011 для тренда) и фракции выброса (р = 0,02 для тренда) левого желудочка, однако межгрупповые сопоставления не выявили различий с требуемым уровнем статистической значимости. При проведении цветного дуплексного сканирования утолщение КИМ более 0,9 мм в общей сонной артерии отмечено у 98 % больных, при этом величина показателя была одинаковой в обеих группах (табл. 2).
При сопоставлении результатов коронарной ангиографии (см. рисунок) по наличию значимых поражений ствола левой коронарной артерии и количеству пораженных магистральных коронарных артерий достоверных различий между группами выявлено не было. Операцию коронарного шунтирования ранее переносило относительно небольшое количество пациентов (0,6 % среди всех больных). Также по частоте предшествующего стентирования коронарных артерий, рекон-
структивных операций на сонных артериях группы между собой не различались (см. табл. 1).
По числу пораженных артериальных бассейнов выявлены различия между группами. В целом по выборке наличие артериальных стенозов 30 % и более в одном из периферических бассейнов выявлено у 114 (32 %) пациентов, поражение двух и более периферических бассейнов - у 25 (7 %) больных. Межгрупповой анализ по количеству поражений различных сосудистых бас-
%
□ СЛСИ < 8,0 ■ СЛСИ 8,0-9,0 ■ СЛСИ > 9,0
Рис. Тяжесть поражения коронарных артерий
Таблица 3
Тяжесть поражения некоронарных артериальных бассейнов
Показатель СЛСИ < 8,0 (п = 125) СЛСИ 8,0-9,0 (п = 106) СЛСИ > 9,0 (п = 125) р
Наличие стенозов > 30 % каротидных артерий, п (%) 12 (9,6) 22 (20,75) * 26 (20,8) * 0,026
Наличие стенозов > 50 % каротидных артерий, п (%) 14 (11,2) 13 (12,26) 21 (16,8) 0,39
Поражение каротидных артерий с двух сторон, п (%) 14 (11,2) 11 (10,38) 19 (15,2) 0,47
Наличие стенозов > 30 % артерий нижних конечностей, п (%) 15 (12,0) 13 (12,26) 11 (8,8) 0,63
Наличие стенозов > 50 % артерий нижних конечностей, п (%) 7 (5,6) 2 (1,89) 8 (6,4) 0,23
Поражение артерий нижних конечностей с двух сторон, п (%) 15 (12,0) 7 (6,6) 11 (8,8) 0,36
Наличие МФА, стеноз артерий > 30 %, п (%) 38 (30,4) 41 (38,68) 58 (46,4) * 0,03
Наличие МФА, стеноз артерий > 50 %, п (%) 17 (13,6) 14 (13,21) 28 (22,4) 0,09
Поражение 1-го артериального бассейна > 50 %, п (%) 108 (86,4) 92 (86,79) 97 (77,6) 0,09
Поражение 2-х артериальных бассейнов > 50 %, п (%) 10 (8,0) 8 (7,55) 22 (17,6) * # 0,019
Поражение 3-х артериальных бассейнов > 50 %, п (%) 7 (5,6) 6 (5,66) 6 (4,8) 0,9
Поражение 1-го артериального бассейна > 30 %, п (%) 86 (68,8) 65 (61,32) 66 (52,8) * 0,03
Поражение 2-х артериальных бассейнов > 30 %, п (%) 30 (24,0) 33 (31,13) 51 (40,8) * 0,016
Поражение 3-х артериальных бассейнов > 30 %, п (%) 9 (7,2) 8 (7,55) 8 (6,4) 0,93
Примечание. * -р < 0,05 по сравнению с I группой; # -р < 0,05 по сравнению со II группой; МФА - мультифокальный атеросклероз.
сейнов представлен в табл. 3. Поражение только одного сосудистого бассейна чаще встречалось у пациентов с СЛСИ < 8,0, наиболее редко - у больных с СЛСИ> 9,0 (р < 0,05). Обратная тенденция наблюдалась при оценке поражений двух сосудистых бассейнов (р = 0,016 для тренда). С увеличением СЛСИ возрастал процент выявления муль-тифокального атеросклероза со стенозом артерий > 30 % (р = 0,03 для тренда), при этом различия между группами I и III были статистически значимы. При учете стенозов некоронарных артериальных бассейнов > 50 %, различия в частоте пораженных сосудистых бассейнов между группами с разными значениями СЛСИ были менее выраженными. Можно отметить также, что стенозы каротидных артерий > 30 % одинаково часто встречались у больных с пограничным и патологическом СЛСИ, что было достоверно выше, чем у больных с нормальным СЛСИ. Для артерий нижних конечностей не удалось выявить таких закономерностей, возможно, вследствие того, что больные с проявлениями периферического атеросклероза (т.е. при ЛПИ < 0,9) были исходно исключены из анализа.
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящей работе изучена клиническая характеристика больных ИБС с пограничными значениями СЛСИ. Показано, что по распро-
страненности факторов риска и наличию муль-тифокального атеросклероза они занимают промежуточное положение между пациентами с нормальными и патологическими значениями СЛСИ. В то же время распространенность коронарного атеросклероза и структурные показатели эхокардиографии не различалась в трех изученных группах.
До настоящего времени считается, что у больных ИБС при повышенной жесткости артерий выявляется большая распространенность коронарного атеросклероза. Так, при проведении КАГ у 119 больных с наличием стенозов КА > 50 % скорость распространения пульсовой волны была выше, чем среди пациентов со стенозами менее 50 % (13,15 ± 2,14 и 12,13 ± 1,17 м/с соответственно, р = 0,004). При одновариантном логистическом регрессионном анализе только скорость пульсовой волны была ассоциирована с наличием стенозов КА более 50 % (относительный риск 2,68; 95 % доверительный интервал ДИ 1,01-7,15; р = 0,043) [3]. При оценке СЛСИ у больных сахарным диабетом 2 типа его значения позитивно коррелировали с кальциевым индексом коронарных артерий при мультиспиральной компьютерной томографии (г = 0,303;р < 0,0001) [20]. Позже была отмечена связь СЛСИ не только с числом пораженных коронарных артерий, но и со степенью и протяженностью стенозов КА [21]. В недавней работе обнаружена положительная
корреляционная зависимость между СЛСИ и выраженностью поражения коронарных артерий по шкале SYNTAX (r = 0,537; p < 0,001). Значения СЛСИ 8,6 и выше были предиктором средней степени или тяжелого поражения КА по шкале SYNTAX (площадь под кривой = 0,877, 95 % ДИ 0,805-0,929) со специфичностью 68,9 % и чувствительностью 93,5 % [11].
Тем не менее в настоящем исследовании не удалось проследить связи между СЛСИ и числом пораженных коронарных артерий. Надо сказать, что подобные данные получены и в другой работе со сходным дизайном, в которой обследовались пациенты перед коронарным шунтированием [26]. По-видимому, это более тяжелая категория пациентов по сравнению с больными, проходившими плановую коронароангиографию, и у них нивелируется взаимосвязь между жесткостью артериальной стенки и числом пораженных коронарных артерий. Подтверждением данного предположения являются данные M.J. Chae и соавторов [9], которые при проведении плановой КАГ отмечали различия в скорости пульсовой волны между больными с наличием стенозов КА и их отсутствием, но не между больными с поражением одной, двух и трех КА [9]. В настоящем исследовании даже выделение группы с пограничными значениями СЛСИ не позволило выявить различия между группами по выраженности коронарного атеросклероза. Несомненно, это ограничивает возможности использования СЛСИ в качестве неинвазивного маркера степени поражения коронарного русла у данной категории пациентов.
При оценке связи между СЛСИ и распространенностью атеросклероза в некоронарных артериальных бассейнах получены противоречивые результаты. С одной стороны, существуют сведения о корреляции между СЛСИ и толщиной КИМ в общей популяции [15], выявлена взаимосвязь между значениями СЛСИ и наличием каротид-ного атеросклероза [14]. Хотя есть данные, что у больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей скорость распространения пульсовой волны выше, чем в контроле (р = 0,002) [8], но при наличии критической ишемии нижних конечностей отмечается снижение данного показателя [7]. При оценке СЛСИ пациенты со значениями ЛПИ менее 0,9 просто исключаются. Поэтому вызывает сомнение возможность сколько-нибудь достоверно оценивать распространенность периферического атеросклероза с помощью показателей жесткости сосудистой стенки как СЛСИ, так и скорости распространения пульсовой волны. В настоящем исследовании эти закономерности подтверждены только при выявлении стенозов
каротидных артерий > 30 % в группах с пограничным и патологическим СЛСИ. Это вполне согласуется с недавно опубликованной работой, в которой в наибольшей степени коррелировали с наличием каротидного атеросклероза значения СЛСИ > 8,0 [12].
Традиционно считается, что существует связь между степенью эластичности артерий и диасто-лической функцией левого желудочка [10], что выглядит логичным, поскольку повышение жесткости, скорее всего, происходит одновременно как в артериях, так и в миокарде. Так, жесткость артерий коррелировала с уровнем внутрижелу-дочкового давления, оцениваемого неинвазивно с помощью показателей тканевого Допплера, в популяционном исследовании в Корее [18]. При этом СЛСИ оказался наиболее точным маркером диастолической дисфункции по сравнению с другими параметрами жесткости сосудов [17]. Связь же между жесткостью артерий и структурными изменениями камер сердца менее очевидна. В одной из работ [30] показана обратная корреляционная связь между динамикой СЛСИ и ФВЛЖ у больных, лечившихся по поводу острой сердечной недостаточности. Авторы объясняли наличие такой взаимосвязи тем, что СЛСИ в какой-то степени отражает уровень постнагрузки для левых отделов сердца. В настоящей работе не удалось показать убедительной связи между СЛСИ и структурными изменениями камер сердца, хотя тенденция к возрастанию размеров левого предсердия у больных с патологическим СЛСИ может косвенно отражать наличие у них диастоличе-ской дисфункции левого желудочка.
Клиническое значение настоящего исследования видится нам прежде всего в том, что в нем дополнительно проанализирована значимость пограничных значений СЛСИ. Это позволит в будущем более точно интерпретировать изменения данного показателя на фоне лечебно-профилактических воздействий. Действительно, на фоне коррекции факторов риска отмечается улучшение эластичности сосудистой стенки у лиц с отсутствием выраженного атеросклеротического поражения. Например, 12-недельная программа по модификации образа жизни у больных с ожирением с использованием диеты и аэробных тренировок способствовала не только уменьшению веса, но и снижению скорости распространения пульсовой волны. При этом происходило снижение концентрации в плазме крови асимметричного диметиларгинина - эндогенного ингибитора синтеза оксида азота, что могло быть важным механизмом, опосредующим влияние модификации образа жизни на эластичность сосудистой стенки [19]. Сходным влиянием на жесткость артерий
обладали физические тренировки у лиц с артериальной гипертензией [6], а также антигипертен-зивная [25] и гиполипидемическая [16] терапия. Кроме того, недавно показано, что прогрессиро-вание жесткости аорты связано с прогрессирова-нием коронарного атеросклероза [23]. Все это делает обоснованной оценку в динамике СЛСИ не только у лиц с факторами риска, но и у больных ИБС, что позволит отслеживать эффективность лечебных и реабилитационных программ.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
У больных ИБС перед выполнением операции коронарного шунтирования нормальные значения СЛСИ выявлены в 35,1 % случаев, пограничные - в 29,8 % случаев, патологические - в 35,1 % случаев. Показано, что больные ИБС с пограничными значениями СЛСИ по распространенности факторов риска занимают промежуточное положение между пациентами с нормальными и с патологическими значениями СЛСИ. У больных с пограничными и патологическими значениями СЛСИ чаще выявляются стенозы каротидных артерий > 30 %. В то же время распространенность коронарного атеросклероза и структурные показатели эхокардиографии не различались в трех изученных группах. Выделение больных с пограничными значениями СЛСИ целесообразно для динамического наблюдения за лечебными и профилактическими вмешательствами.
список ЛИТЕРАТУРЫ
1. Козлов С.Г., Балахонова Т.В., Махмудова Х.А. и др. Структурно-функциональные изменения артерий у мужчин молодого и среднего возраста с ише-мической болезнью сердца // Кардиология. 2013. 53. (5). 13-19.
2. Олейников В.Э., Матросова И.Б., Сергац-кая Н.В., Томашевская Ю.А. Диагностическая и клиническая значимость метода оценки артериальной жесткости - сердечно-лодыжечного сосудистого индекса // Терапевт. арх. 2010. 82. (9). 68-72.
3. Орлова Я.А., Кузьмина А.Е., Баринова И.В. и др. Оценка жесткости магистральных артерий - новые перспективы неинвазивной диагностики коронарного атеросклероза // Терапевт. арх. 2009. 81. (4). 8-13.
4. Сумин А.Н., Карпович А.В., Барбараш О.Л. Сердечно-лодыжечный сосудистый индекс у больных ишемической болезнью сердца: взаимосвязь с распространенностью коронарного и периферического атеросклероза // Рос. кардиол. журн. 2012. 2. (94). 27-33.
5. Aykan A.C., Gökdeniz T., Boyaci F. et al. Assessment of arterial stiffness in chronic obstructive
pulmonary disease by a novel method : Cardio-ankle vascular index // Herz. 2013. [Epub ahead of print]. doi 10.1007/s00059-013-3902-3.
6. BeckD.T., Martin J.S., Casey D.P., Braith R.W. Exercise training reduces peripheral arterial stiffness and myocardial oxygen demand in young prehyper-tensive subjects // Am. J. Hypertens. 2013. 26. (9). 1093-1102.
7. Brand M., Woodiwiss A.J., Michel F., Booy-sen H.L. et al. A mismatch between aortic pulse pressure and pulse wave velocity predicts advanced peripheral arterial disease // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. 2013. 46. (3). 338-346.
8. Catalano M., Scandale G., Carzaniga G. et al. Increased aortic stiffness and related factors in patients with peripheral arterial disease // J. Clin. Hypertens. (Greenwich). 2013. 15. (10). 712-716.
9. Chae M.J., Jung I.H., Jang D.H. et al. The brachial ankle pulse wave velocity is associated with the presence of significant coronary artery disease butnot the extent // Korean Circ. J. 2013. 43. (4). 239245.
10. Chow B., Rabkin S.W. Brachial-ankle pulse wave velocity is the only index of arterial stiffness that correlates with a mitral valve indices of diastolic dysfunction, but no index correlates with left atrial size // Cardiol. Res. Pract. 2013. 2013. ID 986847.
11. Gökdeniz T., Turan T., Aykan A.Ç. et al. Relation of epicardial fat thickness and cardio-ankle vascular index to complexity of coronary artery disease in nondiabetic patients // Cardiology. 2013. 124. (1). 41-48.
12. Hu H., Cui H., Han W. et al. A cutoff point for arterial stiffness using the cardio-ankle vascular index based on carotid arteriosclerosis // Hypertens. Res. 2013. 36. (4). 334-341.
13. Ishisone T., Koeda Y., Tanaka F. et al. Comparison of utility of arterial stiffness parameters for predicting cardiovascular events in the general population // Int. Heart J. 2013. 54. (3). 160-165.
14. Izuhara M., Shioji K., Kadota S. et al. Relationship of cardio-ankle vascular index (CAVI) to carotid and coronary arteriosclerosis // Circ. J. 2008. 72. (11). 1762-1767.
15. Kadota K., Takamura N., Aoyagi K. et al. Availability of cardio-ankle vascular index (CAVI) as a screening tool for atherosclerosis // Circ. J. 2008. 72. (2). 304-308.
16. Kanaki A.I., Sarafidis P. .A, Georgianos P.I. et al. Effects of low-dose atorvastatin on arterial stiffness and central aortic pressure augmentation in patients with hypertension and hypercholesterolemia // Am. J. Hypertens. 2013. 26. (5). 608-616.
17. Kim H., Kim H.S., Yoon H.J. et al. Association of cardio-ankle vascular index with diastolic heart function in hypertensive patients // Clin. Exp. Hypertens. 2013. [Epub ahead of print]. doi 10.3109/10641963.2013.804544.
18. Kim H.L., Im M.S., Seo J.B. et al. The association between arterial stiffness and left ventricular filling pressure in an apparently healthy Korean population // Cardiovasc. Ultrasound. 2013. 9. 11. (1). 2.
19. Maeda S., Miyaki A., Kumagai H. et al. Lifestyle modification decreases arterial stiffness and plasma asymmetric dimethylarginine level in overweight and obese men // Coron. Artery Dis. 2013. 24. (7). 583-588.
20. Mineoka Y., Fukui M., Tanaka M. et al. Relationship between cardio-ankle vascular index (CAVI) and coronary artery calcification (CAC) in patients with type 2 diabetes mellitus // Heart Vessels. 2012. 27. (2). 160-165.
21. Miyoshi T., Doi M., Hirohata S. et al. Cardio-ankle vascular index is independently associated with the severity of coronary atherosclerosis and left ventricular function in patients with ischemic heart disease // J. Atheroscler. Thromb. 2010. 17. (3). 249258.
22. Mohammed M., Zito C., Cusmà-Piccione M. et al. Research Group of the Italian Society of Cardiovascular Echography (SIEC). Arterial stiffness changes in patients with cardiovascular risk factors but normal carotid intima-media thickness // J. Cardiovasc. Med. (Hagerstown). 2013. 14. (9). 622-628.
23. Oberoi S., Schoepf U.J., Meyer M. et al. Progression of arterial stiffness and coronary atherosclerosis: longitudinal evaluation by cardiac CT // Am. J. Roentgenol. 2013. 200. (4). 798-804.
24. Shirai K., Hiruta N., Song M. et al. Cardio-ankle vascular index (CAVI) as a novel indicator of arterial stiffness: theory, evidence and perspectives // J. Atheroscler. Thromb. 2011. 18. (11). 924-938.
25. Shirai K., Utino J., Saiki A. et al. Evaluation of blood pressure control using a new arterial stiffness parameter, cardio-ankle vascular index (CAVI) // Curr. Hypertens. Rev. 2013. 9. (1). 66-75.
26. Sugimoto T., Yamamoto K., Takizawa K. et al. Assessment of pulse wave velocity as a marker of postoperative cardiovascular risk in off-pump coronary artery bypass grafting patients // Kyobu Geka. 2010. 63. (7). 531-535.
27. Sun C.K. Cardio-ankle vascular index (CAVI) as an indicator of arterial stiffness // Integr. Blood Press. Control. 2013. 30. (6). 27-38.
28. Takaki A., Ogawa H., Wakeyama T. et al. Car-dio-ankle vascular index is superior to brachial-ankle pulse wave velocity as an index of arterial stiffness // Hypertens. Res. 2008. 31. (7). 1347-1355.
29. Yiu K.H., Zhao C.T., Chen Y. et al. Association of subclinical myocardial injury with arterial stiffness in patients with type 2 diabetes mellitus // Cardiovasc. Diabetol. 2013. 12. 94.
30. Zhang C., Ohira M., Iizuka T. et al. Cardio-ankle vascular index relates to left ventricular ejection fraction in patients with heart failure. A retrospective study // Int. Heart J. 2013. 54. (4). 216-221.
CORRELATION OF BORDERLINE VALUES OF CARDIO-VASCULAR ANKLE INDEXES WITH CLINICAL AND INSTRUMENTAL PARAMETERS IN PATIENTS WITH CORONARY HEART DISEASE
Aleksey Nikolaevich SUMIN, Anna Viktorovna SHCHEGLOVA, Natalia Vasilevna FEDOROVA, Elena Aleksandrovna ZHUCHKOVA, Olga Leonidovna BARBARASH
Institute for Integrated Problems of Cardio-Vascular Diseases of SB RAMS 650002, Kemerovo, Sosnovyi bulvar, 6
The purpose of the study was to examine the interconnection between boundary values of cardio-ankle vascular index and clinical and instrumental parameters in patients with coronary artery disease. 356 people aged 33-81 years old scheduled for coronary artery bypass grafting were examined in the Clinic. The patients underwent peripheral arterial stiffness assessment of cardio-ankle vascular index with an instrument VaSera VS-1000. Three groups were defined: I group (n = 125) - patients with the value of cardio-ankle vascular index < 8.0, II group (n = 106) - patients with the value of cardio-ankle vascular index 8.0-9.0, and group III (n = 125) - patients with the index value > 9.0. These groups were compared by the key demographic, anthropometric indicators, by the presence of atherosclerotic risk factors, comorbidities, the prevalence of atherothrombotic events in history, according to laboratory and instrumental examination. It has been shown that patients with coronary artery disease with borderline values by the prevalence of risk factors occupy the intermediate position compared with patients with normal and pathological values of cardio-ankle vascular index. In patients with borderline and pathological index values the stenosis of the carotid arteries have been more often revealed > 30 %. At the same time, the prevalence of coronary atherosclerosis and structural indicators of echocardiography did not differ in the three groups studied.
Key words: coronary artery bypass surgery, cardio-ankle vascular index, coronary atherosclerosis.
Sumin A.N. - doctor of medical sciences, head of the department of multifocal atherosclerosis, e-mail: an_sumin@mail.ru
Shcheglova A.V. - junior researcher of laboratory of blood circulation pathology, e-mail: nura.karpovitch@yandex.ru Fedorova N.V. - laboratory researcher of laboratory of blood circulation pathology, e-mail: fedonv@cardio.kem.ru Zhuchkova E.A. - junior researcher of laboratory of ultrasonic and electrophysiological methods of diagnosis, e-mail: zhucea@cardio.kem.ru
Barbarash O.L. - doctor of medical sciences, professor, director, e-mail: olb61@mail.ru
